گونیوپانکچر با لیزر Nd:YAG یک جزء ضروری از جراحی گلوکوم غیرنافذ (NPGS) است. NPGS شامل اسکلرکتومی عمیق، کانالوپلاستی و ویسکوکانالوستومی میشود 1)2).
کنترل فشار چشم پس از NPGS به فیلتراسیون زلالیه از طریق غشای ترابکولار-دسمه (TDM) بستگی دارد. اگر این غشا به دلیل جداسازی ناقص حین عمل یا فیبروز پس از عمل ضخیم شود، مقاومت در برابر خروج زلالیه افزایش یافته و فشار چشم بالا میرود.
گونیوپانکچر با ایجاد سوراخهای ریز در TDM، جریان مستقیم زلالیه از اتاق قدامی به فضای داخل اسکلرا را بازیابی میکند. این کار فیلتراسیون غیرنافذ ناکارآمد را به نوع نافذ تبدیل میکند، اما از آنجا که در دوره ایمن پس از تشکیل بلب انجام میشود، خطر عوارض مرتبط با افت فشار چشم به طور قابل توجهی کاهش مییابد.
NPGS در مقایسه با ترابکولکتومی عوارض کمتری مرتبط با افت فشار چشم دارد، اما اثر کاهش فشار چشم در بلندمدت کمتر است 1)2). گونیوپانکچر یک روش کمکی مهم برای بهبود موفقیت NPGS است.
گونیوپانکچر یک روش اختصاصی برای جراحی گلوکوم غیرنافذ (NPGS) است و پس از ترابکولکتومی قابل استفاده نیست. در NPGS، غشای ترابکولار-دسمه باقی میماند و با لیزر سوراخ میشود تا جریان زلالیه بازیابی شود. در ترابکولکتومی، از قبل یک سوراخ تمام ضخامت ایجاد شده است، بنابراین گونیوپانکچر کاربرد ندارد.
در صورتی که پس از NPGS کنترل فشار داخل چشم به اندازه کافی حاصل نشود، گونیوپانکچر در نظر گرفته میشود.
اندیکاسیونهای اولیه پس از جراحی (۱ هفته تا ۲ ماه)
علت: افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه به دلیل جداسازی ناقص TDM در حین جراحی.
یافتههای زاویه: پنجره TDM ضخیم است و فرورفتگی در دریاچه داخل صلبیه دیده نمیشود.
توجه: در ۴ هفته اول پس از جراحی، خطر کاهش ناگهانی فشار و از بین رفتن اتاق قدامی وجود دارد و این یک منع نسبی است.
اندیکاسیونهای دیررس پس از جراحی (چند ماه تا چند سال بعد)
علت: افزایش پیشرونده مقاومت در برابر خروج زلالیه به دلیل فیبروز و رسوب رنگدانه در TDM.
یافتههای زاویه: وجود خون، بقایا یا عروق جدید در دریاچه داخل صلبیه نشانه فیبروز قریبالوقوع است.
توجه: باید قبل از فیبروز کامل یا فروپاشی دریاچه داخل صلبیه انجام شود.
علاوه بر بیحسی قطرهای، آپراکلونیدین 1% و پیلوکارپین به صورت قطره چکانده میشود. میوز ناشی از پیلوکارپین خطر گیرکردن عنبیه را کاهش میدهد. در صورت فشار بالای چشم، از مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز سیستمیک استفاده میشود.
پس از قرار دادن لنز تماسی گونیوسکوپی، پرتو هدفگیری لیزر Nd:YAG روی TDM نیمهشفاف تنظیم میشود. از حالت Q-switched با پارامترهای زیر استفاده میشود:
محل تابش برای به حداقل رساندن خطر بیرونزدگی عنبیه یا چسبندگی قدامی محیطی عنبیه، در قسمت قدامی (نزدیک قرنیه) انجام میشود. برای کاهش خطر گیرکردن عنبیه پس از لیزر، ممکن است آرگون لیزر ایریدوپلاستی در نزدیکی پنجره TDM انجام شود.
قطره استروئیدی (پردنیزولون استات 1%) سه بار در روز به مدت 3 روز تجویز میشود. داروهای گلوکوم تا ویزیت بعدی ادامه مییابد. بیمار 1 تا 3 هفته بعد برای بررسی فشار چشم و عوارض مراجعه میکند.
مهمترین عارضه گیرکردن عنبیه است که در حداکثر 25% موارد رخ میدهد. خطر در موارد زیر بیشتر است:
سایر عوارض شامل التهاب، خونریزی اتاق قدامی، افت فشار خون همراه با جداشدگی مشیمیه و چسبندگی قدامی است. همه این موارد نادر هستند.
در صورت بروز گیرافتادگی عنبیه، مدیریت محافظهکارانه با داروهای میوتیک امتحان شود و در صورت عدم پاسخ، جداسازی چسبندگی با لیزر یا جراحی مد نظر قرار گیرد.
گزارش شده است که یک بار گونیوپانکچر در حدود ۵۰٪ موارد حداقل به مدت ۲ سال کاهش فشار چشم بیش از ۲۰٪ نسبت به قبل از درمان ایجاد میکند. این روش به عنوان یک اقدام ضروری برای بهبود موفقیت NPGS در نظر گرفته میشود و اولین درمان لیزری انتخابی برای افزایش فشار چشم پس از NPGS است.
