Glaukoma sudut terbuka primer (POAG) adalah penyakit saraf optik kronis, progresif, dan ireversibel1). Hal ini menyebabkan hilangnya tepi diskus optikus dan lapisan serabut saraf retina (RNFL) yang mengakibatkan defek lapang pandang1)3). Sudut bilik mata depan terbuka dan tampak normal3). Biasanya bilateral tetapi sering terdapat asimetri3). Faktor risiko utama adalah peningkatan tekanan intraokular dan usia lanjut1). Gangguan fungsi visual sering dapat dicegah dengan diagnosis dan pengobatan dini1)3).
Dalam Pedoman Penanganan Glaukoma edisi ke-5, glaukoma sudut terbuka primer (luas) didefinisikan sebagai “konsep penyakit yang mencakup glaukoma sudut terbuka primer (sempit) dengan tekanan intraokular konvensional lebih tinggi dari kisaran normal dan glaukoma tekanan normal (NTG)“9). Dalam praktik klinis, secara praktis dibedakan menjadi kelompok tekanan tinggi (POAG sempit) dan kelompok tekanan normal (NTG)9).
Menurut studi Tajimi, jika tekanan intraokular normal pada orang Jepang didefinisikan sebagai rata-rata ± 2 standar deviasi, maka batas atas normal adalah 19,9–20,0 mmHg, sehingga masuk akal untuk membedakan keduanya pada batas 20 mmHg dalam praktik klinis sehari-hari9)11). Pedoman European Glaucoma Society (EGS) menyebut keduanya sebagai POAG/HTG (glaukoma tekanan tinggi) dan POAG/NTG1)2). Keduanya merupakan spektrum penyakit yang berkesinambungan, dan prinsip pengobatan pada dasarnya sama.
Pada tahun 2020, jumlah pasien POAG di seluruh dunia diperkirakan sekitar 53 juta orang3). Prevalensi pada usia 40–80 tahun adalah 3,0%, dan di Eropa, 2,99% populasi di atas 40 tahun (12,3 juta orang) menderita glaukoma, dengan lebih dari setengahnya (56,4%) diperkirakan tidak terdiagnosis2)3). Terdapat perbedaan besar dalam prevalensi antar ras dan etnis; pada orang Afrika-Amerika, prevalensinya sekitar tiga kali lipat dibandingkan orang kulit putih, menjadikannya penyebab utama kebutaan ireversibel3). Prevalensi yang lebih tinggi dilaporkan pada populasi Karibia keturunan Afrika3). Prevalensi pada orang Hispanik setara dengan orang Afrika, dan beberapa laporan menunjukkan prevalensi pada orang Asia-Amerika lebih tinggi daripada orang kulit putih3).
Studi Tajimi melaporkan prevalensi glaukoma pada usia ≥40 tahun sebesar 5,0%, dan sebagian besar adalah tipe sudut terbuka11). Studi Kumejima menunjukkan perbedaan regional, dengan frekuensi glaukoma sudut tertutup lebih tinggi daripada Studi Tajimi12). Sekitar 90% POAG (dalam arti luas) setara dengan NTG, dan sekitar 70% dari seluruh glaukoma adalah tipe tekanan normal. Baltimore Eye Survey menunjukkan bahwa proporsi penderita POAG pada tekanan intraokular 30 mmHg adalah sekitar 7% pada orang kulit putih dan 25% pada orang Afrika-Amerika, yang menunjukkan keterbatasan penggunaan nilai batas tekanan intraokular tertentu untuk skrining3).
QApa perbedaan antara glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma tekanan normal?
A
Keduanya termasuk dalam kelompok penyakit kontinu yang sama, yaitu glaukoma sudut terbuka primer (dalam arti luas). Dalam Pedoman Praktik Klinis Glaukoma edisi ke-5, tekanan intraokular 20 mmHg digunakan sebagai batas; kelompok yang melebihi batas ini diklasifikasikan sebagai POAG dalam arti sempit, sedangkan kelompok yang selalu berada dalam kisaran normal diklasifikasikan sebagai NTG. European Glaucoma Society menggunakan istilah POAG/HTG dan POAG/NTG. Tekanan intraokular memiliki variasi diurnal dan musiman, sehingga diperlukan pengukuran berulang atau pengukuran variasi diurnal untuk membedakan keduanya. Pada NTG, perdarahan diskus optikus lebih sering ditemukan, dan skotoma paracentral lebih sering dilaporkan. Prinsip pengobatan sama, dan satu-satunya terapi berbasis bukti adalah penurunan tekanan intraokular. Dalam Studi Tajimi, dari 3,9% POAG (dalam arti luas), 3,6% adalah NTG, dan Jepang adalah salah satu negara dengan prevalensi glaukoma tekanan normal tertinggi di dunia.
Foto fundus diskus optikus asimetris yang menunjukkan neuropati optik glaukomatosa
Seo JH, Kim TW, Weinreb RN. Relationship of intraocular pressure and frequency of spontaneous retinal venous pulsation in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
(a) Foto fundus mata kanan dan (b) mata kiri, di mana diskus optikus mata kiri menunjukkan cekungan yang membesar (rasio C/D sekitar 0,6) dan penipisan rim neuroretina. Ini sesuai dengan neuropati optik glaukomatosa dengan asimetri yang dibahas di bagian «2. Gejala utama dan temuan klinis».
Sebagian besar pasien glaukoma sudut terbuka primer tidak bergejala pada tahap awal. Cacat lapang pandang sulit dikenali, dan sulit mendeteksi kasus awal berdasarkan gejala subjektif. Banyak kasus ditemukan ketika pasien mengunjungi dokter mata untuk alasan lain seperti pemeriksaan kesehatan, medical check-up, atau resep kacamata/lensa kontak, dan ditemukan tekanan intraokular tinggi atau cekungan diskus optikus.
Seiring perkembangan penyakit, muncul gejala subjektif seperti «penglihatan kabur sebagian» atau «ada area yang tidak dapat mengenali objek». Pada kasus yang lebih lanjut, timbul masalah dalam kehidupan sehari-hari seperti pandangan keputihan, rabun senja, silau, jatuh, atau menabrak benda. Dalam kebutuhan pasien glaukoma yang mengunjungi klinik low vision, kesulitan membaca, berjalan, menulis, dan fotofobia sering disebutkan.
Peningkatan Rasio C/D: Ditandai dengan pembesaran cekungan ke arah vertikal3)
Perbedaan Antara Kedua Mata: Perbedaan rasio C/D lebih dari 0,2 dianggap signifikan3)
Penipisan dan Notching Rim Neuroretina: Sering terjadi di kutub atas dan bawah. Pelanggaran aturan ISNT merupakan petunjuk diagnostik3)
Defek Lapisan Serat Saraf Retina (NFLD): Defek lapisan serat saraf berbentuk baji muncul sebelum defek lapangan pandang
Perdarahan Diskus (DH): Penting sebagai biomarker progresi3)7). Dilaporkan bahwa DH tipe cupping (proksimal) memiliki risiko progresi lebih tinggi daripada tipe peripapiler (distal)7)
Atrofi Peripapiler Beta dan Tanda Dot Laminar: Muncul seiring perubahan glaukoma
Temuan Lapangan Pandang
Skotoma Arkuata: Defek lapangan pandang glaukoma yang paling khas3)
Langkah Hidung: Muncul sebagai defek lokal yang dibatasi oleh meridian horizontal
Penurunan Sensitivitas Umum: Dapat disertai penurunan sensitivitas difus
Tes Setengah Lapangan Glaukoma Abnormal: Mendeteksi asimetri antara setengah lapangan atas dan bawah
Defek Lapangan Pandang dalam 10 Derajat Sentral: Dengan meluasnya penggunaan OCT, defek makula pada tahap awal telah dikenali, dan pentingnya pengukuran lapangan pandang dalam 10 derajat kembali ditekankan
Yang paling khas secara klinis adalah temuan diskus optikus, yang memerlukan penilaian akurat dengan observasi stereoskopis. Defek pada tes lapang pandang terdeteksi sesuai dengan area kerusakan saraf optik. Pola lapang pandang yang khas meliputi skotoma arkuata, langkah hidung, skotoma paracentral, dan penurunan sensitivitas umum 3).
Mengenai patogenesis perdarahan diskus, teori vaskular dan mekanis telah diajukan 7). Teori vaskular menunjukkan gangguan regulasi autoregulasi akibat disfungsi sinyal nitrat oksida dan ruptur arteri optik di bawah tekanan geser tinggi 7). Analisis densitometri perdarahan melaporkan temuan yang mendukung asal arteri 7). Kompresi lokal serabut saraf retina akibat perdarahan diskus dapat menyebabkan kerusakan struktural dan fungsional 7).
Tekanan intraokular (TIO) merupakan faktor risiko terpenting untuk terjadinya POAG1)3). Studi epidemiologi menunjukkan bahwa peningkatan TIO berkaitan dengan peningkatan prevalensi POAG3). Uji klinis telah membuktikan bahwa penurunan TIO mengurangi risiko timbulnya dan progresi POAG; dalam Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT), penurunan TIO sebesar 25% mengurangi risiko relatif progresi sebesar 50%2)3). Di sisi lain, terdapat variasi individu yang besar dalam sensitivitas saraf optik terhadap TIO, dan kerusakan saraf optik dapat terjadi meskipun TIO dalam kisaran normal, seperti yang ditunjukkan oleh adanya glaukoma tekanan normal (NTG)3).
Diabetes melitus tipe 2 dilaporkan meningkatkan risiko POAG sebesar 40–100%3)4). Perubahan mikrovaskular pada saraf optik mungkin berkontribusi terhadap peningkatan sensitivitas3). Pasien dengan hipertensi sistemik dilaporkan memiliki peningkatan risiko glaukoma sudut terbuka sebesar 17%, dan meningkat menjadi 48% jika disertai diabetes3). Pada pasien yang menjalani terapi antihipertensi, tekanan perfusi diastolik rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko glaukoma3). Migrain, apnea tidur, vasospasme perifer (sindrom Raynaud), dan penyakit kardiovaskular juga dilaporkan sebagai faktor terkait, namun hasilnya tidak konsisten2)3).
Riwayat keluarga merupakan faktor risiko yang kuat, dan banyak lokus genetik termasuk polimorfisme gen telah diidentifikasi. Di antara mutasi Mendel, mutasi MYOC (myocilin) adalah yang paling sering, mencakup 2-4% dari POAG, diikuti oleh OPTN (optineurin) 2). EGS edisi ke-6 tidak merekomendasikan genotipe untuk semua kasus POAG, tetapi merekomendasikan pertimbangan tes genetik untuk keluarga dengan onset muda 2).
QMengapa kornea tipis merupakan faktor risiko glaukoma?
A
OHTS menunjukkan bahwa ketebalan kornea sentral (CCT) yang tipis merupakan faktor risiko independen untuk perkembangan POAG3)4). Kornea tipis cenderung mengukur tekanan intraokular lebih rendah dari yang sebenarnya, berkontribusi pada underestimasi risiko tekanan intraokular. Ada juga teori bahwa CCT tipis mencerminkan penurunan kekakuan struktur pendukung di sekitar saraf optik seperti lamina kribrosa dan sklera, menunjukkan kerentanan terhadap tekanan intraokular. Pada kelompok dengan CCT kurang dari 555 μm dan tekanan intraokular di atas 25 mmHg, risiko konversi menjadi glaukoma dalam 5 tahun mencapai 36%.
Untuk diagnosis glaukoma sudut terbuka primer, diperlukan evaluasi tekanan intraokular, konfirmasi kerusakan diskus optikus, konfirmasi sudut terbuka, dan evaluasi defek lapang pandang3)9). Pada POAG dalam arti sempit, diagnosis pasti ditegakkan melalui empat elemen: ① tekanan intraokular tinggi, ② perubahan glaukoma pada diskus optikus, ③ defek lapang pandang yang sesuai dengan temuan diskus, ④ eksklusi faktor lain penyebab peningkatan tekanan intraokular.
Tonometer aplanasi Goldmann (GAT) adalah standar emas, dan dipilih untuk kasus yang memerlukan pengukuran tekanan intraokular yang presisi 3). Berdasarkan hukum Imbert-Fick, mengukur area aplanasi 15,09 mm² (diameter 3,06 mm), dan nilai paling akurat diperoleh ketika ketebalan kornea sentral 520 μm. Pengukuran ketebalan kornea sentral (CCT) harus dilakukan bersamaan, dengan catatan bahwa kornea tipis menyebabkan underestimasi dan kornea tebal menyebabkan overestimasi 3).
Secara tambahan, digunakan tonometer non-kontak, tonometer rebound (iCare), dan Tono-Pen. iCare berkorelasi baik dengan tonometer Goldmann, dan mudah digunakan pada kasus fisura palpebra sempit dan bayi. iCare HOME2 adalah perangkat yang memungkinkan pasien melakukan pengukuran sendiri di rumah, berguna untuk memahami fluktuasi tekanan intraokular di luar jam praktik. Pengukuran variasi diurnal (phasing) kadang dilakukan untuk memahami variasi harian dan musiman tekanan intraokular.
Konfirmasi sudut terbuka sangat penting untuk menyingkirkan glaukoma sekunder3). Periksa adanya penyebaran pigmen, material eksfoliasi, neovaskular, atau perlekatan iris anterior perifer 3). Pemeriksaan ini harus dilakukan pada kunjungan pertama.
Evaluasi diskus optikus dan pemeriksaan pencitraan
Evaluasi klinis tiga dimensi diskus optikus adalah standar emas 3). Optical coherence tomography (OCT) untuk mengukur ketebalan RNFL dan lapisan sel ganglion secara kuantitatif banyak digunakan sebagai alat bantu objektif 3)9). Dengan meluasnya penggunaan OCT, menjadi jelas bahwa banyak kasus POAG disertai kerusakan makula bahkan pada tahap awal, sehingga kembali ditekankan perlunya pemeriksaan lapang pandang dalam 10 derajat lebih awal. Untuk pemantauan progresi, foto fundus dan OCT untuk mengevaluasi perubahan seiring waktu berguna, namun pada glaukoma lanjut, OCT memiliki keterbatasan (efek lantai) dalam mendeteksi penipisan, sehingga penilaian progresi terutama bergantung pada pemeriksaan lapang pandang 9). OCT angiography (OCTA) mungkin kurang terpengaruh oleh efek lantai dan lebih menguntungkan untuk evaluasi tahap lanjut, namun metode penggunaan standar dalam praktik klinis belum ditetapkan 9).
Perimeter otomatis statis dengan Humphrey Field Analyzer adalah standar emas 3). Waktu pemeriksaan dipersingkat dengan algoritma SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm). Glaucoma Hemifield Test (GHT) mendeteksi asimetri antara hemifield atas dan bawah. Untuk deteksi dini defek lapang pandang, Frequency Doubling Technology (FDT) dan SITA-SWAP (Blue-on-Yellow perimetry) juga digunakan. Untuk penilaian progresi, analisis kejadian dan analisis tren digunakan bersama, dengan analisis tren berguna untuk kuantifikasi kecepatan progresi 9).
Penyakit yang perlu dibedakan meliputi: hipertensi okular, NTG, glaukoma sudut tertutup primer, glaukoma pigmen, glaukoma eksfoliasi, glaukoma steroid, glaukoma perkembangan, glaukoma sekunderuveitis, sindrom iris plateau, glaukoma sudut terbuka primer yang terbakar, glaukoma steroid yang mengalami remisi spontan, dan fase remisi sindrom Posner-Schlossman3). Penyakit neuro-oftalmologi (seperti neuropati optik akibat tumor intrakranial, hipoplasia diskus optik segmental superior SSOH) juga termasuk dalam diagnosis banding dan mungkin memerlukan pencitraan untuk menyingkirkannya. Glaukoma sudut terbuka sekunder setelah vitreolisis laser YAG juga harus dipertimbangkan, dengan laporan kasus peningkatan tekanan intraokular kronis akibat akumulasi partikel protein di trabekula, sehingga pemantauan tekanan intraokular pasca operasi penting 8).
QApa yang harus dilakukan jika dicurigai glaukoma?
A
Glaukoma tersangka (glaucoma suspect) didefinisikan sebagai kondisi dengan peningkatan tekanan intraokular yang persisten, atau adanya salah satu temuan pada diskus optikus, RNFL, atau lapang pandang yang mencurigakan glaukoma4). Dalam OHTS, lebih dari 90% pasien OHT yang tidak diobati tidak berkembang menjadi POAG dalam 5 tahun 4). Keputusan untuk memulai pengobatan didasarkan pada jumlah dan tingkat keparahan faktor risiko, atau temuan progresi perubahan saraf optik/lapang pandang 4). Pemantauan perubahan struktural dan fungsional dilakukan dengan pemeriksaan rutin (setiap 6-12 bulan), dan pengobatan dimulai jika progresi terdeteksi. Kondisi dengan kelainan glaukoma pada saraf optik tetapi tanpa kelainan pada pemeriksaan lapang pandang statis konvensional disebut glaukoma preperimetrik (preperimetric glaucoma), dan pengobatan dapat dipertimbangkan jika terdapat faktor risiko 9).
Tujuan pengobatan glaukoma sudut terbuka primer adalah: ① kontrol tekanan intraokular target, ② pemeliharaan saraf optik dan retina, ③ pemeliharaan lapang pandang 9). Penurunan tekanan intraokular adalah satu-satunya terapi berbasis bukti 1)3)9).
Tekanan intraokular target ditetapkan secara individual dengan mempertimbangkan stadium glaukoma, tekanan intraokular tanpa pengobatan, harapan hidup, usia, progresi kerusakan lapang pandang, riwayat keluarga, kondisi mata lainnya, dan faktor risiko 9). Contoh tekanan target berdasarkan stadium: stadium awal ≤19 mmHg, stadium sedang ≤16 mmHg, stadium lanjut ≤14 mmHg 9). Selain itu, berdasarkan bukti dari berbagai RCT (EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS, dll.), direkomendasikan untuk menetapkan target penurunan tekanan intraokular sebesar 20-30% dari tekanan tanpa pengobatan 9).
Pada stadium lanjut, karena progresi berdampak besar pada kualitas hidup, tekanan target ditetapkan lebih rendah, dan jika harapan hidup diperkirakan panjang, perlambatan progresi yang lebih agresif dituju 9). Tekanan target bukan nilai absolut, melainkan disesuaikan sesuai perkembangan selama follow-up 9). Pada stadium sedang ke atas, untuk mendapatkan perlambatan progresi yang memadai, seringkali targetnya adalah low teen hingga sub teen, dan penurunan tekanan ke tingkat ini sering memerlukan perawatan bedah.
Agonis reseptor FP prostanoid: Paling banyak digunakan sebagai lini pertama. Termasuk latanoprost, travoprost, tafluprost, dan bimatoprost. Meningkatkan aliran keluar uveoskleral, memberikan efek penurunan tekanan intraokular sekitar 25-35%, digunakan sekali sehari 9).
Agonis reseptor EP2 (omidenepag isopropyl): Memiliki mekanisme kerja baru dan disetujui pada tahun 2018 sebagai kandidat lini pertama. Dianggap non-inferior terhadap latanoprost. Kontraindikasi pada mata dengan lensa intraokular, dan tidak direkomendasikan untuk digunakan bersamaan dengan agonis reseptor FP 9).
Penghambat karbonat anhidrase: Menekan produksi aqueous humor. Ada tetes dorzolamide, brinzolamide, dan tablet asetazolamide oral9)
Agonis alfa-2 (brimonidine): Memiliki efek ganda: menekan produksi aqueous humor dan meningkatkan aliran keluar uveoskleral9)
Penghambat Rho kinase (ripasudil): Kelas obat baru yang secara langsung meningkatkan aliran keluar trabekular, pertama kali disetujui di dunia di Jepang. Hiperemia konjungtiva adalah efek samping utama9)
Perawatan Laser dan Bedah
Selektif Laser Trabekuloplasti (SLT): Menggunakan laser Q-switched setengah panjang gelombang YAG 532 nm, ukuran spot 400 μm, energi 0,4-1,2 mJ, durasi 3 nanodetik, menyinari setengah hingga seluruh lingkar trabekula9). Uji coba LiGHT menunjukkan efektivitas jangka panjang setara atau lebih baik dari tetes mata, dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama oleh EGS edisi ke-6, AAO PPP, dan NICE Inggris1)2)10)
Trabekulektomi (dengan MMC): Operasi filtrasiglaukoma yang paling mapan. Ini adalah operasi paling umum untuk sebagian besar jenis glaukoma termasuk POAG. Insiden infeksi lanjut setelah 5 tahun pada orang Jepang dilaporkan 2,2%9)
Operasi Shunt Tabung: Menggunakan implan glaukoma Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250), katup glaukoma Ahmed (FP7, FP8), mikroshunt Express®, dll.6)9)
Operasi Glaukoma Invasif Minimal (MIGS): Berbagai perangkat digunakan seperti iStent / iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo, OMNI, yang menargetkan rekonstruksi jalur aliran keluar trabekular6)13)14)
Fotokoagulasi Badan Siliar: Termasuk laser dioda transskleral kontinu (2000 mW, 2 detik) dan gelombang mikro transskleral (2000 mW, 80 detik × 2). Merupakan pilihan untuk kasus refrakter9)
Prinsip Pengobatan: Pengobatan dimulai dengan satu obat, dan sebisa mungkin dibatasi hingga kombinasi dua obat 9). Pemilihan obat mempertimbangkan target tekanan intraokular, efek samping, frekuensi tetes, dan kenyamanan. Saat memulai, disarankan untuk melakukan uji coba satu mata (evaluasi efektivitas dengan pemberian obat pada satu mata) 9). Bila diperlukan beberapa obat, obat tetes kombinasi berguna untuk mempertahankan kepatuhan, dan beberapa obat tetes kombinasi yang mengandung dua komponen telah disetujui di Jepang 9). Jika satu obat tidak mencukupi, dilakukan pergantian obat atau penggunaan beberapa obat (termasuk obat tetes kombinasi), dan jika target tekanan intraokular tidak tercapai atau terjadi progresi lapang pandang, dipertimbangkan terapi laser atau pembedahan 9).
Pada pasien lanjut usia atau yang berisiko efek samping sistemik, hindari beta-blocker, dan pilih obat terkait prostanol terlebih dahulu, diikuti oleh inhibitor karbonat anhidrase, agonis alfa-2, dan inhibitor Rho kinase. Kepatuhan yang buruk merupakan faktor penting dalam progresi, dan dilaporkan bahwa sekitar 40% pasien yang pertama kali diresepkan obat tetes glaukoma di Jepang berhenti pengobatan setelah sekitar satu tahun 9). Disarankan untuk memberikan instruksi tertulis, manajemen kunjungan, dan pengingat untuk memastikan manajemen jangka panjang yang berkelanjutan 9).
Dibandingkan operasi katarak saja, IOP dan jumlah obat tetes mata menurun selama 2 tahun pasca operasi14)
Data tindak lanjut jangka panjang EMGT menunjukkan bahwa kecepatan progresi alami tanpa pengobatan sangat bervariasi menurut tipe. HTG: 1,31 dB/tahun, NTG: 0,36 dB/tahun, PXFG: 3,13 dB/tahun, dengan PXFG mengalami progresi paling cepat3).
Dalam hasil 6 tahun Uji Coba LiGHT, 69,8% kelompok SLT lini pertama mempertahankan target IOP tanpa memerlukan terapi tambahan, dan tingkat progresi secara signifikan lebih rendah (19,6% vs 26,8% pada kelompok tetes mata, P=0,006)10). Jumlah trabekulektomi adalah 13 mata pada kelompok SLT vs 32 mata pada kelompok tetes mata (P<0,001), dan jumlah operasi katarak adalah 57 mata pada kelompok SLT vs 95 mata pada kelompok tetes mata (P=0,03), tanpa efek samping serius terkait laser10). Berdasarkan hasil ini, European Glaucoma Society, American Academy of Ophthalmology, dan NICE Inggris merekomendasikan SLT sebagai pilihan lini pertama untuk OAG/OHT1)2)3)10).
Dalam Scottish Glaucoma Trial, trabekulektomi mencapai penurunan IOP sebesar 58%, dan progresi lapang pandang lebih sedikit dibandingkan terapi obat (42%)3). Dalam Moorfields Primary Treatment Trial, trabekulektomi menunjukkan efek penurunan IOP terbesar (60%)3).
Penanganan kontrol IOP yang tidak memadai setelah MIGS merupakan tantangan klinis6). Dalam diskusi panel ahli, opsi seperti trabekulektomi, shunt tuba, dan shunt suprakoroidal dibahas untuk kasus POAG lanjut di mana MIGS gagal pada mata kontralateral6). Kegagalan operasi kanal Schlemm menunjukkan keterbatasan jalur outflow pasca kanal, sedangkan efek terbatas trabekulektomi menunjukkan respons penyembuhan luka yang kuat6). Strategi operasi yang dipersonalisasi berdasarkan karakteristik masing-masing kasus sangat penting6).
QBagaimana cara memilih jenis operasi?
A
Pemilihan operasi ditentukan berdasarkan pertimbangan komprehensif meliputi stadium penyakit, tingkat tekanan intraokular, riwayat operasi sebelumnya, usia dan harapan hidup pasien, serta kecenderungan penyembuhan luka 6). Pada kasus ringan hingga sedang, MIGS (peningkatan aliran trabekular) dipertimbangkan 6)13)14). Pada kasus lanjut atau target tekanan rendah, trabekulektomi atau shunt tuba diindikasikan 6)9). Dalam studi PTVT, tingkat keberhasilan Baerveldt 350 lebih tinggi pada kasus dengan tekanan intraokular praoperasi tinggi 6). Disarankan untuk belajar dari hasil operasi mata lainnya dan menyesuaikan intervensi berikutnya 6). SLT sebagai terapi lini pertama menunjukkan hasil jangka panjang yang setara atau lebih baik dibandingkan obat tetes mata; dalam uji coba LiGHT, sekitar 70% mempertahankan tekanan target tanpa terapi tambahan pada 6 tahun 10).
Jalur akhir bersama glaukoma sudut terbuka primer adalah hilangnya sel ganglion retina (RGC) di kepala saraf optik5). Kematian RGC merupakan proses patologis utama, dan pola serta kecepatan kehilangannya didefinisikan secara struktural dan fungsional 5). Mekanisme kerusakan dibagi menjadi faktor yang bergantung pada tekanan intraokular dan faktor yang tidak bergantung pada tekanan intraokular.
Mekanisme yang Bergantung pada Tekanan Intraokular
Peningkatan tekanan intraokular pada POAG diyakini disebabkan oleh gangguan aliran aqueous humor fungsional di sudut dan trabekula. Secara patologis, terlihat deposisi matriks ekstraseluler pada balok trabekula dan jaringan endotel, penyempitan celah trabekula, dan obstruksi kanal Schlemm. Kerusakan akson RGC primer terjadi di kepala saraf optik (ONH), menyebabkan blokade transpor aksonal anterograd dan retrograd 5). Rekonfigurasi fisik lamina kribrosa (LC) di ONH menjelaskan hilangnya selektif akson RGC di kutub superior dan inferior 5).
POAG bukanlah penyakit yang didiagnosis secara patologis, melainkan sindrom klinis. Riwayat keluarga sering ditemukan, dan hereditas merupakan faktor penting dalam onset. Banyak lokus gen termasuk MYOC dan OPTN telah diidentifikasi, namun kasus yang dapat dijelaskan oleh mutasi gen tunggal jarang terjadi, dan latar belakang genetik multifaktorial diasumsikan 2).
Mekanisme yang Tidak Bergantung pada Tekanan Intraokular
Gangguan regulasi vaskular merupakan faktor penting yang tidak bergantung pada tekanan intraokular7). Pada glaukoma sudut terbuka primer, gangguan sinyal nitrat oksida menurunkan kemampuan autoregulasi, sehingga arteri saraf optik lebih mudah rusak di bawah tekanan geser tinggi 7). Perdarahan diskus optikus merupakan biomarker gangguan regulasi vaskular, dan kompresi lokal akson sel ganglion retina akibat perdarahan dapat menyebabkan gangguan struktural dan fungsional 7).
Defek berbentuk baji prelaminar (PLWDs) lebih sering ditemukan pada POAG dibandingkan mata sehat, dan berhubungan signifikan dengan riwayat perdarahan diskus optikus 7). PLWDs dianggap mencerminkan kerentanan saraf optik akibat faktor yang tidak bergantung pada tekanan intraokular (seperti disfungsi vaskular) 7).
Faktor non-tekanan intraokular lainnya meliputi: toksisitas eksitatorik (glutamat berlebihan), neuropati yang dimediasi autoimun, hilangnya faktor neurotropik, dan gangguan autoregulasi pembuluh retina dan koroid. Penurunan tekanan cairan serebrospinal dapat meningkatkan gradien tekanan trans-lamina kribrosa pada diskus optikus, yang merupakan faktor yang dapat menyebabkan neuropati optik bahkan pada tekanan intraokular normal. Tingginya insiden gangguan sirkulasi perifer seperti fenomena Raynaud, migrain, dan penyakit kardiovaskular pada NTG juga menunjukkan keterlibatan faktor gangguan sirkulasi.
Hasil studi LiGHT Trial selama 6 tahun telah menetapkan posisi SLT sebagai terapi lini pertama 10). Kelompok terapi lini pertama SLT menunjukkan laju progresi penyakit yang lebih rendah secara signifikan dibandingkan kelompok terapi lini pertama tetes mata, sekitar 70% mata mempertahankan target tekanan intraokular tanpa terapi tambahan, dan jumlah trabekulektomi serta operasi katarak yang diperlukan juga lebih rendah secara signifikan 10). Pedoman EGS edisi ke-6, AAO PPP, dan NICE Inggris merekomendasikan SLT sebagai pilihan terapi lini pertama setara dengan tetes mata 1)2)3).
Tata laksana POAG lanjut setelah kegagalan MIGS sedang dibahas secara aktif 6). Shunt suprakoroidal (seperti MINIject) dapat menghindari hambatan aliran di hilir kanalis Schlemm dan menghilangkan komplikasi terkait bleb 6). Paul glaucoma implant (PGI) diharapkan memberikan tekanan intraokular pasca operasi yang lebih dapat diprediksi dan perlindungan endotel kornea dengan diameter tabung yang lebih kecil dibandingkan shunt tabung konvensional 6). Kombinasi beberapa prosedur MIGS dan mekanisme berbeda yang menargetkan aliran trabekular, aliran uveoskleral, dan aliran suprakoroidal juga sedang diteliti 6). Studi HORIZON menunjukkan bahwa operasi katarak yang dikombinasikan dengan Hydrus Microstent secara signifikan menurunkan tekanan intraokular dan jumlah tetes mata pada 5 tahun 13).
Hubungan antara lokasi perdarahan diskus optikus (tipe proksimal vs distal) dan risiko progresi telah dilaporkan 7). DH tipe cupping (proksimal) memiliki risiko progresi lebih tinggi dibandingkan tipe peripapiler (distal), menunjukkan keterlibatan neuropati optik kompresif pada akson RGC di tingkat lamina kribrosa7). Studi densitometri mendukung temuan bahwa perdarahan diskus optikus berasal dari arteri 7).
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Asrani SG, McGlumphy EJ, Al-Aswad LA, Chaya CJ, Lin S, Musch DC, Pitha I, Robin AL, Wirostko B, Johnson TV. The relationship between intraocular pressure and glaucoma: An evolving concept. Prog Retin Eye Res. 2024;103:101303. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101303.
Huang MJ, Samuelson TW, De Francesco T, et al. Managing primary open-angle glaucoma in the setting of suboptimal surgical outcomes in the fellow eye. J Cataract Refract Surg. 2023;49(7):764. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001221.
Verticchio Vercellin A, Pasquale LR, Harris A. Disc hemorrhages in open-angle glaucoma—between a rock and a hard place? JAMA Ophthalmol. 2024;142(10):950-951.
de Vries E, Faraj C, Gerbrandy F, Hulsman C. Secondary open-angle glaucoma following YAG-laser vitreolysis. BMJ Case Rep. 2022;15(4):e248937. doi:10.1136/bcr-2022-248937.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial: Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
Sawaguchi S, Sakai H, Iwase A, et al. Prevalence of primary angle closure and primary angle-closure glaucoma in a southwestern rural population of Japan: the Kumejima Study. Ophthalmology. 2012;119(6):1134-1142.
Ahmed IIK, De Francesco T, Rhee D, et al. Long-term Outcomes from the HORIZON Randomized Trial for a Schlemm’s Canal Microstent in Combination Cataract and Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2022;129(7):742-751.
Samuelson TW, Sarkisian SR Jr, Lubeck DM, et al. Prospective, Randomized, Controlled Pivotal Trial of an Ab Interno Implanted Trabecular Micro-Bypass in Primary Open-Angle Glaucoma and Cataract: Two-Year Results. Ophthalmology. 2019;126(6):811-821.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
