La gonioscopie est un examen de contact permettant d’observer directement l’angle de la chambre antérieure. Elle permet d’observer l’angle, qui est la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse, et fournit des informations essentielles pour le diagnostic du type de glaucome, la décision thérapeutique et l’évaluation postopératoire3). En dehors du glaucome, de nombreuses maladies présentent des anomalies de l’angle, ce qui en fait un examen de base en ophtalmologie.
La structure normale de l’angle, du côté cornéen vers le côté irien, est constituée dans l’ordre suivant3).
Ligne de Schwalbe : Correspond à l’extrémité postérieure de la membrane de Descemet, apparaissant comme une crête linéaire blanche faisant saillie dans la chambre antérieure. Dans le glaucome exfoliatif, on peut observer une pigmentation ondulée (ligne de Sampaolesi) en avant de la ligne de Schwalbe3).
Trabéculum : Situé entre la ligne de Schwalbe et l’éperon scléral. La partie centrale vers l’éperon scléral correspond au trabéculum fonctionnel, observé comme une bande pigmentée. Dans le glaucome exfoliatif et le glaucome pigmentaire, on observe une pigmentation marquée3).
Éperon scléral : Observé comme une ligne blanche entre la bande ciliaire et le trabéculum. Des processus iriens peuvent être visibles à sa surface. Dans le glaucome infantile, l’iris peut être attaché en avant de l’éperon scléral, le rendant parfois non observable3).
Bande ciliaire : Correspond à la face antérieure du corps ciliaire, observée comme une bande gris-noir. Dans le recessus traumatique de l’angle, la largeur de la bande ciliaire augmente3).
Vaisseaux de l’angle : Des vaisseaux ciliaires peuvent être observés physiologiquement, mais ils présentent un trajet régulier concentrique ou radial. Les néovaisseaux pathologiques ont un trajet irrégulier, tortueux et de nombreuses branches3). En cas d’hypertension oculaire, le flux sanguin peut être interrompu, ce qui peut les faire passer inaperçus.
QPourquoi la gonioscopie est-elle nécessaire dans toute évaluation du glaucome ?
A
La gonioscopie est essentielle pour la classification du glaucome et est extrêmement importante pour déterminer la stratégie thérapeutique. Il existe des conditions telles que le glaucome par fermeture de l’angle lié à l’iris plateau où la profondeur de la chambre antérieure centrale est presque normale mais où l’angle est étroit ou fermé ; par conséquent, l’évaluation de la seule profondeur de la chambre antérieure est insuffisante. Dans tous les cas, un examen de l’angle doit être effectué pour vérifier la présence de matériel pseudo-exfoliatif, de dispersion pigmentaire, de néovaisseaux, de dépôts inflammatoires, de recessus de l’angle ou de synéchies antérieures périphériques, qui peuvent être des causes de glaucome secondaire.
La gonioscopie doit être réalisée chez tous les patients évalués pour un glaucome2).
Évaluation du glaucome primitif
Diagnostic du glaucome primitif à angle ouvert : Une évaluation minutieuse de l’angle de la chambre antérieure est nécessaire pour exclure un glaucome par fermeture de l’angle ou des causes secondaires d’élévation de la pression intraoculaire4).
Évaluation de la maladie de fermeture de l’angle primitif : Chez les patients suspects de fermeture de l’angle primitif, un examen de l’angle des deux yeux est obligatoire pour évaluer la présence de contact irido-cornéen (CIC) et de synéchies antérieures périphériques, ainsi que la morphologie de l’iris plateau5).
Hypertension oculaire : Indispensable pour exclure les causes secondaires d’élévation de la pression intraoculaire6).
Évaluation postopératoire : Important pour vérifier l’état de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse après MIGS ou trabéculectomie, et pour évaluer la présence de caillots sanguins, d’incarcération irienne ou de formation de synéchies antérieures périphériques.
Autres : également indiqué pour l’évaluation des tumeurs de la chambre antérieure, des corps étrangers intraoculaires et des traumatismes.
L’examen gonioscopique comprend la méthode directe avec un gonioscope direct et la méthode indirecte avec un gonioscope indirect3).
Les gonioscopes directs comprennent les lentilles de Koeppe, Barkan, Swan-Jacob et Hill. Le patient est en décubitus dorsal, la lentille est placée sur la cornée et observée avec un microscope à lampe à fiche portable. Utilisé principalement chez les enfants et pendant la chirurgie3).
Les gonioscopes indirects comprennent le gonioscope de Goldmann et le miroir à quatre faces de Zeiss. Ils peuvent être utilisés en position assise avec un microscope à lampe à fente et sont les plus couramment utilisés en pratique quotidienne3). Il faut noter qu’il s’agit d’une image miroir. Le miroir unique de Goldmann a un miroir haut et un grand angle, adapté à l’observation du fond de l’angle étroit. Le miroir à quatre faces permet d’observer toute la circonférence sans rotation et peut également être utilisé pour la gonioscopie par compression.
Pour un diagnostic précis de l’occlusion de l’angle, il est souhaitable de réaliser à la fois une gonioscopie statique et une gonioscopie dynamique3).
Gonioscopie statique : Dans une pièce sombre, réduire au maximum l’intensité lumineuse du microscope à lampe à fente, sans diriger la lumière sur la zone pupillaire, et sans comprimer l’œil avec le gonioscope, pour évaluer l’ouverture de l’angle en première position en mydriase naturelle3). Ne permet pas de distinguer l’occlusion non organique de l’occlusion organique.
Gonioscopie dynamique : Augmenter l’intensité lumineuse du microscope à lampe à fente pour provoquer un myosis, incliner le gonioscope ou la position de l’œil pour appliquer une légère compression et ouvrir l’angle3). Diagnostiquer la présence et l’étendue de l’occlusion organique, ainsi que la présence de nodules et de néovaisseaux.
Gonioscopie par compression : Comprimer le centre de la cornée pour la déformer, ce qui permet à l’humeur aqueuse de repousser l’iris périphérique vers l’arrière et d’observer le fond de l’angle3). C’est la seule méthode permettant de distinguer l’occlusion fonctionnelle (bloc pupillaire relatif) de l’occlusion organique (PAS). Dans la morphologie de l’iris en plateau, la racine de l’iris ne bouge pas en raison des processus ciliaires antérieurement tournés, présentant une caractéristique en forme de S (double hump sign).
Classification de Shaffer : Basée sur l’angle entre le trabéculum et l’iris périphérique, elle classe l’angle en 5 grades, du grade 4 (20-45°, angle large) au grade 0 (0°, fermeture complète)3).
Classification de Scheie : Basée sur les tissus observables. Le grade 0 montre toutes les structures, tandis que le grade IV est le plus étroit, où même la ligne de Schwalbe n’est pas visible3). Au Japon, elle est couramment utilisée avec la classification de Shaffer.
Classification de Spaeth : Décrit la morphologie de l’angle selon trois éléments : le site d’insertion de l’iris, l’angle d’insertion de l’iris et la forme de l’iris périphérique (concave q, plate r, convexe s). Une forte corrélation avec la microscopie ultrasonique biomicroscopique a été rapportée4).
Méthode de van Herick : Méthode de dépistage qui estime la largeur de l’angle en comparant l’épaisseur cornéenne et la profondeur de la chambre antérieure périphérique3). Un grade 2 ou moins (profondeur de la chambre antérieure ≤ 1/4 de l’épaisseur cornéenne) suggère une possible fermeture de l’angle, nécessitant une gonioscopie. Non invasive et simple à réaliser, mais ne remplace pas la gonioscopie.
QQuand la gonioscopie par compression est-elle nécessaire ?
A
Elle est réalisée lorsque l’angle est très étroit et qu’il est difficile de distinguer une fermeture non organique d’une fermeture organique lors d’une gonioscopie dynamique standard. On utilise un gonioscope avec une petite surface de contact, on comprime le centre de la cornée pour déplacer l’humeur aqueuse et repousser l’iris périphérique vers l’arrière afin d’observer le fond de l’angle. Aux sites de synéchies antérieures périphériques, l’iris n’est pas repoussé et le trabéculum ou le fond de l’angle ne sont pas visibles. Une compression excessive peut réduire la visibilité en raison des plis de la membrane de Descemet et déformer l’angle, risquant de confondre avec une fermeture organique.
4. Anomalies représentatives et signification clinique
Lors de l’examen de l’angle, il est important de ne pas négliger les anomalies suivantes. Il faut agrandir suffisamment et examiner attentivement toute la circonférence.
Synéchies antérieures périphériques (PAS) : Adhérences entre l’angle et l’iris périphérique, de formes variées (en tente, trapézoïdales, en nappe étendue)3). Elles se forment dans le glaucome primitif par fermeture de l’angle, ainsi qu’après un glaucome néovasculaire, une uvéite, un syndrome ICE, un traumatisme contusif, un laser ou une chirurgie intraoculaire.
Néovascularisation pathologique : Secondaire à une ischémie oculaire, elle naît de la racine de l’iris et forme de fines ramifications3). Après la phase d’angle ouvert, le passage à la phase d’angle fermé rend le contrôle de la pression intraoculaire difficile. En cas d’hypertension oculaire, elle peut passer inaperçue en raison de l’interruption du flux sanguin.
Dépôts pigmentaires : Dans le glaucome exfoliatif, une bande pigmentaire dépassant la ligne de Schwalbe (ligne de Sampaolesi) est caractéristique ; dans le glaucome pigmentaire, une pigmentation dense et uniforme de tout le trabéculum est typique3).
Récession de l’angle : Observée après un traumatisme contusif, elle se caractérise par un élargissement de la bande ciliaire3). L’étendue et la largeur varient selon la gravité du traumatisme.
Dysgénésie de l’angle : Dans le glaucome congénital, on observe une insertion haute de l’iris. Dans le syndrome d’Axenfeld-Rieger, on note des relents uvéaux en corde et un épaississement de la ligne de Schwalbe (embryotoxon postérieur).
Résultats postopératoires : L’examen de l’angle est indispensable pour différencier les caillots sanguins, les adhérences, les synéchies antérieures périphériques après MIGS, ainsi que les caillots ou l’incarcération irienne après trabéculectomie.
5. Comparaison avec l’imagerie diagnostique auxiliaire
Avantages : Permet une observation non contact de l’angle, avec une faible charge pour le patient. La résolution est supérieure à l’UBM, avec une bonne quantification et reproductibilité. Permet d’obtenir des coupes tomographiques sur une large zone1).
Limites : L’évaluation des synéchies antérieures périphériques est difficile, et les dépôts pigmentaires ou les anomalies subtiles ne peuvent être détectés. L’identification de l’éperon scléral peut être difficile dans certains cas1). Détecte plus de contacts irido-cornéens que la gonioscopie, ce qui peut entraîner des faux positifs1).
Rôle : Utile comme complément à la gonioscopie, mais ne la remplace pas2). Utile pour identifier la forme de l’iris dans les angles étroits et évaluer l’influence du cristallin2).
Microscopie ultrasonore biomicroscopique (UBM)
Avantages : Permet d’observer en coupe les structures fines du segment antérieur, y compris l’angle, l’iris et une partie du corps ciliaire3). Excellente visualisation du corps ciliaire, observation possible en obscurité totale. Évaluation de l’angle possible même en cas d’opacité cornéenne.
Limites : Technique de contact, lourde pour le patient. Résolution inférieure à l’OCT. Évaluation limitée à une seule coupe à un endroit arbitraire.
Rôle : Utile pour l’évaluation du corps ciliaire et la compréhension des mécanismes de l’iris plateau. Utilisée comme outil complémentaire dans les cas difficiles à évaluer par gonioscopie.
La gonioscopie permet l’évaluation des couleurs, l’évaluation dynamique par gonioscopie sous compression, et la confirmation directe des synéchies antérieures périphériques, aspects que l’imagerie ne peut remplacer2). En revanche, l’imagerie est supérieure pour l’enregistrement quantitatif et objectif, et adaptée aux comparaisons longitudinales. Il est important d’utiliser les deux de manière complémentaire.
QL'OCT du segment antérieur peut-il remplacer complètement la gonioscopie ?
A
Non, il ne peut pas la remplacer. L’OCT du segment antérieur est non contact, avec une excellente quantitativité et reproductibilité, et moins contraignant pour le patient, mais l’évaluation des synéchies antérieures périphériques, des dépôts pigmentaires et des anomalies subtiles (néovaisseaux, nodules, etc.) est difficile. De plus, il détecte plus de contacts irido-cornéens que la gonioscopie, ce qui peut entraîner des faux positifs. Les directives de l’EGS (Société Européenne de Glaucome) précisent également que l’imagerie du segment antérieur ne doit pas remplacer la gonioscopie.
Le GS-1 de Nidek est un appareil de photographie de l’angle de contact fixe, utilisant une lentille à 16 miroirs pour capturer et assembler des photos de l’angle à 360 degrés. La mise au point sur différentes structures de l’angle peut être effectuée a posteriori grâce à la prise de vue à plusieurs foyers.
Le GonioPen est un dispositif d’imagerie de l’angle portatif développé à Singapour, fournissant des photographies de l’angle irido-cornéen à haute résolution. Il est petit, compact et peut être utilisé par des techniciens ayant reçu une formation minimale.
Un appareil photo de smartphone équipé d’un adaptateur pour lampe à fente permet de prendre des photographies et des vidéos de l’angle. De plus, l’imagerie de l’angle par prise de vue directe avec un smartphone sans utiliser de lampe à fente a également été rapportée. Son utilisation est attendue dans les régions aux ressources médicales limitées.
Avec les gonioscopes chirurgicaux directs conventionnels, il était nécessaire d’incliner la tête ou le microscope. Cependant, le gonioscope à double miroir permet d’observer l’angle sous forme d’image directe grâce à deux miroirs intégrés, et d’observer et de manipuler l’angle sur toute sa circonférence sans incliner la tête ou le microscope. Avec le développement de la MIGS, l’évolution de ces gonioscopes chirurgicaux se poursuit.
