Клиническая оценка диска зрительного нерва при глаукоме остается центральным методом диагностики и наблюдения даже в настоящее время, когда широко распространены анализаторы изображений, такие как ОКТ1). Морфологические изменения диска зрительного нерва и дефекты слоя нервных волокон сетчатки (ДСНВС) могут появляться до нарушений поля зрения и являются важными признаками для раннего выявления.
Важно проводить исследование систематически. Предлагаются следующие «семь шагов», охватывающие точки наблюдения.
Оценка экскавации (cup)
Оценка цвета (color)
Оценка контура (contour)
Проверка правила ISNT
Измерение размера диска
Оценка сосудистых признаков
Оценка перипапиллярной атрофии (PPA)
Изменения формы диска зрительного нерва важно наблюдать в увеличенной стереоскопии1)5). Рекомендуется осмотр с мидриазом, но выраженные признаки, такие как папиллярное кровоизлияние, можно выявить и без мидриаза1).
QЗачем нужна клиническая оценка зрительного нерва, если есть аппараты для анализа изображений?
A
Аппараты для анализа изображений являются лишь вспомогательными средствами, они ограничены точностью измерений и подвержены артефактам2). Глаза с высокой миопией не включены в обычную базу данных нормы, и измерения с разных приборов несопоставимы2). Окончательный диагноз должен ставиться на основе совокупности клинических данных, анализа изображений и исследования поля зрения2).
На ранних и средних стадиях глаукомной оптической нейропатии пациенты редко предъявляют субъективные жалобы. Снижение остроты зрения часто не ощущается до тех пор, пока дефекты поля зрения не прогрессируют и не затрагивают центральное зрение.
Физикальные признаки, указывающие на глаукомную оптическую нейропатию, включают следующее3):
Вертикальное удлинение экскавации : сопровождается уменьшением ширины нейроретинального пояска
Расширение экскавации : обратить внимание, если оно непропорционально велико по отношению к размеру диска
Локальное или диффузное истончение пояска : чаще в верхнем и нижнем полюсах
Кровоизлияние в диск : возникает в пояске, перипапиллярном слое нервных волокон или решетчатой пластинке
Смещение центральных сосудов к носу : с расширением экскавации сосуды смещаются в носовую сторону
Обнажение периферических сосудов (baring) : сосуды, ранее находившиеся на пояске, перемещаются в экскавацию
Расширение экскавации без побледнения пояска : побледнение, превышающее степень экскавации, указывает на неглаукомную причину
Диффузное или очаговое истончение слоя нервных волокон сетчатки: щелевидные или клиновидные дефекты шире диаметра сосудов сетчатки с высокой вероятностью указывают на глаукоматозные изменения.
Перипапиллярная атрофия бета-зоны: наблюдается примерно в 80% глаз с глаукомой.
В нормальном глазу ширина нейроретинального ободка наибольшая в нижнем (Inferior) отделе, затем в верхнем (Superior), носовом (Nasal) и височном (Temporal) 3)5). Отклонение от этого правила является основанием для подозрения на глаукоматозные изменения. Примерно у 80% пациентов с глаукомой наблюдается истончение нижнего и верхнего ободка, что не соответствует правилу ISNT 3). Однако, по некоторым данным, даже в нормальных глазах менее 45% следуют правилу ISNT 3).
Дефект слоя нервных волокон сетчатки может появляться до экскавации диска зрительного нерва или дефекта поля зрения и важен как раннее глаукоматозное изменение глазного дна. При наблюдении щелевидных или клиновидных дефектов шире диаметра сосудов сетчатки вероятность глаукоматозных изменений высока.
Наблюдение слоя нервных волокон сетчатки облегчается при использовании безкрасного света (red-free) 1)3)5). В щелевой лампе используют безкрасный свет при малом увеличении или тонкий яркий белый луч при большом увеличении в пределах примерно двух диаметров диска вокруг диска зрительного нерва 5). При фокусировке немного перед основными сосудами сетчатки пучки нервных волокон видны как радиальные серебристо-белые полосы.
Состояние, при котором поры решётчатой пластинки видны в экскавации, называется симптомом точек решётчатой пластинки. Это признак углубления экскавации, отражающий потерю нервных волокон вследствие глаукомы.
У многих пациентов с глаукомой в какой-то момент течения наблюдается кровоизлияние на диске зрительного нерва 5). Оно чаще возникает на верхневисочном и нижневисочном ободке. Длительность обычно короткая, 2–4 месяца, и после исчезновения появляется локальная выемка ободка. При глаукоме нормального давления риск в 3–5 раз выше. Кровоизлияния на диске легко пропустить, если не искать их целенаправленно; поэтому регулярная стереоскопическая фотография диска является чувствительным методом выявления.
QПри каком соотношении C/D следует подозревать глаукому?
A
Соотношение C/D нормального глаза составляет 0,3 и менее, а значение более 0,7 встречается лишь примерно в 5% случаев 2). Вертикальное соотношение C/D 0,7 или более, или разница между двумя глазами 0,2 или более являются признаками, подозрительными на глаукому 2). Однако, поскольку большие диски имеют и большую физиологическую экскавацию, необходимо учитывать размер диска (соотношение DM/DD) при оценке 2).
Для наблюдения диска зрительного нерва необходимо достаточное увеличение, рекомендуется прямая офтальмоскопия2). Прямой офтальмоскоп обеспечивает превосходное разрешение и прямое увеличенное изображение с 15-кратным увеличением. Однако поле зрения узкое, стереоскопическое зрение невозможно.
Использование безкрасного света улучшает контраст и полезно для выявления папиллярных кровоизлияний и дефектов слоя нервных волокон сетчатки3)4). Непрямая офтальмоскопия с линзами 14D или 20D дает слишком маленькое изображение диска, поэтому она непригодна для детального наблюдения диска зрительного нерва2).
Это наиболее подходящий метод для стереоскопического наблюдения диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки2).
Прямой метод: Использование центральной части трехзеркальной линзы Гольдмана под щелевой лампой. Щелевой луч позволяет наблюдать протяженность и глубину экскавации при сильном увеличении2)
Непрямой метод: Использование предпосадочных линз, таких как 78D или 90D. Изображение перевернутое2). Бесконтактный и относительно простой в выполнении, широко используется в повседневной клинической практике
Рекомендуется установить длину щелевого луча на 1 мм или 2 мм и направить его на диск, при этом необходимо иметь представление о нормальном вертикальном диаметре.
Преимущества прямой офтальмоскопии
Высокое увеличение: Возможно детальное наблюдение с 15-кратным увеличением
Высокое разрешение: Легко выявляются тонкие изменения
Эффективна для регистрации и наблюдения изменений глазного дна, желательна стереоскопическая съемка2). Для записи диска зрительного нерва подходит угол поля около 30°, для записи слоя нервных волокон сетчатки — угол 45° и более2). Цветная стереофотография также является отличным методом для выявления кровоизлияний в диск3)4).
Для выявления дефектов слоя нервных волокон сетчатки рекомендуется фотография глазного дна в бескрасном свете2). На японском глазном дне наблюдение слоя нервных волокон сетчатки относительно легко даже на обычных цветных фотографиях, но для выявления небольших дефектов полезен бескрасный свет. Использование черно-белых преобразованных изображений, извлекающих только синюю составляющую, позволяет оценить не только наличие или отсутствие дефектов слоя нервных волокон сетчатки, но и их ширину. Используйте фильтр с максимальным пропусканием около 495 нм2).
ОКТ в настоящее время является наиболее распространенным устройством трехмерного анализа глазного дна и широко применяется в диагностике глаукомы2)3).
Перипапиллярная толщина слоя нервных волокон сетчатки : измеряется круговым сканированием диаметром около 3,4 мм с центром в диске зрительного нерва2). Сравните общую среднюю толщину и среднюю толщину каждого сектора с встроенной базой данных нормальных глаз
Толщина внутренних слоев сетчатки макулы : существуют программы для измерения толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки или толщины слоя ганглиозных клеток + внутреннего плексиформного слоя2)
Отверстие мембраны Бруха – минимальная ширина ободка (BMO-MRW) : привлекает внимание как новый количественный метод оценки формы диска
Результаты ОКТ зависят от качества изображения и артефактов2). Глаза с высокой миопией не включены в обычную базу данных нормальных глаз, поэтому при интерпретации результатов требуется осторожность2). Также следует отметить, что измерения с разных приборов нельзя напрямую сравнивать2).
Диагностические критерии, основанные на результатах оценки вертикального соотношения C/D и соотношения R/D, приведены ниже2).
Заключение
Критерий
Условие
Глаукома
Только изменения диска зрительного нерва
Э/Д ≥ 0,9, R/D ≤ 0,05, асимметрия ≥ 0,3
Подозрение на глаукому
Требуется дополнительное обследование
Э/Д ≥ 0,7, R/D ≤ 0,1, асимметрия ≥ 0,2
В дополнение к вышеуказанной количественной оценке следует комплексно оценить наличие или отсутствие соответствующих дефектов поля зрения2). Окончательный диагноз должен быть поставлен на основе сочетания качественных и количественных данных2).
Для улучшения воспроизводимости между исследователями и внутри одного исследователя была предложена количественная система оценки, называемая DDLS. Она учитывает размер диска (малый < 1,50 мм, средний 1,50–2,00 мм, большой > 2,00 мм), отношение ширины нейроретинального пояска к диаметру диска в самом узком месте и протяженность потери пояска (в градусах), стремясь к объективной оценке.
QЕсли ОКТ показывает «аномалию», является ли это окончательным диагнозом глаукомы?
A
ОКТ не является окончательным диагностическим тестом на глаукому1)2). Аномальные результаты ОКТ могут возникать не только при глаукоме, но и при других заболеваниях2). Поскольку могут возникать артефакты или ошибки сегментации, окончательный диагноз должен быть поставлен на основе сочетания клинических данных, исследования поля зрения и результатов ОКТ1)2).
При глаукоме повреждение ганглиозных клеток сетчатки приводит к потере их аксонов — волокон зрительного нерва. Это вызывает структурные изменения, такие как расширение экскавации диска зрительного нерва, истончение нейроретинального пояска, назальное смещение сосудов сетчатки и дефекты слоя нервных волокон сетчатки.
Ранние аномалии могут проявляться либо как диффузное истончение, либо как локальный дефект5). Глаукомные изменения обычно начинаются с пояска верхнего и нижнего полюсов и проявляются как вертикальное расширение экскавации. При прогрессировании возникает локальная выемка, а при дальнейшем прогрессировании часть пояска исчезает.
При глаукоматозной оптической нейропатии расширение экскавации (cup) предшествует побледнению нейроретинального ободка (pallor). Это называется «несоответствие cup и pallor». С другой стороны, при неглаукоматозной атрофии зрительного нерва побледнение ободка предшествует расширению экскавации. Это различие является наиболее эффективным моментом для дифференциации этих двух состояний.
Дифференциальная диагностика с неглаукоматозной оптической нейропатией
Миопический диск: Косой диск, конус, перипапиллярная атрофия затрудняют оценку глаукоматозных изменений. При миопии менее -8 D форма диска не имеет явных отличий от нормального глаза, но при миопии более -12 D вертикальное удлинение становится более выраженным.
Физиологическая большая экскавация: При больших дисках физиологическая экскавация также велика, поэтому решение принимается после оценки размера диска по соотношению DM/DD.
Врожденные аномалии: Гипоплазия диска, колобома диска, ямка зрительного нерва, синдром косого диска. Тщательно наблюдайте за размером и цветом диска, экскавацией/выпячиванием, наличием перипапиллярной атрофии сетчатки.
Неглаукоматозная атрофия зрительного нерва: Наиболее эффективным дифференциальным признаком является то, что побледнение ободка предшествует исчезновению ободка. Экскавация неглубокая и относительно гладкая, появление или расширение перипапиллярной атрофии обычно не наблюдается.
QКак отличить глаукоматозную атрофию зрительного нерва от неглаукоматозной?
A
Наиболее эффективным дифференциальным признаком является то, что при глаукоме «исчезновение» ободка предшествует, тогда как при неглаукоматозной атрофии зрительного нерва «побледнение» ободка предшествует. Неглаукоматозная экскавация неглубокая и гладкая, и даже при наблюдении в динамике появление или расширение перипапиллярной атрофии наблюдается крайне редко. Окончательное решение принимается на основе комбинации исследования поля зрения, флюоресцентной ангиографии глазного дна и изменений с течением времени.
С помощью ОКТ-ангиографии (OCTA) можно неинвазивно и просто оценить кровоток в поверхностных и глубоких слоях сетчатки 2). Известно, что чем более запущена глаукома, тем ниже поверхностный кровоток сетчатки, и оценка кровотока может способствовать диагностике глаукомы в дополнение к структурным изменениям.
Исследования по автоматической диагностике глаукомы с помощью ИИ на основе фотографий глазного дна продвигаются. Ожидается, что в будущем станет возможной объективная и автоматическая оценка прогрессирования. Традиционная оценка диска зрительного нерва по фотографиям глазного дна имела проблему зависимости от субъективного суждения, но внедрение ИИ, как ожидается, преодолеет эту проблему.
При глаукоматозной оптической нейропатии на стадии до появления клинически обнаруживаемых дефектов поля зрения (препериметрическая глаукома) диагностика в основном основывается на методах визуализации 2). ОКТ может обнаружить изменения во внутренних слоях сетчатки, особенно в слое ганглиозных клеток сетчатки макулы, одной из областей, где изменения происходят наиболее рано при глаукоме, и число случаев глаукомы, впервые диагностированных с помощью ОКТ, растет 2).
ОКТ-устройства разных производителей оснащены программами для оценки изменений во времени, позволяющими оценивать изменения толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и толщины внутреннего слоя макулы в виде трендового анализа. Кроме того, с помощью программного обеспечения для анализа формы диска, установленного на стереофундус-камерах, можно автоматически рассчитывать параметры формы диска (объем экскавации, объем ободка, эксцентриситет, угол наклона и т.д.) по стереоизображениям и количественно отслеживать изменения во времени.
