녹내장에서 시신경 유두의 임상 평가는 OCT 등의 영상 분석 장치가 보편화된 현재에도 진단과 경과 관찰의 중심 수단입니다1). 시신경 유두의 형태 변화나 망막 신경섬유층 결손(RNFLD)은 시야 장애에 선행하여 나타날 수 있어 조기 발견에 중요한 소견입니다.
검사는 체계적으로 수행하는 것이 중요하며, 다음 관찰 포인트를 포함하는 ‘7단계’가 제안되었습니다.
시신경유두의 형태 변화는 확대 입체시로 관찰하는 것이 중요합니다1)5). 산동 하 관찰이 권장되지만, 유두출혈과 같은 현저한 소견은 산동 없이도 확인 가능합니다1).
영상 분석 장치는 보조적 수단에 불과하며, 측정 정밀도의 한계와 인공물의 영향을 받습니다2). 고도 근시안은 정상안 데이터베이스에 포함되지 않으며, 다른 기종 간 측정값 비교도 불가능합니다2). 최종 진단은 임상 소견, 영상 분석, 시야 검사를 종합하여 판단해야 합니다2).
녹내장성 시신경병증의 초기~중기에는 환자가 자각 증상을 호소하는 경우가 드뭅니다. 시야 장애가 진행되어 중심 시야에 이를 때까지 시력 저하를 자각하지 못하는 경우가 많습니다.
시신경유두 평가는 질적 판정과 양적 판정으로 크게 나뉩니다2).
질적 판정
시신경유두 모양: 일반적으로 약간 세로로 길며, 세로 지름이 가로 지름보다 7~10% 깁니다2)
함몰 모양: 수직 방향 신장은 녹내장성 변화를 시사합니다3)
테두리 모양: 국소적 노칭(notching)이나 미만성 얇아짐을 평가합니다3)
유두출혈: 테두리에 인접한 선상 출혈. 녹내장 진행의 징후3)
시신경유두주위위축: 베타 영역의 확대는 시야 장애 악화와 상관관계가 있습니다
망막신경섬유층 결손 : 유두 가장자리에서 뻗어 나가는 어두운 띠 모양 변화
정량적 판정
C/D비 : 수직 함몰 직경/수직 유두 직경. 정상은 0.3 이내2)
R/D비 : 림 폭/유두 직경. 0에 가까울수록 림이 얇음2)
DM/DD비 : 중심와-유두 중심 간 거리/유두 직경. 2.4~3.0이 정상. 유두 크기 추정에 사용2)
좌우차 : 수평 C/D비의 좌우차 0.2 초과는 정상인의 3% 미만2)
녹내장성 시신경병증을 시사하는 신체 소견은 다음과 같다3).
정상안에서 신경망막테두리 폭은 아래쪽(Inferior) > 위쪽(Superior) > 코쪽(Nasal) > 귀쪽(Temporal) 순으로 두껍습니다3)5). 이 법칙에서 벗어나면 녹내장성 변화를 의심하게 됩니다. 녹내장 환자의 약 80%에서 아래쪽과 위쪽 테두리 얇아짐이 관찰되어 ISNT 법칙을 따르지 않습니다3). 그러나 정상안에서도 ISNT 법칙을 따르는 경우는 45% 미만이라는 보고도 있습니다3).
망막신경섬유층 결손은 유두 함몰이나 시야 결손보다 먼저 나타날 수 있어 조기 녹내장성 안저 변화로서 중요합니다. 망막혈관 직경보다 넓은 틈새 모양 또는 쐐기 모양 결손이 관찰되면 녹내장성 변화 가능성이 높습니다.
망막신경섬유층 관찰은 무적색광(red-free light)을 사용하면 용이해집니다1)3)5). 세극등현미경에서는 저배율 무적색광 또는 고배율의 가느다란 밝은 백색광을 유두 주위 약 2유두 직경 이내에서 사용합니다5). 주요 망막혈관 바로 앞쪽에 초점을 맞추면 신경섬유다발이 방사상의 은백색 줄무늬로 관찰됩니다.
함몰 내에 사상판의 세공이 노출되어 보이는 상태를 라미나 도트 징후라고 합니다. 함몰의 심화를 나타내는 소견으로, 녹내장으로 인한 신경섬유 소실을 반영합니다.
많은 녹내장 환자에서 경과 중 어느 시점에 유두 출혈이 관찰됩니다5). 귀 위쪽과 귀 아래쪽 테두리에 호발합니다. 지속 기간은 보통 24개월로 짧고, 소실 후 국소적 테두리 노칭이 나타납니다. 정상안압녹내장에서는 발생 위험이 35배 높습니다. 유두 출혈은 의식적으로 찾지 않으면 놓치기 쉬우므로, 정기적인 입체 유두 사진 촬영이 민감한 검출 방법입니다.
정상안의 C/D비는 0.3 이내이며, 0.7을 초과하는 경우는 전체의 약 5%에 불과합니다2). 수직 C/D비 0.7 이상, 또는 양안 차이 0.2 이상은 녹내장을 의심하는 소견입니다2). 그러나 큰 유두에서는 생리적 함몰도 크므로, 유두 크기(DM/DD비)를 고려하여 판단할 필요가 있습니다2).
시신경 유두 관찰에는 충분한 확대가 필요하며, 직상경법이 권장됩니다2). 직상경은 해상도가 우수하고 15배 확대된 정립상을 얻을 수 있습니다. 그러나 관찰 시야가 좁고 입체시를 얻을 수 없습니다.
적색광을 사용하면 대비가 향상되어 유두 출혈 및 망막 신경섬유층 결손 검출에 유용합니다3)4). 14D나 20D 렌즈를 사용한 도상경 검사는 유두상이 너무 작아져 시신경 유두의 세부 관찰에 부적합합니다2).
시신경 유두와 망막 신경섬유층의 입체적 관찰에 가장 적합한 방법입니다2).
슬릿 빔의 길이를 1mm 또는 2mm로 설정하여 유두 위에 대고, 평소에 정상 수직 직경의 감각을 파악해 두는 것이 권장됩니다.
직상경의 장점
고배율: 15배 확대로 세부 관찰 가능
고해상도: 미세한 소견을 포착하기 쉬움
간편성: 특별한 준비 없이 시행 가능
전치렌즈법의 장점
입체시: 함몰의 깊이, 망막 신경섬유층 결손의 입체적 파악 가능
넓은 시야: 유두 주변의 광범위한 평가 가능
슬릿 빛: 함몰의 형태를 빔으로 직접 평가할 수 있습니다.
안저 변화의 기록과 경과 관찰에 유효하며, 입체 사진 촬영이 바람직합니다2). 시신경 유두의 기록에는 화각 약 30°, 망막 신경 섬유층의 기록에는 화각 45° 이상의 촬영이 적합합니다2). 컬러 입체 사진은 유두 출혈 검출에도 우수한 방법입니다3)4).
망막 신경 섬유층 결손 검출에는 무적색광을 이용한 안저 촬영이 권장됩니다2). 일본인의 안저에서는 일반 컬러 사진으로도 망막 신경 섬유층 관찰이 비교적 용이하지만, 미세한 결손 검출에는 무적색광이 유용합니다. 청색 성분만 추출한 흑백 변환 이미지를 사용하면 망막 신경 섬유층 결손의 유무뿐만 아니라 너비까지 평가할 수 있습니다. 최대 투과율이 495nm 부근인 필터를 사용합니다2).
OCT는 현재 가장 보편화된 3차원 안저 분석 장치이며, 녹내장 진단에 널리 응용되고 있습니다2)3).
OCT 결과는 촬영 이미지의 질이나 인공물의 영향을 받습니다2). 고도 근시안은 일반적인 정상안 데이터베이스에 포함되지 않으므로 결과 해석에 주의가 필요합니다2). 다른 기종 간에는 측정값을 직접 비교할 수 없다는 점에도 유의해야 합니다2).
수직 C/D비와 R/D비의 판정 결과에 기반한 진단 기준은 다음과 같습니다2).
| 판정 | 기준 | 조건 |
|---|---|---|
| 녹내장 | 유두 소견만 | C/D≥0.9, R/D≤0.05, 좌우차≥0.3 |
| 녹내장 의심 | 정밀 검사 필요 | C/D≥0.7, R/D≤0.1, 좌우차≥0.2 |
위의 정량적 판정에 더하여, 대응하는 시야 이상 유무를 종합적으로 판단합니다2). 최종 진단은 질적·정량적 소견을 조합하여 이루어져야 합니다2).
검사자 간 및 검사자 내 재현성을 향상시키기 위해 DDLS라고 불리는 정량적 평가 시스템이 제안되었습니다. 유두 크기(소 <1.50mm, 평균 1.50~2.00mm, 대 >2.00mm), 가장 좁은 부위의 테두리 폭/유두 직경 비, 테두리 소실 범위(각도)를 고려하여 객관적인 평가를 목표로 합니다.
OCT는 녹내장의 확진 검사가 아닙니다1)2). OCT의 이상 소견은 녹내장뿐만 아니라 다른 질환에서도 나타날 수 있습니다2). 인공물이나 분할 오류도 발생할 수 있으므로, 임상 소견, 시야 검사, OCT 결과를 종합하여 최종 진단을 내려야 합니다1)2).
녹내장에서는 망막 신경절 세포의 손상에 따라 그 축삭인 망막 신경 섬유가 소실됩니다. 이로 인해 시신경 유두 함몰 확대, 테두리 얇아짐, 망막 혈관의 비측 편위, 망막 신경 섬유층 결손 등의 구조적 변화가 발생합니다.
초기 이상은 미만성 얇아짐 또는 국소적 결손 중 하나로 나타날 수 있습니다5). 녹내장성 변화는 일반적으로 상극과 하극의 테두리에서 시작되어 함몰의 수직 방향 신장으로 인지됩니다. 진행되면 국소적 노칭이 발생하고, 더 진행되면 테두리의 일부가 소실됩니다.
녹내장성 시신경병증에서는 함몰 확대(cup)가 시신경테 창백(pallor)에 선행합니다. 이를 ‘cup과 pallor의 불일치’라고 합니다. 반면, 비녹내장성 시신경위축에서는 시신경테 창백이 함몰 확대보다 선행합니다. 이 차이가 두 질환의 감별에서 가장 유효한 포인트입니다.
감별이 필요한 질환은 다음과 같습니다.
가장 유효한 감별점은 녹내장에서는 시신경테의 ‘소실’이 선행하는 반면, 비녹내장성 시신경위축에서는 시신경테의 ‘창백’이 선행한다는 것입니다. 비녹내장성 함몰은 얕고 매끄러우며, 경과 관찰해도 유두주위위축의 출현·확대가 거의 나타나지 않습니다. 최종적으로는 시야 검사, 안저 조영 검사, 시간적 변화를 종합하여 판단합니다.
OCTA를 사용하여 망막 표층 및 심층의 혈류를 비침습적이고 간편하게 평가할 수 있습니다2). 진행된 녹내장일수록 망막 표층 혈류가 감소하는 것으로 알려져 있으며, 구조적 변화에 더하여 혈류 평가가 녹내장 진단에 기여할 가능성이 있습니다.
안저 사진을 이용한 AI 기반 녹내장 자동 진단 연구가 진행되고 있습니다. 미래에는 객관적이고 자동적인 진행 판정이 가능해질 것으로 기대됩니다. 기존의 안저 사진을 통한 시신경 유두 평가는 주관적 판단에 의존하는 문제점이 있었지만, AI 도입으로 이 과제의 극복이 기대됩니다.
임상적으로 검출 가능한 시야 장애가 나타나기 이전 단계의 녹내장성 시신경병증(전시야 녹내장)에서는 영상 분석 장치에 의한 진단이 주를 이룹니다2). OCT는 녹내장에서 가장 초기에 변화가 발생하는 부위 중 하나인 황반부 망막 신경절 세포층을 중심으로 한 망막 내층의 변화를 검출할 수 있으며, OCT에 의해 처음 진단되는 녹내장도 증가하고 있습니다2).
각 회사의 OCT에는 시간 경과에 따른 변화를 평가하는 프로그램이 탑재되어 있으며, 유두 주위 망막 신경섬유층 두께나 황반부 내층 두께의 시간적 변화를 추세 분석으로 평가할 수 있습니다. 또한, 스테레오 안저 카메라에 탑재된 유두 형태 분석 소프트웨어를 통해 입체 사진에서 유두 형태 파라미터(함몰 용적, 림 용적, 이심률, 경사율 등)를 자동 계산하고 시간적 변화를 정량적으로 모니터링하는 방법도 이용 가능합니다.
