โรคต้อหินจากอุบัติเหตุเป็นโรคต้อหินทุติยภูมิที่เกิดจากการบาดเจ็บที่ตา สามารถเกิดขึ้นได้จากการบาดเจ็บแบบทื่อ (ไม่ทะลุ), การบาดเจ็บแบบทะลุ, การบาดเจ็บจากสารเคมี หรือการบาดเจ็บจากรังสี กลไกทั้งแบบมุมเปิดและมุมปิดมีส่วนเกี่ยวข้อง 2) โดยเฉพาะหลังการบาดเจ็บแบบทื่อ ความดันลูกตาสูงขึ้นผ่านกลไกต่างๆ เช่น เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, การถอยร่นของมุม, ต้อหินเซลล์ผี, และการอุดตันของรูม่านตาจากการเคลื่อนของเลนส์แก้วตา
ในระยะเฉียบพลัน การผลิตอารมณ์ขันน้ำมักได้รับผลกระทบ และความดันลูกตาอาจไม่สูงขึ้นเสมอไปแม้จะมีสิ่งกีดขวางทางระบาย นอกจากนี้ กลไกการเพิ่มความดันลูกตาในระยะเฉียบพลันเกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย เช่น เลือดออกในช่องหน้าลูกตา การอักเสบ และความผิดปกติของเลนส์แก้วตา ยิ่งไปกว่านั้น โรคต้อหินอาจเกิดขึ้นช้า ตั้งแต่หลายปีถึงมากกว่า 10 ปีหลังการบาดเจ็บ ดังนั้นการติดตามผลระยะยาวจึงเป็นสิ่งจำเป็น 2)3)
ด้านล่างนี้คือการจำแนกตามประเภทของการบาดเจ็บและระยะเวลาที่เกิด
| การจำแนก | ระยะเวลาที่เกิด | กลไกหลัก |
|---|---|---|
| การบาดเจ็บแบบทื่อ - ระยะแรก | ทันทีหลังบาดเจ็บถึงไม่กี่สัปดาห์ | เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, การทำลาย trabecular meshwork, ม่านตาอักเสบจากอุบัติเหตุ |
| การบาดเจ็บแบบทื่อ - ระยะหลัง | ไม่กี่เดือนถึงหลายสิบปี | การถอยร่นของมุม, ต้อหินเซลล์ผี, การเกิดแผลเป็นที่ trabecular meshwork |
| การบาดเจ็บแบบทะลุ | เฉียบพลันถึงเรื้อรัง | การยึดติดของม่านตาด้านหน้า, การบุกรุกของเยื่อบุผิว, ภาวะเหล็กเกิน |
| การบาดเจ็บจากสารเคมี | เฉียบพลันถึงเรื้อรัง | การอุดตันของทางระบายเนื่องจากการอักเสบและแผลเป็น |
| การบาดเจ็บจากรังสี | เกิดช้า | จอประสาทตาขาดเลือดและต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ |
แนวคิดเรื่องมุมเว้าถูกรายงานครั้งแรกโดย Collins ในปี 1892 ในปี 1949 D’Ombrain ชี้ให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างการบาดเจ็บและต้อหินข้างเดียว และในปี 1962 Wolf และ Zimmer ได้แสดงให้เห็นอย่างเป็นระบบเป็นครั้งแรกถึงห่วงโซ่ของการบาดเจ็บ มุมเว้า และการเกิดต้อหินใน 6 ราย จากการวิจัยในภายหลัง ต้อหินมุมเว้าได้รับการยอมรับว่าเป็นชนิดตัวแทนของต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ
ต่อไปนี้เป็นข้อมูลทางระบาดวิทยาที่สำคัญเกี่ยวกับมุมเว้าและการเกิดต้อหินหลังการบาดเจ็บที่ตาชนิดทื่อ
กลไกการบาดเจ็บที่พบบ่อย ได้แก่ กีฬา (การบาดเจ็บจากลูกบอล การชก ไม้แร็กเกต ฯลฯ) ศิลปะการต่อสู้ การทำร้ายร่างกาย อุบัติเหตุจราจร และอุบัติเหตุจากการทำงาน ในเด็ก จำเป็นต้องพิจารณาการถูกตีในบ้านและการทารุณกรรมในการวินิจฉัยแยกโรคด้วย ในทารกและเด็ก หากมีเลือดออกในช่องหน้าตานานเกิน 2 สัปดาห์ อาจทำให้เกิดภาวะตามัวจากการขาดการกระตุ้นทางสายตา ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาเร็วและรุกมากกว่าผู้ใหญ่ การบาดเจ็บลูกตาชนิดปิดจากการกระแทกทื่อถือเป็นกลุ่มอาการที่รวมถึงเลือดออกในช่องหน้าตา ม่านตาฉีกขาด มุมปิด เลนส์เคลื่อน จอประสาทตากระแทก และฟกช้ำของจอตา
การศึกษาหลายชิ้นรายงานว่าพบในเพศชายมากกว่า ซึ่งสะท้อนถึงกลไกการบาดเจ็บ (กีฬาและการทำร้ายร่างกายส่วนใหญ่เกิดในเพศชาย) การกระจายอายุพบมากในวัยหนุ่มสาวถึงวัยกลางคน แต่เนื่องจากการเกิดโรคที่ช้า มักมีความแตกต่างกันมากระหว่างอายุที่บาดเจ็บและอายุที่เกิดโรค
มักเกิดขึ้นทันทีหลังการบาดเจ็บจนถึงไม่กี่ปีต่อมา แต่มีรายงานการเกิดโรคหลังจาก 50 ปี อัตราการเกิดต้อหินหลังการกระแทกทื่อ 6 เดือนอยู่ที่ประมาณ 3.4%6) และในตาที่มีมุมปิด ประมาณ 6% จะพัฒนาเป็นต้อหินในระยะยาว7) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีมุมปิดกว้างมากกว่า 180 องศา 6-20% จะเกิดต้อหินภายใน 10 ปี หากมีประวัติการบาดเจ็บที่ตา สิ่งสำคัญคือต้องติดตามความดันลูกตา มุมของช่องหน้า และหัวประสาทตาเป็นระยะ แม้ไม่มีอาการก็ตาม
ในระยะเฉียบพลันของความดันลูกตาสูง ผู้ป่วยจะรู้สึกตามัวเนื่องจากกระจกตาบวม ปวดตา และคลื่นไส้ หากมีเลือดออกในช่องหน้าตาร่วมด้วย จะมีสายตาลดลงและกลัวแสง ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วอาจทำให้ปวดศีรษะและอาเจียน ซึ่งบางครั้งอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ในระยะเรื้อรัง ความดันลูกตาสูงจะดำเนินไปโดยไม่มีอาการ และมักตรวจพบหลังจากความเสียหายของลานสายตาดำเนินไปมากแล้ว
มุมปิดเองไม่ก่อให้เกิดอาการที่ผู้ป่วยรู้สึก หากมีเลือดออกในช่องหน้าตาร่วมด้วย จะมีอาการจากเลือดออกนั้น หากเกิดการแยกตัวของซิลิอารีบอดีอย่างกว้างขวาง อาจทำให้สายตาลดลงจากจอประสาทตาส่วนรับภาพเสื่อมจากความดันต่ำ
เลือดออกในช่องหน้า (hyphema): เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการกระแทกทื่อ ในรายที่ไม่รุนแรง จะพบเลือดปริมาณเล็กน้อยในช่องหน้าเมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ในรายปานกลาง จะพบระดับเลือดเป็นแนวราบ (niveau) ในรายรุนแรง ช่องหน้าจะเต็มไปด้วยก้อนเลือด ซึ่งเปลี่ยนสีจากแดงสดเป็นแดงเข้มและดำ เลือดออกที่เต็มช่องหน้าทั้งหมดและเปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลดำเรียกว่า 8 ball hyphema (black ball hyphema) และหากคงอยู่ จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเร็ว
ความรุนแรงของเลือดออกในช่องหน้าตาโดยทั่วไปแบ่งเป็น Grade I (น้อยกว่า 1/3 ของช่องหน้า), Grade II (1/3 ถึง 1/2), Grade III (มากกว่า 1/2) และ Grade IV (ทั้งหมด, 8 ball) ยิ่งเกรดสูง โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกซ้ำ ความดันลูกตาสูง และการย้อมสีกระจกตาก็ยิ่งสูงขึ้น ระดับ nivô ถูกบันทึกทุกวันเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดอย่างเป็นกลาง จากการตรวจด้วยตา เลือดสดมีสีแดงสด เปลี่ยนเป็นสีแดงเข้มและน้ำตาลดำตามเวลา และสุดท้ายสังเกตเป็นก้อนไฟบรินสีเหลืองส้ม
มุมถอย (Angle recession): สังเกตได้จากการตรวจ gonioscopy เป็นการขยายของแถบซิลิอารีบอดี ระยะห่างจากรากม่านตาถึงเดือยตาขาวเพิ่มขึ้น และส่วนซิลิอารีบอดีปรากฏเป็นแถบกว้างสีเทาเข้ม เกิดจากการฉีกขาดระหว่างกล้ามเนื้อตามยาวและกล้ามเนื้อวงกลมของซิลิอารีบอดี
การย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด (Corneal blood staining): เมื่อเลือดออกในช่องหน้าตาอย่างรุนแรงร่วมกับความดันลูกตาสูงที่คงอยู่ ผิวด้านหลังของกระจกตาจะถูกย้อมด้วยเลือด อาจทำให้การมองเห็นบกพร่องแม้เลือดจะหายไป จึงจำเป็นต้องล้างช่องหน้าตาแต่เนิ่นๆ
Ghost cell: 1-4 สัปดาห์หลังเลือดออกในวุ้นตา เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพปรากฏเป็นถุงน้ำสีเขียวมะกอกในช่องหน้า หากมีปริมาณมากจะก่อตัวเป็นหนองเทียมในช่องหน้า
ซิลิโอไดอะไลซิส (Cyclodialysis): ภาวะที่ซิลิอารีบอดีหลุดออกจากตาขาว น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาไหลออกสู่ช่องเหนือคอรอยด์ ทำให้เกิดความดันลูกตาต่ำเรื้อรัง หากยืดเยื้อจะทำให้เกิดจอประสาทตาส่วนรับภาพผิดปกติจากความดันต่ำ
ไอริโดไดอะไลซิส (Iridodialysis): ภาวะที่รากม่านตาหลุดออกจากเดือยตาขาว จากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด จะเห็นเป็นรอยแยกรูปพระจันทร์เสี้ยวหรือครึ่งวงกลม หากรอยฉีกขาดกว้างและมีรูม่านตาเบี่ยงเบนร่วมด้วย จะทำให้การมองเห็นลดลงหรือเห็นภาพซ้อนข้างเดียว มักมีวุ้นตาย้อยร่วมด้วยเนื่องจากการฉีกขาดของโซนูลาของ Zinn
ม่านตาขยายจากบาดเจ็บ: รูม่านตาขยายเนื่องจากการฉีกขาดของกล้ามเนื้อหดรูดม่านตาจากแรงกระแทกทื่อ ปฏิกิริยาต่อแสงและการปรับระยะใกล้ลดลงหรือหายไป ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองน้อยต่อยาหยอด pilocarpine hydrochloride 1% จากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด จะเห็นขอบรูม่านตาไม่เรียบเป็นรอยหยัก สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากอัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ โดยตรวจดูหนังตาตกหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา
ความผิดปกติของเลนส์: อาจรวมถึงเลนส์เคลื่อนบางส่วนที่เรียกว่า phacodonesis เลนส์เคลื่อนทั้งหมด หรือต้อกระจกจากบาดเจ็บ เลนส์เคลื่อนอาจทำให้เกิดรูม่านตาอุดตันหรือต้อหินจากเลนส์สลาย
ความดันลูกตาสองระยะ: ทันทีหลังบาดเจ็บ ความดันลูกตาอาจลดลงเล็กน้อยเนื่องจากการผลิตน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาจากซิลิอารีบอดีลดลง จากนั้นเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเนื่องจากส่วนประกอบของเลือดจากหลอดเลือดซิลิอารีที่แตกอุดตัน trabecular meshwork จากการถอยของมุม ลักษณะเฉพาะของภาวะนี้คือความดันลูกตาอาจต่ำ ปกติ หรือสูงในระหว่างการดำเนินโรค
ต่อไปนี้คือลักษณะที่มักพบร่วมกับมุมถอยหลังการบาดเจ็บตาทื่อ
| ลักษณะ | ตำแหน่ง | ความสำคัญ |
|---|---|---|
| การฉีกขาดของกล้ามเนื้อหดรูดม่านตา | ม่านตา | สัญญาณโดยตรงของการบาดเจ็บ |
| วงแหวนฟอสเซียส | ผิวหน้าของเลนส์แก้วตา | รอยพิมพ์เม็ดสีม่านตา |
| ม่านตาฉีกขาด | โคนม่านตา | ตัวบ่งชี้การบาดเจ็บรุนแรง |
| เลือดออกในช่องหน้าตา | ช่องหน้าตา | มักเกิดร่วมกับมุมถอยร่น |
| เซลล์ผี | ช่องหน้าตา | 1-4 สัปดาห์หลังเลือดออกในน้ำวุ้นตา |
พื้นฐานการวินิจฉัยคือการยืนยันการขยายตัวของแถบซิลิอารีโดยการตรวจ gonioscopy ระยะห่างจากโคนม่านตาถึงเดือยตาขาวเพิ่มขึ้น และแถบซิลิอารีจะเห็นเป็นแถบกว้างสีเทาเข้ม เนื่องจากตาบางข้างมีแถบซิลิอารีกว้างตามสรีรวิทยา การเปรียบเทียบกับตาข้างปกติจึงเป็นสิ่งจำเป็น อัลตราซาวนด์ไบโอไมโครสโคปี (UBM) และ OCT ส่วนหน้าตาก็ใช้เป็นเครื่องมือเสริม อย่างไรก็ตาม ตราบใดที่ยังมีเลือดออกในช่องหน้าตา ควรหลีกเลี่ยงการตรวจ gonioscopy เนื่องจากเสี่ยงต่อการมีเลือดออกซ้ำ
กลไกที่เกิดเร็ว
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา: เม็ดเลือดแดง ไฟบริน และเกล็ดเลือดอุดตัน trabecular meshwork
การทำลาย trabecular meshwork: ความต้านทานการไหลของ aqueous humor เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากการบาดเจ็บเชิงกล
ม่านตาอักเสบจากการบาดเจ็บ: การรั่วของเซลล์อักเสบเพิ่มความต้านทานที่ trabecular meshwork
เลือดออกในคอรอยด์: ผลจากมวลด้านหลังดันเลนส์และม่านตาไปข้างหน้าทำให้มุมปิด
กลไกที่เกิดช้า
ต้อหินจากมุมปิดแบบ recession: การเกิดแผลเป็นของ trabecular meshwork ทำให้การไหลของ aqueous humor ลดลงเรื้อรัง2)
ต้อหินจากเซลล์ผี: เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพอุดตัน trabecular meshwork เกิดหลังเลือดออกในน้ำวุ้นตา 1-4 สัปดาห์2)
ต้อหินจากเม็ดเลือดแดงแตก: ฮีโมโกลบินอิสระและมาโครฟาจอุดตัน trabecular meshwork (พบน้อย)
ต้อหินจาก hemosiderin: ผลพิษของเหล็กต่อเซลล์ trabecular meshwork (พบน้อยมาก)
ในการบาดเจ็บแบบทะลุ นอกเหนือจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตาและเลนส์เคลื่อน กลไกต่อไปนี้มีส่วนเกี่ยวข้อง
ในการบาดเจ็บจากสารเคมีจากด่างหรือกรดแก่ การอุดตันของรูม่านตาจากการอักเสบ การยึดติดของม่านตาส่วนหน้า และการอักเสบและเกิดแผลเป็นของเนื้อเยื่อ trabecular meshwork เองเป็นสาเหตุของความดันลูกตาสูง โดยเฉพาะการบาดเจ็บจากด่างมีการซึมลึกเข้าไปในลูกตาได้สูง และมักทำให้เกิดความผิดปกติรุนแรงของส่วนหน้าและต้อหินทุติยภูมิ การบาดเจ็บจากรังสีอาจทำให้เกิดต้อหินจากเส้นเลือดใหม่เนื่องจากจอประสาทตาขาดเลือด
ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของการเปลี่ยนจากมุม recess หลังการบาดเจ็บแบบทื่อไปเป็นต้อหินมีดังนี้:
การถดถอยของมุมตาไม่ได้ทำให้เกิดโรคต้อหินเสมอไป มีเพียงประมาณ 6% ของกรณีการถดถอยของมุมตาที่พัฒนาไปเป็นต้อหิน 7) อย่างไรก็ตาม การถดถอยที่กว้างเกิน 180 องศา การเพิ่มขึ้นของเม็ดสี และความดันลูกตาพื้นฐานที่สูงขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยง การเกิดอาการล่าช้าอาจเกิดขึ้นหลังจากหลายปีถึงมากกว่า 10 ปีหลังการบาดเจ็บ ดังนั้นการติดตามความดันลูกตาในระยะยาวจึงเป็นสิ่งจำเป็น 2)3)
ประวัติการบาดเจ็บ (ทิศทางและความแรงของแรง, เวลาที่บาดเจ็บ), ประวัติทางการแพทย์ก่อนหน้า, ประวัติการใช้ยา (ยาต้านการแข็งตัวของเลือด), และโรคทางระบบ (ประวัติครอบครัวเป็นโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว, ภาวะเลือดออกง่าย) จะถูกเก็บรวบรวมจากการซักประวัติ
การตรวจพื้นฐานรวมถึงการตรวจวัดสายตา, การตรวจรีเฟล็กซ์รูม่านตา, การวัดความดันลูกตาด้วยเครื่องวัดความดันแบบไม่สัมผัสหรือแบบ applanation, และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ประเมินปริมาณเลือดในช่องหน้าลูกตา, ตำแหน่งที่ผิดปกติของเลนส์แก้วตา, การมีอยู่ของม่านตาฉีกขาด, และระดับของเซลล์อักเสบและ flare ในช่องหน้าลูกตา หากมีเลือดในช่องหน้าลูกตาจำนวนมาก จะตรวจรีเฟล็กซ์ทางอ้อมของตาข้างปกติด้วย การเจาะทะลุของกระจกตาจะถูกตัดออกด้วยการทดสอบ Seidel (สังเกตการรั่วของขอบกระจกตาภายใต้การใช้ fluorescein)
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (fundus) ในการตรวจครั้งแรกจะทำภายใต้การขยายรูม่านตาตามธรรมชาติหรือด้วยกล้องถ่ายภาพ fundus แบบไม่ขยายรูม่านตาเพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นให้เลือดออกจากการขยายรูม่านตา ประเมินการมีอยู่ของเลือดออกในวุ้นตา, การกระทบกระเทือนของจอประสาทตา (commotio retinae), การฉีกขาดของคอรอยด์, หรือจอประสาทตาลอก
หากมีอาการบวมน้ำของเยื่อบุตาอย่างรุนแรง, เลือดในช่องหน้าลูกตา, ความดันลูกตาต่ำ, หรือเลือดออกใต้เยื่อบุตา ให้สงสัยว่าลูกตาอาจแตกและทำการตรวจภาพด้วย CT ทันที ต้องหลีกเลี่ยงการกดทับลูกตามากเกินไป และโดยหลักการแล้วไม่ใช้เครื่องวัดความดันแบบ applanation หรือเครื่องอัลตราซาวนด์ชีวภาพด้วยกล้องจุลทรรศน์ (UBM)
การตรวจ gonioscopy เป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยการถดถอยของมุมตา ยืนยันการขยายตัวของแถบเลนส์ปรับเลนส์ (ciliary band) และการเพิ่มขึ้นของระยะห่างจากรากม่านตาถึงเดือยตาขาว (scleral spur) การเปรียบเทียบกับตาข้างปกติ (ไม่ได้รับบาดเจ็บ) เป็นสิ่งจำเป็น 4) เนื่องจากแถบเลนส์ปรับเลนส์อาจกว้างได้แม้ในตาปกติ การเปรียบเทียบเคียงข้างกับตาข้างปกติจึงช่วยให้ยืนยันการขยายตัวทางพยาธิวิทยาได้
ในทางปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน ใช้ gonioscope ชนิดทางอ้อม (Goldmann gonioscope, Zeiss four-mirror) สำหรับการประเมินระดับการเปิดของมุมตา ใช้การจำแนกประเภท Shaffer-Kanski, Scheie และ Spaeth ในการจำแนกประเภท Shaffer-Kanski ระดับการเปิดของมุมตาแสดงเป็น 0 ถึง 4 โดยที่ 4 (35-45 องศา) แสดงถึงการเปิดสูงสุดโดยไม่มีโอกาสเกิดการอุดตันของมุมตา และ 0 (ไม่สามารถสังเกตได้) แสดงถึงสภาวะที่ถูกปิดกั้น gonioscope ชนิดทางตรง (Koeppe, Swan-Jacob ฯลฯ) ใช้ในระหว่างการผ่าตัดหรือสำหรับการตรวจทารก
ในการตรวจ gonioscopy นอกเหนือจากระดับการเปิดและระดับการสะสมเม็ดสีแล้ว ยังบันทึกรายละเอียดของสิ่งที่พบ เช่น การยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS), เส้น Sampaolesi, เส้นเลือดใหม่ที่มุมตา, ซิลิโคนออยล์ที่ตกค้าง, ปุ่มที่มุมตา, เลือดออกในช่องหน้าตา, การแยกของมุมตา, ความผิดปกติของมุมตา, และการเปลี่ยนแปลงของมุมตาหลังการผ่าตัดต้อหิน ในตาที่ได้รับบาดเจ็บ มักพบการเพิ่มขึ้นของเม็ดสีที่มุมตา ซึ่งถือเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการเกิดต้อหิน
ตราบใดที่ยังมีเลือดออกในช่องหน้าตาเหลืออยู่ ควรหลีกเลี่ยงการตรวจ gonioscopy เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ เนื่องจากเสี่ยงต่อการมีเลือดออกซ้ำ หลังจากเลือดออกยุบแล้ว จึงทำการประเมินมุมตาอย่างละเอียด
| การตรวจ | ข้อบ่งชี้ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| CT / X-ray | ค้นหาสิ่งแปลกปลอมในลูกตา | มีประโยชน์ในการตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ |
| MRI | ประเมินสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ | ห้ามใช้หากสงสัยสิ่งแปลกปลอมที่มีธาตุเหล็ก |
| อัลตราซาวนด์โหมด B | เมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตาได้เนื่องจากเลือดออกในช่องหน้าตา | สามารถทำได้ง่ายในผู้ป่วยนอก |
| กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM) | การประเมินการหลุดของซิลิอารีบอดีและอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี | แบบสัมผัส ห้ามใช้ในบาดแผลทะลุ |
| OCT ส่วนหน้าตา | การประเมินเชิงปริมาณของโครงสร้างมุมตา | ไม่สัมผัส ปลอดภัย ไม่สามารถสังเกตซิลิอารีบอดีได้ |
UBM สามารถสังเกตโครงสร้างละเอียดจากโคนม่านตาถึงซิลิอารีบอดี จึงมีประโยชน์ในการประเมินการหลุดของซิลิอารีบอดีและการถอยร่นของมุมตา OCT ส่วนหน้าตาไม่สัมผัส ไม่รุกราน และมีความละเอียดสูง แต่การสังเกตซิลิอารีบอดีทำได้ยาก
ในกรณีที่เป็นต้อหินมุมเปิดข้างเดียว ควรแยกจากภาวะต่อไปนี้:
แนวทางการรักษาโรคต้อหินฉบับที่ 5 ระบุว่าโรคต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิซึ่งมีความต้านทานหลักต่อการไหลของอารมณ์ขันใน trabecula ได้แก่ การบาดเจ็บ ม่านตาอักเสบ สารจากเลนส์แก้วตา สิ่งแปลกปลอมในลูกตา เป็นต้น 4) แนวทางดังกล่าวระบุชัดเจนว่าการตรวจ gonioscopy พบ “การเปลี่ยนแปลงจากการบาดเจ็บ เช่น การฉีกขาดหรือแถบซิลิอารีกว้างขึ้น (angle recession)” และเน้นย้ำความสำคัญของการตรวจ gonioscopy 4)
การวินิจฉัยโรคนี้จำเป็นต้องระบุกลไกการเพิ่มความดันลูกตาและโรคที่เป็นสาเหตุ และการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุเป็นขั้นตอนแรกของกลยุทธ์การรักษา เนื่องจากมักมีหลายกลไกร่วมกัน จึงจำเป็นต้องประเมินการเปลี่ยนแปลงจากการบาดเจ็บของตาทั้งหมดอย่างครอบคลุม เช่น เลือดออกในช่องหน้า ม่านตาอักเสบ ความผิดปกติของเลนส์แก้วตา ฟกช้ำจอประสาทตา และการฉีกขาดของคอรอยด์
ในผู้ป่วยที่มีประวัติการบาดเจ็บตาทื่อ แนะนำให้วัดความดันลูกตา ตรวจ gonioscopy ประเมินหัวประสาทตา และตรวจลานสายตาอย่างน้อยปีละครั้งหลังจากได้รับบาดเจ็บ โดยเฉพาะในกรณีที่มี angle recession 180 องศาขึ้นไป ควรติดตามผลตลอดชีวิต ควรใส่ใจต่อการเปลี่ยนแปลงของความดันลูกตาและประสาทตาในตาข้างตรงข้ามด้วย
การวัดความหนาของชั้นเส้นใยประสาทจอตา (RNFL) และกลุ่มเซลล์ปมประสาทรอบหัวประสาทตา (GCC) ด้วย OCT (Optical Coherence Tomography) มีประโยชน์ในการติดตามผลระยะยาว เนื่องจากสามารถตรวจพบโรคเส้นประสาทตาจากต้อหินก่อนที่ลานสายตาจะผิดปกติในระยะแรก การตรวจลานสายตามาตรฐานใช้ Humphrey 24-2 หรือ 30-2 SITA Standard ทำปีละ 1-2 ครั้ง เนื่องจากการวัดความดันลูกตาครั้งเดียวในคลินิกไม่สะท้อนความผันผวนในแต่ละวัน จึงควรวัดความผันผวนในแต่ละวันในกรณีที่มีค่าผิดปกติหรือสงสัยว่ามีการดำเนินโรค
ในเลือดออกในช่องหน้าจากบาดเจ็บ การรักษาหลักคือการพักและการใช้ยา ให้พักในท่านั่งหรือยกหัวเตียงขึ้น 30-45 องศา ห้ามกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก และควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลในเด็กหรือกรณีที่ระดับเลือดออกในช่องหน้ามากกว่า 1/3 ถึง 1/2 ของช่องหน้า
การรักษาด้วยยาในระยะเฉียบพลันขึ้นอยู่กับใบสั่งยาต่อไปนี้
พิโลคาร์พีน ไฮโดรคลอไรด์เป็นข้อห้ามใช้โดยเด็ดขาด ไม่เพียงแต่จะทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้นเท่านั้น แต่ยังเปิดมุมทำให้เลือดออกมากขึ้นหรือทำให้เลือดออกซ้ำ และอาจทำให้เกิดต้อหินชนิดร้ายแรงได้ ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินก็ควรหลีกเลี่ยงในระยะเฉียบพลันเช่นกัน เพราะอาจเพิ่มการอักเสบเฉียบพลัน
วัตถุประสงค์ของการใช้ยาขยายม่านตา (อะโทรพีน) คือเพื่อลดอาการปวดโดยการทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีเป็นอัมพาต ลดความเครียดเชิงกลที่มุมตา และป้องกันการยึดติดของม่านตาด้านหลัง เพื่อหลีกเลี่ยงการตีบของมุมรอบนอกเนื่องจากการขยายม่านตามากเกินไป อะโทรพีนจึงถูกเลือกเป็นยาขยายม่านตาอันดับแรกแทนที่จะใช้ยาขยายชนิดแรงอื่นๆ
ยาหยอดตาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (เช่น เบตาเมทาโซน) ช่วยระงับการอักเสบของม่านตา ยับยั้งการอักเสบของ trabecular meshwork และป้องกันเลือดออกซ้ำ อย่างไรก็ตาม ในผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ อาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น ดังนั้นควรวัดความดันลูกตาบ่อยๆ หลังจากเริ่มการรักษา หากพบว่าความดันลูกตาสูงขึ้น ให้พิจารณาเปลี่ยนไปใช้สเตียรอยด์ที่อ่อนกว่า เช่น โลเทรดนอล หรือ ฟลูออโรเมโธโลน
ในผู้ป่วยอายุน้อยที่แข็งแรง ความดันลูกตา 50 มม.ปรอท นาน 5 วัน หรือ 35 มม.ปรอท นาน 7 วัน ถือเป็นระยะเวลาที่ยอมรับได้ในแง่ความเสี่ยงต่อเส้นประสาทตา หากมีภาวะเส้นประสาทตาเสียหายจากต้อหินอยู่แล้ว มีเลือดออกในช่องหน้าลูกตามาก หรือมีความเสี่ยงที่กระจกตาเปื้อนเลือด ควรทำการล้างช่องหน้าลูกตาทันทีโดยไม่รอระยะเวลาดังกล่าว
การล้างช่องหน้าลูกตาด้วยการผ่าตัดจะทำในกรณีต่อไปนี้:
ระยะเวลาที่เหมาะสมในการล้างช่องหน้าลูกตาคือประมาณ วันที่ 4 หลังการบาดเจ็บ ซึ่งโอกาสเลือดออกซ้ำมีน้อยและลิ่มเลือดแยกตัวจากเนื้อเยื่อตาค่อนข้างดีแล้ว ขั้นตอนทำโดยใช้เข็มล้างช่องหน้าลูกตา (เข็มซิมโค) ผ่านทางเข้าด้านข้างของกระจกตา หากลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่และแข็ง ให้ใช้คีมคีบออก หรือใช้เครื่องตัดวุ้นตา (vitreous cutter) ตัดและดูดออก
เลือดออกซ้ำมักเกิดขึ้น 3–7 วัน หลังการบาดเจ็บ โดยมีรายงานอุบัติการณ์ 5–10% 2) เลือดออกซ้ำมักมีปริมาณมากกว่าเลือดออกครั้งแรกและเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน การใช้ยาต้านการละลายลิ่มเลือด (เช่น กรดทราเนกซามิก) มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันเลือดออกซ้ำ แต่ผลต่อการพยากรณ์การมองเห็นยังไม่ชัดเจน 2)
ความดันลูกตาสูงหลังการอักเสบจากบาดแผลสงบลงสัมพันธ์กับการเกิดแผลเป็นที่ trabecular meshwork หรือการยึดเกาะของม่านตาส่วนหน้า หากควบคุมไม่ได้ด้วยยาลดความดันลูกตาหลายชนิด การผ่าตัดเป็นข้อบ่งชี้ 3)
การรักษาด้วยยา
ยาที่ยับยั้งการผลิต aqueous humor: Beta-blocker, carbonic anhydrase inhibitor, alpha-2 agonist มีประสิทธิภาพ
ยากลุ่ม PG: สามารถใช้ได้หลังการอักเสบเฉียบพลันสงบลง มีข้อดีคือเพิ่มการระบายทาง uveoscleral และ bypass trabecular meshwork ที่ทำงานผิดปกติ 2)
ข้อห้ามใช้: Pilocarpine (ยาหดม่านตา) ห้ามใช้เพราะทำให้ angle recession แย่ลง
การรักษาด้วยเลเซอร์
Argon laser trabeculoplasty (ALT): มีรายงานว่าล้มเหลวในการลดความดันลูกตาในระยะยาว
Selective laser trabeculoplasty (SLT): การวิเคราะห์ผู้ป่วย 560 รายจากทะเบียน IRIS พบอัตราล้มเหลวที่ 18 เดือน 48% สูงกว่าค่าทั่วไป (41%) 5)
การรักษาด้วยการผ่าตัด
Trabeculectomy (ร่วมกับ MMC): มีกรณีที่ประสบความสำเร็จในการลดความดันลูกตา อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของ filtering bleb ล้มเหลวสูง
อุปกรณ์ระบายต้อหิน: Ahmed valve และ Baerveldt implant เป็นทางเลือก 1)3)
Cyclodestruction: ทางเลือกสำหรับกรณีระยะสุดท้ายที่มีการพยากรณ์การมองเห็นจำกัด
เนื่องจากการยึดเกาะและแผลเป็นของเยื่อบุตาจากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดซ้ำ การผ่าตัดกรองมักทำได้ยาก การผ่าตัดท่อระบาย เช่น Ahmed glaucoma valve หรือ Baerveldt glaucoma implant อาจเป็นทางเลือกแรก 3) ในกรณีดื้อต่อการรักษา การทำลายเลนส์ปรับเลนส์ (transscleral cyclophotocoagulation, endoscopic cyclophotocoagulation) ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
ในโรคต้อหินชนิด ghost cell นอกจากการใช้ยาลดความดันลูกตาแล้ว ควรกำจัด ghost cell โดยการล้างช่องหน้าม่านตาและตัดวุ้นตา 2) หากมีการเคลื่อนหรือเสียหายของเลนส์แก้วตา จำเป็นต้องนำเลนส์ออก หากมีภาวะปิดกั้นรูม่านตา ควรทำเลเซอร์เปิดม่านตาหรือนำเลนส์ออกร่วมด้วย
ในตาที่ได้รับบาดเจ็บ มักมีพังผืดที่เยื่อบุตาและแคปซูลเทนอน รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคของส่วนหน้าดวงตา ทำให้การผ่าตัดยากกว่าการผ่าตัดต้อหินทั่วไป การประเมินการเคลื่อนไหวของเยื่อบุตาก่อนผ่าตัด การประเมินโครงสร้างของม่านตา เลนส์แก้วตา และซิลิอารีบอดี รวมถึงการทำความเข้าใจบาดแผลที่มีอยู่และสภาพการยึดติดของเลนส์แก้วตาเทียม มีความสำคัญในขั้นตอนการวางแผน การเลือกเทคนิคการผ่าตัดที่ยืดหยุ่นตามสิ่งที่พบในระหว่างผ่าตัด และการมีระบบติดตามผลระยะยาวหลังผ่าตัด ส่งผลต่อการพยากรณ์โรค
สำหรับภาวะความดันลูกตาต่ำเรื้อรังจากรอยแยกซิลิอารีบอดี ขั้นแรกให้รักษาแบบประคับประคองด้วยยา
หากไม่ดีขึ้นด้วยยา ให้พิจารณาการรักษาโดยการผ่าตัด ทางเลือก ได้แก่ การจี้ด้วยเลเซอร์อาร์กอนที่รอยแยก การจี้ด้วยความร้อนซิลิอารีบอดี การจี้เย็นผ่านตาขาว การผ่าตัดเสริมตาขาว การเย็บรอยแยกซิลิอารีบอดีโดยตรง การตัดวุ้นตาส่วนหน้า เป็นต้น หากจอประสาทตาส่วนกลางเสื่อมจากความดันต่ำยังคงอยู่ การผ่าตัดเร็วจะช่วยพยากรณ์การมองเห็นดีขึ้น
รอยแยกซิลิอารีบอดีขนาดเล็ก (1-2 ชั่วโมง) บางครั้งอาจปิดเองหรือดีขึ้นด้วยยา แต่รอยแยกขนาดใหญ่ยากที่จะหายได้ด้วยการสังเกตเพียงอย่างเดียว ในระยะหลัง มีรายงานเทคนิคการผ่าตัดรุกรานน้อย เช่น การตัดวุ้นตาส่วนหน้าร่วมกับการอัดแก๊ส การเย็บปิดโดยตรง และการจี้ด้วยเลเซอร์ส่องกล้องจากภายใน การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับขอบเขตของรอยแยก สภาพภายในตา และความใสของกระจกตา
เลือดออกซ้ำมักเกิดขึ้นในวันที่ 3-7 หลังการบาดเจ็บ โดยมีอุบัติการณ์ 5-10% ตามรายงาน 2) ซึ่งตรงกับช่วงที่ลิ่มเลือดเริ่มหดตัวและละลาย เลือดออกซ้ำมักมีปริมาณมากกว่าเลือดออกครั้งแรก และเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน การพักผ่อน การให้ยาขยายม่านตา และการพิจารณาหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดมีความสำคัญ ในเด็กหรือเมื่อเลือดออกในช่องหน้าม่านตามากกว่า 1/3 ถึง 1/2 ของช่องหน้าม่านตา ควรดูแลแบบผู้ป่วยใน
ในระหว่างการบาดเจ็บแบบทื่อ ผนังลูกตาจะเสียรูป ทำให้เกิดแรงยืดหรือแรงดึงออกต่อม่านตาและซิลิอารีบอดีที่ยึดติดอยู่ด้านใน ความเสียหายของเนื้อเยื่อระดับเล็กจะทำลายด่านกั้นเลือด-อารมณ์ขันน้ำ และเซลล์อักเสบจะเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา ความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหูรูดของรูม่านตาทำให้เกิดม่านตาขยายจากบาดแผล
ส่วนที่เสี่ยงต่อการบาดเจ็บมากที่สุดคือส่วนบางที่ม่านตาเกาะกับซิลิอารีบอดี การฉีกขาดตรงนี้ทำให้เกิดม่านตาหลุด (iridodialysis) และรูม่านตาเคลื่อนที่ หากเกิดรอยแยกภายในซิลิอารีบอดีไปทางตาขาวเล็กน้อย จะเกิดมุมหลุด (angle recession) และหากซิลิอารีบอดีหลุดจากตาขาวไปทางตาขาวมากขึ้น จะเกิดซิลิอารีบอดีหลุด (cyclodialysis) รอยโรคเหล่านี้มีแนวโน้มทำให้เกิดเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเป็นพิเศษ
เมื่อความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันจากแรงทื่อ จะเกิดการยืดของลิมบัสกระจกตาและการเคลื่อนที่ของอารมณ์ขันน้ำไปทางด้านหลังและไปยังบริเวณมุม ทำให้เกิดแรงดึงที่รากม่านตา ส่งผลให้เกิดการฉีกขาดระหว่างกล้ามเนื้อตามยาว (กล้ามเนื้อบรึคเคอ) และกล้ามเนื้อวงกลม (กล้ามเนื้อมึลเลอร์) ของซิลิอารีบอดี กล่าวคือ มุมหลุดเป็นภาวะที่ซิลิอารีบอดีเคลื่อนไปทางด้านหลังพร้อมกับม่านตา และเรียกอีกอย่างว่ามุมแยก
หากแรงมีมากพอ หลอดเลือดแดงซิลิอารีจะแตกและเกิดเลือดออกในช่องหน้าม่านตา อัตราการเกิดมุมหลุดที่สูงถึง 60-100% ในเลือดออกในช่องหน้าม่านตาจากบาดแผลนั้นเกิดจากกลไกการเกิดร่วมกันนี้ กล่าวคือ มุมหลุดและเลือดออกในช่องหน้าม่านตาไม่ใช่รอยโรคอิสระ แต่เข้าใจว่าเป็นการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อต่อเนื่องที่เกิดจากแรงเดียวกัน การแตกของหลอดเลือดแดงภายในซิลิอารีบอดีทำให้เกิดเลือดออกเฉียบพลันในช่องหน้าม่านตา เพิ่มความดันในลูกตาอย่างรวดเร็ว และอาจทำให้เกิดความเสียหายทุติยภูมิต่อเอ็นโดทีเลียมกระจกตาด้านตรงข้าม
ทางจุลกายวิภาค บริเวณที่บาดเจ็บมีลักษณะดังต่อไปนี้ กล้ามเนื้อวงกลมของซิลิอารีบอดี (กล้ามเนื้อมึลเลอร์) อยู่ด้านใน (ด้านเลนส์) ในขณะที่กล้ามเนื้อตามยาว (กล้ามเนื้อบรึคเคอ) อยู่ด้านนอก (ด้านตาขาว) ระหว่างกล้ามเนื้อทั้งสองมีชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ซึ่งเป็นบริเวณที่อ่อนแอที่สุดทางกลศาสตร์ แรงทื่อทำให้ลูกตาสั้นลงในแนวหน้า-หลังและการขยายของเส้นศูนย์สูตรที่ตามมา ทำให้เกิดแรงเฉือนที่รุนแรงต่อซิลิอารีบอดี ส่งผลให้เกิดรอยแยกในชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันนี้
แนวทาง EGS ระบุว่าโรคต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิจากการบาดเจ็บแบบทื่อ ได้แก่ ความเสียหายของ trabecular meshwork, การเกิดแผลเป็น, การอักเสบ, การอุดตันโดยเม็ดเลือดแดงและเศษซาก, การถอยร่นของมุมตา, และต้อหินที่เกิดจากเลนส์แก้วตา 2) มีการเน้นว่าความดันลูกตาสูงขึ้นสามารถเกิดขึ้นได้หลังจากระยะเวลาที่ยาวนานมากหลังการบาดเจ็บ 2) ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ พบการเพิ่มจำนวนของสารเยื่อคล้ายแก้วที่ไม่ต่อเนื่องใน trabecular meshwork ของกรณีที่มีการถอยร่นของมุมตา และเชื่อว่าโครงสร้างนี้เพิ่มความต้านทานการไหลออกของ aqueous humor ในระยะยาว
การเกิดแผลเป็นของ trabecular meshwork ดำเนินไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปหลังการบาดเจ็บ และการทำงานของการไหลออกของ aqueous humor ซึ่งปกติทันทีหลังการบาดเจ็บจะลดลงในช่วงหลายปีถึงหลายสิบปี ดังนั้น แม้ว่าความดันลูกตาจะปกติทันทีหลังการบาดเจ็บ ก็ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการเกิดต้อหินในอนาคต การวัดความดันลูกตาเป็นประจำและการประเมินเส้นประสาทตาและลานสายตาเป็นกุญแจสำคัญในการจัดการระยะยาว
หลังจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา หากเม็ดเลือดแดงค้างอยู่ในน้ำวุ้นตาเป็นเวลาหลายสัปดาห์ องค์ประกอบภายในเซลล์ส่วนใหญ่จะถูกดูดซึม กลายเป็นเซลล์กลวง (ghost cell) ที่มีเพียงฮีโมโกลบินที่เปลี่ยนสภาพ (Heinz bodies) Ghost cell มีความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างต่ำกว่าเม็ดเลือดแดงปกติ และไม่สามารถผ่าน trabecular meshwork ทำให้เกิดการอุดตัน 2) หากผิวหน้าของน้ำวุ้นตาถูกทำลายและมีการเชื่อมต่อระหว่างน้ำวุ้นตาและช่องหน้าม่านตา ghost cell จะเคลื่อนที่เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา เนื่องจากความดันออกซิเจนสูงและการไหลเวียนที่รวดเร็วในช่องหน้าม่านตา ghost cell จึงไม่ค่อยเกิดขึ้นจากเลือดออกในช่องหน้าม่านตาเพียงอย่างเดียว 2)
เมื่อแคปซูลเลนส์แก้วตาแตกจากการบาดเจ็บ สารจากเลนส์จะรั่วไหลและตกตะกอนใน trabecular meshwork ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น (phacolytic glaucoma) กลไกหลักคือการอุดตันของ trabecular meshwork โดยมาโครฟาจที่กินเนื้อเลนส์ ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 ต่อโปรตีนเลนส์ (phacoanaphylactic glaucoma) ก็สามารถเกิดขึ้นได้เช่นกัน
Epithelial downgrowth คือการบุกรุกของเซลล์เยื่อบุผิวเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาผ่านแผลทะลุทะลวง โดยเซลล์เหล่านี้จะปกคลุม trabecular meshwork, เยื่อบุกระจกตา และผิวหน้าของม่านตา ขัดขวางการไหลออกของ aqueous humor การรักษาทำได้ยากมาก อาจเลือกตัดเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบและการรักษาด้วยความเย็น (cryotherapy) แต่การพยากรณ์โรคไม่ดี
Fibrous downgrowth คือภาวะที่ไฟโบรบลาสต์เจริญเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาผ่านแผลทะลุทะลวง ซึ่งดำเนินไปช้ากว่า epithelial downgrowth แต่ก็รักษายากเช่นกัน
โรคเหล็กจับลูกตา (siderosis bulbi) เป็นภาวะทางพยาธิวิทยาที่ส่งผลกระทบต่อทุกชั้นของดวงตา โดยไอออนของเหล็กที่ละลายออกมาจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตาที่มีส่วนประกอบของเหล็กทำให้เกิดพิษต่อเซลล์ trabecular, เยื่อบุเลนส์ และเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา การสะสมในบริเวณ trabecular โดยเฉพาะทำให้เกิดการอุดกั้นการไหลของ aqueous humor เรื้อรัง การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG) แสดงการลดลงของแอมพลิจูดคลื่น b ตั้งแต่ระยะแรก ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ความเสียหายทุกชั้น การนำสิ่งแปลกปลอมในลูกตาออกตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญในการป้องกัน
ในการแยกตัวของซิลิอารีบอดี จะเกิดทางระบาย aqueous humor จากซิลิอารีบอดีไปยังช่องเหนือคอรอยด์ (ทางแยกของทางออกยูวีโอสเคลอรัล) ทำให้เกิดความดันต่ำเรื้อรัง หากเป็นต่อเนื่อง จะทำให้เกิดรอยพับของจอประสาทตาและคอรอยด์ และจอประสาทตาบวมน้ำ นำไปสู่จอประสาทตาผิดปกติจากความดันต่ำ (hypotony maculopathy) และความบกพร่องทางการมองเห็น การปิดบริเวณที่แยกตัวต้องได้รับการรักษาทางศัลยกรรม เช่น การเย็บซิลิอารีบอดี การจี้ด้วยไดอะเทอร์มี หรือการตัดวุ้นตา
กลไกของจอประสาทตาผิดปกติจากความดันต่ำรวมถึงการเสียรูปของผนังลูกตาเนื่องจากความดันลูกตาลดลง ทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของของเหลวใต้จอประสาทตา รอยพับของคอรอยด์ และบวมน้ำที่หัวประสาทตา ส่งผลให้การทำงานของเซลล์รับแสงที่จอประสาทตาส่วนกลางบกพร่อง หากความดันลูกตายังคงต่ำกว่า 6 มิลลิเมตรปรอทเป็นเวลาหลายสัปดาห์ อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นแบบถาวร ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ เป้าหมายของการรักษาคือการฟื้นฟูความดันลูกตาให้เป็น 10 มิลลิเมตรปรอทหรือสูงกว่า และหยุดการดำเนินไปของการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค
โรคต้อหินหลังการบาดเจ็บเกี่ยวข้องกับหลายกลไก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องระบุสาเหตุของความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นและกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมกับแต่ละกรณี 2) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานว่าการใส่ท่อลิ้น Ahmed สำหรับโรคต้อหิน (AGV) เข้าไปในซัลคัสซิลิอารี (ciliary sulcus) มีข้อดีคือลดการสูญเสียเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาเมื่อเทียบกับการใส่ในช่องหน้าม่านตา 1) อย่างไรก็ตาม ตามรายงานของ Asaoka และคณะ วิธีการใส่แบบธรรมดาล้มเหลวใน 46% ของความพยายามครั้งแรก และใน 4.4% ไม่สามารถใส่เข้าไปในซัลคัสซิลิอารีได้ 1)
Nitta และคณะ (2023) รายงานวิธีการนำด้วยไนลอน 4-0 โดยใช้ช่องนำที่เชื่อถือได้ซึ่งสร้างด้วยเข็ม 23G 1) เมื่อเทียบกับวิธีการนำด้วยเข็ม 21G/23G วิธีนี้มีความเสี่ยงต่อการรบกวนม่านตาน้อยกว่าเนื่องจากการใส่ในแนวนอน และขจัดความเสี่ยงของการเบี่ยงเบนเข้าไปในโพรงวุ้นตา สามารถใส่เข้าไปในซัลคัสซิลิอารีได้อย่างแม่นยำแม้ในตาที่ขยายม่านตาได้ไม่ดีหรือตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมไม่มั่นคง 1)
รายงานผู้ป่วย (Nitta และคณะ 2023)1): ทำหัตถการนี้ในผู้ป่วยหญิงอายุ 88 ปีที่เป็นโรคต้อหินจากมุมปิด (angle recession glaucoma) ผู้ป่วยมีภาวะ pseudoexfoliation syndrome ร่วมกับม่านตาขยายไม่ดี (เส้นผ่านศูนย์กลางม่านตาสูงสุด 3.5 มม.) และ IOL กระตุกเล็กน้อย ความดันลูกตาก่อนผ่าตัด 40 mmHg แต่หนึ่งเดือนหลังผ่าตัด ความดันลูกตาลงเหลือ 10 mmHg (โดยไม่ต้องใช้ยาหยอดตา) และไม่พบการลดลงของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา
ในการจัดการโรคต้อหินจากบาดแผล คาดว่าความก้าวหน้าของการวิจัยทางคลินิกจะเกิดขึ้นในด้านต่อไปนี้:
แนวโน้มการวิจัยเหล่านี้คาดว่าจะมีส่วนช่วยในการแพทย์เฉพาะบุคคลหลังการบาดเจ็บและการพยากรณ์โรคระยะยาวที่ดีขึ้น
Nitta K, Akiyama H. A New Technique Using a 4-0 Nylon Thread as a Guide for Easy and Precise Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Implant Into Ciliary Sulcus. Cureus. 2023;15(2):e34854.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会 緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
Girkin CA, McGwin G Jr, Long C, et al. Glaucoma after ocular contusion: a cohort study of the United States Eye Injury Registry. J Glaucoma. 2005;14(6):470-473.
Kaufman JH, Tolpin DW. Glaucoma after traumatic angle recession. A ten-year prospective study. Am J Ophthalmol. 1974;78(4):648-654.
Wiggins RE Jr, Vaphiades M, Crouch ER Jr. Sickle cell trait and secondary glaucoma following ocular trauma. J Ocul Pharmacol Ther. 1995;11(2):201-205.
