โรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาลอกเป็นคำรวมสำหรับโรคต้อหินทุติยภูมิที่เกิดจากจอประสาทตาลอกเองหรือการผ่าตัดที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่โรคเดียว แต่รวมถึงหลายภาวะที่มีกลไกการเพิ่มความดันลูกตาที่แตกต่างกัน
ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหิน (ฉบับที่ 5) ภาวะต่างๆ ที่รวมอยู่ในกลุ่มโรคนี้ถูกอธิบายไว้ในหลายหมวดหมู่การจำแนก1)
ในแนวทางของสมาคมต้อหินยุโรป (ฉบับที่ 5) ยังกล่าวถึงต้อหินที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตา (II.2.3.3.3) โดยที่จอประสาทตาลอกเรื้อรังสามารถกระตุ้นให้เกิดเส้นเลือดใหม่จากการขาดเลือด และ trabecular meshwork อาจถูกอุดตันโดยเส้นเลือดใหม่ แผลเป็น การกระจายของเม็ดสี การอักเสบ และเศษเซลล์รับแสง (Schwartz syndrome)2)
ต่อไปนี้เป็นภาวะหลักที่รวมอยู่ในกลุ่มโรคนี้
| ภาวะ | การจำแนกต้อหิน | กลไกหลัก | ระยะเวลาที่เกิดโดยทั่วไป |
|---|---|---|---|
| Schwartz syndrome | มุมเปิดทุติยภูมิ | การอุดตันของ trabecular meshwork โดยเศษเซลล์รับแสง | ไม่กี่สัปดาห์หลังเกิดจอประสาทตาลอก |
| ต้อหินเซลล์ผี | มุมเปิดทุติยภูมิ | การอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ | 1-3 เดือนหลังเลือดออกในน้ำวุ้นตา |
| ต้อหินจากการหมุนของมุม | มุมปิดทุติยภูมิ | การอุดตันของมุมเนื่องจากอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี้ | ระยะแรกหลังผ่าตัดเสริมตาขาว |
| ต้อหินซิลิโคนออยล์ (ชนิดเคลื่อนเข้าช่องหน้าม่านตา) | มุมปิดทุติยภูมิ | การอุดตันรูม่านตาจากซิลิโคนออยล์ | ระยะแรกถึงกลางหลังผ่าตัด |
| ต้อหินซิลิโคนออยล์ (ชนิดอิมัลชัน) | มุมเปิดทุติยภูมิ | การอุดตันของ trabecular meshwork โดยอนุภาคซิลิโคนออยล์ที่กลายเป็นอิมัลชัน | หลายเดือนขึ้นไปหลังผ่าตัด |
| ความดันลูกตาสูงจากการอักเสบ | มุมเปิดทุติยภูมิ | การอุดตันของ TM โดยไฟบรินและเศษซากจากการอักเสบ | ระยะแรกหลังผ่าตัด |
| ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ | มุมปิดทุติยภูมิ | จอประสาทตาขาดเลือด → การอุดตันของมุมโดยเส้นเลือดใหม่ | หลายสัปดาห์หลังผ่าตัด |
โดยปกติ ในจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด ความดันลูกตามักจะลดลงเนื่องจากผลการสูบฉีดของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาที่ถูกเปิดเผย 7) กลุ่มโรคนี้ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงซึ่งขัดกับหลักการนี้ มีความสำคัญทางคลินิก
ในจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดทั่วไป ความดันลูกตาจะลดลงเนื่องจากเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา (RPE) ที่ถูกเปิดออกจะดูดซับของเหลวอย่างแข็งขัน 7) อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มอาการชวาร์ตซ์ (Schwartz syndrome) ส่วนนอกของเซลล์รับแสงที่หลุดออกจากจอประสาทตาที่ลอกจะอุดตัน trabecular meshwork และในโรคต้อหินเซลล์ผี เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพก็จะอุดตันเช่นเดียวกัน นอกจากนี้ น้ำมันซิลิโคนหรือแก๊สที่ใช้ในการผ่าตัดอาจทำให้เกิด pupillary block หรือการอุดตันของ trabecular meshwork เมื่อกลไกการอุดตันเหล่านี้มีมากกว่าผลการสูบของ RPE ความดันลูกตาจะสูงขึ้น
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ของกลุ่มโรคนี้เป็นส่วนผสมของอาการที่เกิดจากจอประสาทตาลอกและอาการที่เกิดจากความดันลูกตาสูง
อาการที่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาลอก:
อาการที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาสูง:
ในโรคต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ (เช่น การหมุนของมุมหลังการผ่าตัดเสริมตาขาว) การมองเห็นลดลงมักดำเนินไปอย่างรวดเร็วร่วมกับความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นเฉียบพลัน ในโรคต้อหินเซลล์ผี การมองเห็นลดลงจากเลือดออกในน้ำวุ้นตาจะเกิดขึ้นก่อน และหลังจากเลือดออกสักพัก ความดันลูกตาจะเพิ่มขึ้นตามมา
เนื่องจากอาการแสดงทางคลินิกที่จำเพาะแตกต่างกันไปในแต่ละภาวะทางพยาธิวิทยา อาการแสดงที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคจึงสรุปไว้ด้านล่าง
| ภาวะทางพยาธิวิทยา | ผลการตรวจช่องหน้าม่านตา | ผลการตรวจมุม | ลักษณะอื่นๆ |
|---|---|---|---|
| กลุ่มอาการชวาร์ตซ์ | เซลล์ขนาดค่อนข้างใหญ่ (ส่วนนอกของเซลล์รับแสง), KP(-) | มุมเปิด | รอยฉีกขาดเล็กๆ บริเวณรอบนอก, ความดันลูกตาผันผวนอย่างมีนัยสำคัญ |
| โรคต้อหินเซลล์ผี | ถุงน้ำสีเขียวมะกอก, หนองเทียมในช่องหน้าม่านตา | มุมเปิด, การตกตะกอนเป็นชั้นของเซลล์ผีทางด้านล่าง | ประวัติเลือดออกในน้ำวุ้นตา |
| การหมุนของมุม | ช่องหน้าตื้น, จอประสาทตาหลุดลอกและซิลิอารีบอดี้หลุดลอก | มุมปิด | หลังผ่าตัดเสริมตาขาว |
| ต้อหินจากซิลิโคนออยล์ | ฟองซิลิโคนออยล์ในช่องหน้า | เปิด/ปิด (ขึ้นอยู่กับกลไก) | การสะสมของซิลิโคนออยล์ที่แตกตัวเป็นอิมัลชันในจตุภาคบน |
ลักษณะเฉพาะของ Schwartz syndrome: เป็นข้างเดียวและมีมุมเปิด อนุภาคคล้ายเซลล์ในช่องหน้าเป็นส่วนนอกของเซลล์รับแสง ไม่ใช่เซลล์อักเสบ จึงไม่พบตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง (KP) หรือพังผืดยึดม่านตาด้านหน้า การไม่ตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นข้อแตกต่างสำคัญจากม่านตาอักเสบ 4) มักมีรอยฉีกขาดเล็กๆ หลายแห่งในบริเวณส่วนปลายสุด เช่น ora serrata และซิลิอารีบอดี้ และเมื่อเวลาผ่านไปจะพบเส้นใยใต้จอประสาทตาหลุดลอก อาจมีความผิดปกติของเลนส์ตา (ต้อกระจกหรือเลนส์เคลื่อน) ร่วมด้วย
ลักษณะเฉพาะของ Ghost cell glaucoma: พบถุงกลมสีสีกากี (น้ำตาลดิน) ในช่องหน้าและวุ้นตา และถ้ามีจำนวนมากจะเกิดเป็นหนองเทียมในช่องหน้า 6) เมื่อเม็ดเลือดแดงสดและ ghost cell อยู่ร่วมกัน ชั้นเม็ดเลือดแดงสดที่หนักจะอยู่ด้านล่าง และชั้น ghost cell สีสีกากีที่เบาจะอยู่ด้านบน ซ้อนกันเป็นลักษณะคล้าย “ลูกอมลายทาง” (candy stripe) ในการส่องกล้องมุมตา ghost cell จะตกตะกอนเป็นชั้นๆ บน trabecular meshwork ส่วนล่าง 2)
ลักษณะที่เกี่ยวข้องกับซิลิโคนออยล์: ในตาที่มีซิลิโคนออยล์นานหลายเดือน อนุภาคซิลิโคนออยล์ที่แตกตัวเป็นอิมัลชันจะถูกแมคโครฟาจกินบางส่วน และสะสมใน trabecular meshwork ของจตุภาคบน ทำให้เกิด trabeculitis (การอักเสบของ trabecular meshwork) 2)
แต่ละภาวะในกลุ่มโรคนี้ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นจากกลไกที่แตกต่างกัน
Schwartz syndrome: ส่วนนอกของเซลล์รับแสงที่หลุดเข้าไปในช่องใต้จอประสาทตาจากจอประสาทตาหลุดลอกชนิดมีรอยฉีกขาด ร่วมกับของเหลวใต้จอประสาทตาที่มีความหนืด ผ่านรอยฉีกขาดไปถึงช่องหน้าและอุดตัน trabecular meshwork 4)5)
โรคต้อหินเซลล์ผี (Ghost cell glaucoma): หลังจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา เม็ดเลือดแดงที่ค้างอยู่นานหลายสัปดาห์ขึ้นไปจะเสื่อมสภาพกลายเป็นเซลล์ผี (ghost cell) ซึ่งเป็นเซลล์กลวงที่สูญเสียองค์ประกอบเกือบทั้งหมดยกเว้นเยื่อหุ้มเซลล์ เซลล์ผีเหล่านี้มีความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างต่ำ ทำให้ผ่าน trabecular meshwork ได้ยากและทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น 6) การเกิดโรคต้องอาศัยทั้งการค้างของเม็ดเลือดแดงในน้ำวุ้นตานานหลายสัปดาห์และการทำลายผิวหน้าของน้ำวุ้นตา (การเชื่อมต่อระหว่างน้ำวุ้นตาและช่องหน้าม่านตา); โรคต้อหินเซลล์ผีเกิดขึ้นได้ยากจากเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเพียงอย่างเดียว
โรคต้อหินจากการหมุนของมุม (Angle rotation glaucoma): หลังการผ่าตัดเสริมตาขาว (scleral buckling) เกิดการลอกตัวของคอรอยด์และซิลิอารีบอดี้ ทำให้ซิลิอารีบอดี้หมุนไปข้างหน้ารอบๆ scleral spur ทำให้มุมปิด สาเหตุเกิดจากการกดทับของเส้นเลือด vortex โดย buckling หรือการวาง buckling ในบริเวณกว้าง
โรคต้อหินจากซิลิโคนออยล์: กลไกแตกต่างกันตามระยะ: การอุดตันของ trabecular meshwork จากการเคลื่อนของซิลิโคนออยล์เข้าช่องหน้าม่านตา (ระยะต้น), trabeculitis จากซิลิโคนออยล์ที่แตกตัวเป็นอิมัลชัน (ระยะกลาง), และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างถาวรจากการสัมผัสระหว่างซิลิโคนออยล์กับ trabecular meshwork เป็นเวลานาน (ระยะปลาย) 2) การใส่ซิลิโคนออยล์มากเกินไปเป็นสาเหตุหลักของความดันลูกตาสูงในระยะต้น
ความดันลูกตาสูงจากการอักเสบ: ปฏิกิริยาการอักเสบระยะต้นหลังการผ่าตัดน้ำวุ้นตาและการตกตะกอนของไฟบรินทำให้ blood-ocular barrier แตก ส่งผลให้เศษซากจากการอักเสบอุดตัน trabecular meshwork ภาวะนี้รุนแรงกว่าในการผ่าตัด proliferative vitreoretinopathy
โรคต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ (Neovascular glaucoma): เกิดจากจอประสาทตาลอกเรื้อรังหรือจอประสาทตาขาดเลือด ทำให้ VEGF เพิ่มขึ้นและเส้นเลือดใหม่เจริญเติบโตในม่านตาและมุมตา ทำให้มุมตาปิด 2)
| หัตถการ/ภาวะ | ปัจจัยเสี่ยงหลัก |
|---|---|
| หลังผ่าตัดน้ำวุ้นตา | ร่วมกับการเสริมตาขาว, การจี้แสงแบบกระจายระหว่างผ่าตัด, PVR |
| หลังเสริมตาขาว | มุมตาแคบ, การรัดรอบ, สายตาสั้นมาก, อายุมาก |
| ซิลิโคนออยล์ | ต้อหินที่มีอยู่ก่อน, เบาหวาน, ภาวะไม่มีเลนส์ตา 2) |
| การอุดด้วยแก๊ส | การใช้ความเข้มข้นสูง (C3F8), ร่วมกับการจี้แสง |
| Schwartz syndrome | ชายหนุ่ม, การบาดเจ็บแบบทื่อ, ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้4) |
สิ่งที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคกลุ่มนี้คือการแยกแยะกลไกมุมเปิดหรือมุมปิดโดยการตรวจ gonioscopy เนื่องจากผลนี้จะกำหนดแนวทางการรักษาโดยตรง
Schwartz syndrome: การยืนยันจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย การวินิจฉัยทางคลินิกโดยอาศัยการรวมกันของสามอาการ: (1) เซลล์ในช่องหน้าม่านตาโดยไม่มีสัญญาณอื่นของม่านตาอักเสบ (2) ความดันลูกตาสูงที่มีความผันผวนอย่างมีนัยสำคัญ (3) จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด 4) การตรวจหารอยฉีกขาดมักทำได้ยากเนื่องจากม่านตาขยายไม่ดีหรือโรคของเลนส์ จึงต้องใช้คลื่นเสียงความถี่สูงแบบ B-mode, UBM และ OCT
Ghost cell glaucoma: การวินิจฉัยยืนยันได้โดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของเหลวในช่องหน้าม่านตา ภายใต้กล้องจุลทรรศน์เฟสคอนทราสต์จะพบเซลล์ผีรูปทรงกลมที่มีเศษฮีโมโกลบินที่เสื่อมสภาพ (Heinz bodies) ภายในเยื่อหุ้มเซลล์ 6) ควรสงสัยโรคนี้เมื่อมีประวัติเลือดออกในน้ำวุ้นตาและความดันลูกตาสูงขึ้น
Secondary angle-closure glaucoma (รวมถึง Angle rotation): การตรวจมุมตาเมื่อความดันลูกตาสูงและลักษณะของส่วนหน้าช่วยระบุพยาธิสภาพ การเปลี่ยนแปลงของมุมตาระหว่างการติดตามผลอาจช่วยยืนยันการวินิจฉัย
| คู่โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| Schwartz syndrome vs ม่านตาอักเสบ | ไม่มีเคราติกพรีซิพิเทตหรือซิเนเคียด้านหน้า ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ |
| Schwartz syndrome vs โรคต้อหินจากบาดเจ็บ | มีหรือไม่มีความดันลูกตากลับสู่ปกติหลังการจัดจอประสาทตาเข้าที่ |
| Ghost cell glaucoma vs โรคต้อหินเส้นเลือดใหม่ | มีหรือไม่มีเส้นเลือดใหม่ที่มุมตา สีของเซลล์ในช่องหน้าม่านตา |
| Angle rotation vs โรคต้อหินชนิดร้าย | ตำแหน่งของซิลิอารีบอดีใน UBM และการเคลื่อนที่ของอารมณ์ขันในช่องวุ้นตา |
ในต้อหินเซลล์ผี มุมของช่องหน้าม่านตาเปิด และพบเซลล์ผีสีสีกากี (น้ำตาลดิน) ในช่องหน้าม่านตา ส่วนในต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ จะพบเส้นเลือดใหม่ที่มุม และเมื่อดำเนินไป มุมจะปิด โดยเฉพาะหลังเลือดออกในน้ำวุ้นตาในผู้ป่วยที่มีประวัติจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานหรือหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน ต้องนึกถึงต้อหินจากเส้นเลือดใหม่เป็นโรคที่ต้องแยกเสมอ 6) การตรวจ Gonioscopy มีความจำเป็นในการแยกโรค
การรักษาต้อหินทุติยภูมิให้ความสำคัญกับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเป็นอันดับแรกเท่าที่เป็นไปได้ 1) ในต้อหินทุติยภูมิ ต้องเข้าใจกลไกการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาเพื่อเลือกวิธีการรักษา เนื่องจากกลยุทธ์การรักษาแตกต่างกันอย่างมากตามสภาพพยาธิสภาพ การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาที่แม่นยำจึงเป็นพื้นฐาน
หลักการ: การจัดจอประสาทตาให้เข้าที่เป็นการรักษาทางเลือกแรก
คอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่ได้ผล เนื่องจาก “เซลล์” ในช่องหน้าม่านตาไม่ใช่เซลล์อักเสบ แต่เป็นส่วนนอกของเซลล์รับแสง ดังนั้นฤทธิ์ต้านการอักเสบของสเตียรอยด์จึงไม่ได้ผล หากวินิจฉัยผิดเป็นม่านตาอักเสบและรักษาด้วยสเตียรอยด์ต่อ จะไม่ดีขึ้น และยังเพิ่มความเสี่ยงต่อต้อหินจากสเตียรอยด์
เพื่อควบคุมความดันลูกตาระหว่างรอผ่าตัด สามารถใช้ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (acetazolamide 500 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง) หรือยาหยอดตากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ (timolol 0.5%) เพื่อลดความดันลูกตาชั่วคราว 4)
การพยากรณ์โรค: ความดันลูกตาจะกลับสู่ปกติหลังจัดจอประสาทตาเข้าที่ ไม่ค่อยจำเป็นต้องใช้ยาลดความดันลูกตาหลังผ่าตัด
การรักษาด้วยยา (ขั้นแรก):
หากลดความดันลูกตาได้เพียงพอ ให้พิจารณาหยุดยาโดยเริ่มจาก ripasudil ตามด้วย latanoprost Ripasudil เป็นยายับยั้ง Rho kinase โดยอาศัยกลไกการออกฤทธิ์ อาจมีประสิทธิภาพต่อการอุดตันของ trabecular meshwork จาก ghost cell
การรักษาโดยการผ่าตัด (ขั้นที่สอง):
กรณีดื้อต่อการรักษา (ขั้นที่สาม):
ต่อไปนี้คือการรักษาภาวะมุมปิดจากอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี้หลังการผ่าตัดเสริมตาขาว (scleral buckling)
การปิดมุมจากจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้คอรอยด์มักหายได้เองหากจอประสาทตาฉีกขาดถูกปิดแล้ว
สาระสำคัญของโรคต้อหินชนิดมุมปิดจากการหมุนของซิลิอารีบอดีคือการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดีเนื่องจากอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี ทำให้เกิดการอุดกั้นทางกายภาพของมุมลูกตา Pilocarpine (ยาหรี่ม่านตา) ทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีบอดีหดตัว จึงเพิ่มความตึงของซิลิอารีบอดีที่บวมน้ำและทำให้การปิดมุมแย่ลง ดังนั้นหลักการคือใช้ยาขยายม่านตาเพื่อส่งเสริมการคลายตัวของซิลิอารีบอดีและรอการหายเอง ต้องระวังอย่าใช้ยาหรี่ม่านตาอย่างไม่เหมาะสมเพียงเพราะมีการปิดมุม
การป้องกัน:
การรักษาด้วยยา: ความดันลูกตาสามารถควบคุมได้ใน 30-78% ของกรณีด้วยยาหยอดตาเฉพาะที่ รวมถึง beta-blockers, prostaglandin analogs และ carbonic anhydrase inhibitors
การนำซิลิโคนออยล์ออก: ตามเอกสารกำกับยา ควรนำซิลิโคนออยล์ออกในเวลาที่เหมาะสมภายใน 1 ปี หลังจากจอประสาทตาคงที่ อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการลอกซ้ำหรือความเสี่ยงต่อลูกตาฝ่อจากความดันต่ำ อาจไม่สามารถนำออกได้ มีรายงานความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่องแม้หลังนำซิลิโคนออยล์ออก ดังนั้นการนำออกเพียงอย่างเดียวไม่รับประกันการควบคุมความดันลูกตา2)
การรักษาด้วยการผ่าตัด (กรณีดื้อต่อการรักษา):
ตามเอกสารกำกับยา แนะนำให้นำซิลิโคนออยล์ออกในเวลาที่เหมาะสมภายในหนึ่งปีหลังจากจอประสาทตาคงที่ เนื่องจากซิลิโคนออยล์ที่แตกตัวเป็นอิมัลชันอาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นหลังจากผ่านไปหลายเดือน จึงควรนำออกเร็ว อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการหลุดลอกซ้ำ หรือมีความเสี่ยงต่อลูกตาฝ่อเนื่องจากความดันต่ำ อาจไม่สามารถนำออกได้ การตัดสินใจขึ้นอยู่กับการประเมินความคงที่ของจอประสาทตาและความดันลูกตาในแต่ละกรณีอย่างครอบคลุม
ความดันลูกตาสูงที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบระยะแรกหลังผ่าตัด ส่วนใหญ่สามารถควบคุมได้ด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ร่วมกับยาที่ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขัน (เบต้าบล็อกเกอร์, ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส) อย่างไรก็ตาม ในผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ ยาหยอดสเตียรอยด์อาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นได้ จำเป็นต้องติดตามอย่างระมัดระวัง
แก๊สในลูกตามีคุณสมบัติขยายตัว SF6 ขยายตัว 2-2.5 เท่าของปริมาตรที่ฉีด C3F8 ขยายตัว 4 เท่า การขยายตัวสูงสุดของแก๊สจะถึงประมาณ 24 ชั่วโมงสำหรับ SF6 และประมาณ 72 ชั่วโมงสำหรับ C3F8 แต่อัตราการขยายตัวสูงที่สุดใน 6 ชั่วโมงแรก
การให้ยาลดความดันลูกตาเชิงป้องกัน:
ยาหยอดตา timolol 0.5%/dorzolamide 2% แสดงให้เห็นว่าลดความดันลูกตาพุ่งสูงหลังผ่าตัดในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม3)
สามารถหลีกเลี่ยงการขยายตัวที่ไม่คาดคิดได้โดยปรับความเข้มข้นของ SF6 ให้เป็น 20% หรือน้อยกว่า และ C3F8 ให้เป็น 12% หรือน้อยกว่า
การรักษาชนิดมุมเปิด
Schwartz syndrome: การผ่าตัดจัดจอประสาทตาเข้าที่เป็นการรักษาที่หายขาด สเตียรอยด์ไม่ได้ผล
Ghost cell glaucoma: ยาลดความดันลูกตา → ล้างช่องหน้าม่านตา → ตัดวุ้นตา → ผ่าตัดกรอง
การอักเสบ: ยาหยอดสเตียรอยด์ + ยายับยั้งการผลิตอารมณ์ขัน
ชนิดอิมัลชัน SO: การรักษาด้วยยา → การนำ SO ออก → CPC/การระบายน้ำ
การรักษาชนิดมุมปิด
การหมุนมุม: ยาขยายม่านตา (ห้ามใช้พิโลคาร์พีน!) → การทำเลเซอร์โกนิโอพลาสตี้
การอุดตันรูม่านตาจาก SO: ป้องกันโดยการตัดม่านตาส่วนล่าง เมื่อเกิด: นำ SO ออก
การขยายตัวของแก๊ส: ควบคุมความเข้มข้น + ตรวจวัดความดันลูกตาตั้งแต่ระยะแรกหลังผ่าตัด พิจารณายาลดความดันลูกตาเชิงป้องกันตามความเสี่ยง 3)
ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่: สารต้าน VEGF + PRP + การผ่าตัดต้อหิน
จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดทำให้เกิดกระบวนการต่อเนื่องดังนี้ 4)5).
จอประสาทตาหลุดลอกตื้นที่เกี่ยวข้องกับฐานวุ้นตา (vitreous base) จะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะนี้เป็นพิเศษ ในการหลุดลอกตื้น การหลุดร่วงอย่างต่อเนื่องของส่วนนอกของเซลล์รับแสงจะถูกส่งเสริม และเนื่องจากการมีส่วนร่วมของฐานวุ้นตา ทำให้ฟังก์ชันกั้นของเยื่อวุ้นตาสูญเสียไป ดังนั้นส่วนนอกของเซลล์รับแสงจึงเข้าถึงช่องหน้าม่านตาได้ง่าย รูฉีกขาดเล็กๆ ใกล้กับ ora serrata และ pars plana มีระยะห่างสั้นถึงช่องหน้าม่านตา ทำให้มีประสิทธิภาพในการเข้าถึงสูง
หลังจากจัดจอประสาทตาเข้าที่แล้ว การส่งส่วนนอกของเซลล์รับแสงจะหยุดลง และส่วนนอกที่สะสมอยู่ใน trabecular meshwork จะถูกกำจัดโดยการกินของเซลล์ trabecular ดังนั้นความดันลูกตาจะกลับมาเป็นปกติหลังการผ่าตัด การกลับมาเป็นปกติของความดันลูกตานี้เป็นลักษณะสำคัญที่แยกความแตกต่างจากต้อหินจากบาดแผล (ความเสียหายของโครงสร้างที่ไม่สามารถกลับคืนได้จากมุมปิด) และต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ
การเปลี่ยนแปลงที่เม็ดเลือดแดงประสบหลังจากเลือดออกในวุ้นตามีดังนี้ 6):
เซลล์ผีมีรูปร่างกลม (แตกต่างจากรูปร่างเว้าสองด้านปกติของเม็ดเลือดแดง) สีสีกากี และความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างลดลงอย่างมาก ดังนั้นจึงไม่สามารถผ่านรูพรุนของ trabecular meshwork ได้ และเมื่อไหลเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาจำนวนมาก ความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
เส้นทางเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาคือผิวหน้าวุ้นตา (เยื่อขอบเขตหน้าวุ้นตา) ที่เสียหายจากการผ่าตัด การบาดเจ็บ หรือการแตกเอง หากไม่มีเส้นทางนี้ เซลล์ผีจะไม่สามารถไปถึงช่องหน้าม่านตาได้ และต้อหินจะไม่เกิดขึ้น ต้อหินเซลล์ผีที่เกิดจากเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเพียงอย่างเดียวนั้นพบได้ยาก
ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นจากซิลิโคนออยล์ (SO) มีกลไกที่เสนอไว้สามระยะตามช่วงเวลา 2):
ระยะแรก (ทันทีหลังผ่าตัดถึงไม่กี่สัปดาห์): การอุดตันโดยตรงของ trabecular meshwork จากการเคลื่อนที่ของ SO เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา (โดยเฉพาะเมื่อเติมมากเกินไป) ในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา SO จะเคลื่อนที่เข้าสู่ช่องหน้าม่านตาได้ง่าย ดังนั้นกลไกมุมปิด (pupillary block) มักเป็นสาเหตุหลัก
ระยะกลาง (หลายเดือนหลังผ่าตัด): อนุภาค SO ที่ถูกทำให้เป็นอิมัลชันเคลื่อนที่เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา และถูกกินบางส่วนโดยแมคโครฟาจ สารประกอบเชิงซ้อนเหล่านี้สะสมใน trabecular meshwork ของจตุภาคบนและกระตุ้นให้เกิด trabeculitis
ระยะปลาย (การใส่ระยะยาว): การสัมผัสระหว่างซิลิโคนออยล์กับ trabecular meshwork เป็นเวลานานทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างถาวร ในระยะนี้ ความดันลูกตาที่สูงขึ้นอาจคงอยู่แม้หลังจากเอาซิลิโคนออยล์ออกแล้ว
ภาวะแทรกซ้อนของซิลิโคนออยล์มีมากมาย ได้แก่ ความเสียหายต่อ endothelial cornea การลุกลามของต้อกระจก ต้อหินทุติยภูมิจากความดันลูกตาสูง การเข้าสู่ optic disc ของซิลิโคนออยล์ การเลื่อนเข้าสู่กะโหลกศีรษะของซิลิโคนออยล์ และความเป็นพิษต่อ retinal pigment epithelium
หลังการผ่าตัด scleral buckling การกดทับของ vortex vein โดย buckle หรือการวาง buckle กว้างทำให้เกิด congestion และ edema ของ ciliary body ส่งผลให้เกิด choroidal detachment เนื่องจาก ciliary body ยึดติดแน่นกับ scleral spur เมื่อเกิด choroidal detachment จะทำให้ ciliary body หมุนไปข้างหน้าโดยมี scleral spur เป็นแกน ดันรากม่านตาขึ้นไปและปิดมุม
ปกติจะมีช่องว่างระหว่าง ciliary body และผนังมุมเป็นทางระบาย aqueous humor แต่การหมุนไปข้างหน้านี้จะปิดมุมทางกายภาพ
ทันทีหลัง panretinal photocoagulation จะเกิด ciliary body swelling หรือการอ่อนแอชั่วคราวของ blood-retinal barrier ทำให้เกิดการเคลื่อนย้ายของเหลวจาก choroid ไปยัง vitreous ดัน lens-iris diaphragm ไปข้างหน้าและปิดมุม ปริมาณพลังงานเลเซอร์มีผลต่ออุบัติการณ์และความรุนแรง
กลไกมุมเปิด
การอุดตันของ outer segment photoreceptor: Schwartz syndrome. รอยฉีกขาด → vitreous → anterior chamber → TM อุดตัน
การอุดตันของเม็ดเลือดแดงที่เสื่อม: Ghost cell glaucoma. เลือดออกใน vitreous → เสื่อมในไม่กี่สัปดาห์ → ไม่ผ่าน TM
การอุดตันของซิลิโคนออยล์ที่แตกตัว: อนุภาคซิลิโคนออยล์ → ถูก macrophage กิน → สะสมที่ TM ส่วนบน → trabeculitis 2)
การอุดตันจากการอักเสบ: TM อุดตันด้วย fibrin และ debris. ระยะหลังผ่าตัดต้น
กลไกมุมปิด
Angle rotation: Ciliary body edema → หมุนไปข้างหน้ารอบแกน scleral spur → มุมปิด
การอุดตันรูม่านตาจากซิลิโคนออยล์: ซิลิโคนออยล์อุดตันรูม่านตา → การเคลื่อนไปข้างหน้าของกะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตา
การขยายตัวของแก๊ส: การอุดตันรูม่านตาจากแก๊สขยายตัว หรือการกดทับการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ
เส้นเลือดใหม่: จอประสาทตาขาดเลือด → VEGF↑ → เส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาและมุม → การยึดเกาะแบบพังผืด
ซิลิโคนออยล์ (SO) จะเกิดอิมัลชันเมื่อเวลาผ่านไป และอนุภาค SO ขนาดเล็กจะเคลื่อนไปยังช่องหน้าลูกตา อนุภาค SO ที่เป็นอิมัลชันเหล่านี้ถูกฟาโกไซโตสโดยแมคโครฟาจบางส่วน และสะสมใน trabecular meshwork ของจตุภาคบน ทำให้เกิด trabeculitis 2) หากการสัมผัส SO กับ trabecular meshwork ดำเนินต่อไปนานขึ้น จะเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างถาวร และความดันลูกตาที่สูงขึ้นอาจคงอยู่แม้หลังจากนำ SO ออกแล้ว ดังนั้นหลังจากจอประสาทตาคงที่แล้ว แนะนำให้นำ SO ออกภายใน 1 ปี
ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การใช้แก๊สขยายตัว โรคต้อหินที่มีอยู่ก่อน หรือการอักเสบหลังผ่าตัด ควรพิจารณาการละเว้นการตรวจติดตามในวันที่ 1 อย่างรอบคอบ แม้เมื่อขยายช่วงเวลาการตรวจติดตาม ควรชี้แจงการจัดการความเข้มข้นของแก๊สและเส้นทางการเข้าถึงเมื่อความดันลูกตาพุ่งสูงขึ้นล่วงหน้า
Benz และคณะในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมใน 50 ตา แสดงให้เห็นว่ายาหยอดตาผสม timolol 0.5%/dorzolamide 2% (ให้เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด) ลดความดันลูกตาหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับยาหลอก 3) อย่างไรก็ตาม เป้าหมายและระยะเวลาในการให้ยาเชิงป้องกันควรปรับให้เฉพาะบุคคลตามประเภทการผ่าตัด สารอุดตัน และความเสี่ยงของโรคต้อหินที่มีอยู่ก่อน
ในการศึกษาเชิงประชากร ความน่าจะเป็นสะสมของการเกิดโรคต้อหินภายใน 10 ปีหลังการผ่าตัดร่วมกันของ scleral buckling และ vitrectomy หรือ vitrectomy เพียงอย่างเดียวคือ 8.9% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 3.8–14%) ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ 1.0% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0–2.4%) ในกลุ่มควบคุม (P=0.02) 8) อย่างไรก็ตาม การศึกษาย้อนหลังอีกชิ้นใน 111 ตา โดยมีระยะติดตามเฉลี่ย 49 เดือน ไม่พบความดันลูกตาสูงในระยะยาว ซึ่งแสดงให้เห็นความแตกต่างระหว่างรายงาน
