La gonioponction au laser Nd:YAG est un élément essentiel de la chirurgie non perforante du glaucome (NPGS). La NPGS comprend la sclérectomie profonde, la canaloplastie et la viscocanalostomie 1)2).
Le contrôle de la pression intraoculaire après NPGS dépend de la filtration de l’humeur aqueuse à travers la membrane trabéculo-Descemet (TDM). Si cette TDM s’épaissit en raison d’un décollement incomplet peropératoire ou d’une fibrose postopératoire, la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse augmente, entraînant une élévation de la pression intraoculaire.
La gonioponction crée une microperforation dans la TDM, rétablissant un écoulement direct de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace intrascléral. Cela convertit la filtration non perforante défaillante en filtration perforante, mais comme elle est réalisée à un stade sûr après la formation de la bulle de filtration, le risque de complications liées à l’hypotonie est considérablement réduit.
La NPGS présente moins de complications liées à l’hypotonie que la trabéculectomie, mais son effet hypotenseur à long terme est inférieur 1)2). La gonioponction est une procédure auxiliaire importante qui améliore le taux de succès de la NPGS.
La gonioponction est une procédure spécifique à la chirurgie non perforante du glaucome (NPGS) et n’est pas indiquée après une trabéculectomie. Dans la NPGS, la membrane trabéculo-Descemet est préservée, et le laser crée une perforation pour rétablir l’écoulement de l’humeur aqueuse. Dans la trabéculectomie, une perforation transfixiante a déjà été réalisée, donc la gonioponction n’est pas applicable.
La gonioponction est envisagée lorsque le contrôle de la pression intraoculaire est insuffisant après une NPGS.
Indications postopératoires précoces (1 semaine à 2 mois)
Cause : Augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse due à une dissection incomplète du TDM pendant l’intervention.
Examen de l’angle : La fenêtre TDM est épaisse et il n’y a pas de dépression dans le lac scléral.
Attention : Dans les 4 semaines suivant l’intervention, il existe un risque de décompression brutale et de disparition de la chambre antérieure, ce qui constitue une contre-indication relative.
Indications postopératoires tardives (plusieurs mois à années)
Cause : Augmentation progressive de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse due à la fibrose et à la pigmentation du TDM.
Examen de l’angle : La présence de sang, de débris ou de néovaisseaux dans le lac scléral est un signe de fibrose imminente.
Attention : L’intervention doit être réalisée avant que le lac scléral ne soit complètement fibrosé ou affaissé.
En plus de l’anesthésie topique, instiller de l’apraclonidine à 1% et de la pilocarpine. Le myosis induit par la pilocarpine réduit le risque d’incarcération irienne. En cas de pression intraoculaire élevée, associer un inhibiteur de l’anhydrase carbonique systémique.
Placer une lentille de contact gonioscopique et aligner le faisceau de visée du laser Nd:YAG sur la TDM translucide. Utiliser les paramètres suivants en mode Q-switch à déclenchement libre.
L’irradiation est réalisée en avant (côté cornéen) pour minimiser le risque de prolapsus irien ou de formation de synéchies antérieures périphériques. Pour réduire le risque d’incarcération irienne post-laser, une iridoplastie au laser argon peut être associée à proximité de la fenêtre TDM.
Administrer un collyre stéroïdien (prednisolone acétate à 1%) 3 fois par jour pendant 3 jours. Poursuivre les traitements antiglaucomateux jusqu’à la consultation de suivi. Réexaminer après 1 à 3 semaines pour vérifier la pression intraoculaire et la présence de complications.
La complication la plus importante est l’incarcération irienne, survenant dans jusqu’à 25% des cas. Le risque est élevé dans les situations suivantes :
Les autres complications comprennent l’inflammation, l’hémorragie de la chambre antérieure, l’hypotonie avec décollement choroïdien et les synéchies antérieures. Toutes sont rares.
En cas d’incarcération de l’iris, essayer une prise en charge conservatrice par des myotiques ; si inefficace, envisager une synéchiolyse au laser ou chirurgicale.
Il est rapporté qu’une seule gonioponction permet d’obtenir une réduction de la pression intraoculaire d’au moins 20 % par rapport à avant le traitement pendant au moins 2 ans chez environ 50 % des cas. Elle est considérée comme une procédure indispensable pour améliorer le taux de succès de la NPGS et constitue le traitement laser de première intention pour l’élévation de la pression intraoculaire après NPGS.
