کانالوپلاستی (جراحی کانال اشلم)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• کانالوپلاستی یک جراحی غیرنفوذی گلوکوم است که با استفاده از میکروکاتتر، کانال اشلم را گشاد کرده و مسیر فیزیولوژیک خروج زلالیه را بازیابی می‌کند
• روش سنتی ab externo فشار چشم را 30 تا 42 درصد کاهش می‌دهد و در جراحی همزمان آب مروارید تا 47 درصد کاهش گزارش شده است
• روش ab interno (ABiC) نیاز به برش ملتحمه و صلبیه ندارد، کم‌تهاجمی‌تر است و در دسته MIGS (جراحی‌های کم‌تهاجمی گلوکوم) قرار می‌گیرد
• کاهش فشار چشم نسبت به ترابکولکتومی کمتر است، اما عوارض افت فشار چشم و مرتبط با بلب فیلتراسیون به طور قابل توجهی کمتر است
• در مطالعه VENICE (اولین کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده)، نتایج 6 ماهه کانالوپلاستی با STREAMLINE و iStent inject W مشابه بود
• عارضه اصلی خونریزی موقت اتاق قدامی (میکروهیفما) است که اغلب خودبه‌خود برطرف می‌شود

1. کانالوپلاستی چیست؟

کانالوپلاستی (canaloplasty) یک جراحی غیرنفوذی گلوکوم است که با استفاده از یک میکروکاتتر انعطاف‌پذیر، کانال اشلم (Schlemm’s canal; SC) را به مدت 360 درجه گشاد کرده و تخلیه زلالیه را از طریق مسیر فیزیولوژیک خروج تسهیل می‌کند¹⁾.

ترابکولکتومی یک مسیر خروجی جدید (فیستول) از اتاق قدامی به فضای زیر ملتحمه ایجاد می‌کند، در حالی که کانالوپلاستی مسیر فیزیولوژیک خروج (ترابکول → کانال اشلم → مجاری جمع‌کننده → وریدهای زلالیه) را بازیابی می‌کند¹⁾⁸⁾. از آنجایی که زلالیه با فشاری کمتر از فشار وریدهای اپی‌اسکلرا تخلیه نمی‌شود، افت فشار چشم و عوارض مرتبط با آن به ندرت رخ می‌دهد.

کانالوپلاستی یک روش جراحی اصلاح‌شده از ویسکوکانالوستومی (viscocanalostomy) است. در ویسکوکانالوستومی، تنها بخش محدودی از کانال اشلم با کانول فلزی گشاد می‌شد، اما در کانالوپلاستی، با میکروکاتتر انعطاف‌پذیر، گشاد شدن کل طول کانال ممکن شده است⁸⁾.

در راهنمای EGS، کانالوپلاستی همراه با اسکلرکتومی عمیق و ویسکوکانالوستومی در دسته جراحی‌های غیرنفوذی گلوکوم طبقه‌بندی شده است¹⁰⁾. در AAO PPP، این روش به عنوان گشاد شدن محیطی کانال اشلم با ماده ویسکوالاستیک و قرار دادن بخیه کششی در داخل کانال توصیف شده است⁹⁾.

Q تفاوت اساسی بین کانالوپلاستی و ترابکولکتومی چیست؟

A

ترابکولکتومی یک فیستول به فضای زیر ملتحمه ایجاد می‌کند و زلالیه را بایپس می‌کند. کانالوپلاستی با گشاد کردن کانال اشلم، مسیر فیزیولوژیک خروج را بازیابی می‌کند و بلب فیلتراسیون تشکیل نمی‌دهد¹⁾. بنابراین، عوارض افت فشار چشم و مرتبط با بلب به طور قابل توجهی کمتر است، اما فشار چشم قابل دستیابی معمولاً بالاتر از ترابکولکتومی است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

کانالوپلاستی برای بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز (OAG) انجام می‌شود که علائم و شرایط زیر را نشان می‌دهند:

• نقص میدان بینایی: اختلال پیشرونده میدان بینایی ناشی از گلوکوم
• درد چشم و سردرد: ممکن است با فشار بالای چشم همراه باشد
• عدم تحمل قطره‌های چشمی: به دلیل عوارض جانبی یا عدم پایبندی به درمان

یافته‌های بالینی

یافته‌هایی که برای تعیین اندیکاسیون جراحی باید ارزیابی شوند عبارتند از:

• فشار چشم: زمانی که با درمان دارویی به فشار هدف نمی‌رسد یا بیمار قطره را تحمل نمی‌کند، جراحی اندیکاسیون دارد
• یافته‌های زاویه: با گونیوسکوپی، زاویه باز درجه 3-4 شافر ضروری است. زاویه بسته یک منع مطلق است
• سر عصب بینایی: بر اساس میزان گودشدگی و نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه، زمان جراحی تعیین می‌شود
• تست میدان بینایی: در صورت تأیید نقص پیشرونده میدان بینایی، جراحی در نظر گرفته می‌شود

3. علل و عوامل خطر

اندیکاسیون‌ها و موارد منع کانالوپلاستی در زیر آورده شده است:

اندیکاسیون‌ها

• گلوکوم زاویه باز (شامل گلوکوم اولیه زاویه باز [POAG]، گلوکوم لایه‌بردار، گلوکوم رنگدانه‌ای، و گلوکوم استروئیدی) ¹⁾⁸⁾
• زمانی که فشار داخل چشم هدف با درمان دارویی یا لیزر به دست نیاید
• بیماران جوان با عدسی شفاف (خطر پایین پیشرفت آب مروارید)
• نزدیک‌بینی شدید (زمانی که خطر افت فشار چشم در ترابکولکتومی بالا است)
• چشم بدون عدسی (زمانی که خطر انسداد فیستول توسط زجاجیه وجود دارد)
• موارد ناموفق پس از ترابکولکتومی ²⁾

موارد منع

• منع مطلق: گلوکوم زاویه بسته ¹⁾
• منع نسبی: گلوکوم مادرزادی، عقب‌رفتگی زاویه، گلوکوم نئوواسکولار، افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا ¹⁾

گسترش موارد کاربرد

در سال‌های اخیر، موارد کاربرد کانالوپلاستی از گلوکوم خفیف تا متوسط فراتر رفته و به گلوکوم شدید نیز گسترش یافته است ¹⁾²⁾. گلوکوم لایه‌بردار نتایج به‌ویژه خوبی با کانالوپلاستی گزارش شده است ²⁾.

4. تکنیک جراحی

روش Ab externo (روش سنتی)

در روش Ab externo، پس از برش ملتحمه و ایجاد فلپ صلبیه، کانال اشلم نمایان شده و میکروکاتتر (iTrack, Nova Eye Medical) به مدت 360 درجه وارد می‌شود ¹⁾⁸⁾.

مراحل اصلی به شرح زیر است:

1. برش ملتحمه در پایه لیمبوس انجام می‌شود
2. فلپ صلبیه سطحی به ابعاد 5×5 میلی‌متر ساخته می‌شود
3. فلپ صلبیه عمقی به ابعاد 4×4 میلی‌متر ساخته شده و پنجره ترابکولار و غشای دسمه نمایان می‌شود
4. کانال اشلم شناسایی شده و میکروکاتتر فیبر نوری 360 درجه وارد می‌شود
5. هنگام خارج کردن کاتتر، ماده ویسکوالاستیک (OVD) تزریق شده و کانال اشلم گشاد می‌شود
6. نخ بخیه پلی‌پروپیلن 10-0 (پرولن) در داخل کانال قرار داده شده و به ترابکولوم کشش وارد می‌شود
7. فلپ صلبیه به صورت آب‌بند بسته می‌شود (در صورت اجتناب از تشکیل بلب فیلتراسیون)

نخ بخیه کششی داخل کانال دارای اثر دوگانه حفظ باز بودن کانال اشلم و اعمال کشش به ترابکولوم است ⁹⁾.

روش Ab interno (ABiC)

کانالوپلاستی Ab interno (ABiC) یک روش کم‌تهاجمی است که نیاز به برش ملتحمه و صلبیه ندارد ¹⁾¹⁰⁾.

• از طریق برش قرنیه شفاف و زیر دید گونیوسکوپی انجام می‌شود
• میکروکاتتر از طریق یک گونیوتومی محدود وارد شده و در حین عقب کشیدن، OVD تزریق می‌شود
• از نخ بخیه کششی استفاده نمی‌شود
• در دسته MIGS (جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم) طبقه‌بندی می‌شود ⁵⁾

سیستم OMNI

سیستم جراحی OMNI یک روش است که کانالوپلاستی (اتساع ویسکوالاستیک کانال اشلم) و ترابکولوتومی را با یک دستگاه انجام می‌دهد¹⁾⁴⁾. علاوه بر قرار دادن کاتتر ۳۶۰ درجه و اتساع ویسکوالاستیک، ترابکولوتومی ۱۸۰ درجه نیز همزمان انجام می‌شود.

سیستم STREAMLINE

سیستم جراحی STREAMLINE (تأیید شده توسط FDA در سال ۲۰۲۱) یک روش ab interno است که با سوراخ کردن ترابکولوم، OVD را مستقیماً به کانال اشلم تزریق می‌کند³⁾⁶⁾. با ۳ تا ۸ تزریق (هر بار حدود ۷ میکرولیتر)، کانال اشلم به صورت قطعه‌قطعه اتساع می‌یابد.

Q کدام روش بهتر است: ab externo یا ab interno؟

A

در روش ab externo می‌توان بخیه کششی داخل کانال قرار داد که انتظار می‌رود بازماندگی طولانی‌مدت کانال اشلم را حفظ کند، اما نیاز به برش ملتحمه و صلبیه دارد. روش ab interno (ABiC) یک روش کم‌تهاجمی است که ملتحمه را حفظ کرده و در دسته MIGS قرار می‌گیرد، اما از بخیه کششی استفاده نمی‌کند¹⁾⁵⁾. در مطالعه‌ای که سه روش اصلاح‌شده را مقایسه کرد، تفاوت معنی‌داری در کاهش فشار چشم گزارش نشد⁵⁾.

۵. نتایج استاندارد درمان

کانولاسیون کانال اشلم در کانالوپلاستی

ScientificWorldJournal. 2014;2014:469609. Figure 4. PMCID: PMC3915493. License: CC BY.

تصویر حین عمل که نوک میکروکاتتر را در حین کانولاسیون کانال اشلم از طریق صلبیه نشان می‌دهد. این تصویر به طور خلاصه مانور کلیدی کانالوپلاستی را نشان می‌دهد.

اثر کاهش فشار چشم

میزان کاهش فشار چشم در کانالوپلاستی بسته به روش جراحی و فشار پایه چشم متفاوت است، اما به طور کلی ۳۰ تا ۴۲٪ است¹⁾⁸⁾.

نتایج مطالعات اصلی به شرح زیر است:

مطالعه/روش جراحی	میزان کاهش فشار	فشار نهایی چشم
Ab externo به تنهایی (۳ سال)	۳۴٪	۱۵.۱ میلی‌متر جیوه
Ab externo+آب مروارید (3 سال)	43%	13.8 میلی‌متر جیوه

Bull و همکاران (2011) در یک کارآزمایی چندمرکزی روی 109 چشم گزارش کردند که کانالوپلاستی به تنهایی (ab externo) فشار چشم را از 23.0 به 15.1 میلی‌متر جیوه (34.3-%) و در جراحی همزمان آب مروارید از 24.3 به 13.8 میلی‌متر جیوه (43.2-%) کاهش داد⁵⁾⁷⁾.

در مطالعه GEMINI (Gallardo و همکاران 2022)، با سیستم OMNI + جراحی آب مروارید در 120 چشم، فشار چشم بدون دارو پس از 12 ماه از 23.8 به 15.6 میلی‌متر جیوه (34-%) کاهش یافت و 80% بدون دارو شدند⁴⁾.

Lazcano-Gomez و همکاران (2024) با STREAMLINE + جراحی آب مروارید در 40 چشم، کاهش فشار را از 23.0 به 15.3 میلی‌متر جیوه (33.5-%) پس از 12 ماه گزارش کردند و 70% بدون دارو بودند⁶⁾.

مقایسه با ترابکولکتومی

در مطالعه TVC (Matlach و همکاران 2015، RCT، 62 چشم)، فشار چشم پس از 2 سال در کانالوپلاستی 14.4 میلی‌متر جیوه و در ترابکولکتومی 10.8 میلی‌متر جیوه بود²⁾⁵⁾. با این حال، در گروه ترابکولکتومی، عوارضی مانند افت فشار موقت (37.5%)، افت فشار بیش از 90 روز (18.8%) و جداشدگی مشیمیه (12.5%) مشاهده شد. میزان افت فشار طولانی‌مدت در کانالوپلاستی کمتر از 1% بود²⁾.

مقایسه با iStent inject W (مطالعه VENICE)

Goldberg و همکاران (2024، مطالعه VENICE) به عنوان اولین RCT، STREAMLINE (35 چشم) را با iStent inject W (37 چشم) همراه با جراحی آب مروارید مقایسه کردند³⁾. فشار چشم پس از 6 ماه در STREAMLINE 16.5 میلی‌متر جیوه در مقابل iStent inject W 16.1 میلی‌متر جیوه بود (تفاوت معنی‌دار نبود، P=0.596). نرخ بدون دارو به ترتیب 81.8% و 78.4% بود³⁾.

روش اصلاح‌شده: تخلیه فضای فوق‌مشیمیه‌ای (ScD)

Szurman (2023) در یک مطالعه مقایسه‌ای روی 417 چشم گزارش کرد که کانالوپلاستی + تخلیه فضای فوق‌مشیمیه‌ای (ScD) کاهش IOP به میزان 35.9% (از 20.9 به 13.1 میلی‌متر جیوه) را به همراه داشت که از روش معمول با 31.2% (از 20.8 به 14.0 میلی‌متر جیوه) بهتر بود²⁾. در جراحی همزمان آب مروارید + ScD، کاهش IOP به 47.4% (از 23.2 به 12.2 میلی‌متر جیوه) رسید که برای اولین بار با نتایج موفق ترابکولکتومی قابل مقایسه بود²⁾.

عوارض

عوارض اصلی به شرح زیر است¹⁾⁵⁾⁷⁾:

• میکروهیفما (خونریزی ریز داخل اتاق قدامی): شایع‌ترین عارضه (1.6 تا 12.8%). اغلب ظرف یک ماه خودبه‌خود برطرف می‌شود.
• جداشدن غشای دسمه: 1.6 تا 6.1%. علت آن تزریق بیش از حد مواد ویسکوالاستیک است
• افزایش موقت فشار داخل چشم (بیش از 30 میلی‌متر جیوه): 1.6 تا 8.7%
• فشار پایین چشم: کمتر از 1%. در مقایسه با ترابکولکتومی (18.8%) بسیار نادر است²⁾

مراقبت‌های پس از عمل و توجه به عوارض

پس از عمل، آنتی‌بیوتیک به مدت یک هفته و استروئید موضعی به مدت چهار هفته به تدریج کاهش می‌یابد. اگر فشار هدف چشم در یک ماه پس از عمل به دست نیاید، می‌توان با YAG گونیوپانکچر یا نیدلینگ به فیلتراسیون تمام ضخامت تبدیل کرد (در روش ab externo). گزارش شده است که کاهش تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه مشابه جراحی آب مروارید به تنهایی است.

Q آیا کانالوپلاستی برای گلوکوم شدید نیز مؤثر است؟

A

پیش‌تر، گلوکوم خفیف تا متوسط اندیکاسیون اصلی بود، اما گزارش‌های اخیر نشان می‌دهد که در گلوکوم شدید نیز میزان کاهش فشار چشم (حدود 33%) مشابه موارد خفیف تا متوسط است¹⁾. همچنین، با روش‌های بهبودیافته مانند درناژ فضای فوق‌کوروئیدی (ScD) می‌توان کاهش فشار چشم بیشتری را انتظار داشت²⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

آناتومی مسیر خروج زلالیه و مقاومت

مسیر اصلی خروج زلالیه (conventional outflow pathway) عبارت است از: ترابکولوم → کانال اشلم → مجاری جمع‌کننده → وریدهای زلالیه → وریدهای اپی‌اسکلرا → گردش خون سیستمیک. این مسیر 83 تا 96% از کل خروج زلالیه را تشکیل می‌دهد⁵⁾.

محل اصلی مقاومت خروجی در بافت پاراکانالیکولار (JCT) دیواره داخلی کانال اشلم و لایه سلول‌های اندوتلیال است⁵⁾. در گلوکوم، افزایش فشار چشم باعث فروپاشی کانال اشلم می‌شود و تغییرات ساختاری مزمن در دیواره کانال و ترابکولوم ایجاد می‌کند که مقاومت را بیشتر افزایش می‌دهد و یک چرخه معیوب تشکیل می‌شود¹⁾.

مکانیسم اثر کانالوپلاستی

کانالوپلاستی با مکانیسم‌های زیر مقاومت خروجی را کاهش می‌دهد¹⁾⁸⁾:

• اتساع ویسکوالاستیک کانال اشلم: گشاد کردن فیزیکی لومن فروپاشیده و باز کردن مجدد دهانه‌های مجاری جمع‌کننده بیشتر
• کشش توسط بخیه کششی (در روش ab externo): اعمال کشش مداوم به سمت داخل بر دیواره داخلی کانال و ترابکولوم برای حفظ باز بودن لومن. همچنین نفوذپذیری ترابکولوم به زلالیه را بهبود می‌بخشد
• ریزپارگی: فشار حین تزریق OVD باعث ایجاد پارگی‌های کوچک در دیواره داخلی کانال اشلم و ترابکولای مجاور می‌شود و ارتباط مستقیمی بین اتاق قدامی و مجرای کانال ایجاد می‌کند.

مزایای استفاده از مسیر خروجی فیزیولوژیک

از آنجایی که زلالیه از طریق کانال اشلم تخلیه می‌شود، فشار داخل چشم نمی‌تواند کمتر از فشار وریدهای اپی‌اسکلرال (معمولاً ۸ تا ۱۰ میلی‌متر جیوه) باشد. بنابراین، افت فشار چشم (کمتر از ۵ میلی‌متر جیوه) و عوارض مرتبط با آن مانند جداشدگی مشیمیه، اتاق قدامی کم عمق و ماکولوپاتی که در جراحی‌های فیلتراسیون مشکل‌ساز هستند، به ندرت رخ می‌دهند¹⁾²⁾.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

درناژ فضای فوق‌مشیمیه‌ای + ایمپلنت کلاژن

Szurman (2023) نتایج کانالوپلاستی + ScD + ایمپلنت کلاژن Ologen را گزارش کرد²⁾. در یک مطالعه گذشته‌نگر روی ۱۰۳۴ چشم، کاهش فشار چشم در ۱۲ ماه ۴۵.۸٪ (۱۲.۷ میلی‌متر جیوه) بود و در ۴ سال نیز با ۴۵.۱٪ پایدار ماند.

حسگر فشار چشم Eyemate-SC

روشی برای کاشت همزمان حسگر تله‌متری فشار چشم (Eyemate-SC) در فضای فوق‌مشیمیه‌ای همراه با کانالوپلاستی + ScD توسعه یافته است²⁾. در یک مطالعه ۱۲ ماهه، همبستگی بالایی با میانگین اختلاف ۰.۲۳ میلی‌متر جیوه با GAT نشان داده شد.

پیگیری طولانی‌مدت مطالعه VENICE

مطالعه VENICE (STREAMLINE در مقابل iStent inject W) در مرحله تحلیل موقت ۶ ماهه است³⁾ و داده‌های پیگیری طولانی‌مدت آینده اطلاعات مهمی برای مقایسه دو روش جراحی فراهم خواهد کرد.

کانالوپلاستی همراه با میتومایسین C

در روش «کانالوپلاستی از نوع فیلتراسیون» با میتومایسین C، کاهش فشار چشم ۴۲.۷٪ و عدم نیاز به دارو در ۱۲ ماه گزارش شده است، اما میزان افت فشار چشم ۱۵٪ به طور معنی‌داری بیشتر از روش سنتی (۱.۱٪) بود²⁾. متاآنالیز نشان داد که گروه میتومایسین C کاهش فشار چشم بهتری داشت، اما تفاوت معنی‌داری در میزان عوارض وجود نداشت.

---

8. منابع

1. Wagner IV, Gessesse BA, Garg SJ, et al. A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):59-73.
2. Szurman P. Advances in Canaloplasty — Modified Techniques Yield Strong Pressure Reduction with Low Risk Profile. J Clin Med. 2023;12(9):3287.
3. Goldberg JL, Gallardo MJ, Heersink M, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing STREAMLINE Canaloplasty to Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation (VENICE Trial). Clin Ophthalmol. 2024;18:3015-3027.
4. Gallardo MJ, Supnet RA, Ahmed IIK, et al. Canaloplasty and Trabeculotomy Combined with Phacoemulsification for Glaucoma: 12-Month Results of the GEMINI Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:1225-1234.
5. Cwiklinska-Haszcz A, Bak E, Wierzbowska J. Revolution in Glaucoma Treatment: A Review Elucidating Canaloplasty and Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Front Med. 2025;12:1547345.
6. Lazcano-Gomez G, Muñoz-Villegas P, Ruiz-Lozano RE, et al. Safety and Efficacy of STREAMLINE Canaloplasty with Phacoemulsification in Hispanic Adults with Open-Angle Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2024;18:3619-3630.
7. Golaszewska K, Skrzypczak-Jankun E, Jankun J. Evaluation of the Efficacy and Safety of Canaloplasty and iStent Bypass Implantation in Patients with Open-Angle Glaucoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(22):5309.
8. Beres A, Scharioth GB. Canaloplasty in the Spotlight: Surgical Alternatives and Future Perspectives. Rom J Ophthalmol. 2022;66(3):185-195.
9. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
10. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.