L’iridoplastie est une technique laser qui consiste à irradier l’iris périphérique avec un laser argon de faible énergie, provoquant une contraction thermique du collagène du stroma irien, ouvrant ainsi physiquement l’angle. Officiellement, elle est appelée iridoplastie périphérique au laser argon (ALPI).
En 1977, Krasnov a développé la première méthode de réduction de la pression intraoculaire par énergie laser. Initialement, seul un quadrant de 90 degrés de l’angle était traité, mais plus tard, Kimbrough a amélioré la technique en utilisant une lentille gonioscopique pour une irradiation circulaire complète à 360 degrés, établissant ainsi les bases de l’ALPI actuelle.
L’iridotomie au laser (LPI) est une technique qui consiste à créer un trou dans l’iris pour éliminer le gradient de pression entre les chambres antérieure et postérieure (bloc pupillaire). En revanche, l’ALPI contracte l’iris lui-même pour l’éloigner physiquement de l’angle. Pour les fermetures de l’angle dues à des mécanismes autres que le bloc pupillaire, la LPI est insuffisante et l’ALPI est choisie 4).
QQuelle est la différence entre l'ALPI et l'iridotomie au laser (LPI) ?
A
La LPI est une technique qui consiste à créer un petit trou dans l’iris pour lever le bloc pupillaire. L’ALPI ne crée pas de trou dans l’iris, mais irradie l’iris périphérique avec un laser pour contracter le tissu irien et élargir l’angle. Elle est utilisée lorsque l’angle reste étroit après une LPI ou pour les fermetures dues à des causes autres que le bloc pupillaire, comme l’iris en plateau.
La principale indication de l’ALPI est une condition où une fermeture de l’angle par contact persiste après une LPI4)5).
Fermeture primitive aiguë de l'angle (APAC)
Lorsque la LPI est difficile en raison d’un œdème cornéen : Lors d’une crise aiguë, l’œdème cornéen peut empêcher la visualisation pour la LPI. Si l’iris périphérique est visible sur au moins un quadrant, l’ALPI peut être réalisée en toute sécurité4)
Baisse de la pression intraoculaire plus rapide que le traitement médicamenteux : Le groupe ALPI a montré une baisse significative de la pression intraoculaire à 15, 30 et 60 minutes par rapport au groupe recevant des médicaments systémiques4)
Fermeture résiduelle après LPI : Utilisé comme traitement complémentaire lorsque la fermeture par contact persiste après la LPI4)
Syndrome de l'iris plateau (PIS)
Angle étroit persistant après LPI : Dans le syndrome de l’iris plateau, il a été rapporté que 54 à 80 % des cas présentent une fermeture persistante de l’angle après LPI2)
Ouverture de l’angle à long terme : Une étude rétrospective a montré que 87 % des yeux maintenaient une ouverture de l’angle après un suivi moyen de 79 mois suite à une seule séance d’ALPI1)2)
Également indiqué chez les jeunes : L’ALPI a été efficace chez un patient de 18 ans présentant un iris plateau2)
Nanophtalmie : Axe oculaire court, avec l’âge, l’augmentation relative du diamètre antéro-postérieur du cristallin entraîne une fermeture de l’angle. L’ALPI est efficace pour la fermeture résiduelle après LPI.
Kystes de l’iris et du corps ciliaire : Pour les kystes provoquant une fermeture de l’angle par contact, l’ALPI peut ouvrir l’angle.
Syndrome UGH : Pour le syndrome d’uvéite-glaucome-hyphéma dû au frottement de l’iris contre le cristallin artificiel, une iridoplastie au laser pour éloigner l’iris du support du cristallin a été rapportée2).
Examen de référence (gold standard) pour évaluer l’ouverture de l’angle 1). Dans l’iris plateau, le “double hump sign” est observé de manière caractéristique à la gonioscopie par indentation 1)2).
Permet de visualiser directement la position antérieure du corps ciliaire. Utile pour le diagnostic définitif de l’iris plateau2).
Chez une femme de 18 ans atteinte d’iris plateau, l’UBM a montré une position antérieure du corps ciliaire dans les deux yeux, confirmant le diagnostic. 2)
Utilisé pour évaluer la morphologie de l’angle, mais sa sensibilité pour détecter l’iris plateau est inférieure à celle de l’UBM2). L’AS-OCT ne remplace pas l’UBM.
QComment diagnostique-t-on l'iris plateau ?
A
On vérifie d’abord si un angle étroit persiste après une iridotomie au laser. Le “double hump sign” à la gonioscopie est caractéristique. Pour un diagnostic définitif, il est recommandé de confirmer la position antérieure du corps ciliaire par UBM. L’OCT du segment antérieur a une précision diagnostique inférieure à l’UBM et ne peut pas la remplacer.
Instillation de pilocarpine pour myosis, étirer l’iris pour améliorer l’accès à la périphérie. Instillation préopératoire de brimonidine ou d’apraclonidine pour prévenir les pics de pression intraoculaire postopératoires 5).
Le faisceau est dirigé perpendiculairement sur l’iris périphérique à travers la lentille d’Abraham. Si aucune contraction du stroma irien n’est observée, la puissance est augmentée progressivement. On place 5 à 6 spots par quadrant à intervalles réguliers, pour un total de 20 à 24 spots sur toute la circonférence.
À l’aide d’une lentille de gonioscopie, on irradie l’iris périphérique sous un faible angle d’incidence. Une taille de spot de 300 à 500 µm et une durée d’exposition de 0,3 à 0,5 seconde sont considérées comme appropriées. Il faut éviter d’irradier directement le trabéculum. La méthode indirecte présente l’avantage de permettre une visualisation directe de l’angle pendant la procédure.
Chez un patient de 18 ans présentant un iris en plateau, un laser solide Pascal (Nd:YAG doublé en fréquence, 532 nm) a été utilisé avec une taille de spot de 400 µm et une puissance de 300 mJ, appliquant 48 spots sur 360 degrés, avec une bonne ouverture de l’angle. 2)
Pour le syndrome UGH, une technique a été rapportée consistant à marquer la zone de transillumination par marquage conjonctival et à réaliser une iridoplastie au laser solide Pascal de 600 mW 3).
Instiller de la brimonidine immédiatement après l’opération. Administrer des corticostéroïdes topiques tels que la prednisolone acétate à 1% 4 à 6 fois par jour pendant une courte période. Surveiller attentivement la pression intraoculaire postopératoire.
L’ALPI lors d’une crise d’APAC abaisse significativement la pression intraoculaire à 15 minutes, 30 minutes et 1 heure par rapport au traitement médicamenteux systémique 4). Cependant, à 15 mois postopératoires, aucune différence statistiquement significative du contrôle de la PIO n’a été observée entre le groupe ALPI et le groupe de traitement systémique 4).
Dans le syndrome de l’iris plateau traité par ALPI, 87% des yeux ont maintenu un angle ouvert après un suivi moyen de 79 mois suite à un seul traitement, sans nécessité de chirurgie filtrante1).
Chez une femme de 59 ans atteinte du syndrome de l’iris plateau, la PIO de l’œil gauche est remontée à 49 mmHg 2 mois après une LPI bilatérale. Après iridoplastie au laser argon, la chambre antérieure s’est approfondie et la PIO à 6 mois était stable à 16 mmHg pour l’OD et 13 mmHg pour l’OS. 1)
Syndrome d’Urrets-Zavalia : complication rare caractérisée par une mydriase fixe ne répondant pas aux miotiques. Provoque une photophobie et des problèmes esthétiques, mais disparaît généralement spontanément en un an environ.
Brûlure de l’endothélium cornéen : peut survenir lorsque l’iris périphérique et la cornée sont proches. Une attention particulière est nécessaire en cas de chambre antérieure peu profonde.
Nécrose de l’iris : rarement rapportée en cas d’irradiation dense des taches de coagulation.
Élévation transitoire de la pression intraoculaire : une augmentation transitoire de la pression intraoculaire peut survenir après la chirurgie, et elle est prévenue par l’instillation d’apraclonidine avant et après l’intervention5).
QCombien de temps dure l'effet de l'ALPI ?
A
Pour l’ALPI dans le syndrome de l’iris plateau, il a été rapporté qu’une seule procédure maintient l’ouverture de l’angle chez 87 % des yeux pendant une moyenne de 79 mois (environ 6,5 ans). Cependant, l’effet peut diminuer à long terme, et une administration continue de myotiques ou une chirurgie de la cataracte supplémentaire peut être nécessaire. Un suivi régulier par gonioscopie est important.
L’énergie thermique du laser provoque la dénaturation et la contraction des fibres de collagène du stroma irien périphérique. Cette contraction immédiate éloigne l’iris du trabéculum et élargit l’angle.
Effet à long terme (contraction de la membrane fibroblastique)
L’amincissement de la section transversale de l’iris au site d’irradiation laser contribue à l’élargissement de l’angle2). Cependant, comme le déplacement antérieur du corps ciliaire lui-même n’est pas corrigé, l’anomalie anatomique sous-jacente persiste dans l’iris plateau.
Traditionnellement, l’ALPI était indiquée chez les patients d’âge moyen et âgés, mais un cas a été rapporté où l’iridoplastie au laser solide Pascal a été efficace pour une fermeture aiguë de l’angle due à un iris plateau chez un patient de 18 ans2). Il est recommandé d’envisager l’ALPI précocement chez les jeunes patients, en incluant l’iris plateau dans le diagnostic différentiel.
Une nouvelle technique a été rapportée, consistant à marquer le site de transillumination par marquage conjonctival et à réaliser une iridoplastie localisée au laser Nd:YAG solide 3). Cela a réduit le contact entre le support du cristallin artificiel et l’iris, sans récidive de l’UGH pendant 7 mois. Cette option est considérée comme une alternative avant l’extraction invasive du cristallin artificiel.
Le dernier consensus propose un algorithme de traitement alternatif comprenant l’ALPI, la ponction de la chambre antérieure et la phacoémulsification précoce 4). Par rapport à la gestion expectative après LPI conventionnelle, cela pourrait réduire le risque de transition vers un glaucome chronique par fermeture de l’angle.
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