1906’da Avusturyalı göz doktoru Ernst Fuchs, iris heterokromisi, siklitis ve kataraktı olan 38 olgu bildirdi. Fuchs heterokromik iridosiklit (FHI), aynı zamanda Fuchs üveit sendromu (FUS) olarak da adlandırılır. Üç ana bulgusu iris heterokromisi, iridosiklit ve katarakt olan tek taraflı bir üveittir; 20-40 yaş arasında sık görülür ve cinsiyet farkı yoktur.
FHI’nin tüm üveitlerin %2-11’ini oluşturduğu bildirilmiştir 2). Üveit tanı kılavuzunun derlemesinde (3055 vaka) %0,5 (15 vaka) bulunmuştur 3). Prevalansın olduğundan düşük tahmin edilme olasılığı vardır ve Japonlarda kahverengi iris nedeniyle heterokromi belirgin olmadığından tanı gecikebilir 7). Çoğunlukla tek taraflıdır, bilateral olgular yalnızca yaklaşık %10-13’ü oluşturur 2).
FHI’nin kendisi, sekonder glokom gelişmediği sürece iyi seyirlidir ve genellikle tedavi gerektirmez. Öte yandan, sekonder glokom FHI’de görme fonksiyonunu en çok tehdit eden komplikasyondur ve uzun süreli takipte komplikasyon oranı artar.
QJaponlarda FHI tanısı neden zordur?
A
Japonlar kahverengi irise sahip olduğu için iris rengindeki sağ-sol farkı belirgin şekilde ortaya çıkmaz. Basit heterokromi yerine, iris halkası ve iris dokusunun sağlıklı göze kıyasla belirsizleşmesine ve özellikle küçük iris halkası çevresinde yaygın iris atrofisi oluşmasına dikkat edilmelidir. Pupil dilatasyonu öncesinde karşı gözle karşılaştırma tanıda anahtar noktadır.
Wikimedia Commons. Heterochromia iridis. License: CC BY-SA.
İki göz arasında iris rengi farkı (heterokromi iridis). Etkilenen gözde iris stroma atrofisine bağlı iris pigmenti azalmış ve karşı göze kıyasla iris rengi daha açık hale gelmiştir. FHI’nin üç ana bulgusundan biri olan iris heterokromisi bulgusu.
FHI hastaları diğer ön üveitlerden farklı olarak ağrı, kızarıklık veya fotofobi yaşamaz. Çoğu zaman yıllarca asemptomatik kalır ve bu nedenle geç başvururlar.
Katarakta bağlı görme azalması: Gençlerde hızlı ilerleyen tek taraflı katarakt olarak FHI sıklıkla keşfedilir
Uçuşan cisimler: Ön vitreusta yoğunlaşan inflamatuar debris nedeniyle vitreus opasiteleri
Hastaların %75-90’ında görülür. Genellikle rengi daha açık olan göz etkilenmiştir. Japonlarda kahverengi iris nedeniyle yaygın iris atrofisi olarak ortaya çıkar. Pupil dilatasyonu olmadan karşı gözle karşılaştırmak önemlidir.
Yıldız şeklinde keratik presipitatlar (KP)
Beyaz, ince, yıldız şeklinde ve kornea arka yüzeyinde diffüz dağılım gösterir. Kornea üst kısmına kadar eşit dağılım göstermesi diğer üveitlerden farklıdır. Tanı için en spesifik bulgudur.
İridosiklit ve Katarakt
Ön kamara inflamasyonu kronik ve hafiftir. Katarakt diğer üveitlere göre daha hızlı ilerler. Arka sineşi oluşmaz (en önemli ayırıcı nokta). Koeppe/Busacca tipi iris nodülleri görülebilir.
İris heterokromisi: Hastaların %75-90’ında görülür 2). Genellikle daha açık renkli iris etkilenmiş taraftadır. İrisin ön stromasının kaybolup koyu renkli pigment epitelinin açığa çıktığı “ters heterokromi” de bildirilmiştir.
İris atrofisi: İris diffüz olarak atrofiye olur, iris kriptleri kaybolur ve düz bir stromal yapı (kurt yeniği görünümü) ortaya çıkar. Atrofi genellikle heterokromiden önce gelir. Japonlar ve diğer Asyalılarda kahverengi iris nedeniyle heterokromi belirgin olmayabilir; bu nedenle iris kıvrım halkasının pupil tarafındaki (küçük iris halkası) renk tonuna dikkat etmek önemlidir. Pupil dilatasyonu olmadan diğer gözle karşılaştırmak önemlidir.
İris nodülleri: Koeppe nodülleri (pupil kenarında) veya Busacca nodülleri (iris stromasında) görülebilir 3). Ancak arka sineşi oluşmaz.
Yıldız şeklinde KP: Beyaz, ince, yıldız şeklinde olup fibrin köprüleriyle birbirine bağlanır 2). Normal üveitte KP’ler kornea alt kısmındaki Arlt üçgeninde toplanırken, FHI’de KP’ler kornea arka yüzeyinde diffüz olarak dağılır. Kistoid makula ödemi (KMÖ) genellikle görülmez.
Açı neovaskülarizasyonu: Gonyoskopide trabeküler ağ üzerinden geçen yeni damarlar sıklıkla görülür 2). Ön kamara ponksiyonu veya açıya bası bu kırılgan damarların yırtılmasına ve karşı açıdan hifemaya neden olabilir (Amsler bulgusu).
Arka subkapsüler katarakt (ASK): FHI hastalarındaki lens opasitelerinin yaklaşık dörtte üçünü oluşturur 2). Katarakt diğer üveitlere göre daha hızlı ilerler.
Russell cisimcikleri: İris yüzeyinde görülen küçük, yüksek kırıcılıklı kristaller olup küresel immünoglobulin agregatlarıdır 2).
Korioretinal skar: Vakaların %7-65’inde görülür, ancak toksoplazmoz ile kesin bir ilişki kanıtlanmamıştır.
Sekonder glokom (%10-59): Açık açılı tip. Görmeyi en çok tehdit eden komplikasyon 2)
Amsler bulgusu: Ön kamara ponksiyonu sırasında açıdan kanama. Açıdaki neovaskülarizasyonun kırılganlığına bağlı
Vitreus bulanıklığı: Hafif ila orta derecede. Şiddetli olgularda vitrektomi gerekebilir
QArka sineşi varsa bu FHI değil midir?
A
Doğrudur. FHI’de prensip olarak arka sineşi oluşmaz; arka sineşi varlığı FHI’ye karşı önemli bir bulgudur. Arka sineşi saptandığında sarkoidoz, herpetik irit, CMV iridosiklit gibi diğer hastalıklar ayırt edilmelidir.
FHI’nin kesin etyolojisi hâlâ bilinmemektedir ve multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir. Tarihsel olarak dejeneratif hastalık, toksoplazma/HSV enfeksiyonu, immün anormallik, vasküler anormallik (Amsler bulgusundan yola çıkılarak) gibi birçok hipotez öne sürülmüş ancak günümüzde çoğu reddedilmiştir.
HSV ve Chikungunya virüsü: Ön kamara sıvısından viral DNA/RNA izole edilmiş ancak olgu sunumu düzeyinde kalmıştır
Sempatik disfonksiyon hipotezi: İris stroma melanositlerine innervasyonun azaldığı teorisi; ancak 1746 olgudan sadece 25’inde (%1.4) Horner sendromu ile ilişki saptanmış olup bu hipotez reddedilmiştir
Toksoplazmoz: Koryoretinal skar prevalansı yüksektir ancak hümoral ve hücresel immünite ile anlamlı ilişki kanıtlanmamıştır
Son yıllarda en güçlü hipotez rubella virüsü ile ilişkidir. Mohamed & Zamir (2005) derlemesinde, fetal veya çocukluk döneminde rubella enfeksiyonu sonrası persistan düşük dereceli intraoküler enfeksiyon olasılığı gösterilmiştir 7). de Groot-Mijnes ve ark. (2006) FHI hastalarının ön kamara sıvısında PCR ile rubella virüs RNA’sını (genom) saptamış ve Goldmann-Witmer katsayısı ile intraoküler antikor üretimini doğrulamıştır. Avrupa’daki 64 hastanın 48’inde (%75) RV’ye karşı intraoküler antikor üretimi bulunmuştur 8). Rubella aşısının yaygın olduğu bölgelerde FHI insidansının düşme eğiliminde olması da rubella hipotezini desteklemektedir.
Asya’da CMV enfeksiyonu FHI benzeri inflamasyon olarak bildirilmiştir. Chee & Jap (2008) CMV pozitif FHI benzeri ön üveiti, CMV negatif FHI ve Posner-Schlossman sendromu ile karşılaştırmış; yüksek göz içi basıncı ve ön kamara hücrelerinin ortak olduğunu, ancak FHI bulgularının (yıldız şeklinde KP, iris atrofisi) CMV negatif olgulara benzediğini göstermiştir 9). CMV ön üveit uluslararası görev gücü (TITAN 2024), ön kamara sıvısında PCR ile CMV-DNA saptanmasının ayırıcı tanıda yararlı olduğunu vurgulamıştır 4).
FHI’ye bağlı sekonder glokom bildirim sıklığı %10 ile %59 arasında değişmektedir ve uzun süreli takipte oran artmaktadır 2). Üveit kılavuzlarında %10-20 olarak belirtilmiştir 3). Riski artıran faktörler şunlardır:
FHI tanısı klinik bulguların kombinasyonuna dayanır. Kesin bir tanı testi yoktur. La Hey ve ark. (1994) tarafından önerilen tanı kriterleri 10) referans alınır. Tanı ancak diğer hastalıklar dışlandıktan sonra konur.
Pupil genişletilmeden diğer gözle karşılaştırma: İris atrofisini doğrulamak için gereklidir. Pupil genişledikten sonra atrofi belirsizleşir
Ön kamara PCR: Rubella virüsü ve CMV DNA’sını tanımlamada yararlıdır. Özellikle yüksek göz içi basıncı olan durumlarda CMV ayırıcı tanısında kullanılır9)
Florosein iris anjiyografisi: İris vasküler anormallikleri ve Amsler bulgusunun değerlendirilmesi
Gonyoskopi: Açık açı ve neovaskülarizasyonun doğrulanması
Steroid glokomu: FHI için uzun süreli steroid kullanımı durumunda steroid glokomundan ayırt edilmesi sorun oluşturur5)
QÖn kamara sıvısının incelenmesi (PCR) gerekli midir?
A
Tüm vakalarda zorunlu değildir, ancak yüksek göz içi basıncı eşlik ettiğinde, tedavide steroid ve antiviral ilaçlar arasında seçim yapılması gerektiğinde veya CMV ile FHI arasında ayrım yapmak zor olduğunda ön kamara PCR’ı yararlıdır9). Özellikle Asyalılarda CMV pozitif FHI benzeri inflamasyon raporları sıktır ve ayrım tedavi stratejisini değiştirebilir.
FHI’deki ön kamara bulguları steroid damlalara neredeyse hiç yanıt vermez ve uzun süreli kullanım steroidkataraktı ve steroid glokomu riskini artırır. Üveit tedavi kılavuzu, “steroid damla kullanmadan takip etmeyi” ilke olarak belirtir3). Arka sineşi oluşmadığı için midriyatik damlalar da gerekli değildir.
FHI’ye eşlik eden kataraktın cerrahi sonuçları diğer üveitlere göre iyidir. Üveit tedavi kılavuzunda “aktif inflamasyon varlığında bile katarakt cerrahisinin inflamasyonu alevlendirme olasılığı düşük bir hastalık” olarak belirtilmiştir3).
İlaç tedavisi ile göz içi basıncı yeterince kontrol edilemediğinde cerrahi tedavi gerekir. Japonya Glokom Kılavuzu 5. baskısında, üveite bağlı sekonder glokom için trabekülektomi (antimetabolit ile birlikte) veya tüp şant cerrahisi önerilmektedir 5).
FHI dahil üveitik glokom cerrahisinin sonuçları aşağıda gösterilmiştir.
Trabekülektomi (MMC ile): Üveitik gözlerde subkonjonktival skarlaşma eğilimi nedeniyle başarı oranı düşme eğilimindedir. 1 yıllık başarı oranı %58-90.9, 4 yıllık başarı oranı %62.3’tür2)
Glokom drenaj cihazı (GDD): Ahmed şantı, Baerveldt implantı ve Molteno implantı seçeneklerdir. Özellikle Baerveldt’te 2 yıllık başarı oranı %91.7 ile iyi sonuçlar bildirilmiştir2). Konjonktival skarlaşma olan vakalarda özellikle faydalıdır
Silier cisim fotokoagülasyonu (diyot, Nd:YAG lazer): Aköz hümör üretimini baskılar ancak inflamasyonu şiddetlendirme riski vardır. Görsel prognozu kötü olan gözlerde son çare olarak kabul edilir2)
QFHI inflamasyonunda steroid kullanmak daha mı iyidir?
A
Prensip olarak kullanılmaz. FHI’deki hafif ön kamara reaksiyonu steroid damlalara nadiren yanıt verir ve uzun süreli kullanım steroidkataraktı ve steroid glokomu riskini artırır. Arka sineşi oluşmadığı için midriyatik ilaçlar da gerekli değildir. Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda da “gereğinden fazla tedavi uygulanmamalıdır” denilmektedir 3).
Fetal veya çocukluk döneminde kızamıkçık enfeksiyonundan sonra ön kamarada kalıcı düşük dereceli bir enfeksiyon oluştuğu hipotezi en güçlü hipotez olarak kabul edilmektedir 7, 8). Ön kamara sıvısında kızamıkçık virüsü RNA’sı, Goldmann-Witmer katsayısı ile intraoküler antikor üretiminin kanıtlanması ve kızamıkçık aşısının yaygın olduğu bölgelerde FHI’de azalma eğilimi kanıt olarak birikmiştir 8).
CD8+ T hücre baskın kronik T hücre aracılı inflamasyon yıldız şeklinde keratik presipitatlar, iris atrofisi ve neovaskülarizasyonu tetikler
İris melanositlerine sürekli immün saldırı, depigmentasyona (iris atrofisi) neden olur
Ön kamara ile ilişkili immün sapmanın (ACAID) bozulması, kronik inflamasyonun devamını teşvik eder
FHI’ye eşlik eden sekonder glokomaçık açılı tiptedir ve aşağıdaki mekanizmalar göz içi basıncı yükselmesinde rol oynar 2).
Trabekülit: Lenfosit ve plazma hücre ağırlıklı inflamatuar hücre infiltrasyonu. İnflamatuar hücrelerin ve döküntülerin birikmesi, sekonder skarlaşma aköz hümör çıkış yolunu tıkar 6)
Açı neovaskülarizasyonu (rubeozis): Kırılgan damarlar Amsler belirtisine (ön kamara kanaması) neden olur
Posterior trabeküler ağın geri dönüşümsüz skarlaşması: GATT gibi trabekülotomi ameliyatlarının etkili olmasını zorlaştıran neden 1)
Schlemm kanalının kollapsı: Aköz hümör çıkış direnci kalıcı olarak artar
Geri dönüşümsüz yapısal değişiklikler: Enflamasyon geriledikten sonra bile glokomun devam ettiği birçok vaka vardır ve sadece geri dönüşümlü enflamatuar tıkanıklık değil, aynı zamanda trabeküler ağda geri dönüşümsüz yapısal değişikliklerin meydana geldiği düşünülmektedir.
FHI’de genellikle arka sineşi, periferik ön sineşi (PAS) ve pupil bloğu görülmez, bu nedenle açı kapanması mekanizması yaygın değildir ve açık açıda trabeküler ağ düzeyinde hasar baskındır5). Tipik olarak FHI glokomu, enflamasyon yatıştıktan sonra bile devam etme eğilimindedir ve steroidlere yanıt vermez2). Bu nokta, steroid glokomundan ayırt etmeye yardımcı olur.
Gonyoskopide açık açı ve trabeküler ağı geçen neovaskülarizasyon görülür2). İris floresein anjiyografisinde iris damarlarında sızıntı veya iskemik değişiklikler görülebilir.
Üveitte göz içi basıncı artışının genel mekanizmaları
Referans olarak, üveite eşlik eden göz içi basıncı artışında aşağıdaki mekanizmalar da rol oynayabilir2):
Trabeküler ağda enflamatuar debris birikimi
Trabeküler ağ ödemi
Açı nodülü
Periferik ön sineşi (PAS)
Steroid ilaçlar
Neovaskülarizasyon
Arka sineşiye bağlı pupil bloğu
Bunlardan FHI’de genellikle arka sineşi, PAS ve pupil bloğu rol oynamaz ve esas olarak trabekülit ve yapısal değişiklikler göz içi basıncı artışına neden olur.
Kronik, düşük dereceli enflamasyonun devam etmesi, lens epitel hücrelerinin dejenerasyonuna ve arka subkapsüler katarakt (PSC) oluşumuna yol açar. FHI hastalarında lens opasitelerinin yaklaşık dörtte üçü arka subkapsüler tiptedir ve diğer üveitlere göre daha hızlı ilerler. Steroid tedavisi uygulanmasa bile katarakt ilerler, bu nedenle düzenli takip gereklidir.
Yuksel Elgin & Hepokur (2025), FUS ile ilişkili glokom için GATT’yi 4 vakada bildirdi. Tüm vakalarda cerrahi başarısız oldu ve ortalama 6 ay sonra 3 vakada MMC ile trabekülektomi, 1 vakada diyot lazer siklofotokoagülasyon gerekti 1). FUS glokomunda arka trabeküler bölgenin skarlaşması ana nedendir ve GATT yeterli göz içi basıncı düşüşü sağlayamayabilir.
Ön kamara sıvısında multipleks PCR ile etiyolojinin aydınlatılması
Multipleks PCR teknolojisindeki gelişmeler sayesinde, ön kamarada rubella virüsü, CMV ve HSV’nin birlikte varlığı ve ayırıcı tanısı yüksek doğrulukla yapılabilmektedir. Asya’daki CMV ön üveitinde antiviral tedavinin (ganziklovir damla, valganziklovir oral) yararı araştırılmaktadır 4).
iStent, Hydrus gibi implant cihazlarının inflamatuar debris ile tıkanma riski vardır, ancak kanaloplasti umut verici ön sonuçlar bildirmiştir. FHI glokomuna özgü bir MIGS algoritmasının oluşturulması bir zorluktur.
Rubella aşısının yaygınlaşmasıyla birlikte FHI epidemiyolojisindeki değişiklikler sürekli izlenmekte olup, genç nesillerde FHI insidansında düşüş eğilimi bildirilmiştir 7).
FHI ile ilişkili glokomda GDD ve filtrasyon cerrahisinin üstünlüğünü ortaya koyacak büyük ölçekli çalışmalar
Rubella virüsü ve CMV’nin etiyolojik rolünün aydınlatılması ve antiviral tedavinin yararının araştırılması
FHI’ye özgü glokom tedavi algoritmasının oluşturulması
QFHI glokomunda minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) etkili midir?
A
Şu anda, FHI glokomunda MIGS’in etkinliği sınırlı kabul edilmektedir. Dört GATT vakasının raporunda tüm vakalar başarısız olmuştur1). FHI glokomunda arka trabeküler bölgenin skarlaşması rol oynayabilir ve yalnızca açı cerrahisi yeterli etki sağlamayabilir. iStent ve Xen gibi implant cihazlarının inflamatuar debris ile tıkanması endişe vericidir.
Yuksel Elgin C, Hepokur M. Highlighting the limited efficacy of gonioscopy-assisted transluminal trabeculectomy in Fuchs uveitis syndrome: a case series. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):180.
Bodh SA, Kumar V, Raina UK, Ghosh B, Thakar M. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
Chee SP, Jap A, Engelen S, et al. CMV anterior uveitis: what we have learnt. The International Taskforce for Anterior segment Novel therapies (TITAN) report 2. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(5):1415-1428.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. Savona: PubliComm; 2020.
Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs’ uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(6):356-363.
de Groot-Mijnes JDF, de Visser L, Rothova A, et al. Rubella virus is associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol. 2006;141(1):212-214.
Chee SP, Jap A. Presumed Fuchs heterochromic iridocyclitis and Posner-Schlossman syndrome: comparison of cytomegalovirus-positive and negative eyes. Am J Ophthalmol. 2008;146(6):883-889.
La Hey E, de Jong PTVM, Kijlstra A. Fuchs’ heterochromic cyclitis: review of the literature on the pathogenetic mechanisms. Br J Ophthalmol. 1994;78(4):307-312.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
