La goniopuntura laser Nd:YAG è un componente essenziale della chirurgia non perforante del glaucoma (NPGS). La NPGS include la sclerectomia profonda, la canaloplastica e la viscocanalostomia 1)2).
Il controllo della pressione intraoculare dopo NPGS dipende dalla filtrazione dell’umore acqueo attraverso la membrana trabecolo-Descemet (TDM). Se questa TDM si ispessisce a causa di un distacco intraoperatorio incompleto o di fibrosi postoperatoria, la resistenza al deflusso dell’umore acqueo aumenta e la pressione intraoculare si eleva.
La goniopuntura crea una microperforazione nella TDM, ripristinando un deflusso diretto dell’umore acqueo dalla camera anteriore allo spazio intrasclerale. Ciò converte la filtrazione non perforante insufficiente in filtrazione perforante, ma poiché viene eseguita in un periodo sicuro dopo la formazione della bolla filtrante, il rischio di complicanze legate all’ipotonia è notevolmente ridotto.
La NPGS presenta meno complicanze legate all’ipotonia rispetto alla trabeculectomia, ma il suo effetto ipotensivo a lungo termine è inferiore 1)2). La goniopuntura è una procedura ausiliaria importante che migliora il tasso di successo della NPGS.
La goniopuntura è una procedura specifica per la chirurgia non perforante del glaucoma (NPGS) e non è indicata dopo una trabeculectomia. Nella NPGS, la membrana trabecolo-Descemet viene preservata e il laser crea una perforazione per ripristinare il deflusso dell’umore acqueo. Nella trabeculectomia è già stata eseguita una perforazione a tutto spessore, quindi la goniopuntura non è applicabile.
La goniopuntura viene presa in considerazione quando dopo NPGS non si ottiene un sufficiente controllo della pressione intraoculare.
Indicazioni postoperatorie precoci (da 1 settimana a 2 mesi)
Causa: Aumento della resistenza al deflusso dell’umore acqueo dovuto a una dissezione incompleta del TDM durante l’intervento.
Rilievo angolare: La finestra TDM è spessa e non si osserva una depressione nel lago sclerale.
Attenzione: Entro 4 settimane dall’intervento esiste il rischio di decompressione improvvisa e scomparsa della camera anteriore, che rappresenta una controindicazione relativa.
Indicazioni postoperatorie tardive (da mesi ad anni dopo)
Causa: Aumento progressivo della resistenza al deflusso dell’umore acqueo dovuto a fibrosi e pigmentazione del TDM.
Rilievo angolare: La presenza di sangue, detriti o neovasi nel lago sclerale è un segno di fibrosi imminente.
Attenzione: La procedura dovrebbe essere eseguita prima che il lago sclerale sia completamente fibrotico o collassato.
Oltre all’anestesia topica, instillare apraclonidina all’1% e pilocarpina. La miosi indotta dalla pilocarpina riduce il rischio di incarceramento irideo. Se la pressione intraoculare è elevata, associare un inibitore dell’anidrasi carbonica sistemico.
Applicare una lente a contatto gonioscopica e allineare il raggio di mira del laser Nd:YAG sulla TDM traslucida. Utilizzare i seguenti parametri in modalità Q-switch a libera corsa.
L’irradiazione viene eseguita anteriormente (lato corneale) per ridurre al minimo il rischio di prolasso irideo o formazione di sinechie anteriori periferiche. Per ridurre il rischio di incarceramento irideo post-laser, può essere associata un’iridoplastica con laser argon in prossimità della finestra TDM.
Somministrare collirio steroideo (prednisolone acetato all’1%) 3 volte al giorno per 3 giorni. Continuare i farmaci per il glaucoma fino alla visita di follow-up. Riesaminare dopo 1-3 settimane per verificare la pressione intraoculare e la presenza di complicanze.
La complicanza più importante è l’incarceramento irideo, che si verifica fino al 25% dei casi. Il rischio è elevato nei seguenti casi:
Altre complicanze includono infiammazione, emorragia della camera anteriore, ipotonia con distacco coroidale e sinechie anteriori. Tutte sono rare.
In caso di incarceramento dell’iride, tentare una gestione conservativa con miotici; se inefficace, considerare la sinechiolisi laser o chirurgica.
È riportato che una singola goniopuntura determina una riduzione della pressione intraoculare di almeno il 20% rispetto al valore pre-trattamento per almeno 2 anni in circa il 50% dei casi. È considerata una procedura indispensabile per migliorare il tasso di successo della NPGS ed è il trattamento laser di prima scelta per l’aumento della pressione intraoculare dopo NPGS.
