시신경유두출혈은 시신경유두 가장자리에 수직 방향으로 배열된 파편상(splinter) 또는 화염상(flame-shaped) 출혈입니다. 사상판 전방(prelaminar) 시신경유두에 위치하며 유두주위 영역을 가로질러 인접한 표층 망막신경섬유층(RNFL)까지 확장됩니다. 더 깊은 출혈은 원형으로 점상으로 보일 수도 있습니다.
유두출혈은 녹내장성 변화가 있는 시신경유두에 특이적으로 발생하며 정상안압녹내장에서 빈도가 높습니다. 호발 부위는 유두의 아래관자쪽과 위관자쪽이며, 약 80%는 테두리 노칭(국소적 함몰)이나 망막신경섬유층 결손이 있는 위치와 일치합니다.
유두출혈은 녹내장 징후가 없는 눈에서도 발생할 수 있지만, 녹내장 눈에서는 질환 진행의 지표가 됩니다1). 임상 검사에서 유두출혈을 적극적으로 찾는 것이 권장됩니다3).
자각 증상이 없기 때문에 스스로 알아차리기는 어렵습니다. 안저 검사에서 우연히 발견되는 경우가 대부분이며 정기적인 안과 검진이 중요합니다. OHTS 연구에서 임상 진찰로 발견된 유두출혈은 전체의 16%에 불과했고, 84%는 판독 센터의 안저 사진 검토에서 처음 발견되었습니다2).
유두출혈 자체에 의한 자각 증상은 없습니다. 시력 저하나 시야 이상을 자각하는 경우는 유두출혈 자체가 아니라 배경에 있는 녹내장의 진행에 의한 것입니다.
일반 인구에서의 유병률은 0.6~1.4%입니다. Blue Mountains Eye Study에서는 1.4%, Beaver Dam Eye Study에서는 0.9%, 일본의 대규모 선별 검사에서는 0.6%였습니다.
녹내장 유형에 따라 빈도가 다릅니다. Blue Mountains Eye Study에서 개방각 녹내장(OAG) 참가자의 13.8%에서 시신경 유두 출혈이 확인되었습니다. 세부적으로 고안압 녹내장 8%, 저안압 녹내장 25%였습니다. 정상 안압 녹내장(NTG)에서는 20.5~33.3%로 높은 빈도를 보입니다. 전반적으로 진행기보다 초기 녹내장에서, 그리고 고안압 녹내장보다 NTG에서 더 자주 관찰됩니다.
시신경 유두 출혈의 정확한 발생 기전은 밝혀지지 않았지만, 주로 “기계적 가설”과 “혈관성 가설” 두 가지가 제시되고 있습니다. 병태생리에 대한 자세한 내용은 “병태생리학·상세 발생 기전” 항목을 참조하십시오.
안구 국소 인자
수직 유두함몰비(C/D ratio) 증가: 유두함몰비가 클수록 위험이 높습니다2)
얇은 중심 각막 두께(CCT): OHTS의 13년 분석에서 위험 인자로 확인되었습니다2)
시신경 유두 주위 위축(PPA): β-zone PPA의 존재와 면적이 DH와 유의하게 관련됩니다.
시신경 유두 주위 맥락막 혈관 밀도 감소: OCTA 연구에서 시신경 유두 출혈 부위와 공간적으로 일치하는 맥락막 미세혈관 소실이 확인되었습니다.
낮은 평균 안구 관류압: 정상 안압 녹내장 환자에서 시신경 유두 출혈 발생의 위험 인자입니다.
전신 인자
노화: 여러 인구 조사에서 일관되게 유의한 연관성1)
여성: 여러 연구에서 유의한 연관성 보고3)
혈관 질환: 협심증, 심근경색, 뇌졸중과의 연관성 보고2)
전신 고혈압: 연관성을 지지하는 보고와 부정하는 보고가 모두 있음
계절적 기온 변화: 저온이 안압 상승과 안혈류 감소를 유발하여 겨울철 발생률이 증가할 가능성
유두 출혈은 녹내장의 대표적인 위험 인자이며, 출현 후 시야 장애의 진행이 빠릅니다. 원발 개방각 녹내장보다 NTG에서 빈도가 높고, 중심 10° 이내의 시야 장애 빈도도 높습니다. 더 적극적인 치료가 필요한 신호로 간주됩니다1).
| 전신 인자 | 주요 보고 |
|---|---|
| 노화, 여성 | 여러 대규모 연구에서 일관 |
| 혈관 질환 | Healey, Budenz |
| 편두통 | Healey, Furlanetto |
반드시 그렇지는 않습니다. Blue Mountains Eye Study에서는 유두 출혈의 70%가 녹내장이 없는 눈에서 관찰되었습니다. 그러나 유두 출혈의 존재는 녹내장 발병 위험 증가와 관련이 있으며2), 발견 당시 녹내장 진단 기준을 충족하지 않더라도 이후 진행될 가능성이 있습니다. 유두 출혈이 확인되면 반드시 녹내장 정밀 검사를 받는 것이 중요합니다.
시신경 유두 및 유두 주변 망막의 관찰은 고배율 전방렌즈(78D, 90D 등)와 세극등 현미경을 사용하여 수행합니다4). 소견을 기술하고 유두 출혈 부위를 도시하며 안저 사진을 촬영합니다.
임상 검사만으로는 누락이 많습니다. OHTS에서는 임상 현장에서의 검출률이 16%에 불과했으며, 판독 센터의 연례 사진 검토에서 84%가 검출되었습니다2). 유두 출혈을 적극적으로 찾는 자세가 중요합니다3).
안저 사진 촬영은 유두 출혈의 기록과 경과 관찰에 가장 효과적인 방법 중 하나입니다4). 입체 사진 촬영이 바람직합니다. 유두를 중심으로 화각 약 30°에서 촬영하는 것이 적합합니다.
현재의 OCT 등 시신경 유두 영상 기술은 유두 출혈을 확실히 식별할 수 없습니다. 영상 검사는 임상 검사의 보조 수단으로 위치됩니다.
인공지능(AI) 및 딥러닝을 이용한 안저 사진에서의 유두 출혈 검출 연구가 진행되고 있습니다. 일부 모델에서는 임상의와 동등한 민감도와 특이도가 보고되었지만, 현재 시점에서는 임상 사용에 이르지 않았습니다.
유두 출혈은 녹내장과 강하게 관련되지만, 다른 원인도 고려할 필요가 있습니다.
상세한 병력 청취와 비녹내장성 시신경병증의 배제가 중요하다.
유두출혈 자체를 치료하는 방법은 없다. 출혈은 평균 6~12주에 자연 소실된다.
유두출혈의 발견은 다음과 같은 임상적 대응을 촉구한다.
유두출혈의 존재는 더 낮은 목표 안압 설정을 정당화하는 요인 중 하나이다1). 시신경 손상의 중증도, 진행 속도, 가족력, 연령 등과 함께 종합적으로 판단한다.
유두출혈 자체에 대한 치료법은 없으며, 출혈은 수주에서 수개월 내에 자연 소실됩니다. 중요한 것은 기저 질환인 녹내장의 관리입니다. 유두출혈이 발견되면 녹내장 정밀 검사를 시행하고, 필요에 따라 안압하강 치료를 시작하거나 강화합니다1).
이 가설은 사상판에서의 기계적 전단력, 또는 RNFL 결손 확장 경계부에서 모세혈관망의 손상으로 인해 출혈이 발생한다는 것입니다. 일차적 손상은 신경변성이며, 결합조직 변화, 사상판 리모델링, 신경아교세포 반흔 형성으로 인한 견인이 미세혈관망을 손상시켜 이차적으로 출혈이 발생합니다.
안압과 관련된 결합조직의 압박과 긴장(stress and strain)이 사상판, 축삭, 혈관내피세포 등 시신경유두 구성 조직에 병태생리학적 영향을 미친다는 이론에 기반합니다.
이 가설은 시신경두의 허혈성 미세경색이나 혈액-망막 장벽 파괴 등 일차적 혈관 장애가 출혈의 원인이라는 것입니다.
OCT 혈관조영(OCTA)을 이용한 연구에서는 유두출혈이 있는 눈의 46.3%에서 출혈 부위의 유두주위 맥락막 미세혈관 소실이 관찰되었고, 출혈이 없는 눈의 29.4%에 비해 높은 빈도였습니다. 또한 농도 측정 연구를 통해 유두출혈의 혈액이 동맥 유래일 가능성이 시사되었습니다.
유두출혈을 동반한 개방각녹내장 눈은 출혈이 없는 개방각녹내장 눈에 비해 유두주위 맥락막 혈관 밀도가 유의하게 낮습니다. 맥락막 결손 영역은 국소적이며, 종종 유두출혈 부위와 공간적으로 일치합니다.
유두출혈은 녹내장의 안압 비의존성 위험인자의 대표입니다. 가장 대표적이고 증거가 입증된 국소 및 전신 순환 장애와 밀접하게 관련되며, 유두주위 위축(PPA), 낮은 안관류압, 낮은 이완기/수축기 혈압 등과 동일한 인자로 위치합니다.
33안 연구에서 기존 신경테 노치가 있는 모든 눈에서 이후 노치 부위 또는 인접 부위에 유두출혈이 발생했습니다. 테 노치가 유두출혈에 선행하고(평균 21.5개월), 출혈이 노치 부위 또는 그 근처에서 발생한다는 관찰 결과는 녹내장성 손상이 출혈 출현 전부터 시작된다는 이론을 뒷받침합니다.
OHTS (고안압증 치료 연구)
13년 추적 분석2): 유두출혈이 있는 눈의 원발개방각녹내장 누적 발생률은 25.6%(출혈 없음 12.9%)였습니다. 다변량 분석에서 DH의 존재는 원발개방각녹내장 발생 위험을 3.7배 높였습니다.
DH 검출률: 임상 현장에서의 검출은 16%에 불과했으며, 판독 센터의 사진 검토에서 84%가 검출되었습니다2).
OHT 환자의 발생률: 연간 0.5%로 낮지만, 원발개방각녹내장 발병 후 연간 1.2%로 두 배 증가했습니다.
기타 대규모 임상시험
최근 리뷰에서는 유두출혈이 발병의 원인이 되는 위험 인자라기보다는 진행 중인 녹내장성 손상의 지표일 가능성이 논의되고 있습니다. 유두출혈이 발생하기 전에 검출 불가능한 초기 축삭 소실이 일어나고 있으며, 출혈은 녹내장 진행의 결과로 발생한다는 견해가 있습니다. 한편, RNFL 결손 확장 중 모세혈관이 파괴되어 출혈이 발생한다는 설도 있습니다.
안저 사진의 질을 향상시키고 유두출혈 검출을 지원하는 AI 방법이 연구되고 있습니다. 일부 모델에서는 임상의와 동등한 민감도와 특이도가 보고되었지만, 임상 구현에는 이르지 못했습니다.
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