โรคต้อหินเป็นโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะของเส้นประสาทตาและลานสายตา ซึ่งสามารถคาดหวังการปรับปรุงหรือยับยั้งความเสียหายของเส้นประสาทตาได้โดยการลดความดันลูกตา2) ความดันลูกตาเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดและการดำเนินโรคต้อหินมากที่สุด และเป็นปัจจัยเสี่ยงเดียวที่ปรับเปลี่ยนได้1)2).
แคนนาบินอยด์เป็นคำรวมสำหรับสารประกอบที่ได้จากต้นกัญชา (Cannabis sativa) ตั้งแต่ปี 1971 ที่ Hepler และ Frank รายงานว่าการสูบกัญชาลดความดันลูกตาลงประมาณ 25% ในบุคคลที่มีสุขภาพดี ความเป็นไปได้ในการนำมาใช้รักษาโรคต้อหินก็ได้รับการศึกษา1).
แคนนาบินอยด์มีสามประเภท: แคนนาบินอยด์จากพืช (Δ9-THC, CBD ฯลฯ) แคนนาบินอยด์สังเคราะห์ (WIN55212-2, นาบิโลน ฯลฯ) และแคนนาบินอยด์ภายในร่างกาย (เอนโดแคนนาบินอยด์)1) สารประกอบเหล่านี้ออกฤทธิ์ต่อตัวรับของระบบเอนโดแคนนาบินอยด์ (ECS) ซึ่งกระจายอยู่ทั่วไปในลูกตา ส่งผลต่อพลศาสตร์ของอารมณ์ขันน้ำและการอยู่รอดของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา1).
อย่างไรก็ตาม เนื่องจากระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น ผลข้างเคียงต่อระบบ ข้อจำกัดของเส้นทางการให้ยา และการขาดหลักฐานทางคลินิก ปัจจุบันแคนนาบินอยด์จึงไม่ถือเป็นการรักษามาตรฐานในการดูแลโรคต้อหิน1)3)4).
ส่วนประกอบหลักของกัญชา Δ9-THC ช่วยลดความดันลูกตาชั่วคราว แต่ผลคงอยู่เพียง 3-4 ชั่วโมง และเพื่อควบคุมความดันลูกตาตลอด 24 ชั่วโมง จำเป็นต้องได้รับ 6-8 ครั้งต่อวัน 1) นอกจากนี้ยังมีผลข้างเคียงทั่วร่างกาย (หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ผลต่อจิตประสาท) และปัญหาการดื้อยา สมาคมต้อหินแห่งอเมริกา สมาคมจักษุวิทยาแคนาดา และสถาบันจักษุวิทยาแห่งอเมริกา ไม่แนะนำให้ใช้กัญชาในการรักษาโรคต้อหิน ยาหยอดตาที่มีอยู่และการรักษาด้วยเลเซอร์มีประสิทธิภาพและปลอดภัยกว่า
ECS กระจายอยู่ทั่วเนื้อเยื่อตา รวมถึงกระจกตา เยื่อบุตา ซิลิอารีบอดี้ ทราบีคิวลาร์เมชเวิร์ก คลองชเลมม์ และจอประสาทตา 1) เอนโดแคนนาบินอยด์หลักคือ อะราคิโดโนอิลเอทานอลาไมด์ (อะนันดาไมด์; AEA) และ 2-อะราคิโดโนอิลกลีเซอรอล (2-AG) 1)
ในตาต้อหิน ความเข้มข้นของ 2-AG และพาลมิโตอิลเอทานอลาไมด์ (PEA) ในซิลิอารีบอดี้ลดลง ซึ่งบ่งชี้ว่า ECS มีส่วนเกี่ยวข้องในการควบคุมความดันลูกตา 1)
| ตัวรับ | การกระจายในลูกตา | หน้าที่หลัก |
|---|---|---|
| CB1 | ซิลิอารีบอดี้, ทราบีคิวลาร์เมชเวิร์ก, จอประสาทตา | ลดความดันลูกตาและป้องกันระบบประสาท |
| CB2 | กระจกตา, trabecular meshwork, จอประสาทตา | ต้านการอักเสบและป้องกันระบบประสาท |
| GPR18/55 | trabecular meshwork, ซิลิอารีบอดี, จอประสาทตา | ควบคุมความดันลูกตา |
แคนนาบินอยด์ลดความดันลูกตาผ่านทางเดินต่อไปนี้1).
CBD ทำหน้าที่เป็น negative allosteric modulator ของตัวรับ CB1 ซึ่งลดประสิทธิภาพและฤทธิ์ของ Δ9-THC 1) ดังนั้น สายพันธุ์กัญชาที่มีอัตราส่วน CBD:THC สูงอาจทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างขัดแย้ง
| เส้นทางการให้ยา | อัตราการลดความดันลูกตา | จุดสูงสุด | ระยะเวลา |
|---|---|---|---|
| การสูดดม | 13–34% | ประมาณ 90 นาที | 3–4 ชั่วโมง |
| รับประทาน | 10–30% | 2–4 ชั่วโมง | 3–4 ชั่วโมง |
| ทางหลอดเลือดดำ | 29–62% | 30–90 นาที | ระยะสั้น |
Lindner และคณะ (2023) ได้ทบทวนการศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับผลการลดความดันลูกตาของแคนนาบินอยด์อย่างครอบคลุม และชี้ให้เห็นว่า Δ9-THC ที่ให้ทั่วร่างกายช่วยลดความดันลูกตาได้ชั่วคราว แต่จากผลการรักษาที่ยาวนาน 3–4 ชั่วโมง จำเป็นต้องให้ยา 6–8 ครั้งต่อวัน ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการพึ่งพาสาร1)
ข้อดีทางทฤษฎี
ผลลดความดันลูกตา: การให้ Δ9-THC ทั่วร่างกายช่วยลดความดันลูกตาได้อย่างแน่นอน1)
ศักยภาพในการปกป้องระบบประสาท: ผลปกป้องเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาผ่านตัวรับ CB1/CB2 ได้แสดงให้เห็นในแบบจำลองสัตว์1)
ศักยภาพในการปรับปรุงการไหลเวียนเลือด: อาจปรับปรุงการไหลเวียนเลือดที่หัวประสาทตาโดยผ่านฤทธิ์ขยายหลอดเลือด1)
ฤทธิ์แบบผสมผสาน: นอกจากการลดความดันลูกตาแล้ว ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ต้านอนุมูลอิสระ และต้านการตายของเซลล์ 1).
ข้อจำกัดทางคลินิก
ระยะเวลาออกฤทธิ์สั้น: ฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมงทำให้การควบคุมความดันลูกตาตลอด 24 ชั่วโมงเป็นเรื่องยาก 1).
ผลข้างเคียงทั่วร่างกาย: มีรายงานอาการหัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ความรู้สึกเคลิบเคลิ้ม เวียนศีรษะ และอาการทางจิต 1).
การเกิดภาวะดื้อยา: ฤทธิ์ลดความดันลูกตาลดลงเมื่อใช้ซ้ำ (tachyphylaxis) 1).
ความยากในการใช้เฉพาะที่: เนื่องจากความสามารถในการละลายในไขมันสูง การพัฒนาสูตรยาหยอดตาที่มีประสิทธิภาพจึงยังไม่ก้าวหน้า 1).
ผลข้างเคียงของแคนนาบินอยด์ส่งผลต่อหลายอวัยวะ 1).
CBD ไม่มีฤทธิ์ลดความดันลูกตา1) ในการศึกษาของ Tomida และคณะ การให้ CBD 20 มก. ใต้ลิ้นไม่ทำให้ความดันลูกตาเปลี่ยนแปลง ในขณะที่ CBD 40 มก. กลับทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นชั่วคราว1) CBD ทำหน้าที่เป็นตัวปรับอัลโลสเตอริกเชิงลบของตัวรับ CB1 ซึ่งอาจยับยั้งฤทธิ์ลดความดันลูกตาของ Δ9-THC1) ผลิตภัณฑ์กัญชาที่มีอัตราส่วน CBD:THC สูงอาจเป็นอันตรายต่อโรคต้อหิน จึงต้องระมัดระวัง
ส่วนประกอบของ ECS ถูกระบุในจอประสาทตาและ trabecular meshwork และมีความสามารถในการควบคุมความดันลูกตาและปกป้องระบบประสาทผ่านการทำงานของเอนไซม์เมแทบอลิซึม (COX-2, FAAH, MAGL)1)
เป้าหมายของแคนนาบินอยด์จากพืชและเอนโดแคนนาบินอยด์ทับซ้อนกันบางส่วน1) Δ9-THC เป็น partial agonist ของตัวรับ CB1/CB2 และยังทำหน้าที่เป็น agonist ของช่อง TRPV2-41) CBD ทำหน้าที่เป็น inverse agonist หรือ negative allosteric modulator ของตัวรับ CB1/CB21)
ในโรคต้อหินมุมเปิด มีรายงานการสูญเสีย COX-2 อย่างจำเพาะใน non-pigmented ciliary epithelium1) แคนนาบินอยด์กระตุ้นการแสดงออกของ COX-2 และ matrix metalloproteinase ซึ่งช่วยปรับปรุงการไหลของ aqueous humor ผ่านการขยายคลอง Schlemm และการปรับเปลี่ยน extracellular matrix1)
ผ่านวิถี COX การไฮโดรไลซิสของเอนโดแคนนาบินอยด์จะผลิตกรดอะราคิโดนิก ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของการสังเคราะห์ prostanoid1) COX-2 ออกซิไดซ์ AEA และ 2-AG ให้เป็นชุดของ prostaglandin ethanolamide (prostamide) และ prostaglandin glyceryl ester1) Prostamide ออกฤทธิ์ผ่านวิถีการไหลออกทาง uveoscleral และ bimatoprost จัดเป็น prostamide analog1)
TRPV4 แสดงออกใน trabecular meshwork และมีบทบาทสำคัญในการควบคุมความดันลูกตา1) มีรายงานว่าการรบกวนสัญญาณ eNOS ที่อาศัย TRPV4 เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาใน trabecular meshwork1)
TRPV1 แสดงออกใน retinal ganglion cells และการแสดงออกจะเพิ่มขึ้นภายใต้ความดันลูกตาสูง1) การกระตุ้น TRPV1 ทำให้เกิดการไหลเข้าของแคลเซียมจากภายนอกเซลล์ ส่งผลให้อัตราการยิงของ ganglion cells เกิด hyperpolarization สุทธิ ซึ่งทำหน้าที่เป็นกลไกชดเชยที่ปกป้อง RGC1) Weitlauf และคณะแสดงให้เห็นว่าในหนูที่ถูกน็อกเอาต์ TRPV1 retinal ganglion cells ไม่มีการเพิ่มขึ้นแบบชดเชยของอัตราการยิงเพื่อตอบสนองต่อความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้น ซึ่งสนับสนุนสมมติฐานนี้1)
หลักฐานทางคลินิกยังมีจำกัด แต่การศึกษาในสัตว์ทดลองแสดงให้เห็นถึงผลในการปกป้องระบบประสาทของแคนนาบินอยด์ 1)
Crandall และคณะ (2007) รายงานว่าการฉีด Δ9-THC ขนาด 5 มก./กก. เข้าช่องท้องในหนูแบบจำลองต้อหินข้างเดียวจากการจี้หลอดเลือดดำเหนือตาขาว สังเกตเป็นเวลา 20 สัปดาห์ ลดการสูญเสียเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาเหลือ 10-20% (กลุ่มควบคุมสูญเสีย 40-50%) 1)
แคนนาบินอยด์สังเคราะห์ที่ไม่มีฤทธิ์ต่อจิตประสาท HU-211 ส่งเสริมการเจริญเติบโตใหม่และการแตกกิ่งก้านของแอกซอนหลังการตัดแอกซอนเส้นประสาทตาในวันที่ 30 1)
กลไกการปกป้องระบบประสาทผ่านตัวรับ CB2 ได้แก่ การยับยั้งการกระตุ้นไมโครเกลีย การลดการผลิต ROS/RNS การยับยั้งการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาว และการลดการอักเสบของหลอดเลือด 1) สารกระตุ้นตัวรับ CB2 ไม่ก่อให้เกิดผลต่อจิตประสาท จึงถือเป็นเป้าหมายการรักษาที่มีแนวโน้มดี 1)
ฤทธิ์ขยายหลอดเลือดของแคนนาบินอยด์อาจช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่หัวประสาทตา 1) ในตาต้อหิน พบการสูญเสียเส้นเลือดฝอยที่หัวประสาทตาและการหลุดของเส้นเลือดฝอยรอบขั้วประสาทตา และเชื่อว่าความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดมีส่วนเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพ
Hommer และคณะ (2020) ในการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มในอาสาสมัครสุขภาพดี ได้ศึกษาผลของการรับประทาน THC สังเคราะห์ (โดรนาบินอล) ต่อการไหลเวียนเลือดที่หัวประสาทตา 1)
เพื่อเอาชนะข้อจำกัดของการให้ยาเฉพาะที่ เทคโนโลยีการนำส่งยาต่อไปนี้กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา 1):
PEA เป็นสารที่คล้ายคลึงกับแอนันดาไมด์ และมีรายงานว่ามีฤทธิ์ลดความดันลูกตาในผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาสูง โรคต้อหิน และหลังการตัดม่านตาเพื่อป้องกัน 1)
Rossi และคณะ (2020) ได้ทำการศึกษาแบบสุ่ม ปกปิดข้างเดียว และไขว้ในผู้ป่วยโรคต้อหิน เพื่อประเมินผลของ PEA ต่อการทำงานของชั้นในของจอประสาทตาโดยใช้คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบรูปแบบ 1)
ปัจจุบัน เทคโนโลยีการนำส่งยาใหม่ๆ เช่น สูตรไซโคลเดกซ์ทริน โปรดรัก และอนุภาคนาโน กำลังถูกวิจัยเพื่อเอาชนะความสามารถในการละลายในไขมันสูงของแคนนาบินอยด์ 1) สูตรไซโคลเดกซ์ทรินของ WIN55212-2 แสดงประสิทธิภาพในผู้ป่วยต้อหินจำนวนน้อย 1) อย่างไรก็ตาม ยังมีอุปสรรคมากมายสำหรับการนำไปใช้จริง เช่น การพิสูจน์ประสิทธิภาพและความปลอดภัยผ่านการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ และความท้าทายด้านกฎระเบียบ
