Kanoplasti (Pembentukan Saluran Schlemm)

Poin-poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Kanaloplasti adalah operasi glaukoma non-perforasi yang melebarkan kanal Schlemm dengan mikrokateter untuk memulihkan jalur aliran keluar humor akuos fisiologis
• Metode ab externo konvensional menurunkan tekanan intraokular sebesar 30–42%, dan hingga 47% jika dilakukan bersamaan dengan operasi katarak
• Metode ab interno (ABiC) tidak memerlukan insisi konjungtiva atau sklera, sangat minimal invasif, dan diklasifikasikan sebagai MIGS (operasi glaukoma minimal invasif)
• Dibandingkan dengan trabekulektomi, penurunan tekanan intraokular lebih rendah, tetapi komplikasi terkait hipotoni dan bleb filtrasi jauh lebih sedikit
• Dalam uji VENICE (RCT pertama), hasil 6 bulan STREAMLINE kanaloplasti dan iStent inject W setara
• Komplikasi utama adalah perdarahan bilik mata depan sementara (mikrohifema), yang sebagian besar sembuh spontan

1. Apa itu Kanaloplasti?

Kanaloplasti (canaloplasty) adalah operasi glaukoma non-perforasi yang menggunakan mikrokateter fleksibel untuk melebarkan kanal Schlemm (Schlemm’s canal; SC) 360°, sehingga meningkatkan drainase melalui jalur aliran keluar humor akuos fisiologis¹⁾.

Trabekulektomi membuat jalur baru (fistula) dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva, sedangkan kanaloplasti memulihkan jalur fisiologis: trabekula → kanal Schlemm → saluran pengumpul → vena akuos¹⁾⁸⁾. Karena humor akuos tidak dialirkan ke tekanan di bawah tekanan vena episklera, hipotoni dan komplikasi terkait jarang terjadi.

Kanaloplasti merupakan penyempurnaan dari viskokanalostomi. Pada viskokanalostomi, kanula logam digunakan untuk melebarkan hanya sebagian terbatas kanal Schlemm, sedangkan pada kanaloplasti, mikrokateter fleksibel memungkinkan pelebaran seluruh panjang kanal⁸⁾.

Dalam pedoman EGS, kanaloplasti diklasifikasikan sebagai operasi glaukoma non-perforasi bersama dengan sklerektomi dalam dan viskokanalostomi¹⁰⁾. Dalam AAO PPP, prosedur ini digambarkan sebagai dilatasi sirkumferensial kanal Schlemm dengan viskoelastik dan penempatan jahitan tegangan intraluminal⁹⁾.

Q Apa perbedaan mendasar antara kanaloplasti dan trabekulektomi?

A

Trabekulektomi membuat fistula ke ruang subkonjungtiva untuk mem-bypass humor akuos. Kanaloplasti melebarkan kanal Schlemm untuk memulihkan jalur fisiologis, sehingga tidak membentuk bleb filtrasi¹⁾. Oleh karena itu, komplikasi terkait hipotoni dan bleb jauh lebih sedikit, tetapi tekanan intraokular yang dapat dicapai umumnya lebih tinggi daripada trabekulektomi.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Kanaloplasti ditujukan untuk pasien glaukoma sudut terbuka (OAG) yang menunjukkan gejala dan kondisi berikut:

• Defek lapang pandang: Gangguan lapang pandang progresif akibat glaukoma
• Nyeri mata dan sakit kepala: Mungkin terkait dengan tekanan intraokular tinggi
• Intoleransi obat tetes mata: Efek samping atau kepatuhan yang buruk

Temuan Klinis

Berikut adalah temuan yang harus dievaluasi untuk menentukan kesesuaian operasi:

• Tekanan intraokular: Operasi diindikasikan jika tekanan target tidak tercapai dengan terapi obat atau jika pasien tidak toleran terhadap tetes mata
• Temuan sudut: Sudut terbuka grade 3–4 Schaffer pada gonioskopi adalah wajib. Sudut tertutup merupakan kontraindikasi absolut
• Diskus optikus: Waktu operasi ditentukan berdasarkan derajat cupping dan penipisan RNFL
• Tes lapang pandang: Operasi dipertimbangkan jika terdapat defek lapang pandang progresif yang terkonfirmasi

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Berikut adalah indikasi dan kontraindikasi kanaloplasti:

Indikasi

• Glaukoma sudut terbuka (termasuk glaukoma sudut terbuka primer [POAG], glaukoma eksfoliatif, glaukoma pigmen, glaukoma steroid) ¹⁾⁸⁾
• Bila tekanan target intraokular tidak tercapai dengan terapi obat atau laser
• Pasien muda dengan lensa jernih (risiko rendah perkembangan katarak)
• Miopia tinggi (bila risiko hipotoni tinggi pada trabekulektomi)
• Mata afakia (bila ada risiko sumbatan fistula oleh vitreus)
• Kasus kegagalan setelah trabekulektomi ²⁾

Kontraindikasi

• Kontraindikasi absolut: Glaukoma sudut tertutup ¹⁾
• Kontraindikasi relatif: Glaukoma kongenital, resesi sudut, glaukoma neovaskular, peningkatan tekanan vena episklera ¹⁾

Perluasan indikasi

Dalam beberapa tahun terakhir, indikasi kanaloplasti telah meluas tidak hanya untuk glaukoma ringan hingga sedang tetapi juga untuk glaukoma berat ¹⁾²⁾. Glaukoma eksfoliatif dilaporkan memberikan hasil yang sangat baik dengan kanaloplasti ²⁾.

4. Teknik bedah

Metode Ab externo (konvensional)

Pada metode Ab externo, setelah insisi konjungtiva dan pembuatan flap sklera, kanalis Schlemm diekspos dan mikrokateter (iTrack, Nova Eye Medical) dimasukkan 360° ¹⁾⁸⁾.

Langkah-langkah utama adalah sebagai berikut:

1. Lakukan insisi konjungtiva di dasar limbus
2. Buat flap sklera superfisial 5×5 mm
3. Buat flap sklera dalam 4×4 mm dan ekspos jendela trabekula-membran Descemet
4. Identifikasi kanalis Schlemm dan masukkan mikrokateter berserat optik 360°
5. Suntikkan bahan viskoelastik (OVD) saat menarik kateter untuk melebarkan kanalis Schlemm
6. Tempatkan jahitan polipropilena 10-0 (Prolene) di dalam kanalis untuk memberikan tegangan pada trabekula
7. Tutup flap sklera secara kedap air (untuk menghindari pembentukan bleb filtrasi)

Jahitan tegangan intrakanal memiliki efek ganda: mempertahankan patensi kanalis Schlemm dan memberikan tegangan pada trabekula⁹⁾.

Metode Ab interno (ABiC)

Kanaloplasti ab interno (ABiC) adalah prosedur invasif minimal yang tidak memerlukan insisi konjungtiva atau sklera¹⁾¹⁰⁾.

• Akses melalui insisi kornea jernih di bawah gonioskopi
• Masukkan mikrokateter melalui goniotomi terbatas dan suntikkan OVD saat menarik kembali
• Jahitan tegangan tidak digunakan
• Diklasifikasikan sebagai MIGS (bedah glaukoma invasif minimal)⁵⁾

Sistem OMNI

Sistem Bedah OMNI adalah teknik yang memungkinkan kanaloplasti (dilatasi kanalis Schlemm dengan viskoelastik) dan trabekulotomi dilakukan dalam satu perangkat ¹⁾⁴⁾. Selain pemasangan kateter 360° dan dilatasi viskoelastik, trabekulotomi 180° juga dilakukan secara bersamaan.

Sistem STREAMLINE

Sistem Bedah STREAMLINE (disetujui FDA tahun 2021) adalah metode ab interno yang menusuk trabekula dan menyuntikkan OVD langsung ke kanalis Schlemm ³⁾⁶⁾. Kanalis Schlemm dilebarkan secara segmental dengan 3-8 kali suntikan (masing-masing sekitar 7 µL).

Q Mana yang lebih baik, metode ab externo atau ab interno?

A

Metode ab externo memungkinkan penempatan jahitan tegangan intraluminal, yang diharapkan dapat mempertahankan patensi kanalis Schlemm jangka panjang, tetapi memerlukan insisi konjungtiva dan sklera. Metode ab interno (ABiC) adalah teknik invasif minimal yang menjaga konjungtiva dan diklasifikasikan sebagai MIGS, tetapi tidak menggunakan jahitan tegangan ¹⁾⁵⁾. Sebuah studi yang membandingkan tiga metode modifikasi melaporkan tidak ada perbedaan signifikan dalam efek penurunan tekanan intraokular ⁵⁾.

5. Hasil Perawatan Standar

Kanalisasi kanalis Schlemm pada kanaloplasti

ScientificWorldJournal. 2014;2014:469609. Figure 4. PMCID: PMC3915493. License: CC BY.

Gambar intraoperatif yang menunjukkan kanulasi kanalis Schlemm sambil memvisualisasikan ujung mikrokateter melalui sklera. Ini menggambarkan langkah penting dalam kanaloplasti.

Efek Penurunan Tekanan Intraokular

Tingkat penurunan tekanan intraokular pada kanaloplasti bervariasi tergantung pada teknik dan tekanan dasar, tetapi umumnya berkisar antara 30-42% ¹⁾⁸⁾.

Ringkasan hasil penelitian utama.

Penelitian/Teknik	Persentase Penurunan TIO	TIO Akhir
Ab externo saja (3 tahun)	34%	15,1 mmHg
Ab externo + katarak (3 tahun)	43%	13,8 mmHg

Bull dkk. (2011) melaporkan dalam uji coba multisenter pada 109 kasus bahwa tekanan intraokular menurun dari 23,0 menjadi 15,1 mmHg (-34,3%) dengan kanaloplasti ab externo saja, dan dari 24,3 menjadi 13,8 mmHg (-43,2%) dengan operasi katarak simultan ⁵⁾⁷⁾.

Dalam uji coba GEMINI (Gallardo dkk. 2022), dengan sistem OMNI + operasi katarak pada 120 mata, tekanan intraokular tanpa obat setelah 12 bulan menurun dari 23,8 menjadi 15,6 mmHg (-34%), dan 80% bebas obat ⁴⁾.

Lazcano-Gomez dkk. (2024) melaporkan penurunan dari 23,0 menjadi 15,3 mmHg (-33,5%) setelah 12 bulan dengan STREAMLINE + operasi katarak pada 40 mata, dan 70% bebas obat ⁶⁾.

Perbandingan dengan trabekulektomi

Dalam uji coba TVC (Matlach dkk. 2015, RCT, 62 mata), tekanan intraokular setelah 2 tahun adalah 14,4 mmHg untuk kanaloplasti dan 10,8 mmHg untuk trabekulektomi ²⁾⁵⁾. Namun, pada kelompok trabekulektomi, terdapat tingkat komplikasi tinggi: hipotensi sementara 37,5%, hipotensi lebih dari 90 hari 18,8%, dan ablasi koroid 12,5%. Tingkat hipotensi jangka panjang kanaloplasti kurang dari 1% ²⁾.

Perbandingan dengan iStent inject W (uji coba VENICE)

Goldberg dkk. (2024, uji coba VENICE) sebagai RCT pertama membandingkan STREAMLINE (35 mata) dengan iStent inject W (37 mata) + operasi katarak ³⁾. Setelah 6 bulan, tekanan intraokular adalah 16,5 mmHg untuk STREAMLINE vs 16,1 mmHg untuk iStent inject W, tanpa perbedaan signifikan (P=0,596). Tingkat bebas obat masing-masing 81,8% dan 78,4% ³⁾.

Metode yang dimodifikasi: Drainase ruang suprakoroidal (ScD)

Szurman (2023) dalam studi komparatif pada 417 mata melaporkan bahwa kanaloplasti + drainase ruang suprakoroidal (ScD) mencapai penurunan IOP 35,9% (20,9→13,1 mmHg), melampaui metode konvensional sebesar 31,2% (20,8→14,0 mmHg) ²⁾. Dengan operasi katarak simultan + ScD, penurunan IOP mencapai 47,4% (23,2→12,2 mmHg), untuk pertama kalinya mencapai hasil yang sebanding dengan keberhasilan trabekulektomi ²⁾.

Komplikasi

Komplikasi utama adalah sebagai berikut ¹⁾⁵⁾⁷⁾.

• Mikrohifema (perdarahan bilik mata depan mikro): Paling sering (1,6–12,8%). Sebagian besar sembuh spontan dalam 1 bulan
• Pelepasan membran Descemet: 1,6-6,1%. Disebabkan oleh injeksi berlebihan bahan viskoelastik
• Peningkatan tekanan intraokular sementara (>30 mmHg): 1,6-8,7%
• Hipotoni okular: Kurang dari 1%. Sangat jarang dibandingkan dengan trabekulektomi (18,8%)²⁾

Perawatan pasca operasi dan perhatian terhadap komplikasi

Pasca operasi, antibiotik diberikan selama 1 minggu dan steroid topikal diturunkan secara bertahap selama 4 minggu. Jika tekanan intraokular target tidak tercapai setelah 1 bulan, konversi ke filtrasi penuh ketebalan dapat dilakukan dengan YAG goniopuncture atau needling (pada metode ab externo). Dilaporkan bahwa kepadatan sel endotel kornea menurun setara dengan operasi katarak saja.

Q Apakah canaloplasty efektif juga untuk glaukoma berat?

A

Secara tradisional, indikasi utama adalah glaukoma ringan hingga sedang, namun laporan terbaru menunjukkan bahwa bahkan pada glaukoma berat, tingkat penurunan tekanan intraokular yang sama (sekitar 33%) dapat dicapai seperti pada kasus ringan hingga sedang¹⁾. Selain itu, penurunan tekanan intraokular yang lebih besar dapat diharapkan dengan metode yang disempurnakan seperti drainase suprakoroidal (ScD)²⁾.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Anatomi jalur aliran keluar akuos dan resistensi

Jalur utama aliran keluar akuos adalah: trabekula → kanalis Schlemm → saluran pengumpul → vena akuos → vena episklera → sirkulasi sistemik. Jalur utama ini menangani 83-96% dari total aliran keluar akuos⁵⁾.

Resistensi utama terletak pada jaringan jukstakanalikular (JCT) dan lapisan endotel dinding dalam kanalis Schlemm⁵⁾. Pada glaukoma, peningkatan tekanan intraokular menyebabkan kolapsnya kanalis Schlemm, yang mengakibatkan perubahan struktural kronis pada dinding kanalis dan trabekula, sehingga resistensi semakin meningkat dalam lingkaran setan¹⁾.

Mekanisme kerja canaloplasty

Canaloplasty mengurangi resistensi aliran keluar melalui mekanisme berikut¹⁾⁸⁾:

• Dilatasi viskoelastik kanalis Schlemm: Memperlebar lumen kanalis yang kolaps secara fisik dan membuka kembali lebih banyak lubang saluran pengumpul
• Ketegangan oleh jahitan tension (metode ab externo): Memberikan tegangan ke dalam yang terus-menerus pada dinding dalam kanalis dan trabekula, mempertahankan patensi lumen. Juga meningkatkan permeabilitas trabekula terhadap akuos
• Mikroruptur: Tekanan saat injeksi OVD menyebabkan robekan kecil pada dinding dalam kanalis Schlemm dan trabekula di sekitarnya, menciptakan hubungan langsung antara bilik mata depan dan lumen kanalis.

Keuntungan Menggunakan Jalur Aliran Fisiologis

Karena aqueous humor dialirkan melalui kanalis Schlemm, tekanan intraokular tidak turun di bawah tekanan vena episklera (biasanya 8-10 mmHg). Oleh karena itu, hipotoni (<5 mmHg) dan komplikasi terkait seperti ablasi koroid, bilik mata dangkal, dan makulopati, yang menjadi masalah pada operasi filtrasi, jarang terjadi¹⁾²⁾.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Drainase Ruang Suprakoroidal + Implan Kolagen

Szurman (2023) melaporkan hasil kanaloplasti + ScD + implan kolagen Ologen²⁾. Dalam studi retrospektif pada 1034 mata, tingkat penurunan TIO sebesar 45,8% (12,7 mmHg) pada 12 bulan stabil pada 45,1% setelah 4 tahun.

Sensor TIO Eyemate-SC

Teknik penanaman sensor TIO telemetri (Eyemate-SC) di ruang suprakoroidal bersamaan dengan kanaloplasti + ScD telah dikembangkan²⁾. Uji coba 12 bulan menunjukkan kesesuaian tinggi dengan GAT dengan perbedaan rata-rata 0,23 mmHg.

Tindak Lanjut Jangka Panjang Uji VENICE

Uji VENICE (STREAMLINE vs iStent inject W) berada pada tahap analisis interim 6 bulan³⁾, dan data tindak lanjut jangka panjang di masa depan akan memberikan informasi penting untuk perbandingan kedua teknik.

Kanaloplasti dengan Mitomisin C

Pada teknik “kanaloplasti tipe filtrasi” dengan mitomisin C, dilaporkan penurunan TIO 42,7% dan tanpa obat pada 12 bulan, namun angka hipotoni adalah 15%, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan metode konvensional (1,1%)²⁾. Meta-analisis menunjukkan perbaikan tingkat penurunan TIO pada kelompok mitomisin C, namun tidak ada perbedaan signifikan dalam angka komplikasi.

---

8. Referensi

1. Wagner IV, Gessesse BA, Garg SJ, et al. A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):59-73.
2. Szurman P. Advances in Canaloplasty — Modified Techniques Yield Strong Pressure Reduction with Low Risk Profile. J Clin Med. 2023;12(9):3287.
3. Goldberg JL, Gallardo MJ, Heersink M, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing STREAMLINE Canaloplasty to Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation (VENICE Trial). Clin Ophthalmol. 2024;18:3015-3027.
4. Gallardo MJ, Supnet RA, Ahmed IIK, et al. Canaloplasty and Trabeculotomy Combined with Phacoemulsification for Glaucoma: 12-Month Results of the GEMINI Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:1225-1234.
5. Cwiklinska-Haszcz A, Bak E, Wierzbowska J. Revolution in Glaucoma Treatment: A Review Elucidating Canaloplasty and Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Front Med. 2025;12:1547345.
6. Lazcano-Gomez G, Muñoz-Villegas P, Ruiz-Lozano RE, et al. Safety and Efficacy of STREAMLINE Canaloplasty with Phacoemulsification in Hispanic Adults with Open-Angle Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2024;18:3619-3630.
7. Golaszewska K, Skrzypczak-Jankun E, Jankun J. Evaluation of the Efficacy and Safety of Canaloplasty and iStent Bypass Implantation in Patients with Open-Angle Glaucoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(22):5309.
8. Beres A, Scharioth GB. Canaloplasty in the Spotlight: Surgical Alternatives and Future Perspectives. Rom J Ophthalmol. 2022;66(3):185-195.
9. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
10. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.