İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Glokom

Kanalloplasti (Schlemm Kanalı Oluşturma)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”

1. Kanalloplasti Nedir?

Section titled “1. Kanalloplasti Nedir?”

Kanalloplasti (canaloplasty), esnek bir mikrokateter kullanarak Schlemm kanalını (Schlemm’s canal; SC) 360° genişleten ve fizyolojik aköz hümör çıkış yolu yoluyla drenajı artıran non-perfore glokom cerrahisidir1).

Trabekülektomi ön kamaradan subkonjonktival boşluğa yeni bir çıkış yolu (fistül) oluştururken, kanalloplasti trabekül → Schlemm kanalı → toplayıcı kanallar → aköz venler fizyolojik çıkış yolunu restore eder1)8). Aköz hümör episkleral venöz basıncın altında bir basınçla boşalmadığı için hipotoni ve buna bağlı komplikasyonlar nadirdir.

Kanalloplasti, viskokanalostomi (viscocanalostomy) tekniğinin geliştirilmiş bir versiyonudur. Viskokanalostomide metal kanül ile Schlemm kanalının sadece sınırlı bir kısmı genişletilirken, kanalloplastide esnek mikrokateter ile kanalın tüm uzunluğu genişletilebilir hale gelmiştir8).

EGS kılavuzunda kanalloplasti, derin sklerektomi ve viskokanalostomi ile birlikte non-perfore glokom cerrahisi olarak sınıflandırılmıştır10). AAO PPP’de, Schlemm kanalının çevresel viskoelastik dilatasyonu ve kanal içi gerginlik sütürü yerleştirilmesi ile karakterize bir teknik olarak tanımlanmıştır9).

Q Kanalloplasti ile trabekülektomi arasındaki temel fark nedir?
A

Trabekülektomi subkonjonktival boşluğa bir fistül oluşturarak aköz hümörü baypas eder. Kanalloplasti ise Schlemm kanalını genişleterek fizyolojik çıkış yolunu restore eder ve filtrasyon blebi oluşturmaz1). Bu nedenle hipotoni ve bleb ile ilişkili komplikasyonlar belirgin şekilde daha azdır, ancak ulaşılabilir göz içi basıncı genellikle trabekülektomiden daha yüksektir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”

Subjektif belirtiler

Section titled “Subjektif belirtiler”

Kanalloplasti, açık açılı glokom (AAG) hastaları için uygundur ve aşağıdaki belirti ve durumları gösterir:

  • Görme alanı defekti: Glokomatöz ilerleyici görme alanı bozukluğu
  • Göz ağrısı ve baş ağrısı: Yüksek göz içi basıncına bağlı olabilir
  • Göz damlası intoleransı: Yan etkiler veya tedaviye uyumsuzluk

Klinik bulgular

Section titled “Klinik bulgular”

Cerrahi endikasyonu belirlemek için değerlendirilmesi gereken bulgular şunlardır:

  • Göz içi basıncı: İlaç tedavisi ile hedef basınca ulaşılamaması veya damla intoleransı durumunda cerrahi endikedir
  • Açı bulguları: Gonyoskopide Schaffer derece 3-4 açık açı olması zorunludur. Kapalı açı mutlak kontrendikasyondur
  • Optik sinir başı: Çukurlaşma genişlemesi ve RNFL incelmesi derecesine göre cerrahi zamanlaması belirlenir
  • Görme alanı testi: İlerleyici görme alanı defekti doğrulanırsa cerrahi düşünülür

3. Nedenler ve risk faktörleri

Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”

Kanalloplasti endikasyonları ve kontrendikasyonları aşağıda verilmiştir:

Endikasyonlar

Section titled “Endikasyonlar”
  • Açık açılı glokom (primer açık açılı glokom [POAG], psödoeksfoliyasyon glokomu, pigmenter glokom ve steroid glokomu dahil) 1)8)
  • İlaç tedavisi veya lazer tedavisi ile hedef göz içi basıncına ulaşılamadığında
  • Saydam lensi olan genç hastalar (katarakt ilerleme riski düşük)
  • Yüksek miyopi (trabekülektomide hipotoni riski yüksek olduğunda)
  • Afakik göz (vitreusun fistülü tıkama riski olduğunda)
  • Trabekülektomi sonrası başarısız vakalar 2)

Kontrendikasyonlar

Section titled “Kontrendikasyonlar”

4. Cerrahi teknik

Section titled “4. Cerrahi teknik”

Ab externo yöntemi (geleneksel yöntem)

Section titled “Ab externo yöntemi (geleneksel yöntem)”

Ab externo yönteminde, konjonktival kesi ve skleral flep oluşturulmasının ardından Schlemm kanalı açığa çıkarılır ve bir mikrokateter (iTrack, Nova Eye Medical) 360° boyunca yerleştirilir 1)8).

Ana adımlar aşağıdaki gibidir:

  1. Limbus tabanında konjonktival kesi yapılır
  2. 5×5 mm boyutunda yüzeyel skleral flep oluşturulur
  3. 4×4 mm boyutunda derin skleral flep oluşturulur ve trabeküler ağ ile Descemet membranı penceresi açığa çıkarılır
  4. Schlemm kanalı tanımlanır ve fiber optik mikrokateter 360° yerleştirilir
  5. Kateter geri çekilirken viskoelastik madde (OVD) enjekte edilerek Schlemm kanalı genişletilir
  6. 10-0 polipropilen (Prolen) sütür kanal içine yerleştirilir ve trabeküler ağa gerginlik uygulanır
  7. Skleral flep su geçirmez şekilde kapatılır (filtrasyon blebi oluşumundan kaçınılacaksa)

İntrakanaliküler gerginlik sütürü, Schlemm kanalının açık kalmasını sağlama ve trabeküler ağa gerginlik uygulama olmak üzere çift etkiye sahiptir 9).

Ab interno yöntemi (ABiC)

Section titled “Ab interno yöntemi (ABiC)”

Ab interno kanaloplasti (ABiC), konjonktiva ve sklera kesisi gerektirmeyen minimal invaziv bir tekniktir 1)10).

  • Saydam korneal kesiden gonyoskopi altında yaklaşılır
  • Sınırlı bir gonyotomi yoluyla mikrokateter yerleştirilir ve geri çekilirken OVD enjekte edilir
  • Gerginlik sütürü kullanılmaz
  • MIGS (minimal invaziv glokom cerrahisi) kategorisinde sınıflandırılır 5)

OMNI Sistemi

Section titled “OMNI Sistemi”

OMNI Cerrahi Sistemi, kanaloplasti (Schlemm kanalının viskoelastik dilatasyonu) ve trabekülotominin tek bir cihazla yapılmasını sağlayan bir yöntemdir1)4). 360° kateter yerleştirme + viskoelastik dilatasyona ek olarak, 180° trabekülotomi aynı anda gerçekleştirilir.

STREAMLINE Sistemi

Section titled “STREAMLINE Sistemi”

STREAMLINE Cerrahi Sistemi (2021 FDA onaylı), trabekulumu delerek doğrudan Schlemm kanalına OVD enjekte eden bir ab interno yöntemidir3)6). 3 ila 8 enjeksiyon (her biri yaklaşık 7 µL) ile Schlemm kanalı segmental olarak dilate edilir.

Q Ab externo yöntemi mi yoksa ab interno yöntemi mi daha iyidir?
A

Ab externo yönteminde kanal içi gerginlik sütürü yerleştirilebilir ve uzun süreli Schlemm kanalı açıklığı beklenir, ancak konjonktiva ve sklera kesisi gereklidir. Ab interno yöntemi (ABiC), konjonktivayı koruyan ve MIGS kategorisinde yer alan düşük invaziv bir tekniktir, ancak gerginlik sütürü kullanılmaz1)5). Üç modifiye yöntemi karşılaştıran bir çalışmada, göz içi basıncı düşürücü etkide anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir5).

5. Standart Tedavi Sonuçları

Section titled “5. Standart Tedavi Sonuçları”
Kanaloplastide Schlemm kanalı kanülasyonu
Kanaloplastide Schlemm kanalı kanülasyonu
ScientificWorldJournal. 2014;2014:469609. Figure 4. PMCID: PMC3915493. License: CC BY.
Sklera üzerinden mikrokateter ucunu kontrol ederken Schlemm kanalının kanüle edildiği intraoperatif görüntü. Kanaloplastinin temel manevrasını kısaca göstermektedir.

Göz İçi Basıncı Düşürücü Etki

Section titled “Göz İçi Basıncı Düşürücü Etki”

Kanaloplastide göz içi basıncı düşüş oranı, cerrahi tekniğe ve başlangıç göz içi basıncına göre değişmekle birlikte, genellikle %30-42’dir1)8).

Başlıca çalışma sonuçları aşağıda özetlenmiştir:

Çalışma/Cerrahi YöntemBasınç Düşüş OranıSon GİB
Ab externo tek başına (3 yıl)%3415.1 mmHg
Ab externo+Katarakt (3 yıl)%4313.8 mmHg

Bull ve ark. (2011), 109 göz üzerinde yapılan çok merkezli bir çalışmada, tek başına ab externo kanaloplasti ile göz içi basıncının 23.0→15.1 mmHg (%34.3 azalma) ve eşzamanlı katarakt cerrahisi ile 24.3→13.8 mmHg (%43.2 azalma) düştüğünü bildirmiştir5)7).

GEMINI çalışmasında (Gallardo ve ark. 2022), OMNI sistemi + katarakt cerrahisi uygulanan 120 gözde 12 ay sonra ilaçsız göz içi basıncı 23.8→15.6 mmHg (%34 azalma) düşmüş ve %80’i ilaçsız kalmıştır4).

Lazcano-Gomez ve ark. (2024), STREAMLINE + katarakt cerrahisi uygulanan 40 gözde 12 ay sonra basıncın 23.0→15.3 mmHg (%33.5 azalma) düştüğünü ve %70’inin ilaçsız olduğunu bildirmiştir6).

Trabekülektomi ile Karşılaştırma

Section titled “Trabekülektomi ile Karşılaştırma”

TVC çalışmasında (Matlach ve ark. 2015, RCT, 62 göz), kanaloplastinin 2 yıllık göz içi basıncı 14.4 mmHg, trabekülektominin ise 10.8 mmHg idi2)5). Ancak trabekülektomi grubunda geçici hipotoni %37.5, 90 günden uzun süren hipotoni %18.8, koroid dekolmanı %12.5 gibi yüksek komplikasyon oranları görüldü. Kanaloplastide uzun dönem hipotoni oranı %1’in altındaydı2).

iStent inject W ile Karşılaştırma (VENICE Çalışması)

Section titled “iStent inject W ile Karşılaştırma (VENICE Çalışması)”

Goldberg ve ark. (2024, VENICE çalışması) ilk RCT olarak STREAMLINE (35 göz) ile iStent inject W (37 göz) + katarakt cerrahisini karşılaştırdı3). 6 ay sonra göz içi basıncı STREAMLINE’da 16.5 mmHg, iStent inject W’de 16.1 mmHg idi (anlamlı fark yok, P=0.596). İlaçsız kalma oranları sırasıyla %81.8 ve %78.4 idi3).

Modifiye Yöntem: Suprakoroidal Drenaj (ScD)

Section titled “Modifiye Yöntem: Suprakoroidal Drenaj (ScD)”

Szurman (2023), 417 göz üzerinde yaptığı karşılaştırmalı çalışmada, kanaloplasti + suprakoroidal drenajın (ScD) %35.9 IOP düşüşü (20.9→13.1 mmHg) sağladığını ve geleneksel yöntemin %31.2’sini (20.8→14.0 mmHg) geride bıraktığını bildirdi2). Eşzamanlı katarakt cerrahisi + ScD ile %47.4 IOP düşüşü (23.2→12.2 mmHg) elde edildi ve ilk kez başarılı trabekülektomi sonuçlarına eşdeğer bir sonuç elde edildi2).

Komplikasyonlar

Section titled “Komplikasyonlar”

Başlıca komplikasyonlar şunlardır1)5)7):

  • Mikrohifema (küçük ön kamara kanaması): En sık görülen komplikasyon (%1.6-12.8). Çoğu 1 ay içinde kendiliğinden düzelir.
  • Descemet membran dekolmanı: %1.6-%6.1. Aşırı viskoelastik madde enjeksiyonu nedeniyle
  • Geçici göz içi basıncı yükselmesi (>30 mmHg): %1.6-%8.7
  • Hipotoni: %1’den az. Trabekülektomiye (%18.8) kıyasla oldukça nadirdir2)
Q Kanalloplasti şiddetli glokomda da etkili midir?
A

Önceleri hafif-orta glokom ana endikasyon iken, son raporlar şiddetli glokomda da hafif-orta ile benzer göz içi basıncı düşüş oranı (yaklaşık %33) elde edildiğini göstermektedir1). Ayrıca, suprakoroidal drenaj (ScD) gibi geliştirilmiş yöntemlerle daha fazla göz içi basıncı düşüşü beklenebilir2).

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”

Aköz hümör çıkış yolunun anatomisi ve direnç

Section titled “Aköz hümör çıkış yolunun anatomisi ve direnç”

Aköz hümörün ana yolu (konvansiyonel çıkış yolu) trabeküler ağ → Schlemm kanalı → toplayıcı kanallar → aköz hümör venleri → episkleral venler → sistemik dolaşımdır. Ana yol, toplam aköz hümör çıkışının %83-96’sını oluşturur5).

Çıkış direncinin ana yeri Schlemm kanalı iç duvarındaki jukstakanaliküler doku (JCT) ve endotel hücre tabakasıdır5). Glokomda göz içi basıncı yükselmesi Schlemm kanalının kollabe olmasına neden olur ve kanal duvarı ile trabeküler ağda kronik yapısal değişiklikler oluşarak direnci daha da artıran bir kısır döngü oluşur1).

Kanalloplastinin etki mekanizması

Section titled “Kanalloplastinin etki mekanizması”

Kanalloplasti aşağıdaki mekanizmalarla çıkış direncini azaltır1)8):

  • Schlemm kanalının viskoelastik dilatasyonu: Kollabe olmuş lümeni fiziksel olarak genişletir ve daha fazla toplayıcı kanal açıklığını yeniden açar
  • Germe sütürü ile gerginlik (ab externo yönteminde): Kanal iç duvarına ve trabeküler ağa sürekli içe doğru gerginlik uygulayarak lümenin açık kalmasını sağlar. Ayrıca trabeküler ağın aköz hümör geçirgenliğini artırır
  • Mikro yırtıklar: OVD enjeksiyonu sırasındaki basınç, Schlemm kanalının iç duvarında ve bitişik trabekülde küçük yırtıklara neden olarak ön kamara ile kanal lümeni arasında doğrudan bir bağlantı oluşturur.

Fizyolojik çıkış yolunu kullanmanın avantajları

Section titled “Fizyolojik çıkış yolunu kullanmanın avantajları”

Aköz hümör Schlemm kanalı yoluyla boşaltıldığı için göz içi basıncı, episkleral ven basıncının (genellikle 8-10 mmHg) altına düşemez. Bu nedenle, filtrasyon cerrahisinde sorun olan hipotoni (<5 mmHg) ve buna bağlı koroid dekolmanı, sığ ön kamara ve makülopati nadiren görülür1)2).

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi

Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi”

Suprakoroidal drenaj + kollajen implant

Section titled “Suprakoroidal drenaj + kollajen implant”

Szurman (2023), kanaloplasti + ScD + Ologen kollajen implantının sonuçlarını bildirdi2). 1034 gözün retrospektif çalışmasında, 12 ayda %45,8 (12,7 mmHg) olan göz içi basınç düşüşü, 4 yılda %45,1 ile stabil kaldı.

Eyemate-SC göz içi basınç sensörü

Section titled “Eyemate-SC göz içi basınç sensörü”

Kanaloplasti + ScD ile eş zamanlı olarak suprakoroidal boşluğa bir telemetrik göz içi basınç sensörü (Eyemate-SC) yerleştirme tekniği geliştirilmiştir2). 12 aylık bir çalışmada, GAT ile ortalama fark 0,23 mmHg olarak yüksek uyum gösterilmiştir.

VENICE çalışmasının uzun dönem takibi

Section titled “VENICE çalışmasının uzun dönem takibi”

VENICE çalışması (STREAMLINE vs iStent inject W) 6 aylık ara analiz aşamasındadır3) ve gelecekteki uzun dönem takip verileri, iki cerrahi tekniğin karşılaştırılması için önemli bilgiler sağlayacaktır.

Mitomisin C ile kombine kanaloplasti

Section titled “Mitomisin C ile kombine kanaloplasti”

«Filtrasyon tipi» kanaloplasti olarak mitomisin C kullanılan teknikte, 12 ayda %42,7 göz içi basınç düşüşü ve sıfır ilaç kullanımı bildirilmiş, ancak hipotoni oranı %15 ile geleneksel yönteme (%1,1) göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur2). Meta-analizde mitomisin C grubunda GİB düşüş oranı iyileşirken, komplikasyon oranlarında anlamlı fark görülmemiştir.

8. Kaynaklar

Section titled “8. Kaynaklar”
  1. Wagner IV, Gessesse BA, Garg SJ, et al. A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):59-73.
  2. Szurman P. Advances in Canaloplasty — Modified Techniques Yield Strong Pressure Reduction with Low Risk Profile. J Clin Med. 2023;12(9):3287.
  3. Goldberg JL, Gallardo MJ, Heersink M, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing STREAMLINE Canaloplasty to Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation (VENICE Trial). Clin Ophthalmol. 2024;18:3015-3027.
  4. Gallardo MJ, Supnet RA, Ahmed IIK, et al. Canaloplasty and Trabeculotomy Combined with Phacoemulsification for Glaucoma: 12-Month Results of the GEMINI Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:1225-1234.
  5. Cwiklinska-Haszcz A, Bak E, Wierzbowska J. Revolution in Glaucoma Treatment: A Review Elucidating Canaloplasty and Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Front Med. 2025;12:1547345.
  6. Lazcano-Gomez G, Muñoz-Villegas P, Ruiz-Lozano RE, et al. Safety and Efficacy of STREAMLINE Canaloplasty with Phacoemulsification in Hispanic Adults with Open-Angle Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2024;18:3619-3630.
  7. Golaszewska K, Skrzypczak-Jankun E, Jankun J. Evaluation of the Efficacy and Safety of Canaloplasty and iStent Bypass Implantation in Patients with Open-Angle Glaucoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(22):5309.
  8. Beres A, Scharioth GB. Canaloplasty in the Spotlight: Surgical Alternatives and Future Perspectives. Rom J Ophthalmol. 2022;66(3):185-195.
  9. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
  10. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.