El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una enfermedad del nervio óptico crónica, progresiva e irreversible1). Provoca defectos del campo visual debido a la pérdida del borde del disco óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR)1)3). El ángulo de la cámara anterior está abierto y tiene una apariencia normal3). Generalmente es bilateral pero a menudo asimétrico3). Los principales factores de riesgo son la elevación de la presión intraocular y el envejecimiento1). Con un diagnóstico y tratamiento tempranos, el deterioro visual a menudo se puede prevenir1)3).
Clasificación del Glaucoma Primario de Ángulo Abierto
En la 5.ª edición de la Guía de Práctica Clínica de Glaucoma, el glaucoma primario de ángulo abierto (definición amplia) se define como un concepto de enfermedad que abarca tanto el glaucoma primario de ángulo abierto (definición estricta), en el que la presión intraocular convencional es más alta que el rango normal, como el glaucoma de tensión normal (GTN)9). En la práctica clínica, se divide por conveniencia en un grupo de alta presión (GPAA estricto) y un grupo de presión normal (GTN)9).
Según el estudio de Tajimi, cuando la presión intraocular normal en japoneses se define como la media ± 2 desviaciones estándar, el límite superior normal es de 19.9 a 20.0 mmHg, y se considera razonable utilizar 20 mmHg como punto de corte en la práctica diaria 9)11). Las guías de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) denominan a estos dos tipos como POAG/HTG (glaucoma de tensión alta) y POAG/NTG1)2). Ambos forman parte de un espectro continuo de enfermedad y la estrategia de tratamiento es esencialmente la misma.
En 2020, se estima que hay aproximadamente 53 millones de pacientes con POAG en todo el mundo 3). La prevalencia en personas de 40 a 80 años es del 3.0%. En Europa, el 2.99% (12.3 millones) de la población mayor de 40 años tiene glaucoma, y se estima que más de la mitad (56.4%) no ha sido diagnosticada 2)3). Existen diferencias significativas en la prevalencia entre razas y grupos étnicos. Los afroamericanos tienen una prevalencia aproximadamente tres veces mayor que los caucásicos, lo que lo convierte en una causa principal de ceguera irreversible 3). Se ha reportado una prevalencia aún mayor en poblaciones afrocaribeñas 3). La prevalencia en hispanos es similar a la de los africanos, y algunos informes indican que la prevalencia en asiáticoamericanos también es mayor que en caucásicos 3).
En el Estudio de Tajimi, la prevalencia total de glaucoma en personas de 40 años o más fue del 5.0%, y la mayoría era de ángulo abierto11). El Estudio de Kumejima mostró diferencias regionales, con una frecuencia de glaucoma de ángulo cerrado mayor que en el Estudio de Tajimi12). Aproximadamente el 90% del POAG (sentido amplio) corresponde a NTG, y alrededor del 70% de todos los glaucomas son de tensión normal. En el Baltimore Eye Survey, la proporción de personas con POAG a una presión intraocular de 30 mmHg fue de aproximadamente el 7% en caucásicos y el 25% en afroamericanos, lo que demuestra las limitaciones de usar un punto de corte específico de presión intraocular para el cribado3).
Q¿Cuál es la diferencia entre el glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma de tensión normal?
A
Ambos pertenecen al mismo grupo continuo de enfermedades del glaucoma primario de ángulo abierto (sentido amplio). Según la 5.ª edición de las Guías de Práctica Clínica para el Glaucoma, se utiliza una presión intraocular de 20 mmHg como punto de corte; los que la superan se clasifican como POAG (sentido estricto) y los que se mantienen dentro del rango normal se clasifican como NTG. La Sociedad Europea de Glaucoma utiliza los términos POAG/HTG y POAG/NTG. La presión intraocular tiene variaciones diurnas y estacionales, y se necesitan mediciones repetidas o de variación diurna para la diferenciación. En el NTG, las hemorragias del disco óptico son más frecuentes y los escotomas paracentrales son más comunes. La estrategia de tratamiento es la misma, y el único tratamiento basado en la evidencia es la reducción de la presión intraocular. En el Estudio de Tajimi, el 3.6% del 3.9% con POAG (sentido amplio) era NTG, lo que convierte a Japón en uno de los países con mayor prevalencia de glaucoma de tensión normal en el mundo.
Fotografías de fondo de ojo de disco óptico asimétricas que muestran neuropatía óptica glaucomatosa
Seo JH, Kim TW, Weinreb RN. Relationship of intraocular pressure and frequency of spontaneous retinal venous pulsation in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
(a) Ojo derecho y (b) ojo izquierdo. El disco óptico izquierdo muestra una excavación aumentada (relación C/D aproximadamente 0.6) y adelgazamiento del borde neurorretiniano. Esto corresponde a la neuropatía óptica glaucomatosa con asimetría, discutida en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
La mayoría de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto son asintomáticos en las etapas iniciales. Los defectos del campo visual son difíciles de reconocer, y es difícil detectar casos tempranos basándose en síntomas subjetivos. Muchos casos se descubren cuando se observa presión intraocular alta o excavación del disco óptico durante un examen ocular por otras razones, como chequeos de salud o prescripción de gafas o lentes de contacto.
A medida que la enfermedad progresa, aparecen síntomas subjetivos como “visión borrosa parcial” o “áreas donde no se pueden reconocer objetos”. En casos más avanzados, los pacientes experimentan visión blanquecina, ceguera nocturna, deslumbramiento y dificultades en la vida diaria como tropezar o chocar con objetos. Entre los pacientes con glaucoma que acuden a clínicas de baja visión, las necesidades comunes incluyen dificultad para leer, caminar, escribir y fotofobia.
Aumento de la relación copa-disco: Es característica la expansión vertical de la excavación 3)
Asimetría entre ambos ojos: Una diferencia en la relación copa-disco mayor de 0.2 se considera significativa 3)
Adelgazamiento o muesca del borde neurorretiniano: Ocurre con frecuencia en los polos superior e inferior. La ruptura de la regla ISNT es una pista diagnóstica 3)
Defecto de la capa de fibras nerviosas de la retina (NFLD): Los defectos en forma de cuña de la capa de fibras nerviosas aparecen antes de la pérdida del campo visual
Hemorragia del disco (DH): Es importante como biomarcador de progresión 3)7). Se ha reportado que la DH en forma de copa (proximal) tiene mayor riesgo de progresión que la peripapilar (distal) 7)
Atrofia peripapilar beta y signo del punto de la lámina: Aparecen con los cambios glaucomatosos
Hallazgos del campo visual
Escotoma arqueado: Es el defecto del campo visual glaucomatoso más característico 3)
Escalón nasal: Aparece como un defecto localizado limitado por el meridiano horizontal
Reducción generalizada de la sensibilidad: Puede acompañarse de una disminución difusa de la sensibilidad
Anomalía en la prueba de hemicampo glaucomatosa: Detecta asimetría entre los hemicampos superior e inferior
Defecto del campo visual central dentro de los 10 grados: Con la difusión de la OCT, se reconoce el daño macular en etapas tempranas, y se reenfatiza la importancia de la medición del campo visual dentro de los 10 grados
El hallazgo clínico más característico es la apariencia del disco óptico, que requiere una evaluación estereoscópica precisa. Se detectan defectos del campo visual correspondientes al área de daño del nervio óptico. Los patrones típicos del campo visual incluyen escotoma arqueado, escalón nasal, escotoma paracentral y reducción generalizada de la sensibilidad 3).
Se han propuesto dos teorías para la patogenia de la hemorragia del disco: la teoría vascular y la teoría mecánica 7). La teoría vascular sugiere una alteración de la autorregulación debido a la disfunción de la señalización del óxido nítrico y la ruptura de las arterias del nervio óptico bajo alta tensión de cizallamiento 7). El análisis densitométrico de las hemorragias respalda un origen arterial 7). La compresión local de las fibras nerviosas de la retina por la hemorragia del disco puede causar daño estructural y funcional 7).
La presión intraocular (PIO) es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de GPAA1)3). Estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia de GPAA aumenta con la elevación de la PIO3). Ensayos clínicos han demostrado que reducir la PIO disminuye el riesgo de desarrollar GPAA y su progresión; el Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) mostró que una reducción del 25% en la PIO disminuyó el riesgo relativo de progresión en un 50%2)3). Sin embargo, existe una gran variabilidad individual en la susceptibilidad del nervio óptico a la PIO, y como lo demuestra el glaucoma de tensión normal, puede ocurrir neuropatía óptica incluso dentro del rango normal de PIO3).
Se ha informado que la diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de GPAA en un 40–100%3)4). Los cambios microvasculares en el nervio óptico pueden contribuir a una mayor susceptibilidad3). En pacientes con hipertensión arterial sistémica, el riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo abierto aumenta un 17%, y cuando también hay diabetes, el riesgo aumenta un 48%3). En pacientes tratados con medicamentos antihipertensivos, la baja presión de perfusión diastólica se asocia con un mayor riesgo de glaucoma3). La migraña, la apnea del sueño, el vasoespasmo periférico (síndrome de Raynaud) y las enfermedades cardiovasculares también se han reportado como factores asociados, pero no se han obtenido resultados consistentes2)3).
Los antecedentes familiares son un factor de riesgo importante, y se han identificado muchos loci genéticos, incluidos polimorfismos. Entre las mutaciones mendelianas, las mutaciones en MYOC (miocilina) son las más frecuentes, representando del 2 al 4% del GPAA, seguidas por OPTN (optineurina) 2). La 6.ª edición de la EGS no recomienda el genotipado para todos los pacientes con GPAA, pero recomienda considerar pruebas genéticas para familias con inicio temprano de la enfermedad 2).
Q¿Por qué la córnea delgada es un factor de riesgo para el glaucoma?
A
El OHTS demostró que el grosor corneal central (GCC) delgado es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de GPAA 3)4). Las córneas delgadas tienden a dar mediciones de presión intraocular más bajas que las reales, lo que lleva a una subestimación de la presión, contribuyendo al riesgo. Otra teoría sugiere que un GCC delgado refleja una rigidez reducida de las estructuras de soporte alrededor del nervio óptico, como la lámina cribosa y la esclerótica, indicando vulnerabilidad a la presión intraocular. En ojos con GCC <555 μm y presión intraocular >25 mmHg, el riesgo de conversión a glaucoma a 5 años se reporta que alcanza el 36%.
El diagnóstico del glaucoma primario de ángulo abierto requiere evaluación de la presión intraocular, confirmación del daño del disco óptico, confirmación del ángulo abierto y evaluación de los defectos del campo visual 3)9). En el GPAA en sentido estricto, el diagnóstico definitivo se basa en cuatro elementos: (1) presión intraocular elevada, (2) cambios glaucomatosos del disco óptico, (3) defectos del campo visual consistentes con los hallazgos del disco, y (4) exclusión de otras causas de elevación de la presión intraocular.
La tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) es el estándar de oro y se elige para casos que requieren medición precisa de la presión intraocular3). Mide basándose en la ley de Imbert-Fick con un área de aplanación de 15.09 mm² (diámetro 3.06 mm), y proporciona el valor más preciso cuando el grosor corneal central es de 520 μm. Se debe medir simultáneamente el grosor corneal central (GCC), teniendo en cuenta que las córneas delgadas llevan a subestimación y las gruesas a sobreestimación 3).
Los tonómetros de no contacto, los tonómetros de rebote (iCare) y el Tono-Pen se utilizan como dispositivos complementarios. El iCare se correlaciona bien con la tonometría de aplanación de Goldmann y es fácil de usar en pacientes con fisuras palpebrales estrechas y en lactantes. El iCare HOME2 permite a los pacientes auto-medirse en casa, lo que es útil para comprender las fluctuaciones de la presión intraocular fuera del horario de consulta. A veces se realiza la medición de la variación diurna (phasing) para evaluar las variaciones diurnas y estacionales de la presión intraocular.
Es esencial para confirmar el ángulo abierto y excluir glaucoma secundario3). Verifique la presencia de dispersión de pigmento, material de exfoliación, neovascularización y sinequias anteriores periféricas 3). Debe realizarse en la primera visita.
La evaluación clínica tridimensional del disco óptico es el estándar de oro 3). La evaluación cuantitativa del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) y de la capa de células ganglionares mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) se utiliza ampliamente como ayuda objetiva 3)9). Con la generalización de la OCT, se ha hecho evidente que muchos casos de GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto) presentan daño macular incluso en etapas tempranas, lo que reafirma la necesidad de realizar pruebas de campo visual dentro de los 10 grados en una etapa más temprana. Para el monitoreo de la progresión, la evaluación de los cambios a lo largo del tiempo mediante fotografías de fondo de ojo y OCT es útil, pero en el glaucoma avanzado, la OCT tiene limitaciones para detectar el adelgazamiento (efecto suelo), por lo que la prueba de campo visual se convierte en el método principal para determinar la progresión 9). La angiografía por OCT (OCTA) se ve menos afectada por el efecto suelo y puede ser ventajosa para evaluar etapas avanzadas, pero no se han establecido métodos estandarizados para su uso en la práctica clínica 9).
La perimetría automatizada de umbral estático con el analizador de campo Humphrey es el estándar de oro 3). El algoritmo interactivo sueco (SITA) reduce el tiempo de examen. La prueba de hemicampo de glaucoma (GHT) detecta asimetría entre los hemicampos superior e inferior. Para la detección temprana de defectos del campo visual, también se utilizan la tecnología de duplicación de frecuencia (FDT) y SITA-SWAP (perimetría azul-amarillo). Para la evaluación de la progresión, se combinan el análisis de eventos y el análisis de tendencias; el análisis de tendencias es útil para la evaluación cuantitativa de la tasa de progresión 9).
Las enfermedades que se deben diferenciar incluyen hipertensión ocular, NTG (glaucoma normotensivo), glaucoma primario de ángulo cerrado, glaucoma pigmentario, glaucoma exfoliativo, glaucoma inducido por esteroides, glaucoma del desarrollo, glaucoma secundario a uveítis, síndrome de iris en meseta, glaucoma primario de ángulo abierto quemado, glaucoma inducido por esteroides en remisión espontánea y fase de remisión del síndrome de Posner-Schlossman3). Las enfermedades neuroftalmológicas (neuropatía óptica por tumores intracraneales, hipoplasia del nervio óptico segmentaria superior SSOH, etc.) también son diagnósticos diferenciales y pueden requerir imágenes para descartarlas. El glaucoma secundario de ángulo abierto después de vitreólisis con láser YAG también se incluye en el diagnóstico diferencial; se han reportado casos con elevación crónica de la presión intraocular debido a la acumulación de partículas de proteína en la malla trabecular, y es importante la monitorización de la presión intraocular postoperatoria 8).
Q¿Qué se debe hacer si se sospecha glaucoma?
A
El sospechoso de glaucoma (glaucoma suspect) se define como una condición con elevación sostenida de la presión intraocular, o cualquiera de los hallazgos de disco óptico, RNFL o campo visual sospechosos de glaucoma4). En el OHTS, más del 90% de los pacientes con OHT no tratados no progresaron a POAG en 5 años 4). La decisión de iniciar tratamiento se basa en el número y la gravedad de los factores de riesgo, o en la evidencia de cambios progresivos del nervio óptico o del campo visual 4). Los exámenes regulares (cada 6–12 meses) monitorean los cambios estructurales y funcionales, y se inicia el tratamiento cuando se observa progresión. Un estado con anomalías glaucomatosas del nervio óptico pero sin anomalías en la perimetría estática convencional se denomina glaucoma preperimétrico, y se puede considerar el tratamiento si hay factores de riesgo 9).
Los objetivos del tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto son: (1) control de la presión intraocular objetivo, (2) preservación del nervio óptico y la retina, y (3) preservación del campo visual 9). La reducción de la presión intraocular es el único tratamiento basado en evidencia 1)3)9).
Establecimiento de la presión intraocular objetivo
La presión intraocular objetivo se establece individualmente según el estadio del glaucoma, la presión intraocular sin tratamiento, la esperanza de vida, la edad, la progresión del daño del campo visual, los antecedentes familiares, el estado del ojo contralateral y los factores de riesgo 9). Ejemplos de presión intraocular objetivo según el estadio: estadio inicial ≤19 mmHg, estadio moderado ≤16 mmHg, estadio avanzado ≤14 mmHg 9). Además, basándose en la evidencia de varios ECA (EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS, etc.), se recomienda establecer como objetivo una reducción del 20–30% de la presión intraocular sin tratamiento9).
En los estadios avanzados, la progresión tiene un mayor impacto en la calidad de vida, por lo que la presión intraocular objetivo se establece más baja; si se espera una larga esperanza de vida, se busca una desaceleración más agresiva de la progresión 9). La presión intraocular objetivo no es un valor absoluto y se ajusta según sea necesario durante el seguimiento en función de la progresión 9). Para los estadios moderados o posteriores, para lograr una desaceleración suficiente de la progresión, a menudo se requiere un objetivo en el rango de low teen a sub-teen, y con frecuencia se necesita tratamiento quirúrgico para alcanzar este nivel de reducción de la presión intraocular.
Agonistas del receptor FP de prostanoides: Los más utilizados como tratamiento de primera línea. Incluyen latanoprost, travoprost, tafluprost y bimatoprost. Favorecen la salida uveoescleral, reduciendo la presión intraocular aproximadamente un 25–35%, administrados una vez al día 9).
Agonista del receptor EP2 (omidenepag isopropil): Con un nuevo mecanismo de acción, aprobado en 2018 como candidato de primera línea. Es no inferior a latanoprost. Contraindicado en ojos con lentes intraoculares, y no se recomienda su combinación con agonistas del receptor FP 9).
Betabloqueantes: Suprimen la producción de humor acuoso. Incluyen timolol, carteolol y betaxolol. Se debe tener precaución con los efectos secundarios sistémicos (bradicardia, broncoespasmo) 9)
Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Suprimen la producción de humor acuoso. Incluyen colirios de dorzolamida y brinzolamida, así como acetazolamida oral 9)
Agonistas alfa-2 (brimonidina): Tienen una doble acción de suprimir la producción de humor acuoso y promover el flujo uveoescleral 9)
Inhibidores de Rho quinasa (ripasudil): Una nueva clase de fármacos que promueven directamente el flujo trabecular, aprobados por primera vez en el mundo en Japón. La hiperemia conjuntival es el principal efecto secundario 9)
Tratamiento con Láser y Quirúrgico
SLT (Trabeculoplastia Láser Selectiva): Utiliza un láser YAG de frecuencia duplicada Q-switched de 532 nm con un tamaño de punto de 400 μm, 0.4–1.2 mJ y 3 nanosegundos, aplicado a la mitad o a toda la circunferencia de la malla trabecular9). El ensayo LiGHT demostró una eficacia a largo plazo igual o superior a los colirios, y es recomendado como tratamiento de primera línea por la EGS 6.ª edición, AAO PPP y NICE del Reino Unido 1)2)10)
Trabeculectomía (con MMC): La cirugía de filtración para glaucoma más establecida. Es la cirugía incisional más común para la mayoría de los tipos de glaucoma, incluido el POAG. La tasa de infección tardía a 5 años en pacientes japoneses se reporta en 2.2% 9)
Cirugía de derivación con tubo: Se utilizan dispositivos como el implante Baerveldt para glaucoma (BG101-350, BG102-350, BG103-250), la válvula Ahmed para glaucoma (FP7, FP8) y el microderivador Ex-PRESS® 6)9)
MIGS (Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva): Se utilizan diversos dispositivos como iStent/iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo y OMNI, dirigidos a la reconstrucción de la vía de salida trabecular 6)13)14)
Ciclo fotocoagulación: Incluye láser diodo transescleral de onda continua (2,000 mW, 2 segundos) y micropulso transescleral (2,000 mW, 80 segundos × 2). Es una opción para casos refractarios 9)
Política de tratamiento: El principio básico es comenzar con monoterapia y limitar la terapia combinada a un máximo de dos fármacos siempre que sea posible9). La selección del fármaco debe considerar la presión intraocular objetivo, los efectos secundarios, la frecuencia de instilación y la comodidad del paciente. Al inicio, es deseable realizar un ensayo unilateral (evaluación de la eficacia administrando en un ojo)9). Cuando se necesitan múltiples fármacos, las gotas oftálmicas de combinación fija son útiles para mantener la adherencia; en Japón, se han aprobado varias gotas oftálmicas de combinación fija que contienen dos ingredientes9). Si la monoterapia es insuficiente, considere cambiar de fármaco o agregar otro agente (incluidas las combinaciones fijas). Si aún no se alcanza la presión intraocular objetivo o se observa progresión del campo visual, considere la terapia con láser o la cirugía incisional9).
En pacientes de edad avanzada o con riesgo de efectos secundarios sistémicos, evite los betabloqueantes y elija primero los análogos de prostaglandinas, seguidos de inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonistas alfa-2 e inhibidores de Rho quinasa. La mala adherencia es un factor importante en la progresión de la enfermedad; en Japón, aproximadamente el 40% de los pacientes a los que se les recetan gotas oftálmicas para el glaucoma por primera vez abandonan el tratamiento en aproximadamente un año9). Se recomienda proporcionar instrucciones por escrito, gestión de citas y notificaciones de recordatorio para el cuidado continuo a largo plazo9).
Menor PIO y menos colirios a los 2 años en comparación con la cirugía de catarata sola 14)
Los datos de seguimiento a largo plazo del EMGT mostraron que la tasa de progresión natural sin tratamiento varía mucho según el tipo de enfermedad. Glaucoma de alta presión (HTG) 1.31 dB/año, glaucoma de presión normal (NTG) 0.36 dB/año, glaucoma exfoliativo (PXFG) 3.13 dB/año, siendo el glaucoma exfoliativo el que progresa más rápidamente 3).
En los resultados a 6 años del ensayo LiGHT, el 69.8% del grupo de tratamiento de primera línea con SLT mantuvo la PIO objetivo sin necesidad de tratamiento adicional, y la tasa de progresión fue significativamente menor (19.6% vs 26.8%, grupo de colirios, P=0.006) 10). El número de trabeculectomías fue significativamente menor en el grupo SLT (13 ojos) en comparación con el grupo de colirios (32 ojos, P<0.001), y el número de cirugías de catarata también fue significativamente menor en el grupo SLT (57 ojos) en comparación con el grupo de colirios (95 ojos, P=0.03). No se observaron eventos adversos graves relacionados con el láser 10). Basándose en estos resultados, la Sociedad Europea de Glaucoma, la Academia Americana de Oftalmología y el NICE del Reino Unido recomiendan SLT como opción de tratamiento de primera línea para OAG/OHT 1)2)3)10).
En el Scottish Glaucoma Trial, la trabeculectomía logró una reducción del 58% de la PIO y resultó en menos progresión del campo visual que la terapia médica (42%) 3). El Moorfields Primary Treatment Trial mostró que la trabeculectomía tuvo el mayor efecto de reducción de la PIO (60%) 3).
El manejo del control inadecuado de la PIO después de MIGS es un desafío clínico 6). En una discusión de panel con múltiples expertos, se discutieron opciones como trabeculectomía, derivación con tubo y derivación supracoroidea para casos de POAG avanzado en los que MIGS había fallado en el ojo contralateral 6). El fracaso de la cirugía del conducto de Schlemm sugiere restricción de las vías de salida más allá del conducto de Schlemm, mientras que la eficacia limitada de la trabeculectomía sugiere una respuesta exuberante de cicatrización de heridas 6). Las estrategias quirúrgicas individualizadas adaptadas a las características de cada caso son importantes 6).
Q¿Cómo se selecciona el tipo de cirugía?
A
La selección de la cirugía se determina considerando de manera integral el estadio, el nivel de presión intraocular, el historial quirúrgico previo, la edad y esperanza de vida del paciente, y la tendencia a la cicatrización de heridas 6). En casos leves a moderados, se considera MIGS (mejora del flujo de salida trabecular) 6)13)14). En casos avanzados o cuando la presión intraocular objetivo es baja, están indicadas la trabeculectomía o el tubo de derivación 6)9). En el Primary Tube Versus Trabeculectomy Study (PTVT), la tasa de éxito del Baerveldt 350 fue mayor en casos con presión intraocular preoperatoria alta 6). Se recomienda aprender de los resultados quirúrgicos del ojo contralateral y ajustar la siguiente intervención 6). La SLT como tratamiento primario ha mostrado resultados a largo plazo equivalentes o superiores a las gotas oftálmicas; en el LiGHT Trial, aproximadamente el 70% mantuvo la presión intraocular objetivo sin tratamiento adicional a los 6 años 10).
La vía común final del glaucoma primario de ángulo abierto es la pérdida de células ganglionares de la retina (RGC) en la cabeza del nervio óptico5). La muerte de las RGC es el proceso patológico principal, y el patrón y la velocidad de su pérdida se definen estructural y funcionalmente 5). Los mecanismos de daño se dividen ampliamente en factores dependientes de la presión intraocular e independientes de la presión intraocular.
Se cree que la elevación de la presión intraocular en el POAG es causada por una alteración funcional del flujo de salida del humor acuoso en el ángulo y la malla trabecular. Patológicamente, se observan depósitos de matriz extracelular en las vigas trabeculares y la malla endotelial, estrechamiento de los espacios trabeculares y oclusión del canal de Schlemm. El daño primario a los axones de las RGC ocurre en la cabeza del nervio óptico (ONH), bloqueando el transporte axonal anterógrado y retrógrado 5). La remodelación física de la lámina cribosa (LC) en la ONH explica la pérdida selectiva de axones de RGC en los polos superior e inferior 5).
El POAG no es una enfermedad diagnosticada patológicamente, sino uno de los síndromes clínicos. A menudo se observan antecedentes familiares, y la genética es un factor importante en la patogénesis. Se han identificado muchos loci genéticos, incluidos MYOC y OPTN, pero solo unos pocos casos pueden explicarse por mutaciones de un solo gen, lo que sugiere un trasfondo genético multifactorial 2).
Mecanismos independientes de la presión intraocular
La desregulación vascular es un factor importante independiente de la presión intraocular7). En el glaucoma primario de ángulo abierto, la alteración de la señalización del óxido nítrico reduce la autorregulación, haciendo que las arterias del nervio óptico sean más propensas a fallar bajo un alto estrés de cizallamiento 7). La hemorragia del disco óptico es un biomarcador de desregulación vascular, y la compresión local de los axones de las células ganglionares de la retina por la hemorragia puede causar daño estructural y funcional 7).
Los defectos en cuña prelaminares (PLWDs) se observan con mayor frecuencia en el GPAA que en ojos sanos y se asocian significativamente con antecedentes de hemorragia del disco óptico7). Se cree que los PLWDs reflejan la vulnerabilidad del nervio óptico debida a factores independientes de la presión intraocular (como la disfunción vascular) 7).
Otros factores no relacionados con la presión intraocular incluyen el daño excitotóxico (exceso de glutamato), la neuropatía autoinmune, la pérdida de factores neurotróficos y la alteración de la autorregulación de los vasos retinianos y coroideos. La disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo puede aumentar el gradiente de presión translaminar en la cabeza del nervio óptico, atrayendo la atención como un factor que puede causar neuropatía óptica incluso con presión intraocular normal. La frecuente comorbilidad de trastornos circulatorios periféricos como la sensibilidad al frío y la migraña, así como enfermedades cardiovasculares en el NTG, también sugiere la participación de factores de trastorno circulatorio.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los resultados a 6 años del ensayo LiGHT han establecido la SLT como tratamiento de primera línea 10). El grupo de SLT como primera línea mostró una tasa de progresión de la enfermedad significativamente menor en comparación con el grupo de gotas oftálmicas como primera línea, aproximadamente el 70% de los ojos mantuvieron la presión intraocular objetivo sin tratamiento adicional, y el número de trabeculectomías y cirugías de cataratas necesarias fue significativamente menor 10). La 6ª edición de la EGS, la PPP de la AAO y las guías NICE del Reino Unido recomiendan la SLT como una opción de tratamiento de primera línea junto con las gotas oftálmicas 1)2)3).
Evolución de las estrategias quirúrgicas para el GPAA refractario
El manejo del GPAA avanzado después del fracaso de la MIGS se debate activamente 6). Los derivaciones supracoroideas (como MINIject) pueden evitar las barreras de salida más allá del canal de Schlemm y eliminar las complicaciones relacionadas con las ampollas 6). Se espera que el implante Paul para glaucoma (PGI) proporcione una presión intraocular posoperatoria temprana más predecible y protección endotelial corneal debido a su diámetro de tubo más pequeño en comparación con los derivaciones tubulares convencionales 6). También se están explorando combinaciones de múltiples procedimientos MIGS y diferentes mecanismos dirigidos a la salida trabecular, la salida uveoescleral y la salida supracoroidea 6). El estudio HORIZON mostró que el Hydrus Microstent combinado con cirugía de cataratas redujo significativamente la PIO y el número de gotas oftálmicas a los 5 años 13).
Se ha informado la asociación entre la ubicación de la hemorragia del disco óptico (proximal vs. distal) y el riesgo de progresión7). La DH en forma de copa (proximal) tiene un mayor riesgo de progresión que la peripapilar (distal), lo que sugiere la participación de una neuropatía óptica compresiva a nivel de la lámina cribosa sobre los axones de las CGR7). Los estudios densitométricos han proporcionado hallazgos que respaldan que las hemorragias del disco óptico son de origen arterial7).
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