La hemorragia del disco óptico es una hemorragia en astilla o en forma de llama orientada perpendicular al borde del disco óptico. Se localiza en el disco óptico prelaminar y se extiende a través de la zona peripapilar hacia la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) superficial adyacente. Las hemorragias más profundas pueden aparecer redondas y en forma de mancha.
La hemorragia del disco ocurre específicamente en discos ópticos con cambios glaucomatosos y es más frecuente en el glaucoma de tensión normal. Los sitios de predilección son las regiones inferotemporal y superotemporal del disco, y aproximadamente el 80% coincide con la ubicación de muescas en el borde (excavación localizada) o defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina.
La hemorragia del disco también puede ocurrir en ojos sin signos de glaucoma, pero en ojos glaucomatosos es un indicador de progresión de la enfermedad 1). Se recomienda buscar activamente la hemorragia del disco durante el examen clínico 3).
Q¿Puede notar la hemorragia del disco por sí mismo?
A
No hay síntomas subjetivos, por lo que es difícil notarla por sí mismo. Se descubre principalmente de forma incidental durante el examen de fondo de ojo, y los exámenes oculares regulares son importantes. En el estudio OHTS, solo el 16% de las hemorragias del disco detectadas en el examen clínico fueron encontradas, mientras que el 84% se descubrieron por primera vez en la revisión de fotografías de fondo de ojo en un centro de lectura 2).
La hemorragia del disco en sí misma no causa síntomas subjetivos. Si se notan pérdida de agudeza visual o anomalías del campo visual, se deben a la progresión del glaucoma subyacente, no a la hemorragia en sí.
Morfología de la hemorragia: Hemorragia lineal (tipo astilla) o en forma de llama orientada perpendicular al borde del disco. La hemorragia puede limitarse a la RNFL peripapilar dentro de un diámetro de disco desde el disco.
Sitio de predilección: inferotemporal y superotemporal. La posición de las 7 en punto es la más común. En un estudio de 128 ojos con glaucoma primario de ángulo abierto, el 58.0% se encontraba en el sector inferior del cuadrante inferotemporal, y el 40.6% estaba ubicado en el borde del disco.
Duración: de 2 a 35 semanas (media de 6 a 12 semanas)
Recurrencia: se observó recurrencia en el 64% de los ojos, de los cuales el 92% ocurrió dentro de las 28 semanas posteriores a la hemorragia anterior.
Diferencia de tamaño: en casos con presión intraocular basal normal, se observan hemorragias más grandes y más largas en comparación con casos de hipertensión ocular.
La prevalencia en la población general es del 0,6 al 1,4%. Fue del 1,4% en el Blue Mountains Eye Study, del 0,9% en el Beaver Dam Eye Study y del 0,6% en un cribado a gran escala en Japón.
La frecuencia difiere según el tipo de glaucoma. En el Blue Mountains Eye Study, el 13,8% de los participantes con glaucoma de ángulo abierto (GAA) presentaban hemorragia del disco. El desglose fue del 8% en glaucoma de alta presión y del 25% en glaucoma de baja presión. En el glaucoma de presión normal (GPN), la frecuencia es alta, del 20,5 al 33,3%. En general, se observa con mayor frecuencia en glaucoma en etapa temprana que en etapas avanzadas, y más a menudo en GPN que en glaucoma de alta presión.
El mecanismo exacto de la hemorragia del disco es desconocido, pero se han propuesto dos hipótesis principales: la “hipótesis mecánica” y la “hipótesis vascular”. Para obtener detalles sobre la fisiopatología, consulte la sección “Fisiopatología y mecanismo detallado”.
Factores locales oculares
Aumento de la relación copa-disco vertical: cuanto mayor es la relación copa-disco, mayor es el riesgo2)
Grosor corneal central (GCC) delgado: identificado como factor de riesgo en el análisis de 13 años del OHTS2)
Atrofia peripapilar (APP): la presencia y el área de la APP en la zona β se asocian significativamente con la HD.
Disminución de la densidad vascular coroidea peripapilar: los estudios con OCTA han confirmado una pérdida microvascular coroidea que coincide espacialmente con el sitio de la hemorragia del disco.
Presión de perfusión ocular media baja: factor de riesgo para el desarrollo de hemorragia del disco en pacientes con glaucoma de presión normal.
Factores sistémicos
Envejecimiento: Asociación significativa consistente en múltiples estudios poblacionales1)
Sexo femenino: Asociación significativa reportada en múltiples estudios3)
Enfermedad vascular: Asociación reportada con angina de pecho, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular2)
Hipertensión sistémica: Existen informes tanto a favor como en contra de la asociación
Cambios estacionales de temperatura: Las bajas temperaturas pueden causar aumento de la presión intraocular y disminución del flujo sanguíneo ocular, con posible aumento de la incidencia en invierno
La hemorragia del disco óptico es un factor de riesgo representativo del glaucoma, y la progresión del daño del campo visual es rápida después de su aparición. Es más frecuente en el NTG que en el glaucoma primario de ángulo abierto, y también es mayor la frecuencia de daño del campo visual dentro de los 10° centrales. Se considera un signo que requiere un tratamiento más agresivo1).
Factores sistémicos
Principales informes
Envejecimiento, sexo femenino
Consistente en múltiples estudios a gran escala
Enfermedad vascular
Healey, Budenz
Migraña
Healey, Furlanetto
Q¿La hemorragia del disco óptico siempre significa glaucoma?
A
No necesariamente. En el Blue Mountains Eye Study, el 70% de las hemorragias del disco óptico se observaron en ojos sin glaucoma. Sin embargo, la presencia de hemorragia del disco óptico se asocia con un mayor riesgo de desarrollar glaucoma2), e incluso si no cumple con los criterios diagnósticos de glaucoma en el momento de la detección, puede progresar posteriormente. Si se encuentra una hemorragia del disco óptico, es importante someterse a un examen completo de glaucoma.
La observación del disco óptico y la retina peripapilar se realiza utilizando una lente precorneal de alta magnificación (78D, 90D, etc.) y un microscopio de lámpara de hendidura4). Se describen los hallazgos, se ilustra la ubicación de la hemorragia del disco óptico y se toman fotografías de fondo de ojo.
El examen clínico por sí solo a menudo pasa por alto muchos casos. En el OHTS, la tasa de detección en la práctica clínica fue solo del 16%, mientras que el 84% se detectó mediante la revisión anual de fotografías en un centro de lectura 2). Es importante buscar activamente la hemorragia del disco óptico 3).
La fotografía de fondo de ojo es uno de los métodos más efectivos para registrar y hacer seguimiento de la hemorragia del disco óptico 4). Es deseable tomar fotografías estereoscópicas. Es adecuado tomar fotografías centradas en el disco óptico con un ángulo de aproximadamente 30°.
Las tecnologías actuales de imagen del disco óptico, como la OCT, no pueden identificar de manera confiable la hemorragia del disco óptico. La imagen se considera un complemento del examen clínico.
Se está investigando la detección de hemorragia del disco óptico a partir de fotografías de fondo de ojo mediante inteligencia artificial (IA) y aprendizaje profundo. Algunos modelos han reportado sensibilidad y especificidad comparables a las de los clínicos, pero actualmente no se utilizan en la práctica clínica.
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NA-AION): Se observa con frecuencia hemorragia peripapilar con edema del disco óptico5)
Desprendimiento vítreo posterior (PVD): Con frecuencia en forma de llama (60.9%), localizada en el lado nasal y de área grande. La DH glaucomatosa es más a menudo en forma de astilla (92.3%)
Enfermedad vascular retiniana · Hipertensión sistémica · Leucemia · LES
Es importante una historia clínica detallada y la exclusión de neuropatía óptica no glaucomatosa.
No existe tratamiento para la hemorragia del disco óptico en sí misma. La hemorragia generalmente se resuelve espontáneamente en un promedio de 6 a 12 semanas.
El hallazgo de hemorragia del disco óptico impulsa las siguientes acciones clínicas:
Evaluación completa de glaucoma: Las personas con hemorragia del disco óptico se consideran sospechosas de glaucoma2)
Monitoreo intensificado del campo visual: Pruebas de campo visual regulares para evaluar la progresión1)
Consideración de terapia de reducción de la presión intraocular: En pacientes con glaucoma conocido, la hemorragia del disco óptico es un signo de actividad o progresión de la enfermedad, lo que justifica iniciar o intensificar la terapia de reducción de la presión intraocular1)
Establecimiento de la presión intraocular objetivo
La presencia de hemorragia del disco óptico es uno de los factores que justifica establecer una presión intraocular objetivo más baja1). Se debe considerar junto con la gravedad del daño del nervio óptico, la tasa de progresión, los antecedentes familiares, la edad y otros factores.
Q¿Existe tratamiento para la hemorragia del disco óptico?
A
No existe tratamiento para la hemorragia del disco óptico en sí misma, y la hemorragia se resuelve espontáneamente en semanas o meses. Lo importante es el manejo del glaucoma subyacente. Si se encuentra una hemorragia del disco óptico, se debe realizar un examen detallado de glaucoma e iniciar o intensificar el tratamiento para reducir la presión intraocular según sea necesario1).
Esta hipótesis propone que la hemorragia ocurre debido a fuerzas de cizallamiento mecánico en la lámina cribosa, o daño a la red capilar en el borde de expansión de los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). La lesión primaria es la neurodegeneración, y la tracción debida a cambios en el tejido conectivo, remodelación de la lámina cribosa y formación de cicatrices gliales daña la microvasculatura, lo que lleva a una hemorragia secundaria.
Se basa en la teoría de que la compresión y tensión (estrés y deformación) del tejido conectivo relacionadas con la presión intraocular tienen efectos fisiopatológicos en los tejidos de la cabeza del nervio óptico, como la lámina cribosa, los axones y las células endoteliales vasculares.
Esta hipótesis propone que los trastornos vasculares primarios, como el microinfarto isquémico en la cabeza del nervio óptico o la ruptura de la barrera hematorretiniana, causan la hemorragia.
En estudios que utilizan angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA), el 46.3% de los ojos con hemorragia del disco óptico mostraron pérdida microvascular coroidea peripapilar en el sitio de la hemorragia, en comparación con el 29.4% de los ojos sin hemorragia. Además, los estudios de densitometría sugieren que la sangre en la hemorragia del disco óptico puede ser de origen arterial.
Los ojos con glaucoma de ángulo abierto que presentan hemorragia del disco óptico tienen una densidad vascular coroidea peripapilar significativamente menor en comparación con los ojos con glaucoma de ángulo abierto sin hemorragia. Las áreas de defecto coroideo son localizadas y a menudo coinciden espacialmente con el sitio de la hemorragia del disco óptico.
Posicionamiento como factor independiente de la presión intraocular
La hemorragia del disco óptico es un factor de riesgo representativo independiente de la presión intraocular para el glaucoma. Está estrechamente asociada con los trastornos circulatorios locales y sistémicos más representativos y con evidencia demostrada, y se posiciona junto con factores como la atrofia peripapilar (PPA), la baja presión de perfusión ocular y la baja presión arterial diastólica/sistólica.
En un estudio de 33 ojos, todos los ojos con una muesca neural preexistente en el borde desarrollaron posteriormente una hemorragia discal en el sitio de la muesca o adyacente a él. La observación de que las muescas del borde preceden a la hemorragia discal (promedio 21.5 meses) y que la hemorragia ocurre en o cerca del sitio de la muesca respalda la teoría de que el daño glaucomatoso comienza antes de la aparición de la hemorragia.
OHTS (Estudio de Tratamiento de la Hipertensión Ocular)
Análisis de seguimiento a 13 años2): La incidencia acumulada de glaucoma primario de ángulo abierto en ojos con hemorragia discal fue del 25.6% (sin hemorragia 12.9%). El análisis multivariado mostró que la presencia de DH aumentó el riesgo de desarrollar glaucoma primario de ángulo abierto en 3.7 veces.
Tasa de detección de DH: La detección en el entorno clínico fue solo del 16%, mientras que el 84% se detectó mediante revisión fotográfica en un centro de lectura2).
Incidencia en pacientes con HTO: Baja, del 0.5%/año, pero se duplicó al 1.2%/año después de desarrollar glaucoma primario de ángulo abierto.
Otros ensayos a gran escala
CNTGS (Estudio Colaborativo de Glaucoma de Tensión Normal): Los pacientes con DH al inicio tenían una probabilidad 2.72 veces mayor de alcanzar el punto final del campo visual.
EMGT (Ensayo de Glaucoma Manifiesto Temprano)3): La frecuencia de DH fue mayor en pacientes con presión intraocular baja, sexo femenino y miopía; no se observó efecto del tratamiento. Durante más de 15 años de seguimiento, se confirmó que la DH es un factor de riesgo de progresión.
PPP de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto de la AAO1): Tanto la presencia de DH como la proporción de DH en las visitas se asociaron con la progresión de la pérdida del campo visual o el daño del nervio óptico. Reportado tanto en glaucoma de tensión normal como de tensión alta.
¿Es la hemorragia discal un “signo” o un “factor de riesgo”?
Revisiones recientes discuten la posibilidad de que la hemorragia discal no sea un factor de riesgo que cause la aparición, sino más bien un indicador de daño glaucomatoso en curso. Existe la opinión de que ocurre una pérdida axonal temprana indetectable antes de que aparezca la hemorragia discal, y que la hemorragia ocurre como resultado de la progresión del glaucoma. Otra teoría sugiere que la hemorragia se produce debido a la destrucción capilar durante la expansión de los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina.
Se están estudiando métodos de IA para mejorar la calidad de las fotografías de fondo de ojo y ayudar en la detección de hemorragias discales. Algunos modelos reportan sensibilidad y especificidad comparables a las de los clínicos, pero aún no se ha logrado la implementación clínica.
Q¿Qué debo hacer si se encuentra una hemorragia del disco óptico?
A
Primero, es importante someterse a un examen completo de glaucoma (que incluya medición de la presión intraocular, gonioscopia, prueba de campo visual, OCT, etc.) 2). Si ya se ha diagnosticado glaucoma, aumente la frecuencia de las pruebas de campo visual y considere intensificar el tratamiento para reducir la presión intraocular. La hemorragia del disco óptico en sí misma se resuelve espontáneamente en semanas o meses, pero puede indicar progresión del glaucoma, por lo que es necesario un seguimiento regular.
