L’iridoplastica è una procedura laser che consiste nell’irradiare l’iride periferica con un laser ad argon a bassa energia, provocando una contrazione termica del collagene nello stroma irideo e aprendo fisicamente l’angolo. Ufficialmente è chiamata iridoplastica periferica con laser ad argon (ALPI).
Nel 1977, Krasnov sviluppò il primo metodo di riduzione della pressione intraoculare mediante energia laser. Inizialmente veniva trattato solo un settore di 90 gradi dell’angolo, ma successivamente Kimbrough migliorò la tecnica utilizzando una lente gonioscopica per un’irradiazione circolare completa a 360 gradi, stabilendo le basi dell’attuale ALPI.
L’iridotomia laser (LPI) è una procedura che consiste nel creare un foro nell’iride per eliminare il gradiente pressorio tra camera anteriore e posteriore (blocco pupillare). Al contrario, l’ALPI contrae l’iride stessa per allontanarla fisicamente dall’angolo. Per le chiusure dell’angolo dovute a meccanismi diversi dal blocco pupillare, la LPI è insufficiente e si sceglie l’ALPI 4).
QQual è la differenza tra ALPI e iridotomia laser (LPI)?
A
La LPI è una procedura in cui si crea un piccolo foro nell’iride per risolvere il blocco pupillare. L’ALPI non crea un foro nell’iride, ma irradia l’iride periferica con un laser per contrarre il tessuto irideo e allargare l’angolo. Viene utilizzata quando l’angolo rimane stretto dopo una LPI o per chiusure dovute a cause diverse dal blocco pupillare, come l’iride a plateau.
L’indicazione principale dell’ALPI è una condizione in cui persiste una chiusura dell’angolo per contatto dopo LPI4)5).
Chiusura acuta primaria dell'angolo (APAC)
Quando la LPI è difficile a causa di edema corneale: Durante un attacco acuto, l’edema corneale può impedire la visualizzazione per la LPI. Se l’iride periferica è visibile in almeno un quadrante, l’ALPI può essere eseguita in sicurezza4)
Riduzione più rapida della pressione intraoculare rispetto alla terapia farmacologica: Il gruppo ALPI ha mostrato una riduzione significativa della pressione intraoculare a 15, 30 e 60 minuti rispetto al gruppo con farmaci sistemici4)
Chiusura residua dopo LPI: Utilizzato come trattamento aggiuntivo quando la chiusura per contatto persiste dopo LPI4)
Sindrome dell'iride a plateau (PIS)
Angolo stretto persistente dopo LPI: Nella sindrome dell’iride a plateau, è stato riportato che nel 54-80% dei casi la chiusura dell’angolo persiste dopo LPI2)
Apertura dell’angolo a lungo termine: Uno studio retrospettivo ha mostrato che dopo una singola seduta di ALPI, l’87% degli occhi manteneva l’apertura dell’angolo in un follow-up medio di 79 mesi1)2)
Indicato anche nei giovani: L’ALPI è stata efficace in un paziente di 18 anni con iride a plateau2)
Nanofthalmo: Asse oculare corto, con l’età l’aumento relativo del diametro antero-posteriore del cristallino porta a chiusura dell’angolo. L’ALPI è efficace per la chiusura residua dopo LPI.
Cisti dell’iride e del corpo ciliare: Per le cisti che causano chiusura dell’angolo per contatto, l’ALPI può aprire l’angolo.
Sindrome UGH: Per la sindrome di uveite-glaucoma-ipema dovuta all’attrito dell’iride contro la lente intraoculare, è stata riportata l’iridoplastica laser per allontanare l’iride dal supporto della lente2).
Esame di riferimento (gold standard) per la valutazione dell’apertura dell’angolo 1). Nell’iride a plateau, il “segno della doppia gobba” è caratteristicamente osservato alla gonioscopia per indentazione 1)2).
Consente di visualizzare direttamente la posizione anteriore del corpo ciliare. Utile per la diagnosi definitiva dell’iride a plateau2).
In una donna di 18 anni con iride a plateau, l’UBM ha mostrato una posizione anteriore del corpo ciliare in entrambi gli occhi, confermando la diagnosi. 2)
Utilizzato per valutare la morfologia dell’angolo, ma la sensibilità nel rilevare l’iride a plateau è inferiore all’UBM2). L’AS-OCT non sostituisce l’UBM.
QCome si diagnostica l'iride a plateau?
A
Prima si verifica se un angolo stretto persiste dopo l’iridotomia laser. Il “segno della doppia gobba” alla gonioscopia è caratteristico. Per la diagnosi definitiva, si raccomanda di confermare la posizione anteriore del corpo ciliare con l’UBM. L’OCT del segmento anteriore ha una precisione diagnostica inferiore all’UBM e non la sostituisce.
Instillazione di pilocarpina per miosi, per stirare l’iride e migliorare l’accesso alla periferia. Instillazione preoperatoria di brimonidina o apraclonidina per prevenire picchi pressori intraoculari postoperatori 5).
Il laser viene erogato perpendicolarmente sull’iride periferica attraverso la lente di Abraham. Se non si osserva contrazione dello stroma irideo, aumentare gradualmente la potenza. Posizionare 5–6 spot per quadrante a intervalli regolari, per un totale di 20–24 spot sull’intera circonferenza.
Utilizzando una lente gonioscopica, si irradia l’iride periferica con un basso angolo di incidenza. Una dimensione dello spot di 300–500 µm e una durata di esposizione di 0,3–0,5 secondi sono considerate appropriate. È necessario evitare l’irradiazione diretta del trabecolato. Il metodo indiretto ha il vantaggio di consentire la visualizzazione diretta dell’angolo durante la procedura.
In un paziente di 18 anni con iride a plateau, è stato utilizzato un laser a stato solido Pascal (Nd:YAG a doppia frequenza, 532 nm) con dimensione dello spot di 400 µm e potenza di 300 mJ, applicando 48 spot su 360 gradi, con un buon ampliamento dell’angolo. 2)
Per la sindrome UGH, è stata riportata una tecnica che prevede la marcatura del difetto di transilluminazione con marcatura congiuntivale e l’esecuzione di iridoplastica con laser a stato solido Pascal da 600 mW 3).
Instillare brimonidina subito dopo l’intervento. Somministrare colliri steroidei come prednisolone acetato all’1% 4-6 volte al giorno per un breve periodo. Monitorare attentamente la pressione intraoculare postoperatoria.
L’ALPI durante un attacco di APAC riduce significativamente la pressione intraoculare a 15 minuti, 30 minuti e 1 ora rispetto alla terapia farmacologica sistemica 4). Tuttavia, a 15 mesi dall’intervento, non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nel controllo della PIO tra il gruppo ALPI e il gruppo di terapia sistemica 4).
Nella sindrome dell’iride a plateau trattata con ALPI, l’87% degli occhi ha mantenuto un angolo aperto dopo un follow-up medio di 79 mesi a seguito di un singolo trattamento, senza necessità di chirurgia filtrante1).
In una donna di 59 anni con sindrome dell’iride a plateau, la PIO dell’occhio sinistro è risalita a 49 mmHg 2 mesi dopo LPI bilaterale. Dopo iridoplastica con laser argon, la camera anteriore si è approfondita e la PIO a 6 mesi era stabile a 16 mmHg per l’OD e 13 mmHg per l’OS. 1)
Sindrome di Urrets-Zavalia : rara complicanza caratterizzata da midriasi fissa non responsiva ai miotici. Causa fotofobia e problemi estetici, ma di solito si risolve spontaneamente entro circa un anno.
Ustione endoteliale corneale : può verificarsi quando l’iride periferica e la cornea sono vicine. Particolare attenzione è necessaria nei casi di camera anteriore poco profonda.
Necrosi dell’iride : raramente riportata in caso di applicazione densa di macchie di coagulazione.
Aumento transitorio della pressione intraoculare: dopo l’intervento può verificarsi un aumento transitorio della pressione intraoculare, prevenuto dall’instillazione di apraclonidina prima e dopo l’intervento5).
QQuanto dura l'effetto dell'ALPI?
A
Per l’ALPI nella sindrome dell’iride a plateau, è stato riportato che una singola procedura mantiene l’apertura dell’angolo nell’87% degli occhi per una media di 79 mesi (circa 6,5 anni). Tuttavia, a lungo termine l’effetto può diminuire e può essere necessaria la somministrazione continua di miotici o un intervento aggiuntivo di cataratta. È importante un follow-up regolare mediante gonioscopia.
L’energia termica del laser provoca la denaturazione e la contrazione delle fibre di collagene dello stroma irideo periferico. Questa contrazione immediata allontana l’iride dal trabecolato e apre l’angolo.
Effetto a lungo termine (contrazione della membrana fibroblastica)
Si ritiene che la contrazione della membrana fibroblastica formatasi nel sito di irraggiamento contribuisca al mantenimento a lungo termine della posizione dell’iride.
Assottigliamento della sezione trasversale dell’iride
L’assottigliamento della sezione trasversale dell’iride nel sito di irraggiamento laser contribuisce all’apertura dell’angolo2). Tuttavia, poiché lo spostamento anteriore del corpo ciliare stesso non viene corretto, l’anomalia anatomica sottostante nell’iride a plateau persiste.
Tradizionalmente l’ALPI era indicata per pazienti di mezza età e anziani, ma è stato riportato un caso di iridoplastica con laser a stato solido Pascal efficace per un blocco angolare acuto dovuto a iride a plateau in un paziente di 18 anni2). Anche nei giovani pazienti, l’iride a plateau dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale e si dovrebbe considerare precocemente l’ALPI.
È stata riportata una nuova tecnica che prevede la marcatura del sito di transilluminazione con marcatura congiuntivale e l’esecuzione di iridoplastica localizzata con laser Nd:YAG a stato solido 3). Ciò ha ridotto il contatto tra il supporto della lente intraoculare e l’iride, senza recidiva di UGH per 7 mesi. Questa opzione è considerata un’alternativa prima dell’estrazione invasiva della lente intraoculare.
L’ultima dichiarazione di consenso propone un algoritmo terapeutico alternativo che include ALPI, puntura della camera anteriore e facoemulsificazione precoce 4). Rispetto alla gestione in attesa dopo LPI convenzionale, ciò potrebbe ridurre il rischio di transizione al glaucoma cronico ad angolo chiuso.
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