ต้อหินชนิดร้าย (Aqueous Misdirection Syndrome)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ต้อหินร้ายแรง (กลุ่มอาการน้ำเลี้ยงผิดทาง) เป็นต้อหินมุมปิดทุติยภูมิที่พบได้ยาก เกิดจากซิลิอารีบอดีหมุนไปข้างหน้าหรือการไหลของอารมณ์ขันน้ำไปทางด้านหลังผิดปกติ ทำให้แก้วตาเคลื่อนไปข้างหน้า ส่งผลให้มุมปิดและความดันลูกตาสูง
พบบ่อยที่สุดในตาต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ (PACG) หลังการผ่าตัดกรอง แต่สามารถเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิดรวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก
จุดแยกที่สำคัญที่สุดจากภาวะม่านตาปิดคือ ช่องหน้าม่านตาจะตื้นอย่างสม่ำเสมอ
ยาหยอดตาที่ทำให้ม่านตาหด (เช่น พิโลคาร์พีน) ทำให้การอุดตันซิลิอารีแย่ลง จึงห้ามใช้
การรักษาด้วยยาพื้นฐานคือการใช้ยาหยอดอะโทรพีนร่วมกับยาที่ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำและยาที่เพิ่มแรงดันออสโมซิส แต่อัตราการตอบสนองเพียงประมาณ 50%
หากการรักษาด้วยยาและเลเซอร์ล้มเหลว อาจจำเป็นต้องตัดแก้วตาส่วนหน้าหรือตัดแก้วตา
การเปลี่ยนแปลงไปทางสายตาสั้น (myopic shift) อาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นเพียงอย่างเดียว ดังนั้นควรสังเกตการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาหลังผ่าตัด

1. ต้อหินร้ายแรง (กลุ่มอาการน้ำเลี้ยงผิดทาง) คืออะไร?

ต้อหินร้ายแรง (malignant glaucoma) เป็นภาวะความดันลูกตาสูงร่วมกับช่องหน้าม่านตาตื้นมาก มักเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกรองในตาต้อหินมุมปิด สันนิษฐานว่าเกิดจากซิลิอารีบอดีหมุนไปข้างหน้าหรือการไหลของอารมณ์ขันน้ำเข้าไปในโพรงแก้วตาผิดปกติ ทำให้แก้วตาเคลื่อนไปข้างหน้าและปิดมุม เรียกอีกชื่อว่า กลุ่มอาการน้ำเลี้ยงผิดทาง (aqueous misdirection syndrome), ต้อหินจากการอุดตันซิลิอารี (ciliary block glaucoma) และต้อหินจากการอุดตันเลนส์โดยตรง (direct lens block glaucoma) โดยมีหลายคำที่ทับซ้อนกัน รหัส ICD-10 คือ H40.8

เป็นแนวคิดโรคทางประวัติศาสตร์ที่รายงานครั้งแรกโดย Von Graefe ในปี 1869 ว่ามีช่องหน้าม่านตาตื้นที่ดื้อต่อการรักษาหลังการผ่าตัดกรอง ³⁾ หลังจากนั้น แนวคิดที่ว่าอารมณ์ขันในน้ำถูกนำทางผิดไปทางด้านหลัง (ไปทางโพรงวุ้นตา) แทนที่จะเป็นเส้นทางด้านหน้าปกติได้รับการยอมรับ และชื่อ “aqueous misdirection” (การนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิด) ถูกใช้อย่างแพร่หลาย พบได้บ่อยที่สุดในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดหลังการผ่าตัดกรอง แต่สำคัญทางคลินิกคือสามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิดรวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก

การจำแนกในมุมปิดทุติยภูมิ

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกต้อหิน (ฉบับที่ 5) ได้กำหนดการจำแนกสี่ประเภทต่อไปนี้เป็นกลไกการเพิ่มความดันลูกตาในต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ ⁶⁾

เนื่องจากบล็อกรูม่านตา: เลนส์โป่งพอง, เลนส์เคลื่อน, ม่านตาป่องเนื่องจากพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง
การเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของม่านตา-เลนส์ที่ไม่ใช่บล็อกรูม่านตา: เช่น เลนส์โป่งพองหรือเลนส์เคลื่อน
การเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของเนื้อเยื่อด้านหลังเลนส์: ตาเล็ก, หลังการจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอประสาทตา, ต้อหินร้ายแรง, วัสดุอุดภายในลูกตา, เลือดออกในลูกตาจำนวนมาก
พังผืดยึดมุมส่วนปลายที่ไม่เกี่ยวข้องกับความลึกของช่องหน้าม่านตา: เส้นเลือดใหม่, กลุ่มอาการ ICE, ม่านตาอักเสบ

ต้อหินร้ายแรงถูกจัดอยู่ในประเภทที่สามข้างต้นคือ “การเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของเนื้อเยื่อด้านหลังเลนส์” ใน EGS ฉบับที่ 5 สอดคล้องกับ “กลไกการดันด้านหลัง” ⁵⁾

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์หลังการผ่าตัดกรองรายงานว่าอยู่ที่ 0.6-4% ⁵⁾ พบในผู้หญิงบ่อยกว่า และมักเป็นข้างเดียว พบบ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดกรองในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ แต่สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิดรวมถึงการผ่าตัดต้อกระจก ⁵⁾ ปัจจัยเสี่ยงรวมถึงแกนลูกตาสั้น (<21 มม.), สายตายาวสูง (≥+6 D), และประวัติต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ ⁵⁾ พบได้น้อยที่มีรายงานกรณีไม่ทราบสาเหตุโดยไม่มีประวัติการผ่าตัด การผ่าตัด trabeculectomy ในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดเป็นที่ทราบกันว่ามีความเป็นไปได้ค่อนข้างสูงที่จะทำให้เกิดต้อหินร้ายแรงร่วมกับช่องหน้าม่านตาตื้นและจอประสาทตาลอกหลังผ่าตัด ⁶⁾

Q การนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิดและต้อหินบล็อกรูม่านตาแตกต่างกันอย่างไร?

ในบล็อกรูม่านตา การอุดกั้นการไหลของอารมณ์ขันในน้ำที่ขอบรูม่านตาทำให้ม่านตาส่วนปลายโป่งไปข้างหน้า (iris bombé) ในทางกลับกัน ในการนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิด อารมณ์ขันในน้ำสะสมในโพรงวุ้นตาด้านหลังเลนส์ ทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้น อย่างสม่ำเสมอ นี่คือความแตกต่าง ยาหดรูม่านตามีประสิทธิภาพสำหรับบล็อกรูม่านตา แต่ ห้ามใช้ ในการนำทางอารมณ์ขันในน้ำผิด

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพ UBM (a-d): ช่องหน้าม่านตาตื้นและซิลิอารีโปรเซสและรากม่านตาหมุนไปข้างหน้า

Chang R, Du Y, Peng Z, Lu Y, Zhu X. Acute uveal effusion during phacoemulsification with preoperative central serous chorioretinopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2017;17:137. Figure 1. PMCID: PMC5543589. License: CC BY.

ภาพ UBM (a-d): แสดงช่องหน้าม่านตาตื้น (*) และซิลิอารีโปรเซสและรากม่านตาหมุนไปข้างหน้า (ลูกศร) ในตาทั้งสองข้าง สอดคล้องกับการยืนยันการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี้ด้วย UBM ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในกรณีที่เริ่มมีอาการเฉียบพลัน จะมีอาการดังต่อไปนี้

ปวดตา: ปวดรุนแรงร่วมกับความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน
สายตาลดลง / มัว: เนื่องจากกระจกตาบวมหรือช่องหน้าม่านตาหายไป
เห็นรุ้งรอบแสง: ปรากฏวงรุ้งรอบดวงไฟเนื่องจากกระจกตาบวม
ปวดศีรษะ / คลื่นไส้ / อาเจียน: อาการทั่วร่างกายจากรีเฟล็กซ์เส้นประสาทเวกัส
สายตาสั้นลง (myopic shift): การเปลี่ยนแปลงค่าสายตาเนื่องจากเลนส์แก้วตาเทียมหรือเลนส์ธรรมชาติเคลื่อนมาข้างหน้า อาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นเพียงอย่างเดียว ³⁾

อาการมีความผันผวน (fluctuant) และอาจปรากฏขึ้นหลังจากผ่าตัดต้อกระจกหลายสัปดาห์ถึงหลายปี ³⁾ ในระยะแรก ความดันลูกตาอาจยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ⁵⁾ เมื่อความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน จะมีภาพทางคลินิกคล้ายกับโรคต้อหินเฉียบพลัน และสายตาจะลดลงอย่างรวดเร็ว

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

การวินิจฉัยทำได้โดยอาศัยอาการแสดงร่วมกันดังต่อไปนี้ นอกเหนือจากความดันลูกตาที่สูงขึ้น รูปแบบการเปลี่ยนแปลงความลึกของช่องหน้าม่านตามีความสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยแยกโรค

ช่องหน้าม่านตาตื้นสม่ำเสมอ / ช่องหน้าม่านตาหายไป: แตกต่างจากการโป่งพองบริเวณรอบนอกในภาวะม่านตาปิดกั้น (pupillary block) ตรงที่ช่องหน้าม่านตาจะตื้นสม่ำเสมอรวมถึงส่วนกลางด้วย ⁵⁾ ความลึกของช่องหน้าม่านตาลดลงอย่างมาก และในบางรายกระจกตาอาจสัมผัสกับม่านตา
การเคลื่อนของกะบังม่านตา-เลนส์ไปข้างหน้า: เลนส์แก้วตาเทียมหรือเลนส์ธรรมชาติเคลื่อนมาข้างหน้า
ความดันลูกตาสูง: อาจสูงถึง 40-70 มิลลิเมตรปรอท ¹⁾ แต่อาจปกติในระยะแรก
ช่องเปิดม่านตาส่วนปลาย (PI) ที่เปิดอยู่: หากช่องหน้าม่านตายังตื้นแม้มี PI ที่เปิดอยู่ ก็สามารถตัดภาวะม่านตาปิดกั้นออกได้
ไม่มีเลือดออกหรือจอประสาทตาลอก: ยืนยันด้วยอัลตราซาวนด์แบบ B-scan
การตอบสนองของรูม่านตาต่อแสงลดลงหรือหายไป: ร่วมกับม่านตาขยายปานกลาง
กระจกตาบวมน้ำ: เนื่องจากความดันลูกตาสูง
เยื่อบุตาอักเสบ: มีการคั่งของเลือดบริเวณซิลิอารี

ในการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คลื่นแสงความละเอียดสูงส่วนหน้า (AS-OCT) มีรายงานว่าพบลักษณะคล้าย plateau iris (ส่วนกลางของม่านตาแบนแต่มุมปิด) เนื่องจากการเคลื่อนไปข้างหน้าของคอมเพล็กซ์ CTR-IOL²⁾ กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM) สามารถยืนยันการเคลื่อนไปข้างหน้าของคอมเพล็กซ์ถุงเลนส์-IOL รวมถึงการหมุนไปข้างหน้าหรือตำแหน่งที่ผิดปกติของซิลิอารีบอดี้ได้โดยตรง⁴⁾ UBM มีความละเอียดสูง 20-60 ไมครอน และสามารถแสดงโครงสร้างส่วนหน้า เช่น ม่านตาและซิลิอารีบอดี้ได้อย่างละเอียด ดังนั้นควรทำการตรวจนี้ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นต้อหินชนิดร้าย

การตรวจ UBM และ OCT ส่วนหน้ามีประโยชน์ในการอธิบายพยาธิสรีรวิทยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการประเมินประวัติการผ่าตัดและตรวจสอบว่ามีความผิดปกติของตำแหน่งซิลิอารีบอดี้หรือไม่

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด

ปัจจัยกระตุ้นที่พบบ่อยที่สุดคือการผ่าตัดภายในลูกตา⁵⁾

การผ่าตัดกรอง: พบบ่อยที่สุดหลังการตัดเนื้อเยื่อโพรงเยื่อบุตา (trabeculectomy) ในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ การยุบตัวของช่องหน้าม่านตาระหว่างการผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยง
การผ่าตัดต้อกระจก: สามารถเกิดขึ้นได้แม้หลังการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงตามปกติ³⁾ มีรายงานกรณีที่แสดงอาการประมาณ 3 ปีหลังการผ่าตัด
การใส่ห่วงรัดถุงเลนส์ (CTR): คอมเพล็กซ์ CTR-IOL อาจกดทับโพรงซิลิอารีบอดี้ ทำให้เกิดการต้านทานในทางเดินของอารมณ์ขันน้ำ²⁾
อื่นๆ: สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดภายในลูกตาทุกชนิด นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากหลังการตัดม่านตาส่วนปลายด้วยเลเซอร์ (LPI)⁵⁾

ปัจจัยทางกายวิภาคของลูกตา

ลูกตายิ่งเล็กยิ่งมีความเสี่ยงสูง⁵⁾

แกนลูกตาสั้น: น้อยกว่า 21 มม.
สายตายาวสูง: +6 D ขึ้นไป
ช่องหน้าม่านตาตื้นและมุมแคบ: ดวงตาที่มีมุมแคบอยู่แล้วจะมีพื้นที่น้อยสำหรับการเคลื่อนไปข้างหน้า
ลูกตาขนาดเล็ก (nanophthalmos): ความยาวแกนตาสั้นมาก (ปกติ <20 มม.) โดยมีตาขาวหนาผิดปกติ การหนาของตาขาวนี้ขัดขวางการระบายเลือดดำจากหลอดเลือดดำวอร์ติโคส ทำให้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะน้ำรั่วใต้คอรอยด์ (uveal effusion)¹⁾ นอกจากตัวการผ่าตัดจะยากแล้ว ยังมีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดขับไล่คอรอยด์ระหว่างผ่าตัด

จากยา

โทพิราเมต: ทำให้หลอดเลือดคอรอยด์และซิลิอารีบอดีซึมผ่านได้มากขึ้น ทำให้ซิลิอารีบอดีบวมและหมุนไปข้างหน้า ความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษในตาที่มีลูกตาขนาดเล็ก¹⁾
SSRI (ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor): อาจทำให้ม่านตาขยายจากฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิก ซึ่งอาจกระตุ้นให้เกิดมุมปิดในตาที่มีมุมแคบ¹⁾

หากเกิดในตาข้างเดียว ความเสี่ยงที่จะเกิดในตาอีกข้างก็เพิ่มขึ้น³⁾ ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นโดยไม่ขึ้นกับประวัติโรคต้อหินก่อนหน้า ดังนั้นการติดตามตาอีกข้างอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญ

ปัจจัยเสี่ยงหลักสรุปได้ดังนี้

ปัจจัยเสี่ยง	ตัวอย่างเฉพาะ
ลักษณะทางกายภาพของตา	แกนสั้น (<21 มม.), สายตายาวสูง (>+6 D), ช่องหน้าม่านตาตื้น
การผ่าตัด	การผ่าตัดกรอง, การผ่าตัดต้อกระจก, การใส่ CTR
ยา	โทพิราเมต, SSRI

Q สามารถเกิดจากยาเช่นโทพิราเมตได้หรือไม่?

โทพิราเมตเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์และซิลิอารีบอดี ทำให้เกิดอาการบวมและการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี ¹⁾ ในตาที่มีความเสี่ยงสูงเช่นตาลูกเล็ก อาจกระตุ้นให้เกิด aqueous misdirection ยา SSRI ก็สามารถทำให้เกิดมุมปิดในตาที่มีมุมแคบผ่านฤทธิ์ขยายรูม่านตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ต้อหินชนิดร้ายแรง (malignant glaucoma) เป็น การวินิจฉัยโดยการแยกออก ซึ่งจะได้รับการยืนยันหลังจากแยกภาวะรูม่านตาปิด (pupil block) เลือดออกหรือจอตาลอกคอรอยด์ เลือดออกเหนือคอรอยด์ และกลไกมุมปิดอื่นๆ อย่างเป็นระบบ ⁴⁾ ไม่ใช่โรคที่สามารถยืนยันได้จากค่าตรวจหรือผลภาพเฉพาะ แต่ประเมินโดยรวมจากประวัติทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจหลายอย่าง

ให้สงสัยโรคนี้เมื่อเกิดช่องหน้าม่านตาตื้นมากและความดันลูกตาสูงในช่วงต้นหลังผ่าตัดต้อหินมุมปิด จอตาลอกคอรอยด์ชนิดเลือดออกอาจแสดงผลคล้ายกันในการตรวจด้วย slit lamp และทั้งสองอาจทำให้ความดันสูง แต่สามารถแยกได้จากการตรวจอวัยวะภายในลูกตา ในกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุ การวินิจฉัยยากกว่าเนื่องจากไม่มีประวัติผ่าตัด และการยืนยันตำแหน่งผิดปกติของซิลิอารีบอดีด้วย UBM เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

การตรวจหลัก

การตรวจมุมตา (Gonioscopy): จำเป็นในการประเมินการเปิดของมุมและการยึดเกาะของม่านตาส่วนปลาย (PAS) ⁶⁾ ยืนยันการมีอยู่ของรูม่านตา (iridectomy) ที่เปิดอยู่เพื่อแยกภาวะรูม่านตาปิด
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan: จำเป็นในการแยกเลือดออกในคอรอยด์ (echo สูง) และจอตาลอกคอรอยด์ (ชนิดเซรุ่ม, echo ต่ำ)
อัลตราซาวนด์ชีวกล้องจุลทรรศน์ (UBM): ความละเอียดสูง 20-60 ไมครอน เหมาะสำหรับสังเกตโครงสร้างจุลภาคของส่วนหน้าด้วยม่านตาและซิลิอารีบอดี สามารถมองเห็นการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี การสัมผัสระหว่างซิลิอารีโพรเซสกับแคปซูลเลนส์ (หรือคอมเพล็กซ์แคปซูล IOL) และน้ำในคอรอยด์ได้โดยตรง ⁴⁾ ต้อหินชนิดร้ายแรงเป็นหนึ่งในโรคหลักที่บ่งชี้การใช้ UBM เหนือกว่าวิธีการถ่ายภาพอื่นในความสามารถในการมองเห็นส่วนหน้าโดยตรงรวมถึงโครงสร้างส่วนหลัง นอกจากนี้ยังสามารถสังเกตมุมในที่มืด ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกโรค plateau iris syndrome และม่านตาอักเสบ
เครื่องตรวจวัดคลื่นแสงส่วนหน้า (AS-OCT): สามารถประเมินความลึกของช่องหน้าม่านตาและสัณฐานวิทยาของมุมได้ในเชิงปริมาณ โดยไม่รุกรานและไม่สัมผัส ต่างจาก UBM ที่ไม่ต้องนอนหงาย จึงสามารถทำได้รวดเร็วในผู้ป่วยนอก ความสามารถในการถ่ายภาพโครงสร้างส่วนลึกด้อยกว่า UBM แต่สามารถตรวจพบสัญญาณทางอ้อม เช่น การกดทับมุมโดยคอมเพล็กซ์ CTR-IOL ²⁾ การใช้ UBM ร่วมกับ AS-OCT มีประโยชน์ในการอธิบายพยาธิสรีรวิทยา

การวินิจฉัยแยกโรค

ด้านล่างนี้เป็นสรุปจุดแตกต่างระหว่างรูม่านตาปิดและ aqueous misdirection

รูม่านตาปิด

ลักษณะม่านตา: โป่งไปข้างหน้าของม่านตาส่วนปลาย (iris bombé)

ความลึกของช่องหน้าม่านตา: ตื้นโดยเฉพาะบริเวณส่วนปลาย

PI: อุดตันหรือไม่ได้ทำ

ยาหรี่ม่านตา: ได้ผล

การไหลผิดทางของอารมณ์ขันน้ำ

ลักษณะม่านตา: ม่านตาเคลื่อนไปข้างหน้าทั้งหมด

ความลึกของช่องหน้าม่านตา: ตื้นสม่ำเสมอจนถึงหายไป ⁵⁾

PI: เปิดอยู่

ยาหรี่ม่านตา: ห้ามใช้ (ทำให้แย่ลง)

โรคอื่นที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคมีดังนี้ ทั้งหมดอาจทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้นและความดันลูกตาสูง แต่กลไกการเกิดโรคต่างกัน ดังนั้นแผนการรักษาจึงแตกต่างกันด้วย

จอประสาทตาลอกแบบมีเลือดออก: คลื่นเสียงสะท้อนความเข้มสูงในการตรวจ B-scan สามารถแยกได้โดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา (ส่วนนูนของคอรอยด์รูปโดม) ต้องระวังเป็นพิเศษในกรณีเฉียบพลันหลังผ่าตัด
จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้: คลื่นเสียงสะท้อนความเข้มต่ำในการตรวจ B-scan มักเกิดร่วมกับโรคอักเสบ เช่น โรค Vogt-Koyanagi-Harada หรือเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง การรักษาหลักคือสเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย และการรักษาด้วยเลเซอร์ต้องระมัดระวังเพราะอาจทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้น
ต้อกระจกบวม: มุมปิดเนื่องจากกะบังม่านตา-เลนส์ถูกดันไปข้างหน้าจากเลนส์ที่บวม หากถุงเลนส์ส่วนหน้าถูกเจาะระหว่างการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LI) อาจทำให้ความดันลูกตาสูงจากการอักเสบเนื่องจากเลนส์ละลาย ดังนั้นควรทำศัลยกรรมสร้างเลนส์ใหม่จะดีกว่า
เลนส์เคลื่อนบางส่วน: เส้นใยซินน์อ่อนแอทำให้เลนส์เคลื่อนและเกิดมุมปิด อาจเกิดร่วมกับกลุ่มอาการเทียมลอกหรือกลุ่มอาการมาร์แฟน
ม่านตาติดหลัง: ตรวจสอบประวัติม่านตาอักเสบหรือเบาหวาน ม่านตาติดกับถุงเลนส์ส่วนหน้าที่ขอบม่านตา ทำให้เกิด iris bombé
เนื้องอกในลูกตาและเลือดออกในคอรอยด์: รอยโรคที่โป่งหรือกินเนื้อที่ในคอรอยด์อาจทำให้เกิดช่องหน้าม่านตาตื้นแบบทุติยภูมิ

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางพื้นฐานคือการรักษาแบบเป็นขั้นตอน: การใช้ยา → การเลเซอร์ → การผ่าตัด ขั้นแรกพยายามแก้ไขการอุดตันของซิลิอารีบอดี้ด้วยยา หากไม่ได้ผลให้เลเซอร์ หากยังไม่ได้ผลให้ผ่าตัด เป้าหมายสูงสุดคือการสร้างตาแบบห้องเดียว (unicameral eye) เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การรักษาด้วยยา (ขั้นแรก)

แนะนำให้ใช้ยาสามชนิดร่วมกัน: ยาต้านโคลิเนอร์จิก (ขยายม่านตาและคลายซิลิอารีบอดี้), ยายับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ (ยาหยอดและยารับประทาน), และยาออสโมติก (ทางหลอดเลือดดำ) ⁵⁾

ยา	วิธีใช้	กลไกการออกฤทธิ์
ยาหยอดตาอะโทรพีน 1%	วันละ 1–3 ครั้ง	คลายซิลิอารีบอดี้และขยายม่านตา
ยาหยอดตาติโมลอล 0.5%	วันละ 2 ครั้ง	ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ (บล็อกเบตา)
ยาเม็ดไดอะม็อกซ์ 250 มก.	ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร	ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ (CAI ชนิดรับประทาน)
การให้แมนนิทอลทางหลอดเลือดดำ	การให้ทางหลอดเลือดดำ	ลดปริมาตรวุ้นตา

อะโทรพีนเพิ่มความตึงของโซนูลาร์ซิลิอารีเพื่อเคลื่อนเลนส์ไปทางด้านหลัง ช่วยให้น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาที่ไหลไปยังช่องวุ้นตากลับมาด้านหน้า ไซโคลเพนโทเลตสามารถใช้แทนอะโทรพีนได้เช่นกัน ⁵⁾

ยาหยอดตาที่ยับยั้งการผลิตน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา (เบต้าบล็อกเกอร์และสารยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรส) ใช้ร่วมกับการให้สารละลายความเข้มข้นสูงทางหลอดเลือดดำ ⁶⁾ สารละลายความเข้มข้นสูงช่วยลดปริมาตรวุ้นตา แต่ผลการรักษาเป็นเพียงชั่วคราว จึงถือเป็นการเตรียมก่อนการผ่าตัด ⁶⁾

อัตราความสำเร็จของการรักษาด้วยยาประมาณ 50% (ภายใน 5 วัน) แต่อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงเมื่อใช้ยาเพียงอย่างเดียว ⁵⁾ แม้ว่าช่องหน้าม่านตาจะลึกขึ้นและความดันลูกตากลับสู่ปกติด้วยการรักษาด้วยยา การหยุดยาหยอดตาอะโทรพีนมักทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นอาจจำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาอะโทรพีนต่อเนื่องเป็นการรักษาระยะยาว การรักษาด้วยยาเป็นเพียงการจัดการเบื้องต้น และการรักษาให้หายขาดมักต้องใช้เลเซอร์หรือการผ่าตัด

การรักษาด้วยเลเซอร์ (ขั้นตอนที่สอง)

การตัดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG + การตัดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้า

ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม ทำการตัดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG จากนั้นเลื่อนโฟกัสไปด้านหลังแคปซูลหลังและยิง 10-20 ครั้งด้วยพลังงาน 3-4 มิลลิจูล เพื่อทำลายเยื่อวุ้นตาส่วนหน้า โดยการสร้างทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาระหว่างช่องวุ้นตาและช่องหน้าม่านตา เพื่อแก้ไขการอุดตัน หากสำเร็จ ความลึกของช่องหน้าม่านตาจะดีขึ้นและความดันลูกตาลดลงทันทีหรือในวันถัดไป

ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมหรือตาไม่มีเลนส์ จะเลือกใช้เลเซอร์ YAG หรือการผ่าตัดตัดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าหรือตัดแคปซูล ⁶⁾ (ระดับหลักฐาน 2C)

การจี้แสงเลเซอร์ไดโอดที่ซิลิอารีบอดี (CPC)

การจี้แสงเลเซอร์ไดโอดที่ซิลิอารีบอดีสามารถพิจารณาได้ในทุกขั้นตอนของการรักษา ⁵⁾ ทำให้เกิดเนื้อตายแข็งและฝ่อของซิลิอารีโพรเซส และอาจทำลายรอยต่อระหว่างซิลิอารีบอดีกับวุ้นตา และหมุนซิลิอารีบอดีไปทางด้านหลัง ³⁾ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดสภาวะการฉายแสงที่จำเป็นในการทำลายรอยต่อระหว่างซิลิอารีบอดีกับวุ้นตา

การรักษาด้วยการผ่าตัด (ขั้นตอนที่สาม)

หากการรักษาด้วยยาและเลเซอร์ไม่เพียงพอ หรือในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ ให้ทำการผ่าตัด การทำวุ้นตาออกพร้อมกับการตัดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าเป็นสิ่งสำคัญในการแก้ไขสภาพทางพยาธิวิทยา ⁶⁾ (ระดับหลักฐาน 2C)

ตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ

ทำการผ่าตัดวุ้นตาแบบพาร์สพลานา (PPV) ⁵⁾ ในบางกรณีอาจทำการนำเลนส์ออกพร้อมกัน ⁶⁾ (2C) การนำเลนส์ออกจะสร้างตาห้องเดียว (unicameral eye) ซึ่งช่วยขจัดสิ่งกีดขวางระหว่างช่องหลังและช่องหน้าอย่างสมบูรณ์เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ตาเทียม (Pseudophakic eye)

การตัดโซนูล-ไฮยาลอยด์-วุ้นตา (zonulo-hyaloido-vitrectomy) มีประสิทธิภาพ ⁵⁾ เข้าถึงทางช่องหน้าผ่านการตัดม่านตาส่วนปลาย และตัดเอ็นยึดเลนส์ (Zinn) รอบแคปซูลเลนส์และเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าออก ขั้นตอนนี้สร้างทางเดินถาวรระหว่างโพรงวุ้นตาและช่องหน้า

ในการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการเปิดเยื่อวุ้นตาส่วนหน้า อาจจำเป็นต้องตัดม่านตาเพื่อจัดการกับเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าในบริเวณส่วนปลายที่สุด ⁶⁾ (2C) หากไม่จัดการเยื่อวุ้นตาส่วนหน้าและเอ็นยึดเลนส์อย่างเพียงพอ สิ่งกีดขวางระหว่างโพรงวุ้นตาและช่องหน้าอาจคงอยู่และนำไปสู่การกลับเป็นซ้ำ ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ จะนำเลนส์ออกพร้อมกันเพื่อกำจัดการสัมผัสระหว่างซิลิอารีบอดีและเส้นศูนย์สูตรเลนส์ ทำให้เกิดตาห้องเดียว

เมื่อสาเหตุมาจากสารประกอบ CTR-IOL

มีรายงานว่าการรวมกันของการนำ CTR ออก การตัดวุ้นตาส่วนหน้า และการยึด IOL ในชั้นสเคลอรามีประสิทธิภาพ ²⁾

ยาหดม่านตา (เช่น พิโลคาร์พีน) เป็นข้อห้ามใช้ ⁵⁾⁶⁾ แม้ว่ายาหดม่านตาจะมีประสิทธิภาพในโรคต้อหินมุมปิดจากรูม่านตาอุดตัน แต่ aqueous misdirection เป็นกลไกการดันจากด้านหลัง และยาหดม่านตาทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีหดตัว ทำให้การยื่นออกมาด้านหน้าของซิลิอารีบอดีแย่ลง และทำให้ซิลิอารีบล็อกรุนแรงขึ้น ⁶⁾ ในตาเล็ก (microphthalmos) การผ่าตัดเองก็ยาก และต้องระวังเลือดออกในคอรอยด์แบบขับออกระหว่างผ่าตัด ¹⁾

Q ทำไมจึงไม่สามารถใช้ยาหดม่านตาได้?

Aqueous misdirection เป็นโรคต้อหินมุมปิดจากกลไกการดันเลนส์ไปด้านหลัง ยาหดม่านตาทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีหดตัว ทำให้การยื่นออกมาด้านหน้าของซิลิอารีบอดีแย่ลง และทำให้ซิลิอารีบล็อกรุนแรงขึ้น จึงเป็นข้อห้ามใช้ ⁶⁾ ในทางตรงกันข้าม ยาขยายม่านตาและหยุดการปรับตา เช่น อะโทรพีน จะทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีคลายตัว เพิ่มความตึงของเอ็นยึดเลนส์ และเคลื่อนเลนส์ไปด้านหลัง จึงมีประสิทธิภาพในการแก้ไขการอุดตัน

Q หากเกิดในตาข้างเดียว มีความเสี่ยงที่จะเกิดในตาอีกข้างหรือไม่?

การเกิดในตาข้างเดียวเพิ่มความเสี่ยงในตาตรงข้ามอย่างมีนัยสำคัญ ³⁾ ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นโดยไม่คำนึงถึงประวัติโรคต้อหิน ดังนั้นการประเมินความดันลูกตาและความลึกช่องหน้าตาอย่างสม่ำเสมอในตาตรงข้ามจึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกที่แน่นอนของต้อหินร้ายแรงยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีสมมติฐานหลักสองข้อที่ถูกเสนอขึ้น ⁵⁾

ทฤษฎีการขยายตัวของคอรอยด์

กลไกหลัก: การเพิ่มปริมาตรของคอรอยด์ทำให้เกิดแรงต้านต่อการเคลื่อนที่ของของเหลวจากด้านหลังไปด้านหน้า ⁵⁾

ผลลัพธ์: อารมณ์ขันที่เป็นน้ำสะสมในช่องว่างน้ำเลี้ยง ดันกะบังม่านตา-เลนส์ไปข้างหน้า

ทฤษฎีการอุดตันของซิลิอารีบอดี

กลไกหลัก: การสัมผัสทางกายวิภาคที่ผิดปกติระหว่างซิลิอารีโพรเซส เส้นศูนย์สูตรของเลนส์ (หรือ IOL) และเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้า

ผลลัพธ์: ทำหน้าที่เป็นวาล์วทางเดียว ขัดขวางการไหลออกของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำไปข้างหน้า ทำให้เกิด “วงจร恶性”

ลำดับการเกิดโรค

การดำเนินของภาวะทางพยาธิวิทยาสามารถเข้าใจได้ผ่านลำดับต่อไปนี้ ในตาปกติ อารมณ์ขันที่เป็นน้ำที่ผลิตในซิลิอารีบอดีจะไหลจากช่องหลังผ่านรูม่านตาไปยังช่องหน้า แล้วออกทาง trabecular meshwork ที่มุมตา ในต้อหินชนิดร้าย เส้นทางนี้จะพังทลาย

เนื่องจากสิ่งกระตุ้นบางอย่าง (การผ่าตัด ยา ฯลฯ) ซิลิอารีบอดีจะหมุนไปข้างหน้า
ซิลิอารีโพรเซสยึดติดกับเส้นศูนย์สูตรของเลนส์ (หรือ IOL)
ส่วนหนึ่งของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำที่ผลิตในซิลิอารีบอดีจะไหลไปด้านหลัง (ช่องว่างน้ำเลี้ยง) แทนที่จะเป็นเส้นทางด้านหน้าปกติ
หากเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้ายังคงสภาพสมบูรณ์ การเคลื่อนที่ของของเหลวจากช่องว่างน้ำเลี้ยงไปยังช่องหน้าจะถูกขัดขวาง
ปริมาตรและความดันของของเหลวในช่องว่างน้ำเลี้ยงเพิ่มขึ้น ดันน้ำเลี้ยงด้านหน้าไปข้างหน้า
กะบังม่านตา-เลนส์ถูกดันไปข้างหน้า ทำให้เกิดการอุดตันของมุมตาและความดันลูกตาสูงขึ้น
ความดันลูกตาที่สูงขึ้นจะดันซิลิอารีบอดีไปข้างหน้ามากขึ้น เกิดเป็นวงจรอุบาทว์

กลไกการออกฤทธิ์ของอะโทรพีนและเหตุผลทางเภสัชวิทยาของข้อห้ามใช้ยาหดม่านตา

การหยอดอะโทรพีนจะทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีคลายตัว เพิ่มความตึงของโซนูล และเคลื่อนเลนส์ไปทางด้านหลัง ซึ่งอาจทำให้อควีสฮิวเมอร์ที่ไหลไปยังโพรงวุ้นตากลับมาด้านหน้าได้

ในทางกลับกัน ยากระตุ้นม่านตา เช่น ไพลอคาร์พีน จะทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีหดตัว การหดตัวนี้จะทำให้โซนูลคลายตัวและดันเลนส์ไปข้างหน้า รวมทั้งส่งเสริมการยื่นออกมาข้างหน้าของซิลิอารีบอดี ทำให้ซิลิอารีบล็อกรุนแรงขึ้น ⁶⁾ ดังนั้น ยากระตุ้นม่านตาจึงมีข้อห้ามใช้ในโรคต้อหินชนิดร้าย

กลไกในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม

ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม เส้นผ่านศูนย์กลางแนวนอนของคอมเพล็กซ์ IOL-ถุงเลนส์จะใหญ่กว่าเลนส์ธรรมชาติ ทำให้สัมผัสกับซิลิอารีโพรเซสได้ง่าย ⁴⁾ อควีสฮิวเมอร์บางส่วนที่ผลิตจากซิลิอารีโพรเซสจะถูกหลั่งไปทางด้านหลัง (โพรงวุ้นตา) หากเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้ายังสมบูรณ์ การไหลของของเหลวไปข้างหน้าจะถูกขัดขวาง ทำให้เกิดความแตกต่างของความดันและช่องหน้าม่านตาตื้น

แม้ในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตามาก่อน ก็มีรายงานว่าสามารถเกิดภาวะนี้ได้หากเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้ายังคงเหลืออยู่ ⁴⁾ ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำร่วมกับสายตาเอียงค่าลบ ≥3 D การผสมผสานระหว่างการผ่าตัดแกนซิโอไซเนเคียลิซิส การตัดม่านตา และโซนูโล-ไฮยาลอยด์เอกโตมี ช่วยฟื้นฟูค่าสายตาและความดันลูกตา ⁴⁾ ดังนั้น ในการผ่าตัดวุ้นตา จำเป็นต้องขจัดเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้าออกให้หมดจนถึงส่วนปลายสุดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

กลไกที่เกิดจากยา

โทพิราเมตเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์-ซิลิอารี ทำให้เกิดการบวมของซิลิอารีบอดีและคอรอยด์ และการหมุนของซิลิอารีบอดีไปข้างหน้า ¹⁾ ในภาวะลูกตาเล็ก การระบายเลือดดำวอร์ติโคสที่บกพร่องเนื่องจากตาขาวหนาจะเพิ่มความเสี่ยงของยูเวียลอีฟิวชัน ¹⁾

กลไกจากคอมเพล็กซ์ CTR-IOL

การใส่ CTR ทำให้ถุงเลนส์ขยายและหนาตัวขึ้น ทำให้คอมเพล็กซ์ CTR-IOL สัมผัสกับซิลิอารีบอดีและม่านตาด้านหลังโดยรอบ ²⁾ ซึ่งจะกดทับช่องซิลิอารีและเพิ่มความต้านทานต่อการเคลื่อนที่ของอควีสฮิวเมอร์จากด้านหลังไปด้านหน้า เนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ของคอมเพล็กซ์ CTR-IOL จำกัดการเคลื่อนไปข้างหน้าบางส่วน จึงอาจเกิดการอุดตันของมุมแบบ plateau iris โดยที่ความลึกของช่องหน้าม่านตายังคงเดิม ²⁾ ลักษณะที่ไม่ปกติเหล่านี้แตกต่างจากภาพคลาสสิกของต้อหินชนิดร้ายคือ “ช่องหน้าม่านตาตื้นสม่ำเสมอ” ดังนั้น การประเมินรายละเอียดของสัณฐานวิทยาของมุมด้วย AS-OCT จึงเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

ความสำคัญในการวินิจฉัยระยะแรกของการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาเอียงลบ

Chean และคณะ (2021) รายงานกรณี aqueous misdirection ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดต้อกระจก โดยมี myopic surprise เป็นสัญญาณเริ่มต้นเพียงอย่างเดียว ³⁾ ความดันลูกตาอยู่ในเกณฑ์ปกติประมาณ 3 ปีหลังผ่าตัด ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า แม้ว่าความลึกของช่องหน้าม่านตาจะดูปกติในการตรวจ biometrics แต่ในตาที่มีแกนสั้นอาจเกิดความคลาดเคลื่อนในการวัด ดังนั้นควรพิจารณา aqueous misdirection ในการวินิจฉัยแยกโรคเมื่อพบ myopic shift

Stephenson และคณะ (2023) รายงานกรณี aqueous misdirection ร่วมกับ myopic shift ≥3 D ในตาที่เคยผ่าตัด vitrectomy, ต้อกระจก และใส่ iris เทียม ⁴⁾ พวกเขาแสดงให้เห็นว่าภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นได้แม้หลัง vitrectomy หากยังมีเยื่อแก้วตา anterior เหลืออยู่ และค่าสายตาและความดันลูกตากลับมาเป็นปกติหลัง goniosynechialysis + iridectomy + zonulo-hyaloidectomy

การวินิจฉัยแบบไม่รุกรานด้วย AS-OCT

Goto และคณะ (2024) เป็นครั้งแรกที่อธิบายลักษณะของ secondary angle closure จากการเคลื่อนมาด้านหน้าของ CTR-IOL complex โดยใช้ AS-OCT ²⁾ พวกเขารายงานภาพที่ผิดปกติคล้าย plateau iris โดยที่ความลึกของช่องหน้าม่านตายังคงอยู่ และแสดงให้เห็นประโยชน์ของ AS-OCT ในการตรวจหา secondary angle closure หลังการผ่าตัดต้อกระจกและการใส่ CTR

การตรวจสอบกลยุทธ์การรักษาแบบเป็นขั้นตอน

มีการเสนอแนวทางการรักษาแบบเป็นขั้นตอน: การใช้ยา → เลเซอร์ Nd:YAG → cyclodiode → การผ่าตัด ³⁾ Cyclodiode อาจทำให้เกิด coagulation necrosis และ atrophy ของ ciliary processes ซึ่งอาจทำลาย ciliary-vitreous interface และหมุน ciliary body ไปทางด้านหลัง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดเงื่อนไขการฉายแสงที่จำเป็นในการทำลาย ciliary-vitreous interface และหากการใช้ยาและเลเซอร์ไม่เพียงพอ การผ่าตัดเพื่อสร้าง unicameral eye ยังคงเป็นทางเลือกการรักษาขั้นสุดท้าย ³⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Hussain A, Snyder K, Paroya S, et al. Topiramate-Induced Aqueous Misdirection in a Nanophthalmic Eye. Cureus. 2023;15(3):e36529.
Goto K, Tomita R, Hiraiwa J, et al. Secondary Angle Closure Caused by Anterior Displacement of Capsular Tension Ring and Intraocular Lens Due to Aqueous Misdirection. Cureus. 2024;16(3):e55716.
Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14:e242777.
Stephenson A, Chu FB, Snyder ME. A peculiar case of aqueous misdirection from a pseudophakic secluded pupil in a patient with chronic angle closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101795.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):s1-s268.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.