A síndrome de Posner-Schlossman (PSS) é uma irite com aumento agudo da pressão intraocular unilateral e recorrente, de causa desconhecida. Também chamada de crise glaucomatociclítica. Em 1948, Posner e Schlossman relataram 9 casos pela primeira vez e propuseram o termo “crise glaucomatociclítica” 7).
É uma iridociclite recorrente unilateral com aumento da pressão intraocular, com crises agudas de hipertensão ocular (40-60 mmHg). A idade de início é mais frequente entre 20 e 50 anos. A inflamação e o aumento da pressão intraocular ocorrem simultaneamente, mas a crise geralmente remite em poucos dias. O intervalo entre as crises varia de alguns meses a 1-2 anos, e na fase de remissão não há inflamação da câmara anterior nem aumento da pressão intraocular.
A característica clínica mais importante é que a pressão intraocular aumenta agudamente para 40-60 mmHg ou mais, apesar de a inflamação da câmara anterior ser muito leve. Esse “desequilíbrio entre inflamação e pressão intraocular” é a pista mais importante para o diagnóstico de PSS. O edema de córnea é frequentemente muito leve em comparação com o aumento da pressão intraocular, e não há dano endotelial, por isso tradicionalmente era considerado uma “doença de bom prognóstico”. No entanto, estudos de acompanhamento de longo prazo recentes revelaram glaucoma secundário e diminuição progressiva das células endoteliais da córnea devido a crises repetidas, e a visão como doença benigna está sendo revisada.
No inquérito epidemiológico nacional de uveíte (3060 casos), a SSP representou 57 casos (1,9%) e 69 casos (1,8%), situando-se entre as 10 doenças mais frequentes no total de uveítes1). É ligeiramente mais comum em homens, e não há diferenças raciais ou associação HLA clara, mas foi relatada associação com HLA-Bw54 em 41% de uma coorte japonesa6). Um estudo demográfico finlandês relatou incidência de 0,4 por 100.000 pessoas e prevalência de 1,9 por 100.000. Geralmente ocorre em adultos entre 20 e 50 anos, mas há relato de caso aos 13 anos, indicando a existência de casos de início precoce.
A co-ocorrência de SSP com GPAA (glaucoma primário de ângulo aberto) foi relatada em até 45%. Mesmo durante os períodos interictais, a pressão intraocular no olho afetado permanece ligeiramente elevada, e existem casos em que a pressão intraocular também aumenta no olho contralateral, sugerindo a possibilidade de GPAA subjacente à SSP.
Nos últimos anos, relatos de detecção de citomegalovírus (CMV) no humor aquoso de pacientes têm se acumulado, e a ideia de que a SSP pode ser a mesma doença ou sobrepor-se parcialmente à iridociclite por CMV está se difundindo. Ambas têm muitos pontos em comum, como inflamação da câmara anterior leve acompanhada de aumento da pressão intraocular. Em regiões com alta prevalência de uveíte anterior por CMV, o CMV representa até 66% das uveítes anteriores virais11), e alguns relatos indicam que cerca de 50% dos pacientes com fenótipo de SSP são CMV-positivos.
A cura completa é difícil, e frequentemente as crises se repetem em intervalos de vários meses a vários anos. No entanto, a frequência das crises tende a diminuir com a idade. Cada crise geralmente remite espontaneamente em poucos dias, e a maioria dos casos se recupera sem sequelas com tratamento adequado. Por outro lado, crises repetidas a longo prazo podem causar dano glaucomatoso ao nervo óptico, portanto o acompanhamento periódico é essencial.
Os sintomas subjetivos durante a crise são frequentemente relativamente leves.
O curso é variável; alguns pacientes experimentam apenas um ou dois episódios ao longo da vida, enquanto outros têm recorrências frequentes. A frequência das crises tende a diminuir com a idade. Geralmente não há fatores desencadeantes ou pródromos antes da crise.
Como caso representativo, foi relatado um homem de 40 anos encaminhado com suspeita de glaucoma devido a visão turva apenas no olho direito, apresentando pressão intraocular acentuadamente elevada de 65 mmHg 1). Não havia hiperemia ciliar ou edema endotelial corneano, e foram observadas células leves na câmara anterior. O ângulo da câmara anterior apresentava menos pigmento no olho afetado em comparação ao olho saudável, e não havia achados anormais no fundo de olho ou vítreo. Foram iniciados colírios de esteroides, medicamentos hipotensores oculares e inibidores da anidrase carbônica por via oral; após 3 dias, a pressão intraocular normalizou e a inflamação intraocular quase desapareceu. No entanto, o ataque recorreu 4 meses depois 1).
A maior característica clínica é que a elevação da pressão intraocular é desproporcional ao grau de inflamação da câmara anterior.
Se os ataques se repetirem por longo prazo e a inflamação e a elevação da pressão intraocular se tornarem crônicas, a escavação do disco óptico se alarga e surgem defeitos de campo visual glaucomatosos 1).
A etiologia exata da PSS é desconhecida. Infecções por citomegalovírus (CMV), vírus herpes simples (HSV) e outras foram relatadas como causas, mas não foram confirmadas.
As hipóteses etiológicas propostas incluem:
Distinguir entre PSS idiopática e viral é clinicamente importante, pois impacta diretamente a estratégia de tratamento. Em casos CMV-positivos, a terapia antiviral adicional é necessária, e o prognóstico a longo prazo pode diferir.
A diferenciação é feita coletando uma amostra de humor aquoso e testando-a por PCR para detectar a presença de DNA de CMV1). Se positivo para CMV, isso ajuda a decidir adicionar medicamentos antivirais (ganciclovir ou valganciclovir) ao tratamento. Mesmo se o PCR for negativo, há possibilidade de falso negativo, portanto é necessária uma avaliação abrangente incluindo o curso clínico. O exame requer punção da câmara anterior (coleta de humor aquoso).
Critérios diagnósticos claros para PSS não foram estabelecidos. A definição do primeiro relatório de Posner e Schlossman em 1948 é frequentemente usada como referência7).
Considere esta condição quando houver: hipertensão ocular paroxística unilateral, precipitados ceráticos posteriores brancos difusos sem pigmento, ângulo aberto, despigmentação do ângulo e células leves na câmara anterior1).
A tríade clinicamente importante é a seguinte:
É importante diferenciar das seguintes doenças que se apresentam como irite unilateral com hipertensão ocular 1).
| Doença Diferencial | Ponto de Diferenciação |
|---|---|
| Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) | Sem precipitados ceráticos ou células na câmara anterior. Hipertensão ocular paroxística acima de 40 mmHg é rara |
| Iridociclite por VZV | Observa-se atrofia iriana focal e midríase paralítica |
| Iridociclite por CMV | Difícil distinguir da PSS pelos achados. A diferenciação é feita pela detecção de DNA de CMV por PCR |
| Sarcoidose | Frequentemente bilateral. Há achados sistêmicos, opacidades vítreas características e achados de fundo de olho |
| Iridociclite heterocrômica de Fuchs | Heterocromia da íris, atrofia difusa, neovascularização do ângulo |
| Responsivo a esteroides | Histórico de uso de esteroides. Sem precipitados ceráticos ou células na câmara anterior |
A diferenciação clínica do glaucoma primário de ângulo aberto pode ser difícil, mas na PSS observam-se precipitados ceráticos e células na câmara anterior, enquanto no GPAA a hipertensão ocular paroxística ≥40 mmHg é rara, servindo como pista para diferenciação 1). A coexistência de PSS e GPAA é relatada em até 45%, portanto é necessário estar atento à possibilidade de ambas as doenças ocorrerem juntas.
O princípio do tratamento é acalmar a inflamação e controlar a pressão intraocular. Devido à tendência à remissão espontânea, evite tratamento excessivo 1).
Anti-inflamatórios
Colírio de corticosteroide: Prednisolona acetato 1% quatro vezes ao dia é o padrão. Como o nível de inflamação é baixo, não é necessária alta frequência.
Midriáticos: Geralmente desnecessários. Esta doença não forma sinéquias posteriores.
Hipotensores Oculares
Betabloqueadores (ex.: timolol): Primeira escolha 4).
Inibidores da anidrase carbônica: Colírio (ex.: dorzolamida) ou oral (acetazolamida). O uso oral é feito por curto período se a pressão intraocular estiver muito elevada.
Agonistas alfa-2 (brimonidina): Podem ser combinados.
Medicamentos a Evitar
Pilocarpina: Deve ser evitada, pois pode piorar a trabeculite 4).
Preparações de prostaglandina: Devido ao risco de exacerbação da inflamação ou indução de uveíte anterior por CMV, usar com cautela durante a fase inflamatória ativa 4).
O controle da inflamação e da pressão intraocular é importante, realizado com colírios de corticosteroides, colírios betabloqueadores e colírios ou comprimidos inibidores da anidrase carbônica. Se a hipertensão persistir e não responder ao tratamento medicamentoso, realiza-se cirurgia. Na fase de remissão, não é necessário tratamento.
Não há necessidade de continuar colírios de esteroides durante a fase de remissão 1). Como o curso é frequentemente transitório, geralmente não requer tratamento de longo prazo.
Se o DNA do CMV for detectado por PCR do humor aquoso, considere adicionar medicamentos antivirais.
A pesquisa internacional (TITAN Report 2) obteve o seguinte consenso 4):
Colírios de esteroides (prednisolona acetato 1%, 4 vezes ao dia, 1-2 semanas) são usados sob cobertura antiviral e reduzidos gradualmente ao longo de até 12 meses conforme resposta clínica 4). Esteroides sistêmicos ou perioculares devem ser evitados (88% de concordância) 4).
Uma revisão sistemática propôs um regime de tratamento para uveíte anterior por CMV do tipo hipertensivo agudo com gel de ganciclovir 0,15% 5 vezes ou mais ao dia por 2 semanas ou mais 10).
Su et al. (2014) investigaram a eficácia do tratamento tópico com ganciclovir em pacientes PSS CMV-positivos e relataram melhora clínica 9).
Colírios betabloqueadores (como timolol) são a primeira escolha, combinados com inibidores da anidrase carbônica (colírio de dorzolamida ou acetazolamida oral). Colírios de corticosteroides (prednisolona acetato 1% 4 vezes ao dia) são usados para acalmar a inflamação da câmara anterior. Evite pilocarpina, pois pode piorar a trabeculite. Na maioria dos casos, a pressão intraocular normaliza em poucos dias.
A cirurgia é indicada quando a pressão intraocular não pode ser controlada com doses máximas de medicamentos, ou quando há sinais de neuropatia óptica glaucomatosa ou alterações no campo visual. Os procedimentos incluem trabeculectomia (com antimetabólitos) e cirurgia de derivação tubular 2). A trabeculoplastia a laser é frequentemente ineficaz 2).
A cirurgia é indicada em casos de crises recorrentes com alterações no campo visual glaucomatosas, ou quando o controle da pressão intraocular com medicamentos é insuficiente.
A fisiopatologia da PSS ainda é pouco compreendida. Dois mecanismos diretos de aumento da pressão intraocular foram propostos:
Em espécimes intraoperatórios de pacientes com PSS submetidos à trabeculectomia, observaram-se células mononucleares com longos pseudópodes interpostas no trabéculo, possivelmente obstruindo fisicamente o fluxo de saída do humor aquoso 3). A obstrução trabecular por células inflamatórias (trabeculite) é considerada o principal mecanismo de elevação da pressão intraocular na PSS.
Altas concentrações de prostaglandina E2 (PGE2) foram detectadas no humor aquoso durante as crises, e os níveis de PGE2 correlacionam-se positivamente com a pressão intraocular 3). Acredita-se que a hipersecreção de humor aquoso pelo epitélio ciliar mediada pela PGE2, juntamente com o aumento da resistência ao fluxo de saída, cause elevação aguda da pressão intraocular.
O CMV pode causar uveíte anterior tanto do tipo hipertensivo ocular agudo semelhante à PSS, quanto do tipo crônico semelhante à iridociclite heterocrômica de Fuchs 4). A ativação viral no segmento anterior, ou a resposta imune local ao vírus por macrófagos e outras células, é presumida como desencadeadora da inflamação da íris e do trabéculo. Evidências de envolvimento do CMV por PCR quantitativo estão se acumulando 8).
A prevalência de uveíte anterior por CMV varia regionalmente, com o CMV representando até 66% das uveítes anteriores virais em algumas regiões 11). Mesmo em indivíduos imunocompetentes, o CMV pode infectar latentemente o segmento anterior e causar inflamação quando reativado 4).
A pesquisa também avança na morfologia e fluxo sanguíneo da cabeça do nervo óptico. Medidas com o Heidelberg Retina Tomograph (HRT) mostram que o volume e a área da escavação aumentam transitoriamente durante as crises, mas os valores pré e pós-crise são equivalentes. Nas medições de fluxo sanguíneo, observa-se ocasionalmente diminuição da perfusão do nervo óptico durante as crises, especialmente nos setores temporal e nasal peripapilares.
Schulte et al. (2023) relataram o caso de uma mulher de 26 anos que desenvolveu NAION secundária a um ataque de PSS 5). Acredita-se que a diminuição da perfusão do disco óptico devido ao aumento abrupto da pressão intraocular (38 mmHg) tenha causado isquemia, edema e infarto. Uma pequena relação escavação/disco (“disco em risco”) foi citada como fator de risco. Sugere-se que o uso profilático de medicamentos redutores da pressão intraocular na PSS possa reduzir a incidência de NAION.
O Grupo de Trabalho de Padronização da Nomenclatura de Uveíte (SUN) publicou critérios de classificação para uveíte anterior por CMV em 2021, exigindo PCR positiva do humor aquoso para fins de pesquisa. Para critérios de diagnóstico clínico, uma abordagem mais sensível está sendo considerada 4).
Em pacientes com PSS CMV-positivos, a eficácia da terapia de manutenção de longo prazo com antivirais (até 12 meses) está sendo estudada. No consenso internacional (TITAN Report 2), 88% dos especialistas apoiam o uso de antivirais de manutenção de longo prazo para casos com duas ou mais recidivas por ano 4). No entanto, como o ganciclovir é virostático (suprime a replicação viral, mas não elimina o vírus), a recidiva após a descontinuação da medicação é um problema. O surgimento de cepas de CMV resistentes a medicamentos também é uma preocupação.
A PSS tem sido considerada uma doença “benigna” por muito tempo, mas estudos recentes de acompanhamento de longo prazo mostram que cerca de um quarto dos pacientes com ataques recorrentes desenvolvem neuropatia óptica glaucomatosa, e a diminuição progressiva das células endoteliais da córnea também é relatada como uma complicação estrutural importante. O dano ao endotélio da córnea pode estar correlacionado com o número de ataques e a duração da doença. A avaliação seriada da densidade de células endoteliais da córnea por microscopia especular está sendo cada vez mais recomendada.
Em casos CMV-positivos, o dano ao endotélio da córnea pode ser mais pronunciado, e os depósitos posteriores da córnea do tipo coin lesion na uveíte anterior por CMV estão associados ao dano endotelial. Na pesquisa do TITAN Report 2, 42,7% dos especialistas responderam que “continuam o tratamento mesmo se o edema da córnea tiver melhorado, se o edema da córnea persistir”, indicando que a descompensação endotelial da córnea pode ocorrer mesmo após um único ataque 4). Embora a normalização da pressão intraocular (77%) e a resolução dos sinais inflamatórios da câmara anterior (96%) sejam considerados os principais critérios para avaliar a eficácia do tratamento, o monitoramento de longo prazo do endotélio da córnea também ocupa um lugar importante no manejo prognóstico 4).
