กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน (ภาวะต้อหินอักเสบซิลิอารี)

กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน (PSS) คือม่านตาอักเสบเล็กน้อยร่วมกับความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน (40-60 มม.ปรอทหรือมากกว่า) ข้างเดียวและเป็นซ้ำ เรียกอีกอย่างว่าภาวะวิกฤตต้อหินชนิดซิลิอารี
อายุที่เริ่มป่วยมักอยู่ในช่วง 20-50 ปี พบในผู้ชายมากกว่าเล็กน้อย การอักเสบในช่องหน้าม่านตาเล็กน้อย แต่ระดับความดันลูกตาที่สูงขึ้นไม่สมดุลกับการอักเสบ ซึ่งเป็นลักษณะทางคลินิก
อาการเฉียบพลันมักทุเลาเองภายในไม่กี่วัน แต่กลับเป็นซ้ำในช่วงห่างกันหลายเดือนถึง 1-2 ปี ในระยะสงบไม่จำเป็นต้องรักษา
การรักษาพื้นฐานคือการควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ร่วมกับยาปิดกั้นเบตาและยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส และไม่ให้การรักษามากเกินจำเป็น ¹⁾
เมื่อเร็วๆ นี้ มีรายงานการตรวจพบไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) ในอารมณ์ขันน้ำ และในรายที่ตรวจพบ CMV จะเพิ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสโดยใช้ยาหยอดแกนซิโคลเวียร์หรือวัลแกนซิโคลเวียร์ชนิดรับประทาน ⁴⁾
หากมีอาการกำเริบซ้ำเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดต้อหินทุติยภูมิ และมีรายงานภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหินในประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ป่วย
นอกจากนี้ยังพบการลดลงของเซลล์เยื่อบุผิวจอประสาทตาอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นการติดตามผลในระยะยาวจึงมีความสำคัญ

1. กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมนคืออะไร

กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน (PSS) คือม่านตาอักเสบร่วมกับความดันลูกตาสูงเฉียบพลันข้างเดียวและเป็นซ้ำ ซึ่งเป็นโรคที่ไม่ทราบสาเหตุ เรียกอีกอย่างว่าภาวะวิกฤตต้อหินชนิดซิลิอารี ในปี ค.ศ. 1948 พอสเนอร์และชลอสแมนรายงานผู้ป่วย 9 รายเป็นครั้งแรกและเสนอคำว่า “ภาวะวิกฤตต้อหินชนิดซิลิอารี” ⁷⁾

นี่คือม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี้อักเสบข้างเดียวและเป็นซ้ำร่วมกับความดันลูกตาสูง โดยมีอาการความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน (40-60 มม.ปรอท) อายุที่เริ่มป่วยมักอยู่ในช่วง 20-50 ปี การอักเสบและความดันลูกตาสูงเกิดขึ้นพร้อมกัน แต่อาการมักทุเลาภายในไม่กี่วัน ช่วงห่างระหว่างอาการกำเริบตั้งแต่หลายเดือนถึง 1-2 ปี และในระยะสงบจะไม่มีการอักเสบในช่องหน้าม่านตาหรือความดันลูกตาสูง

ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญที่สุดคือความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลันถึง 40-60 มม.ปรอทหรือมากกว่า แม้ว่าการอักเสบในช่องหน้าม่านตาจะน้อยมาก “ความไม่สมดุลระหว่างการอักเสบและความดันลูกตา” นี้เป็นเบาะแสที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย PSS อาการบวมน้ำที่กระจกตามักจะน้อยมากเมื่อเทียบกับระดับความดันลูกตาที่สูงขึ้น และไม่มีความเสียหายของเซลล์เยื่อบุผิวจอประสาทตา ดังนั้นจึงถูกมองว่าเป็น “โรคที่มีการพยากรณ์โรคดี” ตามธรรมเนียม อย่างไรก็ตาม การศึกษาติดตามผลระยะยาวเมื่อเร็วๆ นี้พบว่ามีต้อหินทุติยภูมิและการลดลงของเซลล์เยื่อบุผิวจอประสาทตาอย่างต่อเนื่องเนื่องจากการกำเริบซ้ำ และมุมมองที่ว่าเป็นโรคไม่ร้ายแรงกำลังถูกทบทวน

ระบาดวิทยา

ในการสำรวจทางระบาดวิทยาระดับชาติของโรคม่านตาอักเสบ (3060 ราย) พบว่า PSS คิดเป็น 57 ราย (1.9%) และ 69 ราย (1.8%) ซึ่งจัดอยู่ใน 10 อันดับโรคที่พบบ่อยที่สุดในโรคม่านตาอักเสบทั้งหมด¹⁾ พบในเพศชายมากกว่าเล็กน้อย และไม่มีความแตกต่างทางเชื้อชาติหรือความสัมพันธ์กับ HLA ที่ชัดเจน แต่มีการรายงานความสัมพันธ์กับ HLA-Bw54 ในกลุ่มตัวอย่างชาวญี่ปุ่นถึง 41%⁶⁾ การศึกษาทางประชากรศาสตร์ในฟินแลนด์รายงานอุบัติการณ์ 0.4 ต่อ 100,000 คน และความชุก 1.9 ต่อ 100,000 คน โดยทั่วไปเกิดในผู้ใหญ่อายุ 20-50 ปี แต่มีรายงานผู้ป่วยอายุ 13 ปี แสดงให้เห็นว่ามีผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย

มีการรายงานการเกิดร่วมกันของ PSS กับ POAG (โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ) สูงถึง 45% แม้ในช่วงระหว่างการกำเริบ ความดันลูกตาในตาข้างที่ได้รับผลกระทบยังคงสูงเล็กน้อย และมีบางกรณีที่ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นในตาข้างตรงข้ามด้วย ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของ POAG ที่แฝงอยู่ภายใต้ PSS

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการตรวจพบไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) ในอารมณ์ขัน aqueous ของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น และแนวคิดที่ว่า PSS อาจเป็นโรคเดียวกันหรือทับซ้อนบางส่วนกับม่านตาอักเสบจาก CMV กำลังแพร่หลายมากขึ้น ทั้งสองมีจุดร่วมหลายอย่าง เช่น การอักเสบของช่องหน้าตาเล็กน้อยร่วมกับความดันลูกตาสูง ในพื้นที่ที่มีความชุกของม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV สูง CMV คิดเป็นสัดส่วนสูงถึง 66% ของม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจากไวรัส¹¹⁾ และมีรายงานบางฉบับระบุว่าประมาณ 50% ของผู้ป่วยที่มีฟีโนไทป์ PSS ให้ผลบวกต่อ CMV

Q กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมนรักษาหายขาดได้หรือไม่?

การรักษาให้หายขาดเป็นเรื่องยาก และมักเกิดการกำเริบซ้ำเป็นระยะเวลาหลายเดือนถึงหลายปี อย่างไรก็ตาม ความถี่ของการกำเริบมีแนวโน้มลดลงตามอายุ การกำเริบแต่ละครั้งมักจะหายได้เองภายในไม่กี่วัน และผู้ป่วยส่วนใหญ่ฟื้นตัวโดยไม่มีผลกระทบหากได้รับการรักษาที่เหมาะสม ในทางกลับกัน การกำเริบซ้ำเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดความเสียหายของเส้นประสาทตาจากโรคต้อหิน ดังนั้น การติดตามผลเป็นระยะ จึงเป็นสิ่งจำเป็น

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ระหว่างการกำเริบมักจะค่อนข้างเล็กน้อย

ตามัว: การมองเห็นลดลงเนื่องจากอาการบวมน้ำของเยื่อบุกระจกตา อย่างไรก็ตาม อาการบวมน้ำของกระจกตาจะน้อยมากเมื่อเทียบกับระดับความดันลูกตาที่สูงขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ การมองเห็นอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่ 20/20 (1.0) ถึงการรับรู้การเคลื่อนไหวของมือ แต่ระดับอาการบวมน้ำของกระจกตามักจะเล็กน้อย
เห็นรุ้งรอบแสง (Halo): มองเห็นวงกลมสีรุ้งรอบแหล่งกำเนิดแสง เกิดจากอาการบวมน้ำของกระจกตา
ปวดศีรษะเล็กน้อย: อาจรู้สึกปวดทึบที่บริเวณหน้าผาก
รู้สึกไม่สบายตาเล็กน้อย: บางรายไม่มีอาการปวดชัดเจน โดยปกติจะไม่เกิดอาการปวดตาอย่างรุนแรงเช่นในภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน

ดำเนินโรคได้หลากหลาย ผู้ป่วยบางรายมีอาการเพียง 1-2 ครั้งตลอดชีวิต ในขณะที่บางรายมีอาการกำเริบซ้ำหลายครั้ง ความถี่ของการกำเริบมีแนวโน้มลดลงตามอายุ โดยปกติจะไม่มีปัจจัยกระตุ้นหรืออาการนำก่อนการกำเริบ

ตัวอย่างกรณีทั่วไป มีรายงานชายอายุ 40 ปีที่ถูกส่งตัวมาด้วยสงสัยโรคต้อหินเนื่องจากอาการหลักคือตามัวเฉพาะตาขวา และมีความดันลูกตาสูงมากถึง 65 มิลลิเมตรปรอท ¹⁾ ไม่พบอาการคั่งเลือดในเลนส์ปรับตา หรืออาการบวมของเยื่อบุผิวกระจกตา และพบเซลล์ในช่องหน้าตาเล็กน้อย มุมช่องหน้ามีเม็ดสีลดลงในตาที่เป็นโรคเมื่อเทียบกับตาปกติ และไม่พบความผิดปกติในจอตา หรือวุ้นตา เริ่มการรักษาด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ ยาลดความดันลูกตา และยารับประทานยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส หลังจาก 3 วัน ความดันลูกตากลับสู่ปกติ และการอักเสบภายในลูกตาเกือบหายไป อย่างไรก็ตาม อาการกำเริบซ้ำอีกหลังจาก 4 เดือน ¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญที่สุดคือ ความดันลูกตาที่สูงขึ้นไม่สมดุลกับระดับการอักเสบของช่องหน้าตา

ตะกอนหลังกระจกตา (KP): KP สีขาว ขนาดเล็กถึงกลาง ไม่มีเม็ดสี กระจายเล็กน้อยบริเวณกลางถึงล่างของกระจกตา ไม่มี KP รูปดาวหรือการกระจายแบบแพร่กระจายเหมือนในม่านตาอักเสบจากเริม
การอักเสบของช่องหน้าตา: เล็กน้อย มีเซลล์ในช่องหน้าเพียงเล็กน้อย แทบไม่มีแฟลร์
ความดันลูกตา: สูงถึง 40 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าในขณะกำเริบ บางครั้งถึง 60 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า ความดันลูกตาสูงแบบ paroxysmal 30–40 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าเกิดขึ้นก่อน ตามด้วยเซลล์ในช่องหน้าเล็กน้อย ¹⁾
อาการบวมของกระจกตา: เล็กน้อยมากเมื่อเทียบกับความดันลูกตาที่สูงขึ้น อาการบวมของเยื่อบุผิวยังไม่เด่นชัด
อาการคั่งเลือดในเลนส์ปรับตา: โดยปกติไม่พบ
รูม่านตา: มักขยายเล็กน้อย แต่ไม่ใช่การขยายรูม่านตาแบบอัมพาต ไม่พบการฝ่อของม่านตาเฉพาะที่
ผลการตรวจมุมตา: มุมเปิด ไม่มีการยึดติดของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS) หรือก้อนเนื้อ เมื่อเทียบกับตาปกติ ตาที่เป็นโรคมีเม็ดสีใน trabecular meshwork ลดลง (depigmentation) อาจพบก้อนที่มุมตาได้บางครั้ง
วุ้นตาและจอตา: ไม่มีความขุ่นในวุ้นตา ไม่มีอาการอักเสบในจอตา อย่างไรก็ตาม บางครั้งพบการแทรกซึมของเซลล์ในวุ้นตาส่วนหน้า ในกรณีที่กำเริบซ้ำ อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของต้อหินที่หัวประสาทตาพร้อมกับความบกพร่องของลานสายตาที่สอดคล้องกัน
ระยะสงบ: ความดันลูกตามักต่ำกว่าตาปกติ ไม่เกิดการยึดติดของม่านตาด้านหลัง การอักเสบของช่องหน้าและตะกอนหลังกระจกตาหายไปในระยะสงบ
หัวประสาทตา: ในระหว่างการกำเริบเฉียบพลัน อาจแสดงการบุ๋มของต้อหินชั่วคราวเนื่องจากการลดลงของการไหลเวียนเลือดจากการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาอย่างรวดเร็ว ในทางกลับกัน ผู้ป่วยจำนวนมากมีหัวประสาทตาปกติแม้ในขณะกำเริบ เมื่อระยะเวลาของโรคยาวนานขึ้นและมีอาการกำเริบซ้ำ ความเสี่ยงของโรคเส้นประสาทตาถาวรจะเพิ่มขึ้น

หากอาการกำเริบซ้ำเป็นเวลานานและการอักเสบร่วมกับความดันลูกตาสูงกลายเป็นเรื้อรัง การบุ๋มของหัวประสาทตาจะขยายออก และเกิดความบกพร่องของลานสายตาจากต้อหิน ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ PSS มีรายงานการติดเชื้อไซโตเมกาโลไวรัส (CMV), เริม (HSV) และการติดเชื้ออื่นๆ ว่าเป็นสาเหตุ แต่ยังไม่ได้รับการยืนยัน

สมมติฐานสาเหตุที่เสนอมีดังนี้:

การติดเชื้อไวรัส (CMV, HSV, VZV): มีรายงานการตรวจพบ CMV ในอารมณ์ขันในน้ำในหลายการศึกษา และหลักฐานที่สนับสนุนการมีส่วนร่วมของ CMV โดย PCR เชิงปริมาณกำลังสะสม ⁸⁾ ในพื้นที่ที่มีความชุกของม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจาก CMV สูง ผู้ป่วยประมาณ 50% ที่มีฟีโนไทป์ PSS จะให้ผลบวกต่อ CMV ⁴⁾
ปัจจัยทางภูมิคุ้มกันพันธุศาสตร์ (HLA-Bw54): ผู้ป่วย PSS ชาวญี่ปุ่น 41% มี HLA-Bw54 เป็นบวก ซึ่งสูงกว่ากลุ่มควบคุม 8% อย่างมีนัยสำคัญ ⁶⁾
การมีส่วนร่วมของพรอสตาแกลนดิน: ตรวจพบพรอสตาแกลนดิน E2 (PGE2) ในระดับสูงในอารมณ์ขันในน้ำระหว่างการกำเริบ และมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับความดันลูกตา ³⁾
ความสัมพันธ์กับโรคระบบทางเดินอาหาร: Knox และคณะรายงานผู้ป่วย PSS 32 รายที่มีแผลในกระเพาะอาหาร ซึ่งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ที่อาจเกิดขึ้นกับการติดเชื้อ Helicobacter pylori หรือปัจจัยภูมิแพ้ ¹²⁾
ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ: มีรายงานความสัมพันธ์กับไมเกรนและภาวะขาดเลือดของม่านตาเฉพาะที่ระหว่างการกำเริบในการตรวจหลอดเลือดม่านตา นอกจากนี้ยังมีการเสนอว่าความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดส่วนปลายมีส่วนเกี่ยวข้อง
กลไกโดยตรงของการเพิ่มความดันลูกตา: การเพิ่มความต้านทานการไหลออกเนื่องจากการแทรกซึมของเซลล์อักเสบ (โมโนนิวเคลียร์) เข้าสู่ trabecular meshwork และการเพิ่มการผลิตอารมณ์ขันในน้ำจากเยื่อบุผิวซิลิอารีที่อาศัย PGE2 ถูกเสนอเป็นสองกลไกหลัก ³⁾ Trabeculitis เป็นแนวคิดสำคัญที่อธิบายความไม่สมดุลระหว่างระดับการอักเสบในช่องหน้าม่านตาและการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา

การแยกความแตกต่างระหว่าง PSS ที่ไม่ทราบสาเหตุและที่เกิดจากไวรัสมีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากส่งผลโดยตรงต่อกลยุทธ์การรักษา ในกรณีที่ให้ผลบวกต่อ CMV จำเป็นต้องเพิ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส และการพยากรณ์โรคในระยะยาวอาจแตกต่างกัน

ไม่มีวิธีการที่พิสูจน์แล้วในการป้องกันการกำเริบ แต่โปรดคำนึงถึงประเด็นต่อไปนี้:

หากคุณสังเกตเห็นภาพเบลอหรือเห็นรัศมีรอบดวงไฟระหว่างการกำเริบ ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที
ในช่วงระยะสงบ แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาหยอดตาที่ไม่จำเป็น
ไปพบจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอเพื่อประเมินผลกระทบระยะยาวต่อเส้นประสาทตาและเยื่อบุผนังกระจกตา
ความเครียดและความเหนื่อยล้าอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นการกำเริบ แต่ไม่มีหลักฐานชัดเจน

Q จะทราบได้อย่างไรว่าไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) มีส่วนเกี่ยวข้องหรือไม่?

การแยกความแตกต่างทำได้โดยการเก็บตัวอย่างอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตาและตรวจด้วย PCR เพื่อหาการมีอยู่ของ DNA CMV¹⁾ หากผลเป็นบวกต่อ CMV จะช่วยในการตัดสินใจเพิ่มยาต้านไวรัส (แกนซิโคลเวียร์หรือวัลแกนซิโคลเวียร์) ในการรักษา แม้ว่า PCR จะเป็นลบ ก็อาจมีผลลบปลอมได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินอย่างครอบคลุมรวมถึงประวัติทางคลินิก การตรวจนี้ต้องเจาะช่องหน้าม่านตา (เก็บอารมณ์ขัน)

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ยังไม่มีการกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจนสำหรับ PSS มักใช้คำจำกัดความจากรายงานแรกของ Posner และ Schlossman ในปี 1948 เป็นข้อมูลอ้างอิง⁷⁾

ประเด็นสำคัญในการวินิจฉัยทางคลินิก

ให้พิจารณาภาวะนี้เมื่อพบ: ความดันลูกตาสูงแบบ paroxysmal ข้างเดียว, ตะกอนหลังกระจกตาสีขาวกระจายไม่มีเม็ดสี, มุมเปิด, การสูญเสียเม็ดสีที่มุม, และเซลล์ในช่องหน้าม่านตาเล็กน้อย¹⁾

สามประการทางคลินิกที่สำคัญมีดังนี้:

ความดันลูกตาสูงข้างเดียว (≥40 มิลลิเมตรปรอท)
ม่านตาอักเสบเล็กน้อย (การอักเสบของช่องหน้าม่านตา)
มุมเปิด (ยืนยันโดย gonioscopy)

วิธีการตรวจ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ตรวจสอบลักษณะของตะกอนหลังกระจกตา (สีขาว เล็ก ไม่มีเม็ดสี กระจายตรงกลางถึงล่างของกระจกตา), ระดับเซลล์ในช่องหน้าม่านตา (โดยปกติเล็กน้อย), การมีฝ่อของม่านตา (โดยปกติไม่มีใน PSS), การมีพังผืดหลังม่านตา (ไม่เกิดใน PSS) นอกจากนี้ให้สังเกตตะกอนหลังกระจกตาที่มีลักษณะเฉพาะเรียกว่า “coin lesion” ซึ่งพบในม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกี่ยวข้องกับ CMV¹⁾
การตรวจ gonioscopy: การยืนยันมุมเปิดเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยที่สำคัญ ประเมินความแตกต่างของเม็ดสีที่ trabecular meshwork ระหว่างสองตา (ลดลงในตาที่เป็นโรค) และการมีพังผืดม่านตาส่วนปลายด้านหน้า โดยทั่วไปไม่มี PAS
การวัดความดันลูกตา: ยืนยันความดันสูงในระหว่างการกำเริบ (40-60 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า) เปรียบเทียบความดันลูกตาทั้งสองข้างเพื่อให้แน่ใจว่าสูงเฉพาะในตาที่เป็นโรค ในระยะสงบ ความดันมักจะต่ำกว่าตาข้างปกติ
การตรวจลานสายตา: โดยทั่วไปลานสายตาปกติ แต่การกำเริบซ้ำเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงลานสายตาแบบต้อหิน การประเมินพื้นฐานและเป็นระยะเป็นสิ่งสำคัญ การเปลี่ยนแปลงที่ไม่จำเพาะระหว่างการกำเริบมักกลับสู่ปกติหลังการกำเริบ
การตรวจ PCR ของน้ำในช่องหน้าตา: การตรวจหา DNA ของ CMV, HSV, VZV เป็นวิธีที่ชี้ขาดในการแยกจากม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี้จาก CMV และระบุว่า “การแยกทั้งสองทำได้โดยการตรวจหา DNA ของ CMV ด้วย PCR จากน้ำในช่องหน้าตา” ¹⁾ ในการสำรวจผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติ (TITAN Report 2) ผู้เชี่ยวชาญด้านยูเวียอักเสบ 73.3% ตอบว่ามักจะเจาะน้ำในช่องหน้าตาเพื่อวินิจฉัยในกรณีสงสัยยูเวียอักเสบส่วนหน้าจาก CMV และ 70% เลือกใช้ multiplex PCR ⁴⁾ สำหรับการตรวจทางซีรั่มวิทยาของ CMV (IgM, IgG) ผู้เชี่ยวชาญ 64% ตอบว่า “PCR ของน้ำในช่องหน้าตาเพียงพอ” ⁴⁾
กล้องจุลทรรศน์สเปคคูลาร์: การประเมินความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา สำคัญในการตรวจพบการลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไปของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาในการติดตามระยะยาว ในกรณีที่ผล CMV เป็นบวก ความเสียหายของเยื่อบุผนังกระจกตาอาจเด่นชัดกว่า

การวินิจฉัยแยกโรค

สำคัญที่จะต้องแยกจากโรคต่อไปนี้ซึ่งแสดงเป็นม่านตาอักเสบข้างเดียวร่วมกับความดันลูกตาสูง ¹⁾

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (POAG)	ไม่มีเคอราติกพรีซิพิเทตหรือเซลล์ในช่องหน้าตา ความดันลูกตาสูงแบบเฉียบพลันเกิน 40 มม.ปรอทพบได้น้อย
ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี้จาก VZV	พบม่านตาฝ่อเฉพาะที่และม่านตาขยายแบบอัมพาต
ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี้จาก CMV	แยกจาก PSS ทางอาการได้ยาก แยกโดยการตรวจหา DNA ของ CMV ด้วย PCR
ซาร์คอยโดซิส	มักเป็นสองข้าง มีอาการทางระบบ ขุ่นในวุ้นตาที่มีลักษณะเฉพาะ และอาการที่จอตา
ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี้สีต่างของฟุคส์	ม่านตาสีต่างกัน ฝ่อกระจาย หลอดเลือดใหม่ที่มุมตา
ตอบสนองต่อสเตียรอยด์	ประวัติการใช้สเตียรอยด์ ไม่มีเคราติกพรีซิพิเทตหรือเซลล์ในช่องหน้าม่านตา

การแยกโรคทางคลินิกจากต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิอาจทำได้ยาก แต่ใน PSS จะพบเคราติกพรีซิพิเทตและเซลล์ในช่องหน้าม่านตา ในขณะที่ POAG มักไม่มีความดันลูกตาสูงแบบเฉียบพลัน ≥40 mmHg ซึ่งเป็นจุดช่วยแยกโรค ¹⁾ มีรายงานการเกิดร่วมกันของ PSS และ POAG สูงถึง 45% ดังนั้นจึงต้องระวังความเป็นไปได้ที่โรคทั้งสองจะเกิดร่วมกัน

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการรักษาคือการระงับการอักเสบและควบคุมความดันลูกตา เนื่องจากโรคมีแนวโน้มสงบได้เอง ควรหลีกเลี่ยงการรักษาที่มากเกินไป ¹⁾

การจัดการระยะเฉียบพลัน

ยาต้านการอักเสบ

ยาหยอดตาคอร์ติโคสเตียรอยด์: เพรดนิโซโลน อะซิเตท 1% วันละสี่ครั้งเป็นมาตรฐาน เนื่องจากระดับการอักเสบต่ำ จึงไม่จำเป็นต้องหยอดบ่อย

ยาขยายม่านตา: โดยทั่วไปไม่จำเป็น โรคนี้ไม่ทำให้เกิดพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง

ยาลดความดันลูกตา

ยาเบต้าบล็อกเกอร์ (เช่น ไทโมลอล): ทางเลือกแรก ⁴⁾

ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส: ยาหยอดตา (เช่น ดอร์โซลาไมด์) หรือยารับประทาน (อะเซตาโซลาไมด์) ใช้ยารับประทานระยะสั้นหากความดันลูกตาสูงมาก

ยาอัลฟา-2 อะโกนิสต์ (ไบรโมนิดีน): สามารถใช้ร่วมกันได้

ยาที่ควรหลีกเลี่ยง

พิโลคาร์พีน: ควรหลีกเลี่ยงเพราะอาจทำให้ trabeculitis แย่ลง ⁴⁾

ยาที่เป็นอนุพันธ์ของพรอสตาแกลนดิน: เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้นหรือกระตุ้นให้เกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวังในช่วงที่มีการอักเสบเฉียบพลัน ⁴⁾

การควบคุมการอักเสบและความดันลูกตาเป็นสิ่งสำคัญ โดยใช้ยาหยอดตาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาหยอดตากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ และยาหยอดตาหรือยารับประทานกลุ่มยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส หากความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่องและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ให้ทำการผ่าตัด ในระยะสงบ ไม่จำเป็นต้องรักษา

ไม่จำเป็นต้องหยอดตาสเตียรอยด์ต่อเนื่องในระยะสงบ ¹⁾ เนื่องจากโรคมักมีอาการชั่วคราว จึงมักไม่ต้องการการรักษาระยะยาว

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับผู้ป่วยที่ตรวจพบ CMV

หากตรวจพบ DNA ของ CMV จากการตรวจ PCR ของน้ำในช่องหน้าลูกตา ให้พิจารณาเพิ่มยาต้านไวรัส

การสำรวจระดับนานาชาติ (TITAN Report 2) ได้ข้อสรุปที่เป็นฉันทามติดังนี้ ⁴⁾:

การรักษาเริ่มต้น: เจลแกนซิโคลเวียร์ 0.15% หยอดตา 3-4 ครั้งต่อวัน นาน 1 เดือน ผู้เชี่ยวชาญ 85% เห็นด้วยกับการใช้ยาต้านไวรัสเฉพาะที่
ยาต้านไวรัสทั้งร่างกาย: วาลแกนซิโคลเวียร์ 900 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 2-3 สัปดาห์ ผู้เชี่ยวชาญ 48% ใช้เฉพาะในกรณีรุนแรง เรื้อรัง หรือผิดปกติ
การรักษาป้องกันการกลับเป็นซ้ำ: เจลแกนซิโคลเวียร์ 0.15% วันละ 2 ครั้ง นานสูงสุด 12 เดือน วาลแกนซิโคลเวียร์ 450 มก. วันละ 1-2 ครั้ง นานสูงสุด 12 เดือน (เห็นด้วย 60%)
กรณีกลับเป็นซ้ำ: หากมีการกลับเป็นซ้ำ ≥2 ครั้งต่อปี ผู้เชี่ยวชาญ 88% แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสป้องกันระยะยาว

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (เพรดนิโซโลน อะซิเตต 1% วันละ 4 ครั้ง นาน 1-2 สัปดาห์) ใช้ภายใต้การปกคลุมด้วยยาต้านไวรัส และค่อยๆ ลดขนาดลงนานสูงสุด 12 เดือนตามการตอบสนองทางคลินิก ⁴⁾ ควรหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์ทั้งร่างกายหรือรอบดวงตา (เห็นด้วย 88%) ⁴⁾

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเสนอสูตรการรักษาสำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV ชนิดความดันลูกตาสูงเฉียบพลันด้วยเจลแกนซิโคลเวียร์ 0.15% หยอดตา 5 ครั้งหรือมากกว่าต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป ¹⁰⁾

Su และคณะ (2014) ศึกษาประสิทธิภาพของการรักษาเฉพาะที่ด้วยแกนซิโคลเวียร์ในผู้ป่วย PSS ที่ตรวจพบ CMV และรายงานว่ามีการปรับปรุงทางคลินิก ⁹⁾

ระหว่างรับประทานวาลแกนซิโคลเวียร์ มีความเสี่ยงต่อการกดไขกระดูก (นิวโทรพีเนีย โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ) ดังนั้นควรตรวจติดตามความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด การทำงานของไตและตับ ปีละ 2-4 ครั้ง ⁴⁾
การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดต้อหินจากสเตียรอยด์ ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้ต่อเนื่องโดยไม่จำเป็นในช่วงระยะสงบ
พิโลคาร์พีนอาจทำให้ trabeculitis รุนแรงขึ้นและเป็นข้อห้ามใช้
บางครั้งอาจแยกจากต้อหินจากสเตียรอยด์ได้ยาก ควรระวังหากมีประวัติการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นเวลานาน

Q จะลดความดันลูกตาระหว่างการกำเริบได้อย่างไร?

ยาหยอดตากลุ่ม beta-blocker (เช่น timolol) เป็นทางเลือกแรก ร่วมกับยับยั้งเอนไซม์ carbonic anhydrase (dorzolamide หยอดตาหรือ acetazolamide รับประทาน) ใช้ยาหยอดตาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (prednisolone acetate 1% วันละ 4 ครั้ง) เพื่อระงับการอักเสบในช่องหน้าลูกตา หลีกเลี่ยงพิโลคาร์พีนเพราะอาจทำให้ trabeculitis แย่ลง ในกรณีส่วนใหญ่ ความดันลูกตาจะกลับสู่ปกติภายในไม่กี่วัน

Q เมื่อใดที่จำเป็นต้องผ่าตัด?

การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้เมื่อไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาด้วยยาในขนาดสูงสุด หรือเมื่อมีสัญญาณของความเสียหายของเส้นประสาทตาจากต้อหินหรือการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา หัตถการที่ทำ ได้แก่ การตัด trabeculectomy (ร่วมกับยาต้านเมแทบอไลต์) และการผ่าตัดท่อระบาย ²⁾ การทำ laser trabeculoplasty มักไม่ได้ผล ²⁾

การผ่าตัดรักษา

การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีการกำเริบซ้ำและมีการเปลี่ยนแปลงลานสายตาจากต้อหิน หรือเมื่อการควบคุมความดันลูกตาด้วยยาไม่เพียงพอ

การตัด trabeculectomy (ร่วมกับยาต้านเมแทบอไลต์): เป็นการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบ ²⁾
การผ่าตัดท่อระบาย: มีข้อบ่งชี้เมื่อมีพังผืดที่เยื่อบุตาหรือเมื่อการตัด trabeculectomy ล้มเหลว ²⁾
การทำ laser trabeculoplasty: มักไม่ได้ผลและไม่แนะนำ ²⁾
ในกรณีที่แยกจากต้อหินจากสเตียรอยด์ได้ยาก อาจเลือกการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำขึ้นใหม่ ²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของ PSS ยังไม่เป็นที่เข้าใจดีนัก มีการเสนอกลไกโดยตรงสองประการที่ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น:

การเพิ่มขึ้นของความต้านทานต่อการไหลออกของอารมณ์ขันในน้ำ

ในชิ้นเนื้อระหว่างผ่าตัดของผู้ป่วย PSS ที่ได้รับการผ่าตัด trabeculectomy พบเซลล์โมโนนิวเคลียร์ที่มี pseudopodia ยาวแทรกอยู่ใน trabecular meshwork ซึ่งอาจขัดขวางการไหลออกของอารมณ์ขันในน้ำทางกายภาพ ³⁾ การอุดตันของ trabecular meshwork โดยเซลล์อักเสบ (trabeculitis) ถือเป็นกลไกหลักของการเพิ่มความดันลูกตาใน PSS

การเพิ่มขึ้นของการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ

ตรวจพบ prostaglandin E2 (PGE2) ความเข้มข้นสูงในอารมณ์ขันในน้ำระหว่างการกำเริบ และระดับ PGE2 มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับความดันลูกตา ³⁾ การหลั่งอารมณ์ขันในน้ำที่เพิ่มขึ้นจากเยื่อบุผิวซิลิอารีซึ่งอาศัย PGE2 ร่วมกับความต้านทานการไหลออกที่เพิ่มขึ้น เชื่อว่าทำให้เกิดความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลัน

กลไกการเกี่ยวข้องของ CMV

CMV สามารถทำให้เกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้าได้ทั้งชนิดความดันลูกตาสูงเฉียบพลันคล้าย PSS หรือชนิดเรื้อรังคล้าย Fuchs heterochromic iridocyclitis ⁴⁾ การกระตุ้นของไวรัสในส่วนหน้าของตา หรือการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ต่อไวรัสโดยมาโครฟาจและเซลล์อื่นๆ สันนิษฐานว่าก่อให้เกิดการอักเสบของม่านตาและ trabecular meshwork หลักฐานการเกี่ยวข้องของ CMV โดย PCR เชิงปริมาณกำลังสะสมมากขึ้น ⁸⁾

ความชุกของม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV แตกต่างกันไปตามภูมิภาค โดย CMV คิดเป็นสัดส่วนสูงถึง 66% ของม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจากไวรัสในบางพื้นที่ ¹¹⁾ แม้ในบุคคลที่มีภูมิคุ้มกันปกติ CMV สามารถติดเชื้อแฝงในส่วนหน้าและทำให้เกิดการอักเสบเมื่อมีการกระตุ้นอีกครั้ง ⁴⁾

สมมติฐานทางพยาธิสรีรวิทยาอื่นๆ

ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ: มีรายงานความสัมพันธ์กับไมเกรน การตรวจหลอดเลือดม่านตาระหว่างการกำเริบแสดงให้เห็นภาวะขาดเลือดแบบแบ่งส่วน หลอดเลือดคั่ง และการรั่วซึมของหลอดเลือด ที่น่าสนใจคือ ในบางกรณีพบภาวะขาดเลือดเฉพาะที่ของม่านตาในการตรวจหลอดเลือดม่านตาแม้ในระยะ “ก่อนเกิดอาการ” ก่อนที่ความดันลูกตาจะสูงขึ้น แสดงให้เห็นว่าความผิดปกติปฐมภูมิของหลอดเลือดม่านตาอาจเกิดขึ้นก่อนการกำเริบ นอกจากนี้ยังมีรายงานหลักฐานของความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดส่วนปลาย
การติดเชื้อ Helicobacter pylori: Knox และคณะรายงานผู้ป่วย 32 รายที่มีแผลในกระเพาะอาหารและชี้ให้เห็นความสัมพันธ์กับโรคระบบทางเดินอาหารและปัจจัยภูมิแพ้ ¹²⁾ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการสร้างความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ

การวิจัยยังก้าวหน้าในด้านสัณฐานวิทยาและการไหลเวียนเลือดของหัวประสาทตา การวัดด้วย Heidelberg Retina Tomograph (HRT) แสดงให้เห็นว่าปริมาตรและพื้นที่ของแอ่งประสาทตาเพิ่มขึ้นชั่วคราวระหว่างการกำเริบ แต่ค่าก่อนและหลังการกำเริบเท่ากัน ในการวัดการไหลเวียนเลือด บางครั้งพบว่าการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงประสาทตาลดลงระหว่างการกำเริบ โดยเฉพาะในส่วนขมับและจมูกรอบหัวประสาทตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ภาวะแทรกซ้อนของ NAION (ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ)

Schulte และคณะ (2023) รายงานกรณีหญิงอายุ 26 ปีที่เกิด NAION ภายหลังการกำเริบของ PSS ⁵⁾ สันนิษฐานว่าการลดลงของการไหลเวียนเลือดที่หัวประสาทตาเนื่องจากความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (38 มม.ปรอท) ทำให้เกิดภาวะขาดเลือด บวม และเนื้อตาย อัตราส่วนร่องประสาทตาที่เล็ก (“disc at risk”) ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยง มีการเสนอว่าการใช้ยาลดความดันลูกตาเพื่อป้องกันใน PSS อาจลดอุบัติการณ์ของ NAION

การกำหนดมาตรฐานสากลของม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจาก CMV

คณะทำงานกำหนดมาตรฐานการตั้งชื่อม่านตาอักเสบ (SUN) ได้เผยแพร่เกณฑ์การจำแนกประเภทสำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจาก CMV ในปี 2021 โดยกำหนดให้ผล PCR ของ aqueous humor เป็นบวกเพื่อวัตถุประสงค์ในการวิจัย สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก กำลังพิจารณาแนวทางที่เน้นความไวมากขึ้น ⁴⁾

การพิจารณาการรักษาแบบประคับประคองระยะยาว

ในผู้ป่วย PSS ที่มี CMV บวก กำลังศึกษาประสิทธิภาพของการรักษาแบบประคับประคองระยะยาวด้วยยาต้านไวรัส (นานถึง 12 เดือน) ในฉันทามติระหว่างประเทศ (TITAN Report 2) ผู้เชี่ยวชาญ 88% สนับสนุนการใช้ยาต้านไวรัสแบบประคับประคองระยะยาวสำหรับกรณีที่มีการกำเริบปีละสองครั้งขึ้นไป ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก ganciclovir เป็น virostatic (ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัสแต่ไม่ได้กำจัด) การกำเริบหลังหยุดยาจึงเป็นปัญหา การเกิดสายพันธุ์ CMV ที่ดื้อยาก็เป็นข้อกังวลเช่นกัน

ผลกระทบระยะยาวของความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุผิวดวงตา

PSS ถูกมองว่าเป็นโรค “ไม่ร้ายแรง” มาเป็นเวลานาน แต่การศึกษาติดตามผลระยะยาวเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยที่มีการกำเริบซ้ำจะเกิดโรคเส้นประสาทตาจากต้อหิน และการลดลงของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาอย่างต่อเนื่องก็ถูกรายงานว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนทางโครงสร้างที่สำคัญ ความเสียหายต่อเยื่อบุผิวดวงตาอาจสัมพันธ์กับจำนวนครั้งที่กำเริบและระยะเวลาของโรค การประเมินความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาเป็นระยะด้วยกล้องจุลทรรศน์ specular กำลังถูกแนะนำมากขึ้น

ในกรณีที่ CMV บวก ความเสียหายต่อเยื่อบุผิวดวงตาอาจเด่นชัดกว่า และการเกาะหลังกระจกตาแบบ coin lesion ในม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เกิดจาก CMV สัมพันธ์กับความเสียหายของเยื่อบุผิว ในการสำรวจของ TITAN Report 2 ผู้เชี่ยวชาญ 42.7% ตอบว่าพวกเขา “ยังคงรักษาต่อไปแม้อาการบวมน้ำที่กระจกตาจะดีขึ้นแล้ว หากอาการบวมน้ำที่กระจกตายังคงอยู่” ซึ่งบ่งชี้ว่าการเสื่อมสมรรถภาพของเยื่อบุผิวดวงตาสามารถเกิดขึ้นได้แม้หลังจากการกำเริบเพียงครั้งเดียว ⁴⁾ แม้ว่าการทำให้ความดันลูกตาเป็นปกติ (77%) และการหายไปของสัญญาณการอักเสบในช่องหน้าม่านตา (96%) ถือเป็นเกณฑ์หลักในการประเมินประสิทธิภาพการรักษา การติดตามเยื่อบุผิวดวงตาในระยะยาวก็มีบทบาทสำคัญในการจัดการพยากรณ์โรคเช่นกัน ⁴⁾

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌 2019;123(6):635-696.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌 2022;126:85-177.
Bodh SA, Kumar V, Raina UK, Ghosh B, Thakar M. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol 2011;4:3-9.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2—global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye 2024;38:xxx-xxx.
Schulte A, Skarf B, Monsalve P. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy secondary to Posner-Schlossman syndrome in a twenty-six-year-old female. Am J Ophthalmol Case Rep 2023;30:101816.
Hirose S, Ohno S, Matsuda H. HLA-Bw54 and glaucomatocyclitic crisis. Arch Ophthalmol 1985;103:1837-1839.
Posner A, Schlossman A. Syndrome of unilateral recurrent attacks of glaucoma with cyclitic symptoms. Arch Ophthalmol 1948;39:517-535. PMID:18123283. doi:10.1001/archopht.1948.00900020525007.
Teoh S-B, Thean L, Koay E. Cytomegalovirus in aetiology of Posner-Schlossman syndrome: evidence from quantitative polymerase chain reaction. Eye 2005;19:1338-1340.
Su C-C, Hu F-R, Wang T-H, et al. Clinical outcomes in Cytomegalovirus-positive Posner-Schlossman syndrome patients treated with topical ganciclovir therapy. Am J Ophthalmol 2014;158:1024-1031.
La Distia Nora R, Putera I, Mayasari YD, Hikmahwati W, Pertiwi AM, Ridwan AS, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of cytomegalovirus anterior uveitis and endotheliitis: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol 2022;67:1014-1030. doi:10.1016/j.survophthal.2021.12.006.
Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Clinical features of Cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol 2008;145:834-840.
Knox DL. Glaucomatocyclitic crisis and systemic disease: peptic ulcer, other gastrointestinal disorders, various allergies and stress. Trans Am Ophthalmol Soc 1988;86:473-479.