الجلوكوما الرضحي هو جلوكوما ثانوي يسببه إصابة العين. يمكن أن يحدث بسبب الصدمة الحادة (غير المخترقة)، الصدمة المخترقة، الصدمة الكيميائية، أو الصدمة الإشعاعية. تشارك آليات كل من الزاوية المفتوحة والزاوية المغلقة 2). خاصة بعد الصدمة الحادة، يحدث ارتفاع ضغط العين من خلال آليات متعددة مثل نزف الغرفة الأمامية، انكماش الزاوية، جلوكوما الخلايا الشبحية، وإغلاق حدقة العين بسبب خلع العدسة.
في المرحلة الحادة، غالبًا ما تتأثر وظيفة إنتاج الخلط المائي، وقد لا يرتفع ضغط العين بالضرورة حتى مع وجود خلل في مسار تدفق الخلط المائي. كما أن آليات ارتفاع ضغط العين في المرحلة الحادة تشمل عوامل متعددة مثل نزف الغرفة الأمامية، الالتهاب، واضطرابات العدسة. بالإضافة إلى ذلك، قد يحدث الجلوكوما بشكل متأخر بعد سنوات إلى أكثر من 10 سنوات من الإصابة، مما يجعل المتابعة طويلة المدى ضرورية 2)3).
فيما يلي تصنيف حسب نوع الإصابة ووقت ظهورها.
| التصنيف | وقت الظهور | الآلية الرئيسية |
|---|---|---|
| صدمة حادة - مبكر | مباشرة بعد الإصابة إلى بضعة أسابيع | نزف الغرفة الأمامية، تدمير التربيق، التهاب القزحية الرضحي |
| صدمة حادة - متأخر | بضعة أشهر إلى عقود | انكماش الزاوية، جلوكوما الخلايا الشبحية، تندب التربيق |
| صدمة مخترقة | حاد إلى مزمن | التصاق القزحية الأمامي، تغلغل الظهارة، داء ترسب الحديد |
| الصدمة الكيميائية | حادة إلى مزمنة | انسداد مسار التصريف بسبب الالتهاب والتندب |
| الصدمة الإشعاعية | متأخرة | نقص تروية الشبكية والزرق الوعائي الحديث |
مفهوم انكماش الزاوية تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة كولينز في عام 1892. في عام 1949، أشار د’أومبرين إلى العلاقة بين الصدمة والزرق أحادي العين، وفي عام 1962، أظهر وولف وزيمر لأول مرة بشكل منهجي سلسلة الصدمة وانكماش الزاوية وتطور الزرق في 6 حالات. من خلال الأبحاث اللاحقة، تم تأسيس زرق انكماش الزاوية كنمط تمثيلي للزرق مفتوح الزاوية الثانوي.
فيما يلي البيانات الوبائية الرئيسية حول انكماش الزاوية وتطور الزرق بعد الصدمة الحادة للعين.
تشمل آليات الإصابة الشائعة الرياضة (إصابات الكرة، اللكم، المضرب، إلخ)، فنون القتال، الاعتداء، حوادث المرور، والحوادث المهنية. عند الأطفال، يجب أيضًا مراعاة الضرب المنزلي والإساءة في التشخيص التفريقي. عند الرضع والأطفال، إذا استمر النزف في الغرفة الأمامية لأكثر من أسبوعين، فقد يؤدي ذلك إلى الغمش الحرماني البصري، مما يستدعي تدخلًا مبكرًا أكثر من البالغين. تُعرف إصابة العين المغلقة الناتجة عن الصدمة غير النافذة كمجموعة من الحالات تشمل النزف في الغرفة الأمامية، انفصال القزحية، انكماش الزاوية، انزياح العدسة، ارتجاج الشبكية، وكدمة قاع العين.
أفادت العديد من الدراسات بوجود تفوق ذكوري في الإصابة، مما يعكس آليات الإصابة (معظم الإصابات الرياضية والاعتداءات تحدث عند الذكور). من حيث التوزيع العمري، تحدث الإصابة غالبًا في سن الشباب إلى منتصف العمر، ولكن نظرًا لظهور المرض المتأخر، غالبًا ما يكون هناك فجوة كبيرة بين عمر الإصابة وعمر ظهور المرض.
غالبًا ما يحدث بعد الإصابة مباشرة إلى بضع سنوات، ولكن تم الإبلاغ عن حالات ظهرت بعد 50 عامًا. معدل حدوث الجلوكوما بعد 6 أشهر من الصدمة غير النافذة هو حوالي 3.4%6)، ومن بين العيون ذات انكماش الزاوية، يتطور حوالي 6% إلى الجلوكوما على المدى الطويل7). خاصة في حالات انكماش الزاوية الواسع الذي يتجاوز 180 درجة، يتطور الجلوكوما في 6-20% خلال 10 سنوات. إذا كان هناك تاريخ من إصابة العين، فمن المهم إجراء متابعة دورية لضغط العين، زاوية العين، ورأس العصب البصري حتى في حالة عدم وجود أعراض.
في المرحلة الحادة من ارتفاع ضغط العين، يشعر المريض بضبابية الرؤية بسبب وذمة القرنية، ألم العين، والغثيان. في حالة وجود نزف في الغرفة الأمامية، يحدث انخفاض في الرؤية ورهاب الضوء. يمكن أن يسبب الارتفاع الحاد في ضغط العين صداعًا وقيئًا، وقد يُخطئ في تشخيصه على أنه نوبة حادة من الجلوكوما مغلقة الزاوية. في المرحلة المزمنة، يتقدم ارتفاع ضغط العين بدون أعراض، وغالبًا ما يُكتشف بعد تقدم تلف المجال البصري.
لا توجد أعراض ذاتية ناتجة عن انكماش الزاوية نفسه. في حالة وجود نزف في الغرفة الأمامية، تظهر الأعراض المرتبطة به. إذا حدث انفصال واسع في الجسم الهدبي، فقد يحدث انخفاض في الرؤية بسبب اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين.
النزف في الغرفة الأمامية (hyphema): هو أكثر المضاعفات شيوعًا للصدمة غير النافذة. في الحالات الخفيفة، يُلاحظ وجود كمية صغيرة من الدم في الغرفة الأمامية باستخدام المصباح الشقي، بينما في الحالات المتوسطة يظهر مستوى أفقي (niveau). في الحالات الشديدة، تمتلئ الغرفة الأمامية بكتلة دموية، ويتغير لونها من الأحمر الفاتح إلى الأحمر الداكن والأسود. يُطلق على النزف الذي يملأ الغرفة الأمامية بالكامل ويتحول إلى اللون البني الداكن اسم “8 ball hyphema” (black ball hyphema)، وفي حالة استمراره، يلزم التدخل الجراحي المبكر.
تصنف شدة النزف في الغرفة الأمامية عادةً إلى الدرجة الأولى (أقل من ثلث الغرفة الأمامية)، والدرجة الثانية (ثلث إلى نصف)، والدرجة الثالثة (أكثر من نصف)، والدرجة الرابعة (كلي، 8 ball). كلما زادت الدرجة، زاد تواتر المضاعفات مثل النزف الثانوي وارتفاع ضغط العين وتلطيخ القرنية بالدم. يُسجل مستوى النيفو يوميًا لتقييم تطور النزف موضوعيًا. يظهر النزف الطازج باللون الأحمر الفاتح، ويتحول مع الوقت إلى الأحمر الداكن والبني الأسود، وأخيرًا يُلاحظ ككتلة فيبرين صفراء برتقالية.
انفراج الزاوية (Angle recession): يُلاحظ بمنظار الزاوية كاتساع في الشريط الهدبي. تزداد المسافة من جذر القزحية إلى النتوء الصلبي، ويظهر الجزء الهدبي كشريط عريض رمادي داكن. ينتج عن تمزق بين العضلات الطولية والدائرية للجسم الهدبي.
تلطيخ القرنية بالدم (Corneal blood staining): عندما يستمر ارتفاع ضغط العين مع نزف شديد في الغرفة الأمامية، يتلطخ السطح الخلفي للقرنية بالدم. قد يسبب ضعفًا بصريًا حتى بعد زوال النزف، لذا يلزم غسل الغرفة الأمامية مبكرًا.
الخلايا الشبحية (Ghost cells): بعد 1-4 أسابيع من نزف الجسم الزجاجي، تظهر كريات الدم الحمراء المتحللة كحويصلات بلون الكاكي في الغرفة الأمامية. إذا كانت كثيرة، تشكل تقيحًا كاذبًا في الغرفة الأمامية.
انفصال الجسم الهدبي (Cyclodialysis): انفصال الجسم الهدبي عن الصلبة. يتسرب الخلط المائي إلى الفضاء فوق المشيمية، مما يسبب انخفاض ضغط العين المستمر. إذا طال، يؤدي إلى اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض الضغط.
انفصال القزحية (Iridodialysis): انفصال جذر القزحية عن النتوء الصلبي. يُلاحظ بفحص المصباح الشقي كشق هلالي أو نصف قمري. إذا كان الانفصال واسعًا مع انحراف الحدقة، يسبب انخفاض الرؤية أو ازدواج الرؤية الأحادي. غالبًا ما يترافق مع هبوط الجسم الزجاجي بسبب تمزق الألياف الناحلة.
توسع الحدقة الرضحي (Traumatic mydriasis): يتمدد الحدقة بسبب تمزق العضلة العاصرة للحدقة نتيجة قوة حادة. يضعف أو يختفي كل من رد الفعل للضوء والقريب. لا يستجيب أو يستجيب بشكل ضعيف لقطرة بيلوكاربين هيدروكلوريد 1%. يُلاحظ بفحص المصباح الشقي عدم انتظام حافة الحدقة بشكل شقوق. من المهم التفريق بينه وبين شلل العصب المحرك للعين الناتج عن إصابة الرأس، وذلك بفحص وجود تدلي الجفن أو اضطراب حركة العين.
تشوهات العدسة: قد تشمل خلعًا جزئيًا يُعرف برعشة العدسة (Phacodonesis)، أو خلعًا كليًا، أو إعتام عدسة العين الرضحي. خلع العدسة يسبب انسداد الحدقة أو الزرق الحال للعدسة.
ثنائية طور ضغط العين: بعد الإصابة مباشرة، قد ينخفض ضغط العين قليلاً بسبب انخفاض إنتاج الخلط المائي من الجسم الهدبي، ثم يرتفع فجأة بسبب انسداد شبكة التربيق بمكونات الدم من الأوعية الهدبية المتمزقة نتيجة انفراج الزاوية. من سمات هذه الحالة أن ضغط العين قد يكون منخفضًا أو طبيعيًا أو مرتفعًا خلال المسار السريري.
فيما يلي العلامات التي غالبًا ما تترافق مع انفراج الزاوية بعد رضوض العين الحادة.
| العلامة | الموقع | الأهمية |
|---|---|---|
| تمزق العضلة العاصرة للقزحية | القزحية | علامة مباشرة على الرض |
| حلقة فوسيوس | السطح الأمامي للعدسة | بصمة صبغة القزحية |
| انفصال القزحية | جذر القزحية | مؤشر الإصابة الشديدة |
| نزف الغرفة الأمامية | الغرفة الأمامية | يرتبط بشكل كبير بانحسار الزاوية |
| الخلايا الشبحية | الغرفة الأمامية | 1-4 أسابيع بعد نزف الجسم الزجاجي |
أساس التشخيص هو تأكيد توسع الشريط الهدبي بفحص منظار الزاوية. تزداد المسافة من جذر القزحية إلى النتوء الصلبي، ويُلاحظ الشريط الهدبي كشريط عريض رمادي داكن. نظرًا لأن بعض العيون لديها شريط هدبي عريض من الناحية الفسيولوجية، فإن المقارنة مع العين السليمة المقابلة إلزامية. يُستخدم أيضًا الموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM) وتصوير القطاع الأمامي بالتماس البصري (OCT) كوسائل مساعدة. ومع ذلك، يجب تجنب تنظير الزاوية حتى يزول النزف بسبب خطر إعادة النزف أثناء وجود نزف الغرفة الأمامية.
آلية الظهور المبكر
نزف الغرفة الأمامية: تسد كريات الدم الحمراء والفيبرين والصفائح الدموية الشبكة التربيقية.
تدمير الشبكة التربيقية: يزداد مقاومة تدفق الخلط المائي بشكل حاد بسبب الضرر الميكانيكي.
التهاب القزحية الصدمي: يؤدي تسرب الخلايا الالتهابية إلى زيادة المقاومة في الشبكة التربيقية.
نزف المشيمية: يؤدي التأثير الحجمي الخلفي إلى تحرك العدسة والقزحية للأمام مما يسبب انسداد الزاوية.
آلية الظهور المتأخر
الزرق الناتج عن انكماش الزاوية: يؤدي تندب الشبكة التربيقية إلى انخفاض مزمن في تدفق الخلط المائي2).
الزرق الناتج عن الخلايا الشبحية: تسد كريات الدم الحمراء المتحللة الشبكة التربيقية. يحدث بعد 1-4 أسابيع من نزف الجسم الزجاجي2).
الزرق الانحلالي: يسد الهيموغلوبين الحر والبلاعم الشبكة التربيقية (نادر).
الزرق الناتج عن الهيموسيديرين: بسبب التأثير السام للحديد على خلايا الشبكة التربيقية (نادر جدًا).
في الصدمة النافذة، بالإضافة إلى نزف الغرفة الأمامية وخلع العدسة، تشارك الآليات التالية.
في الإصابات الكيميائية بالقلويات أو الأحماض القوية، يحدث ارتفاع ضغط العين بسبب انسداد حدقة العين الالتهابي، والتصاق القزحية الأمامي، والتهاب وتندب نسيج الشبكة التربيقية نفسه. الإصابات القلوية خاصة شديدة النفاذية إلى داخل العين، وتؤدي بسهولة إلى اضطرابات شديدة في الجزء الأمامي وغلوكوما ثانوية. قد تسبب الإصابات الإشعاعية غلوكوما وعائية جديدة بسبب نقص تروية الشبكية.
العوامل التي تزيد من خطر التحول من انكماش الزاوية بعد الصدمة الحادة إلى الغلوكوما هي كما يلي:
لا يؤدي انكماش الزاوية بالضرورة إلى الجلوكوما. حوالي 6% فقط من حالات انكماش الزاوية تتطور إلى الجلوكوما 7). ومع ذلك، فإن الانكماش الواسع الذي يتجاوز 180 درجة، وزيادة التصبغ، وارتفاع ضغط العين الأساسي تزيد من المخاطر. قد يحدث ظهور متأخر بعد سنوات إلى أكثر من 10 سنوات من الإصابة، لذا فإن مراقبة ضغط العين على المدى الطويل ضرورية 2)3).
يتم جمع تاريخ الإصابة (اتجاه القوة وشدتها ووقت الإصابة)، والتاريخ الطبي السابق، وتاريخ الأدوية (مضادات التخثر)، والأمراض الجهازية (تاريخ عائلي لمرض الخلايا المنجلية أو أهبة النزف) من خلال المقابلة.
تشمل الفحوصات الأساسية فحص حدة البصر، وفحص رد فعل الحدقة، وقياس ضغط العين باستخدام مقياس ضغط غير تلامسي أو مقياس ضغط التطبيق، وفحص المصباح الشقي. يتم تقييم كمية النزف في الغرفة الأمامية، وموضع العدسة غير الطبيعي، ووجود تمزق القزحية، ودرجة الخلايا الالتهابية والوهج في الغرفة الأمامية. في حالة وجود نزف كبير في الغرفة الأمامية، يتم أيضًا فحص رد الفعل غير المباشر للعين السليمة. يتم استبعاد ثقب القرنية باستخدام اختبار سايدل (مراقبة تسرب الطرف القرني تحت تطبيق الفلوريسئين).
يتم تقييم قاع العين في الزيارة الأولى تحت توسع حدقة فسيولوجي أو باستخدام كاميرا قاع غير موسعة للحدقة لتجنب تحريض النزف عن طريق توسع الحدقة. يتم تقييم وجود نزف زجاجي، أو ارتجاج الشبكية (commotio retinae)، أو تمزق المشيمية، أو انفصال الشبكية.
في حالة وجود وذمة ملتحمة شديدة، نزف في الغرفة الأمامية، انخفاض ضغط العين، أو نزف تحت الملتحمة، يُشتبه في تمزق كرة العين ويتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) فورًا. يجب تجنب الضغط المفرط على العين، ولا يُستخدم مقياس ضغط التطبيق أو الموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية (UBM) من حيث المبدأ.
يعتبر فحص منظار الزاوية المعيار الذهبي لتشخيص انكماش الزاوية. يتم تأكيد توسع الشريط الهدبي وزيادة المسافة من جذر القزحية إلى النتوء الصلبي. المقارنة مع العين السليمة (غير المصابة) ضرورية 4). نظرًا لأن الشريط الهدبي قد يكون واسعًا حتى في العيون الطبيعية، فإن المقارنة جنبًا إلى جنب مع العين السليمة تسمح فقط بتأكيد التوسع المرضي.
في الممارسة السريرية اليومية، يُستخدم منظار الزاوية غير المباشر (منظار غولدمان، منظار زايس رباعي الأسطح). لتقييم درجة انفتاح الزاوية، تُستخدم تصنيفات شافر-كانسكي، وشاي، وسباث. في تصنيف شافر-كانسكي، يتم تمثيل درجة انفتاح الزاوية من 0 إلى 4، حيث تشير الدرجة 4 (35-45 درجة) إلى أقصى انفتاح دون احتمال انسداد الزاوية، والدرجة 0 (غير قابلة للملاحظة) إلى حالة انسداد. يُستخدم منظار الزاوية المباشر (كوبي، سوان-جاكوب، إلخ) أثناء الجراحة أو لفحص الرضع.
في فحص زاوية العين (gonioscopy)، يتم تسجيل التفاصيل مثل درجة الانفتاح، ودرجة التصبغ، بالإضافة إلى الالتصاقات الأمامية المحيطية للقزحية (PAS)، وخط سامباوليسي، والأوعية الدموية الجديدة في الزاوية، وبقايا زيت السيليكون، والعقيدات الزاوية، ونزف الغرفة الأمامية، وانفصال الزاوية، وتشوهات الزاوية، والتغيرات الزاوية بعد جراحة الجلوكوما. في العيون المصابة، غالبًا ما يُلاحظ زيادة التصبغ الزاوي، وهو أحد عوامل خطر الإصابة بالجلوكوما.
طالما بقي نزف في الغرفة الأمامية، يجب تجنب فحص زاوية العين لمدة 1-2 أسبوعًا بعد الإصابة بسبب خطر إعادة النزف. بعد زوال النزف، يتم إجراء تقييم تفصيلي للزاوية.
| الفحص | الاستطباب | ملاحظات |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب / الأشعة السينية | البحث عن الأجسام الغريبة داخل العين | مفيد للكشف عن الأجسام الغريبة المعدنية |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | تقييم الأجسام الغريبة غير المعدنية | يمنع استخدامه في حالة الاشتباه بوجود جسم غريب يحتوي على الحديد |
| الموجات فوق الصوتية (نمط B) | عند عدم القدرة على رؤية قاع العين بسبب نزف الغرفة الأمامية | يمكن إجراؤه بسهولة في العيادة الخارجية |
| ميكروسكوب الموجات فوق الصوتية الحيوي (UBM) | تقييم انفصال الجسم الهدبي ووذمة الجسم الهدبي | موانع الاستخدام: ملامسة العين، الإصابات النافذة |
| التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT) | التقييم الكمي لبنية زاوية العين | غير تلامسي وآمن، لا يمكن رؤية الجسم الهدبي |
يمكن لـ UBM رؤية البنية الدقيقة من جذر القزحية إلى الجسم الهدبي، لذلك فهو مفيد في تقييم انفصال الجسم الهدبي وانحسار الزاوية. يوفر OCT للجزء الأمامي دقة عالية بدون تلامس أو تدخل جراحي، لكن من الصعب رؤية الجسم الهدبي.
في حالة الجلوكوما مفتوحة الزاوية أحادية العين، من المهم التفريق بين الحالات التالية:
في الإصدار الخامس من دليل علاج الجلوكوما، تشمل أسباب الجلوكوما مفتوح الزاوية الثانوي حيث تكون المقاومة الرئيسية لتدفق الخلط المائي في الترابيق: الرضة، التهاب العنبية، المواد البلورية، الأجسام الغريبة داخل العين 4). ويذكر الدليل بوضوح أن فحص زاوية العين (غونيوسكوبي) يُظهر “تغيرات رضحية مثل انفصال أو اتساع عرض النطاق الهدبي (انحسار الزاوية)”، مما يؤكد أهمية فحص زاوية العين 4).
لتشخيص هذه الحالة، من المهم تحديد آلية ارتفاع ضغط العين وتحديد المرض المسبب، ويكون علاج المرض المسبب هو الخطوة الأولى في استراتيجية العلاج. نظرًا لأن آليات متعددة قد تتعايش غالبًا، فمن الضروري إجراء تقييم شامل للتغيرات الرضحية في العين بأكملها مثل النزف في الغرفة الأمامية، التهاب القزحية، تشوهات العدسة، كدمة الشبكية، وتمزق المشيمية.
في المرضى الذين لديهم تاريخ من الرضة الحادة للعين، يُوصى بمواصلة قياس ضغط العين، فحص زاوية العين، تقييم رأس العصب البصري، وفحص المجال البصري مرة واحدة على الأقل سنويًا بعد الإصابة. خاصة في الحالات التي يوجد فيها انحسار زاوية بدرجة 180 درجة أو أكثر، يُفضل المتابعة مدى الحياة. يجب أيضًا الانتباه إلى تغيرات ضغط العين والعصب البصري في العين المقابلة.
قياس سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) ومركب الخلايا العقدية حول الحليمة (GCC) باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) مفيد في المتابعة طويلة المدى لأنه يمكنه اكتشاف اعتلال العصب البصري الجلوكوماتي قبل ظهور تشوهات المجال البصري المبكرة. يُستخدم فحص المجال البصري بطريقة Humphrey 24-2 أو 30-2 SITA Standard كمعيار، ويُجرى 1-2 مرة سنويًا. نظرًا لأن قياس ضغط العين مرة واحدة في العيادة لا يعكس التغيرات اليومية، يجب إجراء قياس التغير اليومي في الحالات التي يُشتبه فيها بقيم غير طبيعية أو تقدم.
في النزف الرضحي للغرفة الأمامية، يكون العلاج الرئيسي هو الراحة والعلاج الدوائي. يُحافظ على الراحة في وضع الجلوس أو رفع رأس السرير بمقدار 30-45 درجة. يُمنع النشاط البدني الشديد، ويُفضل العلاج في المستشفى للأطفال أو الحالات التي يتجاوز فيها مستوى النزف في الغرفة الأمامية ثلث إلى نصف الغرفة.
يعتمد العلاج الدوائي في المرحلة الحادة على الوصفات التالية.
هيدروكلوريد البيلوكاربين ممنوع تماماً. فهو لا يزيد الالتهاب فحسب، بل يوسع الزاوية مما يزيد النزيف أو يسبب نزيفاً متكرراً، وقد يؤدي إلى الزرق الخبيث. كما يجب تجنب الأدوية المرتبطة بالبروستاغلاندين في المرحلة الحادة لأنها قد تزيد الالتهاب الحاد.
الغرض من استخدام موسعات الحدقة (الأتروبين) هو تخفيف الألم عن طريق شلل العضلة الهدبية، وتقليل الإجهاد الميكانيكي على الزاوية، ومنع التصاق القزحية الخلفي. ولتجنب تضيق الزاوية المحيطية الناتج عن التوسع المفرط، يُفضل الأتروبين كموسع حدقة أولي بدلاً من الموسعات القوية الأخرى.
قطرات الكورتيكوستيرويد (مثل البيتاميثازون) تساعد في تهدئة التهاب القزحية، وتثبيط التهاب الشبكة التربيقية، ومنع النزيف المتكرر. ومع ذلك، قد تسبب ارتفاع ضغط العين لدى الأشخاص المستجيبين للستيرويدات، لذا يجب قياس ضغط العين بشكل متكرر بعد بدء العلاج. إذا لوحظ ارتفاع ضغط العين، يُنظر في التحول إلى ستيرويد أضعف مثل اللوتيبردنول أو الفلوروميثولون.
في المرضى الشباب الأصحاء، تعتبر مدة تحمل ضغط العين 50 مم زئبق لمدة 5 أيام، و35 مم زئبق لمدة 7 أيام مقبولة من حيث خطر تلف العصب البصري. إذا كان هناك بالفعل اعتلال عصبي زرقاوي، أو نزيف في الغرفة الأمامية شديد، أو خطر تلطيخ القرنية بالدم، يتم إجراء غسل الغرفة الأمامية بسرعة دون انتظار الفترات المذكورة.
يتم إجراء غسل الغرفة الأمامية جراحياً في الحالات التالية:
التوقيت المناسب لغسل الغرفة الأمامية هو حوالي اليوم الرابع بعد الإصابة، حيث تقل احتمالية النزيف المتكرر وتكون الجلطة الدموية منفصلة إلى حد ما عن أنسجة العين. يتم الإجراء باستخدام إبرة ري الغرفة الأمامية (إبرة سيمكو) من خلال فتحة جانبية في القرنية. إذا كانت الجلطة كبيرة وصلبة، يتم إزالتها بالملقط أو استئصالها وشفطها باستخدام قاطع الزجاجي.
إعادة النزيف تحدث غالبًا بعد 3-7 أيام من الإصابة، ويُبلغ معدل حدوثها بنسبة 5-10% 2). غالبًا ما يكون إعادة النزيف أكثر غزارة من النزيف الأولي، ويزيد من خطر المضاعفات. هناك تقارير تفيد بأن استخدام مضادات انحلال الفبرين (مثل حمض الترانيكساميك) فعال في الوقاية من إعادة النزيف، لكن تأثيره على توقعات الرؤية غير واضح 2).
ارتفاع ضغط العين بعد هدوء الالتهاب التالي للرضح يرتبط بتندب التربيق أو التصاقات القزحية الأمامية. إذا كان التحكم غير كافٍ باستخدام عدة أدوية خافضة لضغط العين، يُشار إلى الجراحة 3).
العلاج الدوائي
مثبطات إنتاج الخلط المائي: حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، ناهضات ألفا-2 فعالة.
أدوية البروستاجلاندين: يمكن استخدامها بعد هدوء الالتهاب الحاد. لها ميزة زيادة التصريف عبر القناة العنبية الصلبة وتجاوز التربيق غير الوظيفي 2).
موانع الاستخدام: البيلوكاربين (مضيق الحدقة) يمنع استخدامه لأنه يزيد من سوء انحسار الزاوية.
العلاج بالليزر
رأب التربيق بالليزر الأرجوني (ALT): هناك تقارير تفشل في خفض ضغط العين على المدى الطويل.
رأب التربيق بالليزر الانتقائي (SLT): تحليل 560 مريضًا من سجل IRIS أظهر معدل فشل 48% عند 18 شهرًا، وهو أعلى من المعدل العام (41%) 5).
العلاج الجراحي
استئصال التربيق (مع MMC): هناك حالات نجاح في خفض ضغط العين. لكن خطر فشل الوسادة الترشيحية مرتفع.
أجهزة تصريف الجلوكوما: صمام أحمد وزرعة بايرفيلدت خيارات متاحة 1)3).
تدمير الجسم الهدبي: بديل للحالات المتقدمة ذات التوقعات البصرية المحدودة.
بسبب التصاقات وتندب الملتحمة بعد الرضح أو الجراحات المتكررة، غالبًا ما تكون جراحات الترشيح صعبة. قد تكون جراحات التحويلة الأنبوبية مثل صمام الجلوكوما أحمد أو زرعة بايرفيلدت الخيار الأول 3). في الحالات المقاومة، يمكن أيضًا اللجوء إلى تدمير الجسم الهدبي (تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة أو بالمنظار).
في الجلوكوما الناتجة عن الخلايا الشبحية، يُفضل إزالة الخلايا الشبحية عن طريق غسل الغرفة الأمامية واستئصال الزجاجية بالإضافة إلى أدوية خفض ضغط العين 2). إذا كان هناك انزياح أو تلف في العدسة، يلزم استئصال العدسة. في حالة وجود انسداد حدقي، يتم إجراء بضع القزحية بالليزر أو استئصال العدسة معًا.
في العين المصابة، غالبًا ما تكون هناك تندب في الملتحمة ومحفظة تينون وتغيرات تشريحية في الجزء الأمامي من العين، مما يجعل الجراحة أكثر صعوبة من جراحة الجلوكوما العادية. من المهم في مرحلة التخطيط تقييم حركة الملتحمة قبل الجراحة، وتقييم بنية القزحية والعدسة والجسم الهدبي، وفهم الجروح الموجودة وحالة تثبيت العدسة داخل العين. اختيار التقنية الجراحية المرنة وفقًا للنتائج أثناء الجراحة وضمان نظام المتابعة طويلة الأمد بعد الجراحة يؤثران على النتائج.
بالنسبة لانخفاض ضغط العين المستمر الناتج عن انفصال الجسم الهدبي، يتم أولاً إجراء العلاج الدوائي التحفظي.
إذا لم يتحسن الحال بالعلاج الدوائي، يتم النظر في العلاج الجراحي. تشمل الخيارات التخثير الضوئي بأرجون الليزر لمنطقة الانفصال، والتخثير الحراري للجسم الهدبي، والتجميد عبر الصلبة، وجراحة ربط الصلبة، والخياطة المباشرة لانفصال الجسم الهدبي، واستئصال الزجاجية الأمامي. إذا استمر اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين، فإن التدخل الجراحي السريع يحسن النتائج البصرية.
قد يغلق انفصال الجسم الهدبي الصغير (1-2 ساعة) تلقائيًا أو يتحسن بالعلاج الدوائي، ولكن في الانفصالات الواسعة، يصعب الشفاء بالمتابعة السلبية فقط. في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن تقنيات طفيفة التوغل مثل استئصال الزجاجية الأمامي مع الدك بالغاز، والخياطة المباشرة للإغلاق، والتخثير الضوئي بالمنظار الداخلي. يعتمد اختيار العلاج على مدى الانفصال وحالة العين الداخلية وشفافية القرنية.
النزيف المتكرر يحدث غالبًا في الأيام 3-7 بعد الإصابة، بمعدل حدوث 5-10% كما ورد 2). يتزامن ذلك مع الوقت الذي تبدأ فيه الجلطة الدموية الأولية في الانكماش والتحلل. غالبًا ما يكون النزيف المتكرر أكثر غزارة من النزيف الأولي، ويزيد من خطر المضاعفات. من المهم الحفاظ على الراحة، واستخدام موسعات الحدقة، والنظر في إيقاف مضادات التخثر. يُفضل الإدارة في المستشفى للأطفال أو عندما يغطي النزف أكثر من ثلث إلى نصف الغرفة الأمامية.
أثناء الصدمة الحادة، يتشوه جدار العين، مما يسبب قوى شد أو انفصال على القزحية والجسم الهدبي الملتصقين بالداخل. يؤدي تلف الأنسجة الدقيقة إلى تدمير حاجز الدم-الخلط المائي، وهجرة الخلايا الالتهابية إلى الغرفة الأمامية. يؤدي تلف العضلة العاصرة للحدقة إلى توسع حدقة رضحي.
الجزء الأكثر عرضة للإصابة هو الجزء الرقيق الذي تلتصق فيه القزحية بالجسم الهدبي. يؤدي التمزق هنا إلى انفصال القزحية وانحراف الحدقة. إذا تشقق داخل الجسم الهدبي على جانب الصلبة قليلاً، يحدث انفصال الزاوية (انحسار الزاوية)، وإذا انفصل الجسم الهدبي عن الصلبة على الجانب الصلبي، يحدث انفصال هدبي. هذه الآفات معرضة بشكل خاص للنزف في الغرفة الأمامية.
عندما يرتفع الضغط داخل الغرفة الأمامية فجأة بسبب قوة حادة، يحدث تمدد في منطقة الحوف القرني وانتقال الخلط المائي إلى الخلف وإلى منطقة الزاوية. يؤدي ذلك إلى قوة جر على جذر القزحية، مما يسبب تمزقًا بين العضلات الطولية (عضلة بروك) والعضلات الدائرية (عضلة مولر) للجسم الهدبي. أي أن انحسار الزاوية هو حالة تحرك فيها الجسم الهدبي مع القزحية إلى الخلف، ويسمى أيضًا انفصال الزاوية.
إذا كانت القوة كبيرة بما يكفي، يتمزق الشريان الهدبي ويحدث نزف في الغرفة الأمامية. سبب ارتفاع معدل حدوث انحسار الزاوية بنسبة 60-100% في النزف الرضحي للغرفة الأمامية هو آلية الحدوث المشتركة هذه. أي أن انحسار الزاوية والنزف في الغرفة الأمامية ليسا آفتين مستقلتين، بل يُفهمان على أنهما إصابة نسيجية متصلة ناتجة عن نفس القوة. يمكن أن يؤدي تمزق الشريان داخل الجسم الهدبي إلى نزف حاد في الغرفة الأمامية، مما يرفع الضغط داخل الغرفة الأمامية في وقت قصير ويسبب ضررًا ثانويًا للبطانة القرنية المقابلة.
من الناحية النسيجية، تظهر منطقة الإصابة الخصائص التالية. تقع العضلة الدائرية للجسم الهدبي (عضلة مولر) في الداخل (باتجاه العدسة)، بينما تقع العضلة الطولية (عضلة بروك) في الخارج (باتجاه الصلبة). توجد طبقة نسيج ضام بين العضلتين، وهي المنطقة الأكثر ضعفًا ميكانيكيًا. تؤدي القوة الحادة إلى تقصير العين من الأمام إلى الخلف وتوسع خط الاستواء المصاحب، مما يولد قوة قص قوية على الجسم الهدبي، مما يؤدي إلى تشقق في طبقة النسيج الضام هذه.
تذكر إرشادات EGS أن الجلوكوما مفتوحة الزاوية الثانوية الناتجة عن الصدمة الحادة تشمل تلف الشبكة التربيقية، التندب، الالتهاب، انسداد بخلايا الدم الحمراء والحطام، انكماش الزاوية، والجلوكوما المستحثة بالعدسة 2). يتم التأكيد على أن ارتفاع ضغط العين يمكن أن يحدث بعد فترة طويلة جدًا من الإصابة 2). من الناحية النسيجية، يُلاحظ تكاثر مادة غشائية زجاجية غير متصلة في الشبكة التربيقية لحالات انكماش الزاوية، ويُعتقد أن هذه البنية تزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي على المدى الطويل.
يتطور تندب الشبكة التربيقية تدريجيًا بعد الإصابة، وتنخفض وظيفة تدفق الخلط المائي التي كانت طبيعية بعد الإصابة مباشرة على مدى سنوات إلى عقود. لذلك، حتى إذا كان ضغط العين طبيعيًا بعد الإصابة مباشرة، فلا يمكن استبعاد تطور الجلوكوما في المستقبل. يعد قياس ضغط العين المنتظم وتقييم العصب البصري والمجال البصري أمرًا أساسيًا للإدارة طويلة المدى.
بعد النزف الزجاجي، إذا بقيت خلايا الدم الحمراء في الجسم الزجاجي لعدة أسابيع، يتم امتصاص معظم محتويات الخلية وتصبح خلايا جوفاء (ghost cells) تحتوي فقط على الهيموغلوبين المتحول (أجسام هاينز). تكون الخلايا الشبحية أقل قابلية للتشوه مقارنة بخلايا الدم الحمراء الطبيعية، ولا يمكنها المرور عبر الشبكة التربيقية مما يسبب انسدادًا 2). إذا تم تدمير السطح الزجاجي الأمامي وكان هناك اتصال بين الجسم الزجاجي والحجرة الأمامية، تنتقل الخلايا الشبحية إلى الحجرة الأمامية. نظرًا لارتفاع الضغط الجزئي للأكسجين والدورة الدموية السريعة في الحجرة الأمامية، نادرًا ما تتشكل الخلايا الشبحية فقط من نزف الحجرة الأمامية 2).
عند تمزق محفظة العدسة بسبب الصدمة، يتسرب محتوى العدسة ويترسب في الشبكة التربيقية مما يرفع ضغط العين (الجلوكوما الحالة للعدسة). الآلية الرئيسية هي انسداد الشبكة التربيقية بواسطة البلاعم التي تبتلع قشرة العدسة. يمكن أن يحدث أيضًا تفاعل تحسسي من النوع الثالث ضد بروتين العدسة (الجلوكوما التحسسية للعدسة).
النمو الظهاري الداخلي (epithelial downgrowth) هو دخول الخلايا الظهارية إلى الحجرة الأمامية من خلال الجرح النافذ، حيث تغطي الشبكة التربيقية والبطانة القرنية وسطح القزحية الأمامي وتعيق تدفق الخلط المائي. العلاج صعب للغاية، وقد يتم اختيار استئصال الأنسجة المصابة والعلاج بالتبريد (cryotherapy)، لكن التشخيص سيئ.
النمو الليفي الداخلي (fibrous downgrowth) هو حالة تتكاثر فيها الخلايا الليفية في الحجرة الأمامية من خلال الجرح النافذ، وهو أبطأ تقدمًا من النمو الظهاري الداخلي ولكنه أيضًا مقاوم للعلاج.
داء الحديد المقلة (siderosis bulbi) هو حالة تؤثر على جميع طبقات العين، حيث تتسرب أيونات الحديد من الأجسام الغريبة المحتوية على الحديد داخل العين وتسبب سمية لخلايا الترابيق وعدسة العين والظهارة الصبغية للشبكية. يؤدي الترسيب في الترابيق بشكل خاص إلى إعاقة مزمنة لتدفق الخلط المائي. يُظهر تخطيط كهربية الشبكية (ERG) انخفاضًا مبكرًا في سعة الموجة b، وهو مؤشر على الضرر الذي يصيب جميع الطبقات. الإزالة المبكرة للجسم الغريب داخل العين مهمة للوقاية.
في انفصال الجسم الهدبي، يتشكل مسار تصريف للخلط المائي من الجسم الهدبي إلى الحيز فوق المشيمي (مسار جانبي لمسار التصريف العنبي الصلبي)، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط العين المستمر. إذا استمر، فإنه يسبب ثنيات في الشبكية والمشيمية ووذمة البقعة الصفراء، مما يؤدي إلى اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين (hypotony maculopathy) وضعف البصر. يتطلب إغلاق منطقة الانفصال علاجًا جراحيًا مثل خياطة الجسم الهدبي أو التخثير الحراري أو جراحة الجسم الزجاجي.
تتضمن آلية اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين تشوه جدار العين بسبب انخفاض ضغط العين، مما يؤدي إلى حركة السائل تحت الشبكية وثنيات المشيمية ووذمة رأس العصب البصري، مما يضعف وظيفة المستقبلات الضوئية في البقعة الصفراء. إذا استمر ضغط العين أقل من 6 مم زئبق لعدة أسابيع، فقد يؤدي إلى فقدان البصر غير القابل للعكس، لذا فإن التشخيص والعلاج المبكر مهمان. الهدف من العلاج هو استعادة ضغط العين إلى 10 مم زئبق أو أكثر ووقف تقدم التغيرات التشريحية.
نظرًا لأن الزرق التالي للرضح يتضمن آليات متعددة، فإن تحديد سبب ارتفاع ضغط العين ووضع استراتيجية علاجية لكل حالة أمر ضروري 2). في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن أن إدخال أنبوب صمام أحمد للزرق (AGV) في التلم الهدبي (ciliary sulcus) له ميزة تقليل فقدان الخلايا البطانية للقرنية مقارنة بالإدخال في الغرفة الأمامية 1). ومع ذلك، وفقًا لـ Asaoka وآخرين، فإن طريقة الإدخال البسيطة التقليدية تفشل في 46% من المحاولات الأولى، وفي 4.4% يكون الإدخال في التلم الهدبي مستحيلًا 1).
أبلغ Nitta وآخرون (2023) عن طريقة توجيه بخيط النايلون 4-0 باستخدام قناة توجيه موثوقة تم إنشاؤها بإبرة 23G 1). مقارنة بطريقة توجيه الإبرة 21G/23G، فإن هذه الطريقة تقلل من خطر تداخل القزحية بسبب الإدخال الأفقي وتزيل خطر الانحراف إلى التجويف الزجاجي. يمكن إجراء إدخال دقيق في التلم الهدبي حتى في العيون ذات التمدد الضعيف أو العيون ذات العدسة داخل العين غير المستقرة 1).
تقرير حالة (Nitta وآخرون 2023)1): تم إجراء هذه الطريقة لمريضة تبلغ من العمر 88 عامًا تعاني من الجلوكوما الناتج عن انكماش الزاوية. كانت تعاني من متلازمة التقشر الكاذب وضعف توسع الحدقة (أقصى قطر حدقة 3.5 مم) واهتزاز خفيف للعدسة داخل العين. كان ضغط العين قبل الجراحة 40 مم زئبق، ولكن بعد شهر واحد من الجراحة، تم تحقيق ضغط عين 10 مم زئبق (بدون قطرات)، ولم يلاحظ أي انخفاض في كثافة الخلايا البطانية للقرنية.
في إدارة الجلوكوما الرضحية، من المتوقع تقدم الأبحاث السريرية في المجالات التالية:
من المتوقع أن تساهم هذه الاتجاهات البحثية في الطب الشخصي بعد الإصابة وتحسين النتائج طويلة المدى.
Nitta K, Akiyama H. A New Technique Using a 4-0 Nylon Thread as a Guide for Easy and Precise Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Implant Into Ciliary Sulcus. Cureus. 2023;15(2):e34854.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会 緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
Girkin CA, McGwin G Jr, Long C, et al. Glaucoma after ocular contusion: a cohort study of the United States Eye Injury Registry. J Glaucoma. 2005;14(6):470-473.
Kaufman JH, Tolpin DW. Glaucoma after traumatic angle recession. A ten-year prospective study. Am J Ophthalmol. 1974;78(4):648-654.
Wiggins RE Jr, Vaphiades M, Crouch ER Jr. Sickle cell trait and secondary glaucoma following ocular trauma. J Ocul Pharmacol Ther. 1995;11(2):201-205.
