Em 1906, o oftalmologista austríaco Ernst Fuchs relatou 38 casos apresentando heterocromia da íris, ciclite e catarata. A iridociclite heterocrômica de Fuchs (FHI) também é chamada de síndrome uveítica de Fuchs (FUS). É uma uveíte unilateral com três sintomas principais: heterocromia da íris, iridociclite e catarata. Ocorre mais frequentemente entre 20 e 40 anos, sem diferença entre sexos.
Estima-se que a FHI represente 2-11% de todas as uveítes 2). Na compilação das diretrizes de diagnóstico e tratamento de uveíte (3.055 casos), foi de 0,5% (15 casos) 3). A prevalência pode estar subestimada, e em japoneses, devido à íris marrom, a heterocromia da íris é menos perceptível, levando a atraso no diagnóstico 7). A maioria é unilateral, e a bilateralidade é de apenas cerca de 10-13% 2).
A FHI em si tem um curso benigno, a menos que desenvolva glaucoma secundário, e muitas vezes não requer tratamento. Por outro lado, o glaucoma secundário é a complicação que mais ameaça a visão na FHI, e quanto maior o tempo de acompanhamento, maior a taxa de complicação.
Como os japoneses têm íris marrom, a diferença de tonalidade da íris entre os olhos não é claramente evidente. Em vez de simples heterocromia da íris, deve-se observar que o anel da íris ou a textura da íris se tornam indistintos em comparação com o olho saudável, e ocorre atrofia difusa da íris ao redor do pequeno anel. Comparar com o olho contralateral antes da dilatação pupilar é o ponto-chave do diagnóstico.
Ao contrário de outras uveítes anteriores, os pacientes com FHI não apresentam dor, hiperemia ou fotofobia. Não é incomum que permaneçam assintomáticos por muitos anos até a consulta.
Heterocromia da íris (atrofia da íris)
Presente em 75-90% dos pacientes. Geralmente, o olho de cor mais clara é o afetado. Em japoneses, devido à íris marrom, manifesta-se como atrofia difusa da íris. É importante comparar com o olho contralateral sem dilatação pupilar.
Precipitados ceráticos estrelados (depósitos corneanos posteriores)
Distribuição difusa por toda a superfície posterior da córnea como estrelas brancas e finas. Diferencia-se de outras uveítes por distribuir-se uniformemente até a parte superior da córnea. Este é o achado mais específico para o diagnóstico.
Iridociclite · Catarata
A inflamação da câmara anterior é crônica e leve. A catarata progride mais rapidamente do que em outras uveítes. Não ocorre sinéquia posterior da íris (ponto de diferenciação mais importante). Podem ser observados nódulos de íris do tipo Koeppe/Busacca.
Isso mesmo. No FHI, a sinéquia posterior da íris não ocorre em princípio, e a presença de sinéquia posterior da íris é um achado importante contra o FHI. Se houver sinéquia posterior da íris, é necessário diferenciar de outras doenças como sarcoidose, iridociclite herpética, iridociclite por CMV.
A etiologia exata do FHI ainda é desconhecida e considerada multifatorial. Historicamente, muitas hipóteses foram propostas, como teoria da doença degenerativa, teoria da infecção por Toxoplasma/HSV, teoria da anormalidade imunológica, teoria da anormalidade vascular (a partir do sinal de Amsler), mas a maioria foi refutada atualmente.
Nos últimos anos, a associação com o vírus da rubéola tem sido a hipótese mais forte. Na revisão de Mohamed & Zamir (2005), foi sugerida a possibilidade de infecção intraocular persistente de baixo grau após infecção por rubéola no período fetal ou na infância7). de Groot-Mijnes et al. (2006) detectaram RNA do vírus da rubéola (genoma) por PCR no humor aquoso de pacientes com FHI e confirmaram a produção de anticorpos intraoculares pelo coeficiente de Goldmann-Witmer. Em 48 dos 64 casos europeus (75%), foi encontrada produção de anticorpos intraoculares contra o RV8). A diminuição da incidência de FHI em regiões com vacinação contra rubéola generalizada também é evidência para a teoria do envolvimento da rubéola.
Na Ásia, a infecção por CMV tem sido relatada como inflamação semelhante ao FHI. Chee & Jap (2008) compararam uveíte anterior semelhante ao FHI positiva para CMV com FHI negativo para CMV e síndrome de Posner-Schlossman, e mostraram que hipertensão ocular e células na câmara anterior são comuns, mas os achados de FHI (precipitados ceráticos estrelados, atrofia de íris) foram semelhantes aos casos negativos para CMV9). A força-tarefa internacional para uveíte anterior por CMV (TITAN 2024) enfatizou que a identificação de DNA de CMV por PCR no humor aquoso é útil no diagnóstico diferencial4).
A frequência relatada de glaucoma secundário associado à FHI varia de 10 a 59%, sendo maior com acompanhamento prolongado 2). As diretrizes de prática de uveíte indicam 10–20% 3). Os seguintes fatores foram relatados como aumentando o risco:
O diagnóstico da FHI baseia-se em uma combinação de achados clínicos. Não existe um teste diagnóstico definitivo. Os critérios diagnósticos propostos por La Hey et al. (1994) 10) são referenciados. O diagnóstico é feito somente após a exclusão de outras doenças.
| Doença | Precipitados Ceráticos | Sinéquias Posteriores | Pressão Intraocular | Características |
|---|---|---|---|---|
| FHI | Estrelado/difuso | Nenhum | Elevação crônica (10-59%) | Assintomático / monocular |
| Síndrome de Posner-Schlossman | Poucos / brancos | Nenhum | Elevação paroxística (40-70 mmHg) 2) | Recorrente / agudo |
| Iridociclite por CMV | Poucos | Nenhum | Elevação | CMV-PCR positivo 4) |
| Sarcoidose | Gorduroso / Granulomatoso | Sim | Normal a elevado | Bilateral / Achados sistêmicos |
| Irite herpética | Poucos | Possível | Elevado | Hipoestesia corneana / Atrofia setorial |
Outros diagnósticos diferenciais são os seguintes:
Não é obrigatório em todos os casos, mas é útil em casos com pressão intraocular elevada, quando é necessário diferenciar o uso de esteroides e antivirais, ou quando a diferenciação entre CMV e FHI é difícil9). Especialmente em asiáticos, há muitos relatos de inflamação semelhante à FHI com CMV positivo, e o diagnóstico pode alterar o plano de tratamento.
Os sintomas da câmara anterior na FHI quase não respondem a colírios de corticosteroides, e o uso prolongado aumenta o risco de catarata esteroidal e glaucoma esteroidal. As diretrizes de tratamento de uveíte estabelecem o princípio de “observar sem colírios de corticosteroides”3). Como não ocorrem sinéquias posteriores da íris, colírios midriáticos também não são necessários.
A catarata associada à FHI tem melhores resultados cirúrgicos em comparação com outras uveítes. As diretrizes de tratamento de uveíte afirmam que é “uma doença que raramente exacerba a inflamação devido à cirurgia de catarata, mesmo na presença de inflamação ativa”3).
A prevalência do glaucoma secundário varia de 10 a 59%, e 73% não respondem à terapia medicamentosa máxima e necessitam de cirurgia2).
| Medicamento | Uso | Observações |
|---|---|---|
| Betabloqueadores (timolol 0,5% 2x/dia, etc.) | Primeira linha2, 6) | Supressão da produção de humor aquoso |
| Inibidores da anidrase carbônica (dorzolamida, etc.) | Segunda linha2, 5) | Colírio / oral |
| Agonistas alfa-2 (brimonidina 0,1%) | Segunda linha2) | Supressão da produção de humor aquoso + aumento do fluxo uveoescleral |
| Preparações de PGA | Administração cautelosa | Risco de piora da inflamação e EMC 2) |
| Miose (ex.: pilocarpina) | Contraindicação2) | Piora da inflamação e espasmo do corpo ciliar |
Quando o controle da pressão intraocular é insuficiente com medicamentos, o tratamento cirúrgico é necessário. As Diretrizes Japonesas para Glaucoma (5ª edição) recomendam trabeculectomia (com antimetabólitos) ou cirurgia de derivação tubular para glaucoma secundário à uveíte 5).
Abaixo estão os resultados cirúrgicos para glaucoma uveítico incluindo FHI.
| Procedimento cirúrgico | População-alvo | Resultados |
|---|---|---|
| Trabeculectomia com MMC (1 ano) | Glaucoma uveítico | Taxa de sucesso 58–90,9% 2) |
| Trabeculectomia com MMC (4 anos) | Glaucoma uveítico | Taxa de sucesso 62,3%2) |
| Baerveldt (2 anos) | Glaucoma uveítico | Taxa de sucesso 91,7%2) |
| Válvula de Ahmed (2 anos) | Glaucoma uveítico | Taxa de sucesso 68,4%2) |
Em princípio, não. A reação leve de câmara anterior na FHI quase não responde a colírios de esteroides, e o uso prolongado aumenta o risco de catarata esteroidal e glaucoma esteroidal. Como não ocorrem sinéquias posteriores, midriáticos também são desnecessários. As diretrizes de uveíte afirmam: “não realizar tratamento desnecessário” 3).
A hipótese mais forte é que a infecção por rubéola no período fetal ou na infância estabelece uma infecção persistente de baixo grau na câmara anterior 7, 8). Evidências acumuladas incluem RNA do vírus da rubéola no humor aquoso, demonstração de produção de anticorpos intraoculares pelo coeficiente de Goldmann-Witmer e a tendência de diminuição da FHI em áreas com vacinação generalizada contra rubéola 8).
O glaucoma secundário associado à FHI é de ângulo aberto, e os seguintes mecanismos contribuem para a elevação da pressão intraocular 2).
Na FHI, sinéquias posteriores, sinéquias anteriores periféricas (PAS) e bloqueio pupilar geralmente não estão presentes, portanto o mecanismo de ângulo fechado não é comum; o dano ao nível da malha trabecular em ângulo aberto é o principal 5). Tipicamente, o glaucoma na FHI tende a persistir mesmo após a inflamação cessar e não responde a esteroides 2). Esse ponto auxilia na diferenciação do glaucoma esteroidal.
A gonioscopia revela ângulo aberto e neovascularização cruzando a malha trabecular 2). A angiografia fluoresceínica da íris pode mostrar extravasamento ou alterações isquêmicas nos vasos da íris.
Como referência, os seguintes mecanismos também podem estar envolvidos no aumento da pressão intraocular associado à uveíte 2):
Destes, sinéquias posteriores, PAS e bloqueio pupilar geralmente não estão envolvidos na FHI; a principal causa do aumento da pressão intraocular é a trabeculite e as alterações estruturais.
A inflamação crônica de baixo grau persistente leva à degeneração das células epiteliais do cristalino e à formação de catarata subcapsular posterior (CSP). Cerca de três quartos das opacidades do cristalino em pacientes com FHI são do tipo subcapsular posterior, e sua progressão é mais rápida em comparação com outras uveítes. Mesmo sem tratamento com esteroides, a catarata progride, portanto é necessário acompanhamento regular.
Yuksel Elgin & Hepokur (2025) relataram 4 casos de GATT para glaucoma relacionado à FUS. Todas as cirurgias foram malsucedidas e, após uma média de 6 meses, 3 casos necessitaram de trabeculectomia com MMC e 1 caso necessitou de fotocoagulação do corpo ciliar com laser de diodo 1). No glaucoma FUS, a cicatrização na área trabecular posterior é a causa principal, sugerindo que a GATT pode não proporcionar redução adequada da pressão intraocular.
Com o aprimoramento da tecnologia de PCR múltipla, tornou-se possível diferenciar com precisão o vírus da rubéola, CMV e HSV no humor aquoso. Na uveíte anterior por CMV na Ásia, a eficácia do tratamento antiviral (colírio de ganciclovir, valganciclovir oral) está sendo estudada 4).
Para dispositivos implantáveis como iStent e Hydrus, há preocupação com obstrução por detritos inflamatórios, mas resultados promissores preliminares foram relatados para canaloplastia. Estabelecer um algoritmo MIGS específico para glaucoma relacionado à FHI continua sendo um desafio.
O monitoramento contínuo das mudanças epidemiológicas da FHI com a disseminação da vacina contra rubéola está sendo realizado, e uma tendência de diminuição da incidência de FHI em gerações mais jovens foi relatada 7).
Atualmente, a eficácia da MIGS para glaucoma FHI é considerada limitada. Em um relato de 4 casos de GATT, todos falharam 1). No glaucoma FHI, pode haver envolvimento de cicatrização na região trabecular posterior, e a cirurgia de ângulo isolada pode não ser suficiente. Para dispositivos de implante como iStent e Xen, há preocupação com obstrução por debris inflamatórios.
