원발녹내장 평가
각막경을 이용한 전방각 영상
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 각경을 이용한 각 이미징
섹션 제목: “1. 각경을 이용한 각 이미징”각경검사(gonioscopy)는 전방각을 직접 관찰하기 위한 접촉형 검사입니다. 방수 유출로인 각을 관찰하여 녹내장의 병형 진단, 치료 방침 결정, 수술 후 평가에 필수적인 정보를 얻습니다3). 녹내장 외에도 각에 이상 소견이 나타나는 질환이 많아 안과 기본 검사 중 하나입니다.
각의 해부학적 구조
섹션 제목: “각의 해부학적 구조”각의 정상 구조는 각막 쪽에서 홍채 쪽으로 다음 순서로 구성됩니다3).
Schwalbe선: Descemet막의 후단에 해당하며, 전방 내로 돌출하는 흰색 선상 융기로 보입니다. 박리 녹내장에서는 Schwalbe선 전방에 파상의 색소 침착(Sampaolesi선)이 나타날 수 있습니다3).
섬유주대: Schwalbe선과 공막융기 사이에 위치합니다. 중앙에서 공막융기 쪽은 기능적 섬유주대에 해당하며 색소대로 관찰됩니다. 박리녹내장 및 색소녹내장에서 현저한 색소 침착을 보입니다3).
공막융기: 섬모체대와 섬유주대 사이의 흰 선으로 관찰됩니다. 홍채돌기가 그 표면에서 관찰될 수 있습니다. 소아녹내장에서는 홍채가 공막융기보다 앞쪽에 부착되어 관찰되지 않을 수 있습니다3).
섬모체대: 섬모체의 앞면에 해당하며 회흑색 띠로 관찰됩니다. 외상성 전방각 후퇴에서는 섬모체대의 폭이 넓어집니다3).
전방각 혈관: 생리적으로도 섬모체 혈관이 관찰될 수 있으며, 동심원상 또는 방사상의 규칙적인 주행을 보입니다. 병적 신생혈관은 불규칙하고 구불구불한 주행과 많은 분지를 보입니다3). 높은 안압 시 혈류가 차단되어 놓칠 수 있습니다.
Q
모든 녹내장 평가에서 전방각경 검사가 필요한 이유는 무엇입니까?
2. 적응증
섹션 제목: “2. 적응증”전방각경 검사는 녹내장 평가를 받는 모든 환자에게 시행해야 합니다2).
기타 적응증
3. 검사 술기와 분류법
섹션 제목: “3. 검사 술기와 분류법”전방경의 종류
섹션 제목: “전방경의 종류”전방경 검사에는 직접형 전방경을 사용하는 직접법과 간접형 전방경을 사용하는 간접법이 있습니다3).
직접형 전방경에는 Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill 렌즈가 있으며, 환자를 앙와위로 눕히고 각막에 렌즈를 장착한 후 휴대용 세극등 현미경으로 관찰합니다. 주로 소아나 수술 시에 사용됩니다3).
간접형 전방경에는 Goldmann 전방경과 Zeiss 사면경이 있습니다. 앉은 자세에서 세극등 현미경과 함께 시행할 수 있으며, 일상 진료에서 가장 흔히 사용됩니다3). 거울상이라는 점에 주의해야 합니다. Goldmann 단면경은 반사경의 높이가 높고 각도가 커서, 좁은 전방각의 전방각 바닥 관찰에 적합합니다. 사면경은 회전하지 않고 전주를 관찰할 수 있으며, 압박 전방각 검사에도 사용 가능합니다.
검사의 단계
섹션 제목: “검사의 단계”전방각 폐쇄의 정확한 진단을 위해서는 정적 전방경 검사와 동적 전방경 검사를 모두 시행하는 것이 바람직합니다3).
정적 전방경 검사: 암실에서 세극등 현미경의 광량을 최대한 낮추고, 동공 영역에 빛을 넣지 않으며, 전방경으로 안구를 압박하지 않고, 제1안위에서 자연 산동 상태의 전방각 개방도를 평가합니다3). 비기질적 폐쇄와 기질적 폐쇄는 감별할 수 없습니다.
동적 전방경 검사: 세극등 현미경의 광량을 높여 축동시키고, 전방경 또는 안위를 기울여 경미한 압박을 가하여 전방각을 개방시킵니다3). 기질적 폐쇄의 유무와 범위, 결절, 신생혈관의 유무를 진단합니다.
압박 전방경 검사: 각막 중앙을 압박하여 변형시키고, 방수가 주변 홍채를 뒤쪽으로 밀어내면서 전방각 바닥을 관찰합니다3). 기능적 폐쇄(상대적 동공 차단)와 기질적 폐쇄(PAS)를 감별할 수 있는 유일한 방법입니다. 고원 홍채 형태에서는 전방 회전한 섬모체 돌기에 의해 홍채 뿌리가 움직이지 않으며, 특징적인 S자 모양(double hump sign)을 나타냅니다.
전방각 분류법
섹션 제목: “전방각 분류법”| 분류 | 기준 | Grade 0 |
|---|---|---|
| Shaffer | 각도 | 폐쇄 (0°) |
| Scheie | 관찰 가능한 구조 | 모든 구조가 보임 |
| Spaeth | 전방각 형태 | 홍채 모양 기술 |
Shaffer 분류: 섬유주대와 주변부 홍채 사이의 각도에 따라, 광각인 Grade 4(20–45°)에서 완전 폐쇄인 Grade 0(0°)까지 5단계로 분류합니다3).
Scheie 분류: 관찰 가능한 조직에 따라 분류합니다. Grade 0은 모든 구조가 보이고, Grade IV는 Schwalbe선조차 보이지 않는 가장 좁은 상태입니다3). 일본에서는 Shaffer 분류와 함께 일반적으로 사용됩니다.
Spaeth 분류: 전방각의 형태를 홍채 부착 부위, 홍채 삽입 각도, 주변부 홍채 모양(오목형 q, 평탄형 r, 볼록형 s)의 세 가지 요소로 기술합니다. 초음파 생체현미경과의 높은 상관관계가 보고되었습니다4).
van Herick법: 각막 두께와 주변부 전방 깊이를 비교하여 전방각의 너비를 추정하는 선별 검사입니다3). Grade 2 이하(전방 깊이가 각막 두께의 1/4 이하)에서는 전방각 폐쇄 가능성이 있어 전방각경 검사가 필요합니다. 비접촉식으로 간편하게 시행할 수 있지만, 전방각경 검사를 대체할 수는 없습니다.
Q
압박 전방각경 검사는 언제 필요한가?
A
전방각이 매우 좁아 일반적인 동적 전방각경 검사로 비기질적 폐쇄와 기질적 폐쇄의 감별이 어려운 경우 시행합니다. 각막과의 접촉 면적이 작은 전방각경을 사용하여 각막 중앙을 압박하여 방수를 이동시키고, 주변부 홍채를 뒤쪽으로 밀어내어 전방각 함요를 관찰합니다. 주변부 홍채 전방 유착이 있는 부위에서는 홍채가 밀리지 않아 섬유주대나 전방각 함요를 관찰할 수 없습니다. 과도하게 압박하면 Descemet막 주름으로 인해 시인성이 저하되고, 전방각 변형으로 인해 기질적 폐쇄로 오인할 위험이 있습니다.
4. 대표적인 이상 소견과 임상적 의의
섹션 제목: “4. 대표적인 이상 소견과 임상적 의의”전방각경 검사에서는 다음 이상 소견을 놓치지 않는 것이 중요합니다. 충분히 확대하여 전주위를 세심하게 관찰합니다.
주변부 홍채 전방 유착(PAS): 전방각과 주변부 홍채의 유착으로, 텐트 모양, 사다리꼴, 광범위한 면상 등 다양한 형태를 보입니다3). 원발 폐쇄각 녹내장 외에도 신생혈관 녹내장, 포도막염, ICE 증후군, 둔상 후, 레이저 또는 내안 수술 후에 형성됩니다.
병적 신생혈관: 안허혈성 병변에 이차적으로 발생하며, 홍채 뿌리에서 시작하여 가는 가지를 형성합니다3). 개방각기를 지나 폐쇄각기로 이행하면 안압 조절이 어려워집니다. 고안압 시 혈류 차단으로 놓치기 쉽습니다.
색소 침착: 박리 녹내장에서는 Schwalbe 선을 넘는 색소대(Sampaolesi 선), 색소 녹내장에서는 섬유주대 전체의 균일한 고도 색소 침착이 특징적입니다3).
전방각 후퇴: 둔상 후에 나타나며, 섬모체대의 폭이 넓어지는 소견입니다3). 외상 정도에 따라 범위와 폭이 다릅니다.
전방각 형성부전: 발달 녹내장에서는 홍채 고위 부착을 보입니다. Axenfeld-Rieger 증후군에서는 삭상 포도막 잔류 및 Schwalbe 선의 비후(후부 태생환)를 인지합니다.
수술 후 소견: MIGS 후 혈괴 부착, 유착, 주변부 홍채 전방 유착 형성, 섬유주 절제술 후 수술 창의 혈괴나 홍채 감돈의 감별에 전방각경 검사가 필수적입니다.
5. 보조 영상 진단과의 비교
섹션 제목: “5. 보조 영상 진단과의 비교”전안부 OCT
초음파 생체현미경(UBM)
전방각경 검사는 색조 평가, 압박 전방각경 검사를 통한 동적 평가, 주변 홍채 앞유착의 직접 확인이 가능하며, 이러한 점에서 영상 진단으로 대체할 수 없습니다2). 반면 영상 진단은 정량적·객관적 기록에 우수하여 시간 경과에 따른 비교에 적합합니다. 두 가지를 상호 보완적으로 활용하는 것이 중요합니다.
Q
전안부 OCT가 전방각경 검사를 완전히 대체할 수 있습니까?
6. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “6. 최신 연구와 향후 전망”자동 전방각 촬영 장치
섹션 제목: “자동 전방각 촬영 장치”니덱(Nidek)사의 GS-1은 고정형 접촉식 전방각 촬영 장치로, 16면경 전방각 렌즈를 사용하여 360도 전방각 사진을 촬영하고 이어 붙일 수 있습니다. 다초점 촬영을 통해 사후에 다른 전방각 조직에 초점을 조정할 수 있습니다.
휴대용 이미징 장치
섹션 제목: “휴대용 이미징 장치”GonioPen은 싱가포르에서 개발된 휴대용 전방각 촬영 장치로, 고해상도의 홍채각막각 사진을 제공합니다. 소형·컴팩트하며 최소한의 교육을 받은 기술자도 사용할 수 있습니다.
스마트폰을 이용한 전방각 이미징
섹션 제목: “스마트폰을 이용한 전방각 이미징”세극등 어댑터를 장착한 스마트폰 카메라로 전방각경 사진이나 동영상을 촬영할 수 있습니다. 또한 세극등 없이 스마트폰 직접 촬영으로 전방각 이미징이 가능하다는 보고도 있습니다. 의료 자원이 제한된 지역에서 활용이 기대됩니다.
이중 거울형 수술용 전방각경
섹션 제목: “이중 거울형 수술용 전방각경”기존의 직접형 수술용 전방각경은 환자의 머리나 현미경을 기울여야 했지만, 이중 거울형 전방각경은 두 개의 내장 거울을 통해 정립상으로 전방각을 관찰할 수 있어 머리나 현미경을 기울이지 않고 전주위 전방각을 관찰 및 조작할 수 있습니다. MIGS의 발전과 함께 이러한 수술용 전방각경의 진화가 계속되고 있습니다.
7. 참고문헌
섹션 제목: “7. 참고문헌”- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.