Канaлопластика (формирование шлеммова канала)

Ключевые моменты

Основные положения данного заболевания

• Канaлопластика — это неперфорирующая операция при глаукоме, при которой с помощью микрокатетера расширяют шлеммов канал, восстанавливая физиологический путь оттока внутриглазной жидкости.
• Традиционный метод ab externo снижает внутриглазное давление на 30–42%, а при одновременной операции по удалению катаракты — до 47%.
• Метод ab interno (ABiC) не требует разрезов конъюнктивы или склеры, является минимально инвазивным и относится к MIGS (минимально инвазивная хирургия глаукомы).
• По сравнению с трабекулэктомией снижение внутриглазного давления меньше, но осложнения, связанные с гипотонией и фильтрационной подушкой, значительно реже.
• В исследовании VENICE (первое РКИ) результаты через 6 месяцев были сопоставимы между STREAMLINE-каналопластикой и iStent inject W.
• Основное осложнение — преходящее кровоизлияние в переднюю камеру (микрогифема), которое в большинстве случаев разрешается самостоятельно.

1. Что такое каналопластика?

Каналопластика — это неперфорирующая операция при глаукоме, при которой с помощью гибкого микрокатетера расширяют шлеммов канал (SC) на 360°, способствуя оттоку внутриглазной жидкости по физиологическому пути ¹⁾.

В то время как трабекулэктомия создает новый путь оттока (фистулу) из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, каналопластика восстанавливает физиологический путь оттока: трабекула → шлеммов канал → коллекторные канальцы → водянистые вены ¹⁾⁸⁾. Поскольку внутриглазная жидкость не оттекает ниже эписклерального венозного давления, гипотония и связанные с ней осложнения возникают редко.

Каналопластика является усовершенствованием вискоканалостомии. При вискоканалостомии расширяли лишь ограниченный участок шлеммова канала с помощью металлической канюли, тогда как каналопластика позволяет расширить весь канал с помощью гибкого микрокатетера ⁸⁾.

Согласно рекомендациям EGS, каналопластика относится к неперфорирующим операциям при глаукоме наряду с глубокой склерэктомией и вискоканалостомией ¹⁰⁾. AAO PPP описывает ее как методику, характеризующуюся циркулярным вязкоэластичным расширением шлеммова канала и размещением внутрипросветного натяжного шва ⁹⁾.

Q В чем принципиальное различие между каналопластикой и трабекулэктомией?

A

Трабекулэктомия создает фистулу в субконъюнктивальное пространство для шунтирования внутриглазной жидкости. Каналопластика расширяет шлеммов канал, восстанавливая физиологический путь оттока, без формирования фильтрационной подушки ¹⁾. Поэтому осложнения, связанные с гипотонией и фильтрационной подушкой, значительно реже, но достижимое внутриглазное давление обычно выше, чем при трабекулэктомии.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Канналопластика показана пациентам с открытоугольной глаукомой (ОУГ), у которых наблюдаются следующие симптомы и состояния.

• Дефект поля зрения : прогрессирующее глаукоматозное поражение поля зрения
• Боль в глазу и головная боль : могут быть связаны с повышенным внутриглазным давлением
• Непереносимость глазных капель : побочные эффекты или плохая приверженность лечению

Клинические признаки

Признаки, которые следует оценить для определения показаний к операции, перечислены ниже.

• Внутриглазное давление : показание к операции, если целевое давление не достигается медикаментозно или имеется непереносимость капель
• Данные гониоскопии : открытый угол Шаффера 3–4 степени обязателен. Закрытый угол является абсолютным противопоказанием.
• Диск зрительного нерва : степень увеличения экскавации и истончения слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) помогает определить сроки операции.
• Исследование поля зрения : при подтвержденном прогрессирующем дефекте поля зрения рассматривается вопрос об операции.

3. Причины и факторы риска

Показания и противопоказания к канналопластике приведены ниже.

Показания

• Открытоугольная глаукома (включая первичную открытоугольную глаукому [ПОУГ], эксфолиативную глаукому, пигментную глаукому, стероидную глаукому) ¹⁾⁸⁾
• Когда целевое внутриглазное давление не достигается с помощью медикаментозной или лазерной терапии
• Молодые пациенты с прозрачным хрусталиком (низкий риск прогрессирования катаракты)
• Высокая миопия (высокий риск гипотонии после трабекулэктомии)
• Афакичный глаз (риск обструкции фистулы стекловидным телом)
• Неудачные случаи после трабекулэктомии ²⁾

Противопоказания

• Абсолютное противопоказание: Закрытоугольная глаукома ¹⁾
• Относительные противопоказания: Врожденная глаукома, рецессия угла, неоваскулярная глаукома, повышение эписклерального венозного давления ¹⁾

Расширение показаний

В последние годы показания к каналопластике расширились от легкой и умеренной глаукомы до тяжелой глаукомы ¹⁾²⁾. При эксфолиативной глаукоме сообщается об особенно хороших результатах каналопластики ²⁾.

4. Хирургическая техника

Метод ab externo (традиционный метод)

При методе ab externo после конъюнктивального разреза и формирования склерального лоскута обнажается шлеммов канал и вводится микрокатетер (iTrack, Nova Eye Medical) на 360° ¹⁾⁸⁾.

Основные этапы следующие:

1. Выполните конъюнктивальный разрез у основания лимба
2. Сформируйте поверхностный склеральный лоскут размером 5×5 мм
3. Сформируйте глубокий склеральный лоскут размером 4×4 мм и обнажите трабекулу и окно Десцемета
4. Идентифицируйте шлеммов канал и введите микрокатетер с оптоволокном на 360°
5. При извлечении катетера введите вязкоэластичное вещество (OVD) для расширения шлеммова канала
6. Поместите шов из полипропилена 10-0 (пролен) в канал и создайте натяжение трабекулы
7. Герметично закройте склеральный лоскут (для предотвращения формирования фильтрационной подушки)

Внутриканальный натяжной шов оказывает двойное действие: поддержание проходимости шлеммова канала и создание натяжения трабекулы⁹⁾.

Метод Ab interno (ABiC)

Ab interno каналопластика (ABiC) — это малоинвазивная техника, не требующая разреза конъюнктивы или склеры¹⁾¹⁰⁾.

• Подход через прозрачный роговичный разрез под гониоскопией
• Введите микрокатетер через ограниченную гониотомию и введите OVD при обратном вытягивании
• Натяжной шов не используется
• Относится к MIGS (малоинвазивная хирургия глаукомы)⁵⁾

Система OMNI

Хирургическая система OMNI позволяет выполнять каналопластику (вязкоэластичное расширение шлеммова канала) и трабекулотомию одним устройством ¹⁾⁴⁾. Помимо введения катетера на 360° и вязкоэластичного расширения, одновременно выполняется трабекулотомия на 180°.

Система STREAMLINE

Хирургическая система STREAMLINE (одобрена FDA в 2021 году) представляет собой метод ab interno, при котором трабекула пунктируется для прямого введения OVD в шлеммов канал ³⁾⁶⁾. Три-восемь инъекций (примерно по 7 мкл каждая) сегментарно расширяют канал.

Q Какой метод лучше: ab externo или ab interno?

A

Метод ab externo позволяет разместить внутрипросветный шов-растяжку, что может обеспечить долгосрочную проходимость шлеммова канала, но требует разреза конъюнктивы и склеры. Метод ab interno (ABiC) является малоинвазивной техникой, относящейся к MIGS, сохраняет конъюнктиву, но не использует шов-растяжку ¹⁾⁵⁾. В исследовании, сравнивающем три модифицированных метода, не было обнаружено значительных различий в снижении внутриглазного давления ⁵⁾.

5. Стандартные результаты лечения

Канюлирование шлеммова канала при каналопластике

ScientificWorldJournal. 2014;2014:469609. Figure 4. PMCID: PMC3915493. License: CC BY.

Интраоперационное изображение, показывающее канюлирование шлеммова канала при визуализации кончика микрокатетера через склеру. Оно кратко иллюстрирует ключевой этап каналопластики.

Эффект снижения внутриглазного давления

Степень снижения внутриглазного давления при каналопластике варьируется в зависимости от методики и исходного давления, но обычно составляет 30–42% ¹⁾⁸⁾.

Основные результаты исследований обобщены ниже.

Исследование / Методика	Степень снижения ВГД	Конечное ВГД
Ab externo отдельно (3 года)	34%	15,1 мм рт. ст.
Ab externo + катаракта (3 года)	43%	13,8 мм рт. ст.

Булл и др. (2011) сообщили в многоцентровом исследовании 109 случаев, что изолированная каналопластика ab externo снизила внутриглазное давление с 23,0 до 15,1 мм рт. ст. (-34,3%), а при одновременной операции по удалению катаракты — с 24,3 до 13,8 мм рт. ст. (-43,2%)⁵⁾⁷⁾.

Исследование GEMINI (Галлардо и др., 2022) показало, что на 120 глазах с системой OMNI + операция по удалению катаракты через 12 месяцев внутриглазное давление без лекарств снизилось с 23,8 до 15,6 мм рт. ст. (-34%), и 80% пациентов не принимали лекарства⁴⁾.

Ласкано-Гомес и др. (2024) сообщили о 40 глазах с STREAMLINE + операция по удалению катаракты, снижение через 12 месяцев с 23,0 до 15,3 мм рт. ст. (-33,5%), и 70% не принимали лекарства⁶⁾.

Сравнение с трабекулэктомией

Исследование TVC (Матлах и др., 2015, РКИ, 62 глаза) показало, что через 2 года внутриглазное давление после каналопластики составило 14,4 мм рт. ст., а после трабекулэктомии — 10,8 мм рт. ст.²⁾⁵⁾. Однако в группе трабекулэктомии наблюдалась высокая частота осложнений: транзиторная гипотония 37,5%, гипотония более 90 дней 18,8%, отслойка сосудистой оболочки 12,5%. Частота долгосрочной гипотонии после каналопластики составила менее 1%²⁾.

Сравнение с iStent inject W (исследование VENICE)

Голдберг и др. (2024, исследование VENICE) в первом РКИ сравнили STREAMLINE (35 глаз) и iStent inject W (37 глаз) + операция по удалению катаракты³⁾. Через 6 месяцев внутриглазное давление составило 16,5 мм рт. ст. для STREAMLINE против 16,1 мм рт. ст. для iStent inject W, без значимой разницы (P=0,596). Частота отсутствия лекарств составила 81,8% и 78,4% соответственно³⁾.

Модифицированный метод: супрахориоидальный дренаж (ScD)

Сурман (2023) сообщил в сравнительном исследовании 417 глаз, что каналопластика + супрахориоидальный дренаж (ScD) достигла снижения ВГД на 35,9% (20,9→13,1 мм рт. ст.), что превысило традиционный метод с 31,2% (20,8→14,0 мм рт. ст.)²⁾. При одновременной операции по удалению катаракты + ScD снижение ВГД достигло 47,4% (23,2→12,2 мм рт. ст.), что впервые сравнимо с результатами успешной трабекулэктомии²⁾.

Осложнения

Основные осложнения следующие¹⁾⁵⁾⁷⁾:

• Микрогифема (минимальное кровоизлияние в переднюю камеру) : наиболее частое (1,6–12,8%). Большинство разрешаются спонтанно в течение месяца.
• Отслойка десцеметовой мембраны: 1,6–6,1%. Вызвана чрезмерным введением вискоэластичного вещества.
• Транзиторное повышение внутриглазного давления (>30 мм рт. ст.): 1,6–8,7%.
• Гипотония: менее 1%. Крайне редко по сравнению с трабекулэктомией (18,8%)²⁾.

Послеоперационное ведение и внимание к осложнениям

После операции антибиотики назначаются на одну неделю, а местные стероиды постепенно отменяются в течение четырех недель. Если целевое внутриглазное давление не достигнуто через месяц, возможна конверсия в полнослойную фильтрующую операцию с помощью YAG-гониопунктуры или нидлинга (при методе ab externo). Плотность эндотелиальных клеток роговицы снижается не больше, чем после изолированной операции по удалению катаракты, согласно некоторым сообщениям.

Q Эффективна ли каналопластика при тяжелой глаукоме?

A

Традиционно показанием была легкая и умеренная глаукома, однако недавние сообщения показывают, что даже при тяжелой глаукоме достигается такое же снижение внутриглазного давления (около 33%), как при легкой и умеренной¹⁾. Кроме того, усовершенствованные методы, такие как супрахориоидальный дренаж (ScD), позволяют ожидать еще большего снижения внутриглазного давления²⁾.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Анатомия и сопротивление путей оттока водянистой влаги

Основной путь оттока водянистой влаги (conventional outflow pathway): трабекулярная сеть → шлеммов канал → коллекторные каналы → водянистые вены → эписклеральные вены → системный кровоток. Этот основной путь обеспечивает 83–96% всего оттока водянистой влаги⁵⁾.

Основное место сопротивления оттоку находится в юкстаканаликулярной ткани (JCT) и слое эндотелиальных клеток внутренней стенки шлеммова канала⁵⁾. При глаукоме повышение внутриглазного давления приводит к коллапсу шлеммова канала, вызывая хронические структурные изменения стенки канала и трабекулярной сети, что еще больше увеличивает сопротивление, образуя порочный круг¹⁾.

Механизм действия каналопластики

Каналопластика уменьшает сопротивление оттоку за счет следующих механизмов¹⁾⁸⁾:

• Вязкоэластичное расширение шлеммова канала: физически расширяет коллабированный просвет и восстанавливает проходимость большего количества отверстий коллекторных каналов.
• Натяжение с помощью шва-растяжки (метод ab externo): создает постоянное центростремительное натяжение внутренней стенки и трабекулярной сети, поддерживая проходимость просвета. Также улучшается проницаемость трабекулярной сети для водянистой влаги.
• Микроразрывы: Давление при инъекции OVD вызывает небольшие разрывы внутренней стенки шлеммова канала и прилегающей трабекулы, создавая прямое сообщение между передней камерой и просветом канала.

Преимущества использования физиологического пути оттока

Водянистая влага отводится через шлеммов канал, поэтому внутриглазное давление не может опуститься ниже эписклерального венозного давления (обычно 8–10 мм рт. ст.). Таким образом, гипотония (<5 мм рт. ст.) и связанные с ней отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера и макулопатия, которые являются проблемой при фильтрующей хирургии, возникают реже¹⁾²⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующая информация относится к текущим исследованиям или клиническим испытаниям и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Супрахориоидальное дренирование + коллагеновый имплантат

Szurman (2023) сообщил о результатах каналопластики + ScD + коллагенового имплантата Ologen²⁾. В ретроспективном исследовании 1034 глаз снижение ВГД через 12 месяцев составило 45,8% (12,7 мм рт. ст.) и оставалось стабильным на уровне 45,1% через 4 года.

Датчик ВГД Eyemate-SC

Разработана методика имплантации телеметрического датчика ВГД (Eyemate-SC) в супрахориоидальное пространство одновременно с каналопластикой + ScD²⁾. В 12-месячном исследовании была показана высокая согласованность со средней разницей 0,23 мм рт. ст. по сравнению с GAT.

Долгосрочное наблюдение исследования VENICE

Исследование VENICE (STREAMLINE против iStent inject W) находится на этапе промежуточного анализа через 6 месяцев³⁾; будущие данные долгосрочного наблюдения предоставят важную информацию для сравнения двух методов.

Каналопластика с митомицином C

При «фильтрующей» каналопластике с митомицином C через 12 месяцев сообщалось о снижении ВГД на 42,7% и отсутствии лекарств, но частота гипотонии составила 15%, что значительно выше, чем при традиционном методе (1,1%)²⁾. Мета-анализ показал улучшение степени снижения ВГД в группе митомицина C, но без значимой разницы в частоте осложнений.

---

8. Список литературы

1. Wagner IV, Gessesse BA, Garg SJ, et al. A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):59-73.
2. Szurman P. Advances in Canaloplasty — Modified Techniques Yield Strong Pressure Reduction with Low Risk Profile. J Clin Med. 2023;12(9):3287.
3. Goldberg JL, Gallardo MJ, Heersink M, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing STREAMLINE Canaloplasty to Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation (VENICE Trial). Clin Ophthalmol. 2024;18:3015-3027.
4. Gallardo MJ, Supnet RA, Ahmed IIK, et al. Canaloplasty and Trabeculotomy Combined with Phacoemulsification for Glaucoma: 12-Month Results of the GEMINI Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:1225-1234.
5. Cwiklinska-Haszcz A, Bak E, Wierzbowska J. Revolution in Glaucoma Treatment: A Review Elucidating Canaloplasty and Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Front Med. 2025;12:1547345.
6. Lazcano-Gomez G, Muñoz-Villegas P, Ruiz-Lozano RE, et al. Safety and Efficacy of STREAMLINE Canaloplasty with Phacoemulsification in Hispanic Adults with Open-Angle Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2024;18:3619-3630.
7. Golaszewska K, Skrzypczak-Jankun E, Jankun J. Evaluation of the Efficacy and Safety of Canaloplasty and iStent Bypass Implantation in Patients with Open-Angle Glaucoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(22):5309.
8. Beres A, Scharioth GB. Canaloplasty in the Spotlight: Surgical Alternatives and Future Perspectives. Rom J Ophthalmol. 2022;66(3):185-195.
9. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
10. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.