ต้อหินชนิดร้าย (Aqueous Misdirection Syndrome)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ต้อหินร้ายแรง (กลุ่มอาการน้ำเลี้ยงผิดทาง) เป็นต้อหินมุมปิดทุติยภูมิที่พบได้ยาก เกิดจากซิลิอารีบอดีหมุนไปข้างหน้าหรือการไหลของอารมณ์ขันน้ำไปทางด้านหลังผิดปกติ ทำให้แก้วตาเคลื่อนไปข้างหน้า ส่งผลให้มุมปิดและความดันลูกตาสูง
พบบ่อยที่สุดในตาต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ (PACG) หลังการผ่าตัดกรอง แต่สามารถเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิดรวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก
จุดแยกที่สำคัญที่สุดจากภาวะม่านตาปิดคือ ช่องหน้าม่านตาจะตื้นอย่างสม่ำเสมอ
ยาหยอดตาที่ทำให้ม่านตาหด (เช่น พิโลคาร์พีน) ทำให้การอุดตันซิลิอารีแย่ลง จึงห้ามใช้
การรักษาด้วยยาพื้นฐานคือการใช้ยาหยอดอะโทรพีนร่วมกับยาที่ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำและยาที่เพิ่มแรงดันออสโมซิส แต่อัตราการตอบสนองเพียงประมาณ 50%
หากการรักษาด้วยยาและเลเซอร์ล้มเหลว อาจจำเป็นต้องตัดแก้วตาส่วนหน้าหรือตัดแก้วตา
การเปลี่ยนแปลงไปทางสายตาสั้น (myopic shift) อาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นเพียงอย่างเดียว ดังนั้นควรสังเกตการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาหลังผ่าตัด

1. ต้อหินร้ายแรง (กลุ่มอาการน้ำเลี้ยงผิดทาง) คืออะไร?

ต้อหินร้ายแรง (malignant glaucoma) เป็นภาวะความดันลูกตาสูงร่วมกับช่องหน้าม่านตาตื้นมาก มักเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกรองในตาต้อหินมุมปิด สันนิษฐานว่าเกิดจากซิลิอารีบอดีหมุนไปข้างหน้าหรือการไหลของอารมณ์ขันน้ำเข้าไปในโพรงแก้วตาผิดปกติ ทำให้แก้วตาเคลื่อนไปข้างหน้าและปิดมุม เรียกอีกชื่อว่า กลุ่มอาการน้ำเลี้ยงผิดทาง (aqueous misdirection syndrome), ต้อหินจากการอุดตันซิลิอารี (ciliary block glaucoma) และต้อหินจากการอุดตันเลนส์โดยตรง (direct lens block glaucoma) โดยมีหลายคำที่ทับซ้อนกัน รหัส ICD-10 คือ H40.8

เป็นแนวคิดโรคทางประวัติศาสตร์ที่รายงานครั้งแรกโดย Von Graefe ในปี 1869 ว่ามีช่องหน้าม่านตาตื้นที่ดื้อต่อการรักษาหลังการผ่าตัดกรอง ³⁾ หลังจากนั้น แนวคิดที่ว่าอารมณ์ขันในน้ำถูกนำทางผิดไปทางด้านหลัง (ไปทางโพรงวุ้นตา) แทนที่จะเป็นเส้นทางด้านหน้าปกติได้รับการยอมรับ และชื่อ “aqueous misdirection” (การนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิด) ถูกใช้อย่างแพร่หลาย พบได้บ่อยที่สุดในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดหลังการผ่าตัดกรอง แต่สำคัญทางคลินิกคือสามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิดรวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก

การจำแนกในมุมปิดทุติยภูมิ

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกต้อหิน (ฉบับที่ 5) ได้กำหนดการจำแนกสี่ประเภทต่อไปนี้เป็นกลไกการเพิ่มความดันลูกตาในต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ ⁶⁾

เนื่องจากบล็อกรูม่านตา: เลนส์โป่งพอง, เลนส์เคลื่อน, ม่านตาป่องเนื่องจากพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง
การเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของม่านตา-เลนส์ที่ไม่ใช่บล็อกรูม่านตา: เช่น เลนส์โป่งพองหรือเลนส์เคลื่อน
การเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของเนื้อเยื่อด้านหลังเลนส์: ตาเล็ก, หลังการจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอประสาทตา, ต้อหินร้ายแรง, วัสดุอุดภายในลูกตา, เลือดออกในลูกตาจำนวนมาก
พังผืดยึดมุมส่วนปลายที่ไม่เกี่ยวข้องกับความลึกของช่องหน้าม่านตา: เส้นเลือดใหม่, กลุ่มอาการ ICE, ม่านตาอักเสบ

ต้อหินร้ายแรงถูกจัดอยู่ในประเภทที่สามข้างต้นคือ “การเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของเนื้อเยื่อด้านหลังเลนส์” ใน EGS ฉบับที่ 5 สอดคล้องกับ “กลไกการดันด้านหลัง” ⁵⁾

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์หลังการผ่าตัดกรองรายงานว่าอยู่ที่ 0.6-4% ⁵⁾ พบในผู้หญิงบ่อยกว่า และมักเป็นข้างเดียว พบบ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดกรองในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ แต่สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิดรวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก ⁵⁾ ปัจจัยเสี่ยงรวมถึงแกนลูกตาสั้น (<21 มม.), สายตายาวสูง (≥+6 D), และประวัติต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ ⁵⁾ พบได้น้อยที่มีรายงานกรณีไม่ทราบสาเหตุโดยไม่มีประวัติการผ่าตัด การผ่าตัด trabeculectomy ในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดเป็นที่ทราบกันว่ามีความเป็นไปได้ค่อนข้างสูงที่จะทำให้เกิดต้อหินร้ายแรงร่วมกับช่องหน้าม่านตาตื้นและจอประสาทตาลอกหลังผ่าตัด ⁶⁾

Q การนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิดและต้อหินบล็อกรูม่านตาแตกต่างกันอย่างไร?

ในบล็อกรูม่านตา การอุดกั้นการไหลของอารมณ์ขันในน้ำที่ขอบรูม่านตาทำให้ม่านตาส่วนปลายโป่งไปข้างหน้า (iris bombé) ในทางกลับกัน ในการนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิด อารมณ์ขันในน้ำสะสมในโพรงวุ้นตาด้านหลังเลนส์ ทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้น อย่างสม่ำเสมอ นี่คือความแตกต่าง ยาหดรูม่านตามีประสิทธิภาพสำหรับบล็อกรูม่านตา แต่ ห้ามใช้ ในการนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิด

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพ UBM (a-d): ช่องหน้าม่านตาตื้นและซิลิอารีโปรเซสและรากม่านตาหมุนไปข้างหน้า

Chang R, Du Y, Peng Z, Lu Y, Zhu X. Acute uveal effusion during phacoemulsification with preoperative central serous chorioretinopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2017;17:137. Figure 1. PMCID: PMC5543589. License: CC BY.

ภาพ UBM (a-d): แสดงช่องหน้าม่านตาตื้น (*) และซิลิอารีโปรเซสและรากม่านตาหมุนไปข้างหน้า (ลูกศร) ในตาทั้งสองข้าง สอดคล้องกับการยืนยันการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี้ด้วย UBM ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในกรณีที่เริ่มมีอาการเฉียบพลัน จะมีอาการดังต่อไปนี้

ปวดตา: ปวดรุนแรงร่วมกับความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน
สายตาลดลง / มัว: เนื่องจากกระจกตาบวมหรือช่องหน้าม่านตาหายไป
เห็นรุ้งรอบแสง: ปรากฏวงรุ้งรอบดวงไฟเนื่องจากกระจกตาบวม
ปวดศีรษะ / คลื่นไส้ / อาเจียน: อาการทั่วร่างกายจากรีเฟล็กซ์เส้นประสาทเวกัส
สายตาสั้นลง (myopic shift): การเปลี่ยนแปลงค่าสายตาเนื่องจากเลนส์แก้วตาเทียมหรือเลนส์ธรรมชาติเคลื่อนมาข้างหน้า อาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นเพียงอย่างเดียว ³⁾

อาการมีความผันผวน (fluctuant) และอาจปรากฏขึ้นหลังจากผ่าตัดต้อกระจกหลายสัปดาห์ถึงหลายปี ³⁾ ในระยะแรก ความดันลูกตาอาจยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ⁵⁾ เมื่อความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน จะมีภาพทางคลินิกคล้ายกับโรคต้อหินเฉียบพลัน และสายตาจะลดลงอย่างรวดเร็ว

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

การวินิจฉัยทำได้โดยอาศัยอาการแสดงร่วมกันดังต่อไปนี้ นอกเหนือจากความดันลูกตาที่สูงขึ้น รูปแบบการเปลี่ยนแปลงความลึกของช่องหน้าม่านตามีความสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยแยกโรค

ช่องหน้าม่านตาตื้นสม่ำเสมอ / ช่องหน้าม่านตาหายไป: แตกต่างจากการโป่งพองบริเวณรอบนอกในภาวะม่านตาปิดกั้น (pupillary block) ตรงที่ช่องหน้าม่านตาจะตื้นสม่ำเสมอรวมถึงส่วนกลางด้วย ⁵⁾ ความลึกของช่องหน้าม่านตาลดลงอย่างมาก และในบางรายกระจกตาอาจสัมผัสกับม่านตา
การเคลื่อนของกะบังม่านตา-เลนส์ไปข้างหน้า: เลนส์แก้วตาเทียมหรือเลนส์ธรรมชาติเคลื่อนมาข้างหน้า
ความดันลูกตาสูง: อาจสูงถึง 40-70 มิลลิเมตรปรอท ¹⁾ แต่อาจปกติในระยะแรก
ช่องเปิดม่านตาส่วนปลาย (PI) ที่เปิดอยู่: หากช่องหน้าม่านตายังตื้นแม้มี PI ที่เปิดอยู่ ก็สามารถตัดภาวะม่านตาปิดกั้นออกได้
ไม่มีเลือดออกหรือจอประสาทตาลอก: ยืนยันด้วยอัลตราซาวนด์แบบ B-scan
การตอบสนองของรูม่านตาต่อแสงลดลงหรือหายไป: ร่วมกับม่านตาขยายปานกลาง
กระจกตาบวมน้ำ: เนื่องจากความดันลูกตาสูง
เยื่อบุตาอักเสบ: มีการคั่งของเลือดบริเวณซิลิอารี

ในการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คลื่นแสงความละเอียดสูงส่วนหน้า (AS-OCT) มีรายงานว่าพบลักษณะคล้าย plateau iris (ส่วนกลางของม่านตาแบนแต่มุมปิด) เนื่องจากการเคลื่อนไปข้างหน้าของคอมเพล็กซ์ CTR-IOL²⁾ กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM) สามารถยืนยันการเคลื่อนไปข้างหน้าของคอมเพล็กซ์ถุงเลนส์-IOL รวมถึงการหมุนไปข้างหน้าหรือตำแหน่งที่ผิดปกติของซิลิอารีบอดี้ได้โดยตรง⁴⁾ UBM มีความละเอียดสูง 20-60 ไมครอน และสามารถแสดงโครงสร้างส่วนหน้า เช่น ม่านตาและซิลิอารีบอดี้ได้อย่างละเอียด ดังนั้นควรทำการตรวจนี้ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นต้อหินชนิดร้าย

การตรวจ UBM และ OCT ส่วนหน้ามีประโยชน์ในการอธิบายพยาธิสรีรวิทยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการประเมินประวัติการผ่าตัดและตรวจสอบว่ามีความผิดปกติของตำแหน่งซิลิอารีบอดี้หรือไม่

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด

ปัจจัยกระตุ้นที่พบบ่อยที่สุดคือการผ่าตัดภายในลูกตา⁵⁾

การผ่าตัดกรอง: พบบ่อยที่สุดหลังการตัดเนื้อเยื่อโพรงเยื่อบุตา (trabeculectomy) ในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ การยุบตัวของช่องหน้าม่านตาระหว่างการผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยง
การผ่าตัดต้อกระจก: สามารถเกิดขึ้นได้แม้หลังการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงตามปกติ³⁾ มีรายงานกรณีที่แสดงอาการประมาณ 3 ปีหลังการผ่าตัด
การใส่ห่วงรัดถุงเลนส์ (CTR): คอมเพล็กซ์ CTR-IOL อาจกดทับโพรงซิลิอารีบอดี้ ทำให้เกิดการต้านทานในทางเดินของอารมณ์ขันน้ำ²⁾
อื่นๆ: สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิด นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากหลังการตัดม่านตาส่วนปลายด้วยเลเซอร์ (LPI)⁵⁾

ปัจจัยทางกายวิภาคของลูกตา

ลูกตายิ่งเล็กยิ่งมีความเสี่ยงสูง⁵⁾

แกนลูกตาสั้น: น้อยกว่า 21 มม.
สายตายาวสูง: +6 D ขึ้นไป
ช่องหน้าม่านตาตื้นและมุมแคบ: ดวงตาที่มีมุมแคบอยู่แล้วจะมีพื้นที่น้อยสำหรับการเคลื่อนไปข้างหน้า
ลูกตาขนาดเล็ก (nanophthalmos): ความยาวแกนตาสั้นมาก (ปกติ <20 มม.) โดยมีตาขาวหนาผิดปกติ การหนาของตาขาวนี้ขัดขวางการระบายเลือดดำจากหลอดเลือดดำวอร์ติโคส ทำให้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะน้ำรั่วใต้คอรอยด์ (uveal effusion)¹⁾ นอกจากตัวการผ่าตัดจะยากแล้ว ยังมีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดขับไล่คอรอยด์ระหว่างผ่าตัด

จากยา

โทพิราเมต: ทำให้หลอดเลือดคอรอยด์และซิลิอารีบอดีซึมผ่านได้มากขึ้น ทำให้ซิลิอารีบอดีบวมและหมุนไปข้างหน้า ความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษในตาที่มีลูกตาขนาดเล็ก¹⁾
SSRI (ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor): อาจทำให้ม่านตาขยายจากฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิก ซึ่งอาจกระตุ้นให้เกิดมุมปิดในตาที่มีมุมแคบ¹⁾

หากเกิดในตาข้างเดียว ความเสี่ยงที่จะเกิดในตาอีกข้างก็เพิ่มขึ้น³⁾ ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นโดยไม่ขึ้นกับประวัติโรคต้อหินก่อนหน้า ดังนั้นการติดตามตาอีกข้างอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญ

ปัจจัยเสี่ยงหลักสรุปได้ดังนี้

ปัจจัยเสี่ยง	ตัวอย่างเฉพาะ
ลักษณะทางกายภาพของตา	แกนสั้น (<21 มม.), สายตายาวสูง (>+6 D), ช่องหน้าม่านตาตื้น
การผ่าตัด	การผ่าตัดกรอง, การผ่าตัดต้อกระจก, การใส่ CTR
ยา	โทพิราเมต, SSRI

Q สามารถเกิดจากยาเช่นโทพิราเมตได้หรือไม่?

โทพิราเมตเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์และซิลิอารีบอดี ทำให้เกิดอาการบวมและการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี ¹⁾ ในตาที่มีความเสี่ยงสูงเช่นตาลูกเล็ก อาจกระตุ้นให้เกิด aqueous misdirection ยา SSRI ก็สามารถทำให้เกิดมุมปิดในตาที่มีมุมแคบผ่านฤทธิ์ขยายรูม่านตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ต้อหินชนิดร้ายแรง (malignant glaucoma) เป็น การวินิจฉัยโดยการแยกออก ซึ่งจะได้รับการยืนยันหลังจากแยกภาวะรูม่านตาปิด (pupil block) เลือดออกหรือจอตาลอกคอรอยด์ เลือดออกเหนือคอรอยด์ และกลไกมุมปิดอื่นๆ อย่างเป็นระบบ ⁴⁾ ไม่ใช่โรคที่สามารถยืนยันได้จากค่าตรวจหรือผลภาพเฉพาะ แต่ประเมินโดยรวมจากประวัติทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจหลายอย่าง

ให้สงสัยโรคนี้เมื่อเกิดช่องหน้าม่านตาตื้นมากและความดันลูกตาสูงในช่วงต้นหลังผ่าตัดต้อหินมุมปิด จอตาลอกคอรอยด์ชนิดเลือดออกอาจแสดงผลคล้ายกันในการตรวจด้วย slit lamp และทั้งสองอาจทำให้ความดันสูง แต่สามารถแยกได้จากการตรวจอวัยวะภายในลูกตา ในกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุ การวินิจฉัยยากกว่าเนื่องจากไม่มีประวัติผ่าตัด และการยืนยันตำแหน่งผิดปกติของซิลิอารีบอดีด้วย UBM เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

การตรวจหลัก

การตรวจมุมตา (Gonioscopy): จำเป็นในการประเมินการเปิดของมุมและการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลาย (PAS) ⁶⁾ ยืนยันการมีอยู่ของรูม่านตา (iridectomy) ที่เปิดอยู่เพื่อแยกภาวะรูม่านตาปิด
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan: จำเป็นในการแยกเลือดออกในคอรอยด์ (echo สูง) และจอตาลอกคอรอยด์ (ชนิดเซรุ่ม, echo ต่ำ)
อัลตราซาวนด์ชีวกล้องจุลทรรศน์ (UBM): ความละเอียดสูง 20-60 ไมครอน เหมาะสำหรับสังเกตโครงสร้างจุลภาคของส่วนหน้าด้วยม่านตาและซิลิอารีบอดี สามารถมองเห็นการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี การสัมผัสระหว่างซิลิอารีโพรเซสกับแคปซูลเลนส์ (หรือคอมเพล็กซ์แคปซูล IOL) และน้ำในคอรอยด์ได้โดยตรง ⁴⁾ ต้อหินชนิดร้ายแรงเป็นหนึ่งในโรคหลักที่บ่งชี้การใช้ UBM เหนือกว่าวิธีการถ่ายภาพอื่นในความสามารถในการมองเห็นส่วนหน้าโดยตรงรวมถึงโครงสร้างส่วนหลัง นอกจากนี้ยังสามารถสังเกตมุมในที่มืด ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกโรค plateau iris syndrome และม่านตาอักเสบ
เครื่องตรวจวัดคลื่นแสงส่วนหน้า (AS-OCT): สามารถประเมินความลึกของช่องหน้าม่านตาและสัณฐานวิทยาของมุมได้ในเชิงปริมาณ โดยไม่รุกรานและไม่สัมผัส ต่างจาก UBM ที่ไม่ต้องนอนหงาย จึงสามารถทำได้รวดเร็วในผู้ป่วยนอก ความสามารถในการถ่ายภาพโครงสร้างส่วนลึกด้อยกว่า UBM แต่สามารถตรวจพบสัญญาณทางอ้อม เช่น การกดทับมุมโดยคอมเพล็กซ์ CTR-IOL ²⁾ การใช้ UBM ร่วมกับ AS-OCT มีประโยชน์ในการอธิบายพยาธิสรีรวิทยา

การวินิจฉัยแยกโรค

ด้านล่างนี้เป็นสรุปจุดแตกต่างระหว่างรูม่านตาปิดและ aqueous misdirection

รูม่านตาปิด

ลักษณะม่านตา: โป่งไปข้างหน้าของม่านตาส่วนปลาย (iris bombé)

ความลึกของช่องหน้าม่านตา: ตื้นโดยเฉพาะบริเวณส่วนปลาย

PI: อุดตันหรือไม่ได้ทำ

ยาหรี่ม่านตา: ได้ผล

การไหลผิดทางของอารมณ์ขันน้ำ

ลักษณะม่านตา: ม่านตาเคลื่อนไปข้างหน้าทั้งหมด

ความลึกของช่องหน้าม่านตา: ตื้นสม่ำเสมอจนถึงหายไป ⁵⁾

PI: เปิดอยู่

ยาหรี่ม่านตา: ห้ามใช้ (ทำให้แย่ลง)

โรคอื่นที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคมีดังนี้ ทั้งหมดอาจทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้นและความดันลูกตาสูง แต่กลไกการเกิดโรคต่างกัน ดังนั้นแผนการรักษาจึงแตกต่างกันด้วย

จอประสาทตาลอกแบบมีเลือดออก: คลื่นเสียงสะท้อนความเข้มสูงในการตรวจ B-scan สามารถแยกได้โดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา (ส่วนนูนของคอรอยด์รูปโดม) ต้องระวังเป็นพิเศษในกรณีเฉียบพลันหลังผ่าตัด
จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้: คลื่นเสียงสะท้อนความเข้มต่ำในการตรวจ B-scan มักเกิดร่วมกับโรคอักเสบ เช่น โรค Vogt-Koyanagi-Harada หรือเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง การรักษาหลักคือสเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย และการรักษาด้วยเลเซอร์ต้องระมัดระวังเพราะอาจทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้น
ต้อกระจกบวม: มุมปิดเนื่องจากกะบังม่านตา-เลนส์ถูกดันไปข้างหน้าจากเลนส์ที่บวม หากถุงเลนส์ส่วนหน้าถูกเจาะระหว่างการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LI) อาจทำให้ความดันลูกตาสูงจากการอักเสบเนื่องจากเลนส์ละลาย ดังนั้นควรทำศัลยกรรมสร้างเลนส์ใหม่จะดีกว่า
เลนส์เคลื่อนบางส่วน: เส้นใยซินน์อ่อนแอทำให้เลนส์เคลื่อนและเกิดมุมปิด อาจเกิดร่วมกับกลุ่มอาการเทียมลอกหรือกลุ่มอาการมาร์แฟน
ม่านตาติดหลัง: ตรวจสอบประวัติม่านตาอักเสบหรือเบาหวาน ม่านตาติดกับถุงเลนส์ส่วนหน้าที่ขอบม่านตา ทำให้เกิด iris bombé
เนื้องอกในลูกตาและเลือดออกในคอรอยด์: รอยโรคที่โป่งหรือกินเนื้อที่ในคอรอยด์อาจทำให้เกิดช่องหน้าม่านตาตื้นแบบทุติยภูมิ

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางพื้นฐานคือการรักษาแบบเป็นขั้นตอน: การใช้ยา → การเลเซอร์ → การผ่าตัด ขั้นแรกพยายามแก้ไขการอุดตันของซิลิอารีบอดี้ด้วยยา หากไม่ได้ผลให้เลเซอร์ หากยังไม่ได้ผลให้ผ่าตัด เป้าหมายสูงสุดคือการสร้างตาแบบห้องเดียว (unicameral eye) เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การรักษาด้วยยา (ขั้นแรก)

แนะนำให้ใช้ยาสามชนิดร่วมกัน: ยาต้านโคลิเนอร์จิก (ขยายม่านตาและคลายซิลิอารีบอดี้), ยายับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ (ยาหยอดและยารับประทาน), และยาออสโมติก (ทางหลอดเลือดดำ) ⁵⁾

ยา	วิธีใช้	กลไกการออกฤทธิ์
ยาหยอดตาอะโทรพีน 1%	วันละ 1–3 ครั้ง	คลายซิลิอารีบอดี้และขยายม่านตา
ยาหยอดตาติโมลอล 0.5%	วันละ 2 ครั้ง	ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ (บล็อกเบตา)
ยาเม็ดไดอะม็อกซ์ 250 มก.	ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร	ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ (CAI ชนิดรับประทาน)
การให้แมนนิทอลทางหลอดเลือดดำ	การให้ทางหลอดเลือดดำ	ลดปริมาตรวุ้นตา

อะโทรพีนเพิ่มความตึงของโซนูลาร์ซิลิอารีเพื่อเคลื่อนเลนส์ไปทางด้านหลัง ช่วยให้น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาที่ไหลไปยังช่องวุ้นตากลับมาด้านหน้า ไซโคลเพนโทเลตสามารถใช้แทนอะโทรพีนได้เช่นกัน ⁵⁾

ยาหยอดตาที่ยับยั้งการผลิตน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (เบต้าบล็อกเกอร์และสารยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรส) ใช้ร่วมกับการให้สารละลายความเข้มข้นสูงทางหลอดเลือดดำ ⁶⁾ สารละลายความเข้มข้นสูงช่วยลดปริมาตรวุ้นตา แต่ผลการรักษาเป็นเพียงชั่วคราว จึงถือเป็นการเตรียมก่อนการผ่าตัด ⁶⁾

อัตราความสำเร็จของการรักษาด้วยยาประมาณ 50% (ภายใน 5 วัน) แต่อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงเมื่อใช้ยาเพียงอย่างเดียว ⁵⁾ แม้ว่าช่องหน้าม่านตาจะลึกขึ้นและความดันลูกตากลับสู่ปกติด้วยการรักษาด้วยยา การหยุดยาหยอดตาอะโทรพีนมักทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นอาจจำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาอะโทรพีนต่อเนื่องเป็นการรักษาระยะยาว การรักษาด้วยยาเป็นเพียงการจัดการเบื้องต้น และการรักษาให้หายขาดมักต้องใช้เลเซอร์หรือการผ่าตัด

การรักษาด้วยเลเซอร์ (ขั้นตอนที่สอง)

การตัดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG + การตัดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้า

ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม ทำการตัดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG จากนั้นเลื่อนโฟกัสไปด้านหลังแคปซูลหลังและยิง 10-20 ครั้งด้วยพลังงาน 3-4 มิลลิจูล เพื่อทำลายเยื่อวุ้นตาส่วนหน้า โดยการสร้างทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาระหว่างช่องวุ้นตาและช่องหน้าม่านตา เพื่อแก้ไขการอุดตัน หากสำเร็จ ความลึกของช่องหน้าม่านตาจะดีขึ้นและความดันลูกตาลดลงทันทีหรือในวันถัดไป

ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมหรือตาไม่มีเลนส์ จะเลือกใช้เลเซอร์ YAG หรือการผ่าตัดตัดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าหรือตัดแคปซูล ⁶⁾ (ระดับหลักฐาน 2C)

การจี้แสงเลเซอร์ไดโอดที่ซิลิอารีบอดี (CPC)

การจี้แสงเลเซอร์ไดโอดที่ซิลิอารีบอดีสามารถพิจารณาได้ในทุกขั้นตอนของการรักษา ⁵⁾ ทำให้เกิดเนื้อตายแข็งและฝ่อของซิลิอารีโพรเซส และอาจทำลายรอยต่อระหว่างซิลิอารีบอดีกับวุ้นตา และหมุนซิลิอารีบอดีไปทางด้านหลัง ³⁾ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดสภาวะการฉายแสงที่จำเป็นในการทำลายรอยต่อระหว่างซิลิอารีบอดีกับวุ้นตา

การรักษาด้วยการผ่าตัด (ขั้นตอนที่สาม)

หากการรักษาด้วยยาและเลเซอร์ไม่เพียงพอ หรือในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ ให้ทำการผ่าตัด การทำวุ้นตาออกพร้อมกับการตัดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าเป็นสิ่งสำคัญในการแก้ไขสภาพทางพยาธิวิทยา ⁶⁾ (ระดับหลักฐาน 2C)

ตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ

ทำการผ่าตัดวุ้นตาแบบพาร์สพลานา (PPV) ⁵⁾ ในบางกรณีอาจทำการนำเลนส์ออกพร้อมกัน ⁶⁾ (2C) การนำเลนส์ออกจะสร้างตาห้องเดียว (unicameral eye) ซึ่งช่วยขจัดสิ่งกีดขวางระหว่างช่องหลังและช่องหน้าอย่างสมบูรณ์เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ตาเทียม (Pseudophakic eye)

การตัดโซนูล-ไฮยาลอยด์-วุ้นตา (zonulo-hyaloido-vitrectomy) มีประสิทธิภาพ ⁵⁾ เข้าถึงทางช่องหน้าผ่านการตัดม่านตาส่วนปลาย และตัดเอ็นยึดเลนส์ (Zinn) รอบแคปซูลเลนส์และเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าออก ขั้นตอนนี้สร้างทางเดินถาวรระหว่างโพรงวุ้นตาและช่องหน้า

ในการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการเปิดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้า อาจจำเป็นต้องตัดม่านตาเพื่อจัดการกับเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าในบริเวณส่วนปลายที่สุด ⁶⁾ (2C) หากไม่จัดการเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าและเอ็นยึดเลนส์อย่างเพียงพอ สิ่งกีดขวางระหว่างโพรงวุ้นตาและช่องหน้าอาจคงอยู่และนำไปสู่การกลับเป็นซ้ำ ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ จะนำเลนส์ออกพร้อมกันเพื่อกำจัดการสัมผัสระหว่างซิลิอารีบอดีและเส้นศูนย์สูตรเลนส์ ทำให้เกิดตาห้องเดียว

เมื่อสาเหตุมาจากสารประกอบ CTR-IOL

มีรายงานว่าการรวมกันของการนำ CTR ออก การตัดวุ้นตาส่วนหน้า และการยึด IOL ในชั้นสเคลอรามีประสิทธิภาพ ²⁾

ยาหดม่านตา (เช่น พิโลคาร์พีน) เป็นข้อห้ามใช้ ⁵⁾⁶⁾ แม้ว่ายาหดม่านตาจะมีประสิทธิภาพในโรคต้อหินมุมปิดจากรูม่านตาอุดตัน แต่ aqueous misdirection เป็นกลไกการดันจากด้านหลัง และยาหดม่านตาทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีหดตัว ทำให้การยื่นออกมาด้านหน้าของซิลิอารีบอดีแย่ลง และทำให้ซิลิอารีบล็อกรุนแรงขึ้น ⁶⁾ ในตาเล็ก (microphthalmos) การผ่าตัดเองก็ยาก และต้องระวังเลือดออกในคอรอยด์แบบขับออกระหว่างผ่าตัด ¹⁾

Q ทำไมจึงไม่สามารถใช้ยาหดม่านตาได้?

Aqueous misdirection เป็นโรคต้อหินมุมปิดจากกลไกการดันเลนส์ไปด้านหลัง ยาหดม่านตาทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีหดตัว ทำให้การยื่นออกมาด้านหน้าของซิลิอารีบอดีแย่ลง และทำให้ซิลิอารีบล็อกรุนแรงขึ้น จึงเป็นข้อห้ามใช้ ⁶⁾ ในทางตรงกันข้าม ยาขยายม่านตาและหยุดการปรับตา เช่น อะโทรพีน จะทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีคลายตัว เพิ่มความตึงของเอ็นยึดเลนส์ และเคลื่อนเลนส์ไปด้านหลัง จึงมีประสิทธิภาพในการแก้ไขการอุดตัน

Q หากเกิดในตาข้างเดียว มีความเสี่ยงที่จะเกิดในตาอีกข้างหรือไม่?

การเกิดในตาข้างเดียวเพิ่มความเสี่ยงในตาตรงข้ามอย่างมีนัยสำคัญ ³⁾ ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นโดยไม่คำนึงถึงประวัติโรคต้อหิน ดังนั้นการประเมินความดันลูกตาและความลึกช่องหน้าตาอย่างสม่ำเสมอในตาตรงข้ามจึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกที่แน่นอนของต้อหินร้ายแรงยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีสมมติฐานหลักสองข้อที่ถูกเสนอขึ้น ⁵⁾

ทฤษฎีการขยายตัวของคอรอยด์

กลไกหลัก: การเพิ่มปริมาตรของคอรอยด์ทำให้เกิดแรงต้านต่อการเคลื่อนที่ของของเหลวจากด้านหลังไปด้านหน้า ⁵⁾

ผลลัพธ์: อารมณ์ขันที่เป็นน้ำสะสมในช่องว่างน้ำเลี้ยง ดันกะบังม่านตา-เลนส์ไปข้างหน้า

ทฤษฎีการอุดตันของซิลิอารีบอดี

กลไกหลัก: การสัมผัสทางกายวิภาคที่ผิดปกติระหว่างซิลิอารีโพรเซส เส้นศูนย์สูตรของเลนส์ (หรือ IOL) และเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้า

ผลลัพธ์: ทำหน้าที่เป็นวาล์วทางเดียว ขัดขวางการไหลออกของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำไปข้างหน้า ทำให้เกิด “วงจร恶性”

ลำดับการเกิดโรค

การดำเนินของภาวะทางพยาธิวิทยาสามารถเข้าใจได้ผ่านลำดับต่อไปนี้ ในตาปกติ อารมณ์ขันที่เป็นน้ำที่ผลิตในซิลิอารีบอดีจะไหลจากช่องหลังผ่านรูม่านตาไปยังช่องหน้า แล้วออกทาง trabecular meshwork ที่มุมตา ในต้อหินชนิดร้าย เส้นทางนี้จะพังทลาย

เนื่องจากสิ่งกระตุ้นบางอย่าง (การผ่าตัด ยา ฯลฯ) ซิลิอารีบอดีจะหมุนไปข้างหน้า
ซิลิอารีโพรเซสยึดติดกับเส้นศูนย์สูตรของเลนส์ (หรือ IOL)
ส่วนหนึ่งของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำที่ผลิตในซิลิอารีบอดีจะไหลไปด้านหลัง (ช่องว่างน้ำเลี้ยง) แทนที่จะเป็นเส้นทางด้านหน้าปกติ
หากเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้ายังคงสภาพสมบูรณ์ การเคลื่อนที่ของของเหลวจากช่องว่างน้ำเลี้ยงไปยังช่องหน้าจะถูกขัดขวาง
ปริมาตรและความดันของของเหลวในช่องว่างน้ำเลี้ยงเพิ่มขึ้น ดันน้ำเลี้ยงด้านหน้าไปข้างหน้า
กะบังม่านตา-เลนส์ถูกดันไปข้างหน้า ทำให้เกิดการอุดตันของมุมตาและความดันลูกตาสูงขึ้น
ความดันลูกตาที่สูงขึ้นจะดันซิลิอารีบอดีไปข้างหน้ามากขึ้น เกิดเป็นวงจรอุบาทว์

กลไกการออกฤทธิ์ของอะโทรพีนและเหตุผลทางเภสัชวิทยาของข้อห้ามใช้ยาหดม่านตา

การหยอดอะโทรพีนจะทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีคลายตัว เพิ่มความตึงของโซนูล และเคลื่อนเลนส์ไปทางด้านหลัง ซึ่งอาจทำให้อควีสฮิวเมอร์ที่ไหลไปยังโพรงวุ้นตากลับมาด้านหน้าได้

ในทางกลับกัน ยากระตุ้นม่านตา เช่น ไพลอคาร์พีน จะทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีหดตัว การหดตัวนี้จะทำให้โซนูลคลายตัวและดันเลนส์ไปข้างหน้า รวมทั้งส่งเสริมการยื่นออกมาข้างหน้าของซิลิอารีบอดี ทำให้ซิลิอารีบล็อกรุนแรงขึ้น ⁶⁾ ดังนั้น ยากระตุ้นม่านตาจึงมีข้อห้ามใช้ในโรคต้อหินชนิดร้าย

กลไกในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม

ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม เส้นผ่านศูนย์กลางแนวนอนของคอมเพล็กซ์ IOL-ถุงเลนส์จะใหญ่กว่าเลนส์ธรรมชาติ ทำให้สัมผัสกับซิลิอารีโพรเซสได้ง่าย ⁴⁾ อควีสฮิวเมอร์บางส่วนที่ผลิตจากซิลิอารีโพรเซสจะถูกหลั่งไปทางด้านหลัง (โพรงวุ้นตา) หากเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้ายังสมบูรณ์ การไหลของของเหลวไปข้างหน้าจะถูกขัดขวาง ทำให้เกิดความแตกต่างของความดันและช่องหน้าม่านตาตื้น

แม้ในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตามาก่อน ก็มีรายงานว่าสามารถเกิดภาวะนี้ได้หากเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้ายังคงเหลืออยู่ ⁴⁾ ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำร่วมกับสายตาเอียงค่าลบ ≥3 D การผสมผสานระหว่างการผ่าตัดแกนซิโอไซเนเคียลิซิส การตัดม่านตา และโซนูโล-ไฮยาลอยด์เอกโตมี ช่วยฟื้นฟูค่าสายตาและความดันลูกตา ⁴⁾ ดังนั้น ในการผ่าตัดวุ้นตา จำเป็นต้องขจัดเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้าออกให้หมดจนถึงส่วนปลายสุดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

กลไกที่เกิดจากยา

โทพิราเมตเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์-ซิลิอารี ทำให้เกิดการบวมของซิลิอารีบอดีและคอรอยด์ และการหมุนของซิลิอารีบอดีไปข้างหน้า ¹⁾ ในภาวะลูกตาเล็ก การระบายเลือดดำวอร์ติโคสที่บกพร่องเนื่องจากตาขาวหนาจะเพิ่มความเสี่ยงของยูเวียลอีฟิวชัน ¹⁾

กลไกจากคอมเพล็กซ์ CTR-IOL

การใส่ CTR ทำให้ถุงเลนส์ขยายและหนาตัวขึ้น ทำให้คอมเพล็กซ์ CTR-IOL สัมผัสกับซิลิอารีบอดีและม่านตาด้านหลังโดยรอบ ²⁾ ซึ่งจะกดทับช่องซิลิอารีและเพิ่มความต้านทานต่อการเคลื่อนที่ของอควีสฮิวเมอร์จากด้านหลังไปด้านหน้า เนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ของคอมเพล็กซ์ CTR-IOL จำกัดการเคลื่อนไปข้างหน้าบางส่วน จึงอาจเกิดการอุดตันของมุมแบบ plateau iris โดยที่ความลึกของช่องหน้าม่านตายังคงเดิม ²⁾ ลักษณะที่ไม่ปกติเหล่านี้แตกต่างจากภาพคลาสสิกของต้อหินชนิดร้ายคือ “ช่องหน้าม่านตาตื้นสม่ำเสมอ” ดังนั้น การประเมินรายละเอียดของสัณฐานวิทยาของมุมด้วย AS-OCT จึงเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

ความสำคัญในการวินิจฉัยระยะแรกของการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาเอียงลบ

Chean และคณะ (2021) รายงานกรณี aqueous misdirection ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดต้อกระจก โดยมี myopic surprise เป็นสัญญาณเริ่มต้นเพียงอย่างเดียว ³⁾ ความดันลูกตาอยู่ในเกณฑ์ปกติประมาณ 3 ปีหลังผ่าตัด ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า แม้ว่าความลึกของช่องหน้าม่านตาจะดูปกติในการตรวจ biometrics แต่ในตาที่มีแกนสั้นอาจเกิดความคลาดเคลื่อนในการวัด ดังนั้นควรพิจารณา aqueous misdirection ในการวินิจฉัยแยกโรคเมื่อพบ myopic shift

Stephenson และคณะ (2023) รายงานกรณี aqueous misdirection ร่วมกับ myopic shift ≥3 D ในตาที่เคยผ่าตัด vitrectomy, ต้อกระจก และใส่ iris เทียม ⁴⁾ พวกเขาแสดงให้เห็นว่าภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นได้แม้หลัง vitrectomy หากยังมีเยื่อแก้วตา anterior เหลืออยู่ และค่าสายตาและความดันลูกตากลับมาเป็นปกติหลัง goniosynechialysis + iridectomy + zonulo-hyaloidectomy

การวินิจฉัยแบบไม่รุกรานด้วย AS-OCT

Goto และคณะ (2024) เป็นครั้งแรกที่อธิบายลักษณะของ secondary angle closure จากการเคลื่อนมาด้านหน้าของ CTR-IOL complex โดยใช้ AS-OCT ²⁾ พวกเขารายงานภาพที่ผิดปกติคล้าย plateau iris โดยที่ความลึกของช่องหน้าม่านตายังคงอยู่ และแสดงให้เห็นประโยชน์ของ AS-OCT ในการตรวจหา secondary angle closure หลังการผ่าตัดต้อกระจกและการใส่ CTR

การตรวจสอบกลยุทธ์การรักษาแบบเป็นขั้นตอน

มีการเสนอแนวทางการรักษาแบบเป็นขั้นตอน: การใช้ยา → เลเซอร์ Nd:YAG → cyclodiode → การผ่าตัด ³⁾ Cyclodiode อาจทำให้เกิด coagulation necrosis และ atrophy ของ ciliary processes ซึ่งอาจทำลาย ciliary-vitreous interface และหมุน ciliary body ไปทางด้านหลัง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดเงื่อนไขการฉายแสงที่จำเป็นในการทำลาย ciliary-vitreous interface และหากการใช้ยาและเลเซอร์ไม่เพียงพอ การผ่าตัดเพื่อสร้าง unicameral eye ยังคงเป็นทางเลือกการรักษาขั้นสุดท้าย ³⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Hussain A, Snyder K, Paroya S, et al. Topiramate-Induced Aqueous Misdirection in a Nanophthalmic Eye. Cureus. 2023;15(3):e36529.
Goto K, Tomita R, Hiraiwa J, Kawabe M, Nishiguchi KM, Yuki K. Secondary Angle Closure Caused by Anterior Displacement of Capsular Tension Ring and Intraocular Lens Due to Aqueous Misdirection. Cureus. 2024;16(3):e55716. doi:10.7759/cureus.55716. PMID:38586657; PMCID:PMC10998475.
Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ case reports. 2021;14(12). doi:10.1136/bcr-2021-242777. PMID:34972771; PMCID:PMC8720947.
Stephenson A, Chu FB, Snyder ME. A peculiar case of aqueous misdirection from a pseudophakic secluded pupil in a patient with chronic angle closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101795.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.