이론적 장점
안압 강하 작용: Δ9-THC의 전신 투여는 확실히 안압을 낮춥니다1).
신경 보호 가능성: CB1/CB2 수용체를 통한 망막 신경절 세포 보호 효과가 동물 모델에서 입증되었습니다1).
혈류 개선 가능성: 혈관 확장 작용으로 시신경 유두 혈류를 개선할 수 있습니다1).
복합 작용: 안압 강하 외에도 항염증, 항산화, 항세포사멸 효과를 함께 가집니다1).
녹내장에 대한 칸나비노이드
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 카나비노이드와 녹내장
섹션 제목: “1. 카나비노이드와 녹내장”녹내장은 시신경과 시야에 특징적인 변화를 보이며, 안압 하강을 통해 시신경 손상의 개선 또는 억제가 기대되는 질환입니다2). 안압은 녹내장의 발병 및 진행에 가장 강하게 관련된 인자이며, 유일하게 수정 가능한 위험 인자입니다1)2).
카나비노이드는 대마초(Cannabis sativa)에서 유래한 화합물의 총칭입니다. 1971년 Hepler와 Frank가 대마초 흡연으로 건강한 사람의 안압이 약 25% 감소한다고 보고한 이후, 녹내장 치료에의 적용 가능성이 검토되어 왔습니다1).
카나비노이드에는 식물성 카나비노이드(Δ9-THC, CBD 등), 합성 카나비노이드(WIN55212-2, 나빌론 등), 그리고 내인성 카나비노이드(엔도카나비노이드)의 세 가지 유형이 있습니다1). 이들은 안구 내에 널리 분포하는 엔도카나비노이드 시스템(ECS)의 수용체에 작용하여 방수 역학 및 망막 신경절 세포의 생존에 영향을 미칩니다1).
그러나 작용 지속 시간의 짧음, 전신 부작용, 투여 경로의 제약, 임상 증거 부족으로 인해 현재 녹내장 진료에서 카나비노이드는 표준 치료로 자리 잡지 못하고 있습니다1)3)4).
Q
대마초가 녹내장에 효과가 있나요?
4. 작용 기전과 수용체
섹션 제목: “4. 작용 기전과 수용체”내인성 카나비노이드 시스템 (ECS)
섹션 제목: “내인성 카나비노이드 시스템 (ECS)”ECS는 각막, 결막, 섬모체, 섬유주, 슐렘관, 망막을 포함한 안구 조직 전체에 분포합니다1). 주요 내인성 카나비노이드는 아라키돈산 에탄올아마이드(아난다마이드; AEA)와 2-아라키도노일글리세롤(2-AG)입니다1).
- 합성 효소: 디아실글리세롤 리파아제(DGL) α/β와 NAPE-PLD가 내인성 카나비노이드를 합성합니다1)
- 분해 효소: 지방산 아마이드 가수분해 효소(FAAH)와 모노아실글리세롤 리파아제(MAGL)가 주요 분해를 담당합니다. 사이클로옥시게나제-2(COX-2)도 분해에 관여합니다1)
녹내장 눈에서는 섬모체에서 2-AG와 팔미토일에탄올아마이드(PEA) 농도가 감소하여 ECS가 안압 조절에 관여함을 시사합니다1).
카나비노이드 수용체
섹션 제목: “카나비노이드 수용체”| 수용체 | 안내 분포 | 주요 기능 |
|---|---|---|
| CB1 | 섬모체, 섬유주, 망막 | 안압 강하, 신경 보호 |
| CB2 | 각막, 섬유주, 망막 | 항염증, 신경보호 |
| GPR18/55 | 섬유주, 섬모체, 망막 | 안압 조절 |
- CB1 수용체: 중추신경계에 널리 분포하며 정신 작용을 매개하는 주요 수용체입니다. 안내에서는 섬모체 상피, 섬모체근, 섬유주, 슐렘관, 망막에 존재합니다1). Δ9-THC는 부분 효능제로 작용합니다1)
- CB2 수용체: 주로 면역계의 말초 조직에 존재하며 사이토카인 방출을 조절합니다1). 항염증, 항세포사멸, 신경보호 작용을 매개하며 CB1과 달리 정신 작용을 일으키지 않습니다1). CB2 수용체는 안압 하강에 관여하지 않는 것으로 알려져 있습니다1)
- 비고전적 수용체: GPR18, GPR55, GPR119, TRPV1-4 채널, PPAR-γ 등이 확인되었습니다1). 특히 TRPV4는 섬유주에서 안압 조절에 중요한 역할을 합니다1)
안압 하강의 기전
섹션 제목: “안압 하강의 기전”칸나비노이드는 다음 경로를 통해 안압을 낮춥니다1).
- 방수 생성 감소: CB1 수용체를 통한 섬모체 상피 분비 억제
- 섬유주 유출 증가: 슐렘관 확장, 세포외 기질 리모델링
- 포도막공막 유출 촉진: 섬모체근 수축 유도
- COX-2 경로: AEA와 Δ9-THC가 COX-2를 유도하여 프로스타마이드와 기질 금속단백분해효소 생성을 촉진합니다1). 프로스타마이드의 작용은 비마토프로스트와 유사합니다1)
CBD는 CB1 수용체의 음성 알로스테릭 조절제로 작용하여 Δ9-THC의 효능과 유효성을 감소시킵니다1). 따라서 CBD:THC 비율이 높은 대마 균주는 역설적으로 안압을 상승시킬 수 있습니다.
5. 임상 증거와 한계
섹션 제목: “5. 임상 증거와 한계”투여 경로별 안압 강하 효과
섹션 제목: “투여 경로별 안압 강하 효과”| 투여 경로 | 안압 강하율 | 최고치 | 지속 시간 |
|---|---|---|---|
| 흡입 | 13~34% | 약 90분 | 3~4시간 |
| 경구 | 10~30% | 2~4시간 | 3~4시간 |
| 정맥 내 | 29~62% | 30~90분 | 짧은 시간 |
Lindner 등(2023)은 칸나비노이드의 안압 강하 효과에 관한 임상 연구를 포괄적으로 검토하여, Δ9-THC의 전신 투여는 일시적으로 안압을 낮추지만 34시간의 치료 효과에 기반하면 하루 68회 투여가 필요하며 환자를 물질 의존 위험에 노출시킨다고 지적했습니다1).
- 경구 투여: 생체이용률 10
20%(높은 초회 통과 대사). Δ9-THC 580 mg 범위에서 연구되었으며 용량 의존적 안압 강하가 관찰되었습니다1). 합성 칸나비노이드(나빌론, 드로나비놀, BW146Y)에서도 일시적 효과가 보고되었습니다1) - 흡입: 생체이용률이 2~56%로 변동이 커서 임상 사용에 부적합합니다1)
- 정맥 내 투여: 건강한 지원자 12명에서만 연구되었습니다. 29~62%의 안압 강하를 보였으나 다행감, 어지러움, 실신 전조 등의 심각한 부작용이 보고되었습니다1)
- 국소 투여(점안): Δ9-THC의 국소 도포는 대조군과 비교하여 유의한 안압 강하를 나타내지 않았습니다1). 칸나비노이드의 높은 지용성이 전방으로의 침투를 방해합니다1)
- CBD의 무효성: 경구, 설하, 정맥 내 투여 모두에서 CBD에 안압 강하 효과가 없었으며, 40 mg의 설하 투여에서는 오히려 일시적인 안압 상승이 관찰되었습니다1)
칸나비노이드의 장점과 한계
섹션 제목: “칸나비노이드의 장점과 한계”임상적 한계
짧은 작용 지속 시간: 3~4시간의 효과로는 24시간 안압 관리가 어렵습니다1).
전신 부작용: 빈맥, 저혈압, 행복감, 어지러움, 정신 증상이 보고되었습니다1).
내성 발현: 반복 사용 시 안압 강하 효과가 감소합니다(타키필락시스)1).
국소 투여의 어려움: 높은 지용성으로 인해 효과적인 점안제 개발이 진행되지 않고 있습니다1).
부작용 프로파일
섹션 제목: “부작용 프로파일”칸나비노이드의 부작용은 여러 장기에 걸쳐 나타납니다1).
- 신경계: 어지러움, 졸음, 불안, 행복감, 환각
- 심혈관계: 빈맥, 기립성 저혈압, 실신
- 안과적: 결막 충혈, 광과민증, 시야 흐림, 눈물 분비 감소
- 호흡기: 장기 흡입에 의한 폐기종 유사 변화
- 소화기: 복통, 메스꺼움, 구토
Q
CBD는 녹내장에 효과가 있나요?
A
CBD는 안압을 낮추지 않습니다1). Tomida 등의 연구에서 CBD 20mg을 설하 투여했을 때 안압 변화가 없었고, CBD 40mg에서는 오히려 일시적인 안압 상승이 관찰되었습니다1). CBD는 CB1 수용체의 음성 알로스테릭 조절자로 작용하여 Δ9-THC의 안압 강하 효과를 억제할 수 있습니다1). CBD:THC 비율이 높은 대마 제품은 녹내장에 해로울 수 있으므로 주의가 필요합니다.
6. 병태생리학적 기반
섹션 제목: “6. 병태생리학적 기반”엔도카나비노이드 시스템의 상세
섹션 제목: “엔도카나비노이드 시스템의 상세”ECS의 구성 요소는 망막과 섬유주에서 확인되었으며, 대사 효소(COX-2, FAAH, MAGL)의 활성을 통해 안압 조절 능력과 신경 보호 능력을 가지고 있습니다1).
식물성 카나비노이드와 엔도카나비노이드의 표적은 부분적으로 중복됩니다1). Δ9-THC는 CB1/CB2 수용체의 부분 효능제이며, TRPV2-4 채널의 효능제로도 작용합니다1). CBD는 CB1/CB2 수용체의 역효능제 또는 음성 알로스테릭 조절자로 기능합니다1).
안압 조절의 분자 경로
섹션 제목: “안압 조절의 분자 경로”개방각 녹내장에서는 비색소 섬모체 상피에서 COX-2의 특이적 소실이 보고되었습니다1). 카나비노이드는 COX-2와 기질 금속단백분해효소의 발현을 자극하여 슐렘관 확장 및 세포외 기질 리모델링을 통해 방수 유출을 개선합니다1).
COX 경로를 통해 엔도카나비노이드의 가수분해로 아라키돈산이 생성되며, 이는 프로스타노이드 합성의 전구체가 됩니다1). COX-2는 AEA와 2-AG를 일련의 프로스타글란딘 에탄올아마이드(프로스타마이드)와 프로스타글란딘 글리세릴 에스테르로 산화시킵니다1). 프로스타마이드는 포도막공막 유출 경로를 통해 작용하며, 비마토프로스트는 이 프로스타마이드 유사체에 해당합니다1).
TRP 채널과 녹내장
섹션 제목: “TRP 채널과 녹내장”TRPV4는 섬유주에서 발현되며 안압 조절에 중요한 역할을 합니다1). TRPV4 매개 eNOS 신호 전달의 장애가 섬유주에서 안압 상승에 관여하는 것으로 보고되었습니다1).
TRPV1은 망막 신경절 세포에서 발현되며, 높은 안압 하에서 그 발현이 증가합니다1). TRPV1의 활성화는 세포외 칼슘 유입을 유발하여 신경절 세포의 발화율을 순 과분극시켜 RGC를 보호하는 보상 기전으로 기능합니다1). Weitlauf 등은 TRPV1 녹아웃 마우스의 RGC에서 안압 상승에 대한 보상적 발화율 증가가 나타나지 않음을 보여주어 이 가설을 지지했습니다1).
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”신경 보호 연구
섹션 제목: “신경 보호 연구”임상적 증거는 부족하지만, 전임상 연구에서는 카나비노이드의 신경 보호 효과가 나타났습니다1).
Crandall 등(2007)은 상공막 정맥 소작으로 유발된 단안 녹내장 모델 래트에 Δ9-THC 5 mg/kg을 복강 내 투여하고 20주간 관찰한 결과, RGC 소실이 10
20%로 억제되었다고 보고했습니다(대조군에서는 4050% 소실)1).
합성 비정신활성 카나비노이드 HU-211은 시신경 절단 후 30일째 재생 성장과 축삭 발아를 촉진했습니다1).
CB2 수용체를 통한 신경 보호 기전으로는 미세아교세포 활성화 억제, ROS/RNS 생성 감소, 백혈구 이동 억제, 혈관 염증 완화가 보고되었습니다1). CB2 수용체 작용제는 정신 작용이 없기 때문에 치료 표적으로 유망하게 여겨집니다1).
안구 혈류에 미치는 영향
섹션 제목: “안구 혈류에 미치는 영향”카나비노이드의 혈관 확장 작용은 시신경 유두 혈류를 개선할 수 있습니다1). 녹내장 안에서는 시신경 유두의 모세혈관 소실과 유두 주변 모세혈관 탈락이 관찰되며, 혈류 장애가 병태에 관여하는 것으로 알려져 있습니다.
Hommer 등(2020)은 건강한 성인을 대상으로 한 무작위 임상 시험에서 합성 THC(드로나비놀) 경구 투여가 시신경 유두 혈류에 미치는 영향을 조사했습니다1).
새로운 국소 제제 개발
섹션 제목: “새로운 국소 제제 개발”국소 투여의 한계를 극복하기 위해 다음과 같은 약물 전달 기술이 연구되고 있습니다1).
- 사이클로덱스트린 제제: WIN55212-2와 2-히드록시프로필-β-사이클로덱스트린의 조합으로 녹내장 환자 8명에서 투여 30분 후 15~23%의 안압 하강이 달성되었습니다1). 심각한 부작용은 없었으며, 우수한 안정성과 내약성이 나타났습니다1)
- 전구약물 + 나노입자: Δ9-THC-발린-헤미숙시네이트(THC-VHS)를 고체 지질 나노입자(SLN)에 봉입한 제제는 정상 안압 토끼에서 필로카르핀(120분) 및 티몰롤(180분)보다 긴 480분의 안압 하강을 보였습니다1)
- 나노입자 탑재 하이드로겔: 히알루론산과 메틸셀룰로스로 구성된 하이드로겔에 양친성 나노입자를 탑재한 제제는 각막 투과성을 대조군의 300%로 향상시켰습니다1)
PEA (팔미토일에탄올아마이드)
섹션 제목: “PEA (팔미토일에탄올아마이드)”PEA는 아난다마이드의 동족체이며, 고안압증, 녹내장, 예방적 홍채절개술 후 환자에서 안압 강하 효과가 보고되었습니다1).
Rossi 등(2020)은 녹내장 환자를 대상으로 한 무작위 단일맹검 교차시험에서 패턴 망막전위도를 통해 PEA가 망막 내층 기능에 미치는 영향을 평가했습니다1).
Q
미래에 칸나비노이드 점안약을 사용할 가능성이 있습니까?
A
현재 칸나비노이드의 높은 지용성을 극복하기 위해 사이클로덱스트린 제제, 프로드러그, 나노입자 등 새로운 약물 전달 기술이 연구 단계에 있습니다1). 특히 WIN55212-2의 사이클로덱스트린 제제는 소수의 녹내장 환자에서 유효성이 입증되었습니다1). 그러나 대규모 임상시험을 통한 유효성과 안전성 확립, 규제 문제 등 실용화에는 아직 많은 장애물이 남아 있습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Lindner T, Schmidl D, Peschorn L, et al. Therapeutic Potential of Cannabinoids in Glaucoma. Pharmaceuticals. 2023;16(8):1149.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.