Il GP costituisce l’1-1,5% di tutti i glaucomi2). Si verifica prevalentemente in uomini miopi di razza bianca, con diagnosi tipica tra i 30 e i 50 anni2)3). Il rischio di progressione da SDP a GP è riportato tra il 10 e il 50% negli studi clinici, ma potrebbe essere distorto verso una popolazione di pazienti SDP con pressione intraoculare elevata2)3). Studi di popolazione riportano un tasso di conversione in GP di circa il 10% a 5 anni e circa il 15% a 15 anni.
QQual è la differenza tra SDP e GP?
A
La SDP è una condizione caratterizzata da dispersione del pigmento dell’iride e deposito di pigmento nel segmento anteriore, diagnosticata indipendentemente dal fatto che la pressione intraoculare sia normale o elevata. Il GP è una SDP con escavazione papillare glaucomatosa o difetti del campo visivo2). In altre parole, la SDP è uno stadio pre-glaucomatoso e non tutti i pazienti con SDP progrediscono verso il GP.
Fotografia con lampada a fessura del fuso di Krukenberg osservato nella sindrome da dispersione pigmentaria e nel glaucoma pigmentario
Bhallil S, et al. Pigment dispersion syndrome: An atypical presentation. Oman J Ophthalmol. 2010. Figure 1. PMCID: PMC2886225. License: CC BY.
Fotografia con lampada a fessura che mostra sottili depositi di pigmento a forma di fuso verticale sull’endotelio corneale. Si tratta di un reperto caratteristico del fuso di Krukenberg, adatto per illustrare i reperti clinici della sindrome da dispersione pigmentaria e del glaucoma pigmentario.
La PDS è spesso asintomatica. La visione offuscata transitoria dopo esercizio fisico o dilatazione pupillare dovuta a un picco di pressione intraoculare è un sintomo caratteristico2)3). Possono anche essere osservati aloni. I difetti del campo visivo vengono avvertiti solo negli stadi avanzati del PG. Nei pazienti che avvertono offuscamento della vista correlato all’esercizio, l’esame dell’angolo e della pressione intraoculare immediatamente dopo l’esercizio può fornire indizi diagnostici.
Fuso di Krukenberg : Deposito di pigmento fusiforme verticale al centro dell’endotelio corneale. Orientato verticalmente per convezione. Presente in circa il 90% dei pazienti con PDS/PG, ma non patognomonico2)3).
Difetti di transilluminazione dell’iride nella zona medio-periferica : A raggiera (radiali). Corrispondono alle aree di massimo contatto tra l’epitelio pigmentato dell’iride e le zonule del cristallino2)3).
Marcata pigmentazione del trabecolato : Alla gonioscopia, il trabecolato appare di colore marrone scuro uniforme2)3).
Altri reperti
Linea di Scheie (anello di Zentmayer) : Deposito di pigmento lungo l’inserzione zonulare sulla capsula posteriore del cristallino2)3).
Camera anteriore profonda : Con incurvamento posteriore dell’iride periferica (blocco pupillare inverso)2)3).
Segno di inversione del pigmento : Nei pazienti anziani con PG ‘bruciato’, la pigmentazione trabecolare superiore è più intensa di quella inferiore.
Anisocoria ed eterocromia dell’iride : Nei casi asimmetrici, la pupilla sul lato della perdita di pigmento può essere più grande.
Il pigmento melaninico viene rilasciato dall’epitelio pigmentato dell’iride2)3). La causa è l’attrito tra la zonula del cristallino e la superficie posteriore dell’iride. Una curvatura posteriore dell’iride, chiamata ‘blocco pupillare inverso’, si osserva in molti occhi con PDS/PG 2)3).
Durante l’ammiccamento, l’umore acqueo viene spinto dalla camera posteriore a quella anteriore, creando un gradiente pressorio in cui la pressione della camera anteriore supera quella della camera posteriore. Di conseguenza, l’iride si incurva posteriormente, aumentando l’area di contatto con il cristallino. La dilatazione pupillare, l’accomodazione e l’esercizio fisico intenso favoriscono anche il rilascio di pigmento.
Predominanza maschile (rapporto maschi:femmine da 2:1 a 5:1)
Refrazione
Miopia moderata (da -3 a -4 D) più comune
Etnia
Più comune nei caucasici
L’età di insorgenza è intorno ai 30 anni negli uomini e circa 10 anni dopo nelle donne. Anche una cornea piatta, un iride concavo e un’inserzione posteriore dell’iride sono fattori associati. È stata suggerita una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta, e il locus GPDS1 (7q35-q36) è stato identificato mediante analisi di linkage.
QCos'è il blocco pupillare inverso?
A
Nel blocco pupillare normale, la pressione della camera posteriore supera quella della camera anteriore e l’iride si bombarda anteriormente. Nel blocco pupillare inverso è il contrario: con l’ammiccamento ecc., la pressione della camera anteriore supera quella della camera posteriore e l’iride diventa concava posteriormente2)3). Questa curvatura posteriore dell’iride aumenta il contatto tra la superficie posteriore dell’iride e le zonule del cristallino, causando il rilascio di pigmento dall’epitelio pigmentato dell’iride. L’iridotomia laser può potenzialmente eliminare la differenza di pressione tra camera anteriore e posteriore1).
La diagnosi di PDS si basa sui seguenti tre reperti2)3).
Difetti di transilluminazione nella parte medio-periferica dell’iride (pattern radiale)
Depositi di pigmento sull’endotelio corneale (fuso di Krukenberg)
Depositi di pigmento intensi e omogenei nel trabecolato
In assenza di altre cause come trauma, IOL in camera posteriore o uveite, la presenza di tutti e tre i reperti suggerisce fortemente un PDS. Per la diagnosi di PG, oltre ai criteri del PDS, sono necessari l’escavazione della papilla ottica o un difetto del campo visivo.
Pigmento TM a distribuzione maculata. Linea di Sampaolesi (depositi di pigmento oltre la linea di Schwalbe). Anziani.
Uveite
Cellule infiammatorie in camera anteriore, KP.
Dispersione pigmentaria secondaria
IOL nel solco ciliare, trauma, melanoma dell’iride, ecc. come fattori scatenanti
Uveite, trauma, posizionamento di IOL nel solco ciliare e melanoma dell’iride possono anch’essi causare una grave pigmentazione trabecolare 4). La gonioscopia deve essere eseguita prima della dilatazione pupillare per valutare il pattern di distribuzione della pigmentazione trabecolare 1).
L’UBM e l’OCT del segmento anteriore possono valutare la concavità dell’iride, ma non sono essenziali per la diagnosi.
Vengono utilizzati i colliri impiegati nel glaucoma primario ad angolo aperto (analoghi delle prostaglandine, beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica, agonisti alfa-2) 1). La pilocarpina riduce la concavità dell’iride e sopprime gli aumenti pressori indotti dall’esercizio fisico, ma richiede cautela per i rischi di miopia, spasmo accomodativo e distacco di retina (degenerazione a palizzata presente fino al 20% dei pazienti).
Trabeculoplastica laser : Efficacia paragonabile alla terapia farmacologica, ma i picchi pressori post-operatori sono frequenti a causa dell’elevata pigmentazione trabecolare 2)3). Viene eseguita a potenza ridotta e si effettua un pretrattamento per prevenire i picchi pressori 1)2)3).
Iridotomia laser : Viene presa in considerazione per risolvere il blocco pupillare inverso e ridurre il contatto tra iride e fibre zonulari 1). Tuttavia, l’efficacia è dibattuta 3). Può essere utile in pazienti giovani con rilascio pigmentario attivo.
Trattamento chirurgico
Estrazione del cristallino : Risolve il blocco pupillare inverso e riduce la dispersione pigmentaria 1). È considerata utile per prevenire danni trabecolari irreversibili.
Chirurgia ricostruttiva della via di deflusso dell’umore acqueo : La trabeculotomia, ecc., è efficace 1).
Chirurgia filtrante : indicata quando il trattamento farmacologico e laser sono insufficienti1)
QQuali sono i punti di attenzione della trabeculoplastica laser per il glaucoma pigmentario?
A
Nel glaucoma pigmentario, la pigmentazione del trabecolato è elevata, quindi l’assorbimento dell’energia laser è elevato e i picchi pressori post-operatori sono frequenti2)3). Si deve eseguire la procedura con una potenza inferiore al solito e si deve effettuare un pretrattamento per prevenire i picchi pressori (somministrazione profilattica di alfa-2 agonisti o beta-bloccanti, ecc.)1). L’effetto ipotensivo può attenuarsi dopo alcuni anni2).
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia
Il rilascio di melanina dall’epitelio pigmentato dell’iride è causato dall’attrito meccanico tra le fibre zonulari del cristallino e la superficie posteriore dell’iride2)3). La morfologia del «blocco pupillare inverso» provoca una curvatura posteriore dell’iride, aumentando il contatto tra iride e fibre zonulari2)3).
L’espulsione dell’umore acqueo nella camera anteriore durante l’ammiccamento (fenomeno del burp) crea un gradiente pressorio tra camera anteriore e posteriore, mantenendo la concavità dell’iride. La dilatazione pupillare, l’accomodazione e l’esercizio fisico intenso favoriscono anche il rilascio di pigmento. La concentrazione di granuli di pigmento nell’umore acqueo degli occhi con PDS/PG raggiunge 15 volte quella dei controlli normali.
I granuli di melanina si depositano nella via di deflusso dell’umore acqueo e aumentano la resistenza al deflusso2)3). Le cellule trabecolari fagocitano il pigmento e successivamente vanno incontro a morte cellulare2)3). Questa è la comprensione centrale dell’attuale meccanismo patogenetico del PG. Istopatologicamente si osservano disintegrazione delle lamelle trabecolari, granuli di pigmento liberi, macrofagi fagocitanti pigmento e cellule endoteliali trabecolari degenerate.
Con l’invecchiamento, il cristallino si sposta in avanti e il contatto tra iride e fibre zonulari diminuisce, quindi negli anziani il rilascio di pigmento si riduce. Tuttavia, il danno irreversibile al trabecolato persiste, quindi il PG può manifestarsi ex novo negli anziani.
Negli ultimi anni sono stati riportati casi di glaucoma pigmentario bilaterale grave dopo iridoplastica fotoablativa a scopo estetico5). Una donna di 32 anni ha sviluppato una pressione intraoculare di 50/42 mmHg dopo un trattamento laser per cambiare il colore dell’iride, che ha richiesto una trabeculectomia bilaterale d’urgenza5). Si è anche complicata con una maculopatia acuta paracentrale (PAMM), con conseguente danno visivo funzionale irreversibile5).
Sono stati riportati casi di sindrome da dispersione pigmentaria (PDS) dopo il posizionamento di una lente intraoculare (IOL) di grande diametro (7 mm) nel solco ciliare 6). La causa è l’attrito tra l’iride e il bordo ottico della IOL, e il passaggio a una fissazione sclerale della IOL ha portato a un miglioramento 6).
È stato riportato un caso di glaucoma pigmentario sviluppatosi dopo la transizione da un’uveite anteriore da herpes simplex virus di tipo 1 a una sindrome acuta da difetti di transilluminazione dell’iride7). È stato suggerito che la terapia steroidea da sola senza farmaci antivirali potrebbe aver aggravato la replicazione virale e favorito la distruzione dell’epitelio pigmentato dell’iride7).
Analisi di linkage hanno identificato il locus GPDS1 (7q35-q36) come locus genetico associato al PDS, ma il gene responsabile non è stato ancora identificato. Lo sviluppo di biomarcatori predittivi della conversione da PDS a GP è anche una sfida futura.
QQuali sono i tipi di glaucoma pigmentario iatrogeno?
A
Sono stati riportati principalmente due meccanismi. Il primo è la modifica del colore dell’iride con laser a scopo estetico (iridoplastica fotoablativa), che ha causato glaucoma pigmentario grave e danno retinico (PAMM) a causa del massiccio rilascio di pigmento 5). Il secondo è lo sviluppo di PDS dopo rottura capsulare posteriore durante chirurgia della cataratta con posizionamento di una IOL di grande diametro nel solco ciliare, che causa attrito con l’iride; questo può essere migliorato modificando la posizione di fissaggio della IOL6). Sebbene l’eziologia sia diversa dal PDS/GP primario, entrambi condividono il meccanismo comune di aumento della pressione intraoculare dovuto alla dispersione di pigmento.
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