Sindrom Posner-Schlossman (PSS) adalah iridosiklitis dengan peningkatan tekanan intraokular akut unilateral dan rekuren, yang merupakan penyakit idiopatik. Juga disebut krisis glaukomatosiklitis. Pada tahun 1948, Posner dan Schlossman melaporkan 9 kasus pertama kali dan mengusulkan istilah “krisis glaukomatosiklitis” 7).
Ini adalah iridosiklitis rekuren unilateral dengan peningkatan tekanan intraokular, dengan serangan hipertensi okular akut (40-60 mmHg). Usia onset paling sering pada dekade 20-50 tahun. Peradangan dan peningkatan tekanan intraokular terjadi bersamaan, tetapi serangan sering mereda dalam beberapa hari. Interval serangan berkisar dari beberapa bulan hingga 1-2 tahun, dan pada fase remisi tidak ada peradangan bilik mata depan atau peningkatan tekanan intraokular.
Ciri klinis yang paling penting adalah bahwa tekanan intraokular meningkat tajam hingga 40-60 mmHg atau lebih meskipun peradangan bilik mata depan sangat ringan. “Ketidakseimbangan antara peradangan dan tekanan intraokular” ini merupakan petunjuk terpenting dalam diagnosis PSS. Edema kornea seringkali sangat ringan dibandingkan dengan peningkatan tekanan intraokular, dan tidak disertai kerusakan endotel kornea, sehingga secara tradisional dianggap sebagai “penyakit dengan prognosis baik”. Namun, penelitian jangka panjang terbaru telah mengungkapkan glaukoma sekunder dan penurunan progresif sel endotel kornea akibat serangan berulang, sehingga pandangan sebagai penyakit jinak sedang direvisi.
Dalam survei epidemiologi nasional uveitis (3060 kasus), PSS menyumbang 57 kasus (1,9%) dan 69 kasus (1,8%), menempati peringkat di antara 10 penyakit paling umum dalam uveitis secara keseluruhan1). Agak lebih sering pada pria, dan tidak ada perbedaan ras atau hubungan HLA yang jelas, tetapi hubungan dengan HLA-Bw54 dilaporkan pada 41% dalam kohort Jepang6). Sebuah studi demografi Finlandia melaporkan insidensi 0,4 per 100.000 orang dan prevalensi 1,9 per 100.000. Biasanya terjadi pada orang dewasa berusia 20-50 tahun, tetapi ada laporan kasus pada usia 13 tahun, menunjukkan adanya kasus onset muda.
Ko-okurensi PSS dengan POAG (glaukoma sudut terbuka primer) dilaporkan mencapai 45%. Bahkan selama periode interiktal, tekanan intraokular pada mata yang terkena tetap sedikit tinggi, dan ada kasus di mana tekanan intraokular juga meningkat pada mata kontralateral, menunjukkan kemungkinan POAG yang mendasari PSS.
Dalam beberapa tahun terakhir, laporan deteksi sitomegalovirus (CMV) di aqueous humor pasien telah terakumulasi, dan gagasan bahwa PSS mungkin merupakan penyakit yang sama atau tumpang tindih dengan iridosiklitis CMV semakin meluas. Keduanya memiliki banyak kesamaan, seperti peradangan bilik anterior ringan yang disertai peningkatan tekanan intraokular. Di daerah dengan prevalensi uveitis anterior CMV yang tinggi, CMV menyumbang hingga 66% dari uveitis anterior virus11), dan beberapa laporan menunjukkan sekitar 50% pasien dengan fenotipe PSS positif CMV.
Penyembuhan total sulit, dan seringkali serangan berulang dengan interval beberapa bulan hingga beberapa tahun. Namun, frekuensi serangan cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Setiap serangan biasanya sembuh spontan dalam beberapa hari, dan sebagian besar kasus pulih tanpa sekuele dengan pengobatan yang tepat. Di sisi lain, serangan berulang dalam jangka panjang dapat menyebabkan kerusakan saraf optik glaukomatosa, sehingga pemantauan berkala sangat penting.
Gejala subjektif saat serangan seringkali relatif ringan.
Perjalanan penyakit bervariasi; beberapa pasien hanya mengalami satu atau dua episode seumur hidup, sementara yang lain mengalami kekambuhan berulang. Frekuensi serangan cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Biasanya tidak ada faktor pemicu atau gejala prodromal sebelum serangan.
Sebagai contoh kasus tipikal, dilaporkan seorang pria berusia 40 tahun dirujuk dengan dugaan glaukoma karena keluhan utama penglihatan kabur pada mata kanan, dan menunjukkan tekanan intraokular sangat tinggi 65 mmHg 1). Tidak ditemukan injeksi siliar atau edema endotel kornea, dan terdapat sel bilik mata depan ringan. Sudut bilik mata depan mengalami penurunan pigmen pada mata yang sakit dibandingkan mata sehat, dan tidak ada kelainan pada fundus atau vitreus. Dimulai pengobatan dengan tetes steroid, obat penurun tekanan intraokular, dan inhibitor karbonat anhidrase oral, dan setelah 3 hari tekanan intraokular menjadi normal dan peradangan intraokular hampir hilang. Namun, serangan serupa kambuh setelah 4 bulan 1).
Ciri klinis terbesar adalah peningkatan tekanan intraokular yang tidak proporsional dengan derajat peradangan bilik mata depan.
Jika serangan berulang dalam jangka panjang dan peradangan serta peningkatan tekanan intraokular menjadi kronis, cekungan diskus optikus melebar dan terlihat defek lapang pandang glaukomatosa 1).
Penyebab pasti PSS tidak diketahui. Infeksi sitomegalovirus (CMV), virus herpes simpleks (HSV), dan infeksi lainnya telah dilaporkan sebagai penyebab, namun belum dapat dipastikan.
Hipotesis etiologi yang diajukan meliputi:
Membedakan PSS idiopatik dan virus penting secara klinis karena berdampak langsung pada strategi pengobatan. Pada kasus positif CMV, terapi antivirus tambahan diperlukan, dan prognosis jangka panjang mungkin berbeda.
Diferensiasi dilakukan dengan mengambil sampel aqueous humor dan memeriksanya dengan PCR untuk mendeteksi keberadaan DNA CMV1). Jika positif CMV, ini menjadi bahan pertimbangan untuk menambahkan obat antivirus (gansiklovir atau valgansiklovir) ke dalam pengobatan. Meskipun PCR negatif, ada kemungkinan hasil negatif palsu, sehingga diperlukan penilaian komprehensif termasuk perjalanan klinis. Pemeriksaan ini memerlukan pungsi bilik mata depan (pengambilan aqueous humor).
Kriteria diagnosis yang jelas untuk PSS belum ditetapkan. Definisi dari laporan pertama oleh Posner dan Schlossman pada tahun 1948 sering dijadikan referensi7).
Pertimbangkan kondisi ini jika ditemukan: hipertensi okular paroksismal unilateral, presipitat keratik posterior putih difus tanpa pigmen, sudut terbuka, depigmentasi sudut, dan sel ringan di bilik mata depan1).
Trias klinis yang penting adalah sebagai berikut:
Penting untuk membedakan dari penyakit berikut yang menunjukkan iritis unilateral dengan tekanan intraokular tinggi 1).
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Glaukoma sudut terbuka primer (POAG) | Tidak ada keratic precipitate atau sel di bilik mata depan. Hipertensi okular paroksismal di atas 40 mmHg jarang |
| Iridosiklitis VZV | Terlihat atrofi iris fokal dan midriasis paralitik |
| Iridosiklitis CMV | Sulit dibedakan dari PSS secara temuan. Dibedakan dengan deteksi DNA CMV melalui PCR |
| Sarkoidosis | Sering bilateral. Terdapat temuan sistemik, kekeruhan vitreus khas, dan temuan fundus |
| Iridosiklitis heterokromik Fuchs | Heterokromia iris, atrofi difus, neovaskularisasi sudut |
| Responden steroid | Riwayat penggunaan steroid. Tidak ada keratik presipitat atau sel bilik mata depan |
Diferensiasi klinis dari glaukoma sudut terbuka primer mungkin sulit, namun pada PSS ditemukan keratik presipitat dan sel bilik mata depan, sedangkan pada POAG hipertensi okular paroksismal ≥40 mmHg jarang terjadi, yang menjadi petunjuk diferensiasi 1). Koinsidensi PSS dan POAG dilaporkan hingga 45%, sehingga perlu waspada terhadap kemungkinan kedua penyakit tersebut terjadi bersamaan.
Prinsip terapi adalah menenangkan inflamasi dan mengontrol tekanan intraokular. Karena cenderung remisi spontan, hindari terapi berlebihan 1).
Obat Anti-inflamasi
Tetes steroid kortikosteroid: Prednisolon asetat 1% empat kali sehari adalah standar. Karena tingkat inflamasi rendah, frekuensi tinggi tidak diperlukan.
Mydriatik: Biasanya tidak diperlukan. Penyakit ini tidak membentuk sinekia posterior.
Obat Penurun Tekanan Intraokular
Beta-blocker (misalnya timolol): Pilihan pertama 4).
Inhibitor karbonat anhidrase: Tetes (misalnya dorzolamid) atau oral (asetazolamid). Oral digunakan jangka pendek jika tekanan intraokular sangat tinggi.
Agonis alfa-2 (brimonidin): Dapat dikombinasikan.
Obat yang Harus Dihindari
Pilokarpin: Harus dihindari karena dapat memperburuk trabekulitis 4).
Sediaan prostaglandin: Karena risiko eksaserbasi peradangan atau induksi uveitis anterior CMV, gunakan dengan hati-hati selama fase inflamasi aktif 4).
Kontrol peradangan dan tekanan intraokular sangat penting, dilakukan dengan tetes kortikosteroid, tetes beta-blocker, dan tetes atau tablet inhibitor karbonat anhidrase. Jika tekanan tinggi menetap dan tidak responsif terhadap obat, dilakukan operasi. Pada fase remisi, tidak perlu terapi.
Tidak perlu melanjutkan tetes steroid selama fase remisi 1). Karena perjalanan penyakit sering bersifat sementara, biasanya tidak memerlukan terapi jangka panjang.
Jika DNA CMV terdeteksi pada PCR aqueous humor, pertimbangkan penambahan obat antivirus.
Survei internasional (TITAN Report 2) mencapai konsensus berikut 4):
Tetes steroid (prednisolon asetat 1%, 4 kali sehari, 1-2 minggu) digunakan di bawah perlindungan antivirus, dan diturunkan bertahap hingga 12 bulan sesuai respons klinis 4). Steroid sistemik atau periokular harus dihindari (kesepakatan 88%) 4).
Tinjauan sistematis mengusulkan rejimen terapi untuk uveitis anterior CMV tipe hipertensi akut dengan gel gansiklovir 0,15% 5 kali atau lebih sehari selama 2 minggu atau lebih 10).
Su dkk. (2014) meneliti efektivitas terapi gansiklovir topikal pada pasien PSS CMV-positif dan melaporkan perbaikan klinis 9).
Tetes beta-blocker (misalnya timolol) adalah pilihan pertama, dikombinasikan dengan inhibitor karbonat anhidrase (tetes dorzolamide atau asetazolamide oral). Tetes kortikosteroid (prednisolon asetat 1% 4 kali sehari) digunakan untuk meredakan inflamasi bilik mata depan. Hindari pilokarpin karena dapat memperburuk trabekulitis. Dalam banyak kasus, tekanan intraokular kembali normal dalam beberapa hari.
Operasi diindikasikan jika tekanan intraokular tidak terkontrol dengan obat dosis maksimal, atau jika ada tanda-tanda kerusakan saraf optik glaukomatosa atau perubahan lapang pandang. Prosedur yang dilakukan meliputi trabekulektomi (dengan antimetabolit) dan operasi shunt tabung 2). Trabekuloplasti laser seringkali tidak efektif 2).
Operasi diindikasikan pada kasus serangan berulang dengan perubahan lapang pandang glaukomatosa, atau jika tekanan intraokular tidak terkontrol dengan obat.
Patofisiologi PSS masih belum banyak dipahami. Dua mekanisme langsung peningkatan tekanan intraokular telah diusulkan:
Pada spesimen intraoperatif pasien PSS yang menjalani trabekulektomi, terlihat sel mononuklear dengan pseudopodia panjang yang menyelingi trabekula, yang mungkin secara fisik menghambat aliran keluar aqueous humor 3). Obstruksi trabekula oleh sel inflamasi (trabekulitis) dianggap sebagai mekanisme utama peningkatan tekanan intraokular pada PSS.
Prostaglandin E2 (PGE2) terdeteksi dalam konsentrasi tinggi di aqueous humor selama serangan, dan kadar PGE2 berkorelasi positif dengan tekanan intraokular 3). Peningkatan sekresi aqueous humor dari epitel siliaris yang dimediasi PGE2, bersama dengan peningkatan resistensi aliran keluar, diyakini menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang akut.
CMV dapat menyebabkan uveitis anterior baik sebagai tipe hipertensi okular akut mirip PSS, atau sebagai tipe kronis mirip iridosiklitis heterokromik Fuchs 4). Aktivasi virus di segmen anterior, atau respons imun lokal terhadap virus oleh makrofag dan lainnya, diduga memicu inflamasi iris dan trabekula. Bukti keterlibatan CMV melalui PCR kuantitatif terus terakumulasi 8).
Prevalensi uveitis anterior CMV bervariasi secara regional, dengan CMV menyumbang hingga 66% dari uveitis anterior virus di beberapa daerah 11). Bahkan pada individu imunokompeten, CMV dapat menginfeksi segmen anterior secara laten dan menyebabkan inflamasi saat reaktivasi 4).
Penelitian juga berkembang mengenai morfologi dan aliran darah diskus optikus. Pengukuran dengan Heidelberg Retina Tomograph (HRT) menunjukkan bahwa volume dan area cekungan meningkat sementara selama serangan, tetapi nilai sebelum dan sesudah serangan setara. Dalam pengukuran aliran darah, penurunan perfusi saraf optik kadang terlihat selama serangan, terutama di sektor temporal dan nasal peripapiler.
Schulte dkk. (2023) melaporkan kasus seorang wanita berusia 26 tahun yang mengalami NAION sekunder setelah serangan PSS 5). Penurunan perfusi diskus optikus akibat peningkatan tekanan intraokular yang tajam (38 mmHg) diduga menyebabkan iskemia, edema, dan infark. Rasio cakram optik yang kecil (“disc at risk”) disebut sebagai faktor risiko. Penggunaan obat penurun tekanan intraokular profilaksis pada PSS diindikasikan dapat menurunkan insidensi NAION.
Kelompok Kerja Standardisasi Nomenklatur Uveitis (SUN) menerbitkan kriteria klasifikasi untuk uveitis anterior CMV pada tahun 2021, yang mewajibkan PCR aqueous humor positif untuk tujuan penelitian. Untuk kriteria diagnosis klinis, pendekatan yang lebih sensitif sedang dipertimbangkan 4).
Pada pasien PSS positif CMV, efektivitas terapi pemeliharaan jangka panjang dengan antivirus (hingga 12 bulan) sedang diteliti. Dalam konsensus internasional (TITAN Report 2), 88% ahli mendukung penggunaan antivirus pemeliharaan jangka panjang untuk kasus dengan kekambuhan dua kali atau lebih per tahun 4). Namun, karena gansiklovir bersifat virostatik (menekan replikasi virus tetapi tidak mengeliminasinya), kekambuhan setelah penghentian obat menjadi masalah. Munculnya strain CMV yang resistan terhadap obat juga menjadi perhatian.
PSS telah lama dianggap sebagai penyakit “jinak”, namun studi tindak lanjut jangka panjang terbaru menunjukkan bahwa sekitar seperempat pasien dengan serangan berulang mengalami neuropati optik glaukoma, dan penurunan progresif sel endotel kornea juga dilaporkan sebagai komplikasi struktural yang penting. Kerusakan endotel kornea mungkin berkorelasi dengan jumlah serangan dan durasi penyakit. Evaluasi berkala kepadatan sel endotel kornea dengan mikroskop spekular semakin direkomendasikan.
Pada kasus positif CMV, kerusakan endotel kornea mungkin lebih menonjol, dan endapan belakang kornea tipe coin lesion pada uveitis anterior CMV terkait dengan kerusakan endotel. Dalam survei TITAN Report 2, 42,7% ahli menjawab bahwa mereka “melanjutkan pengobatan meskipun edema kornea telah membaik, jika edema kornea menetap”, menunjukkan bahwa dekompensasi endotel kornea dapat terjadi bahkan setelah satu serangan 4). Meskipun normalisasi tekanan intraokular (77%) dan resolusi tanda inflamasi bilik anterior (96%) dianggap sebagai kriteria utama untuk menilai efektivitas pengobatan, pemantauan jangka panjang endotel kornea juga memegang peranan penting dalam manajemen prognosis 4).
