외상성 녹내장(모양체각 후퇴 녹내장 포함)

외상성 녹내장은 둔상 또는 관통성 안외상 후 발생하는 속발성 녹내장이다.
둔상에서는 전방출혈, 각후퇴, 고스트 세포 녹내장 등 여러 기전이 안압 상승에 관여한다.
180도 이상의 광범위한 각후퇴가 있으면 10년 내 6~20%에서 녹내장이 발생한다.
수상 후 수년에서 10년 이상 지나 지연성으로 발생할 수 있어 장기적인 안압 추적관찰이 필수적이다²⁾³⁾.
급성기에는 안정, 산동제, 스테로이드, 안압하강제를 중심으로 한 보존적 치료로 관리한다.
필로카르핀 염산염은 염증 촉진과 재출혈 위험으로 인해 절대 금기이다.
난치성 예에는 튜브 션트 수술(Ahmed 밸브, Baerveldt 임플란트)이 선택지가 된다¹⁾²⁾.

1. 외상성 녹내장이란?

외상성 녹내장은 안외상으로 인해 발생하는 속발성 녹내장입니다. 둔기성(비천공성) 외상, 관통성 외상, 화학 외상, 방사선 외상 모두에서 발생할 수 있습니다. 개방각과 폐쇄각 두 가지 기전이 모두 관여합니다 ²⁾. 특히 둔기성 외상 후에는 전방출혈, 각후퇴, 고스트 세포 녹내장, 수정체 탈구로 인한 동공차단 등 다양한 기전으로 안압이 상승합니다.

급성기에는 방수 생성 기능도 영향을 받는 경우가 많아, 방수 유출로에 장애가 있어도 반드시 안압이 상승하는 것은 아닙니다. 또한 급성기 안압 상승 기전에는 전방출혈, 염증, 수정체 손상 등 여러 요인이 동시에 관여합니다. 더욱이 수상 후 수년에서 10년 이상 지나서 지연성으로 발생하는 경우가 있어 장기적인 경과 관찰이 필수적입니다 ²⁾³⁾.

기전별 분류

외상 종류와 발병 시기에 따른 분류는 다음과 같습니다.

분류	발병 시기	주요 기전
둔기성 외상·조기	수상 직후~수주	전방출혈, 섬유주 파괴, 외상성 홍채염
둔기성 외상·지연	수개월~수십년	각후퇴, 고스트 세포 녹내장, 섬유주 반흔화
관통성 외상	급성~만성	홍채 전유착, 상피 내성장, 철침착증
화학적 외상	급성~만성	염증 및 반흔화로 인한 유출로 장애
방사선 외상	지연성	망막 허혈 및 신생혈관 녹내장

역사

각후퇴(angle recession)의 개념은 1892년 Collins가 처음 보고했습니다. 1949년 D’Ombrain이 외상과 단안 녹내장의 연관성을 지적했고, 1962년 Wolf와 Zimmer가 6례에서 외상, 각후퇴, 녹내장 발병의 연쇄를 처음으로 체계적으로 제시했습니다. 이후 연구를 통해 각후퇴 녹내장은 속발성 개방각 녹내장의 대표적인 병형으로 확립되었습니다.

역학

둔상 후 각후퇴와 녹내장 발병에 관한 주요 역학 데이터는 다음과 같습니다.

비천공성 안외상안의 최대 60% 에서 각후퇴가 발생합니다.
외상성 전방출혈을 동반한 증례에서는 각후퇴 발생률이 60~100% 입니다.
Girkin 등의 미국 안손상 등록소 분석에 따르면, 둔상 6개월 후 외상성 녹내장 발병률은 약 3.4% 였습니다 ⁶⁾.
Kaufman과 Tolpin의 31안 10년 전향적 연구에서는 각후퇴 증례 중 장기적으로 녹내장으로 이행한 비율이 약 6% 였습니다 ⁷⁾.
180도 이상의 광범위한 각후퇴에서는 10년 내 6~20% 에서 녹내장이 발생합니다.
발병 시기는 수일에서 수년까지 다양하며, 최장 50년 후에 발병한 보고도 있습니다.
ARG 환자의 약 50%에서 반대쪽 눈에도 개방각 녹내장이 발생한다는 보고가 있어 체질적 소인이 관여하는 것으로 시사됩니다⁵⁾.

손상 기전은 스포츠(공 외상, 펀치, 라켓 등), 격투기, 폭행, 교통사고, 작업 재해가 많습니다. 소아에서는 가정 내 타격이나 학대도 감별에 포함해야 합니다. 유아·소아에서 전방출혈이 2주 이상 지속되면 시자극 차단 약시가 발생할 위험이 있어 성인보다 조기에 적극적인 개입이 필요합니다. 둔상에 의한 폐쇄성 안구 손상은 전방출혈, 홍채해리, 전방각 후퇴, 수정체 편위, 망진탕, 안저 타박상을 포함한 일련의 병태로 인식됩니다.

성별 차이는 남성 우위가 많은 연구에서 보고되며, 손상 기전(스포츠나 폭행이 대부분 남성)을 반영합니다. 연령 분포는 젊은 층에서 중년에 많지만, 지연성 발병으로 인해 손상 시 연령과 발병 시 연령 사이에 종종 큰 차이가 있습니다.

Q 눈을 타박한 후 얼마나 지나면 녹내장이 생깁니까?

손상 직후부터 수년 후에 발병하는 경우가 많지만, 최장 50년 후에 발병한 보고도 있습니다. 둔상 6개월 후 외상성 녹내장 발병률은 약 3.4%이며⁶⁾, 전방각 후퇴안 중 장기적으로 녹내장으로 이행하는 것은 약 6%로 알려져 있습니다⁷⁾. 특히 180도 이상의 광범위한 전방각 후퇴가 있는 경우 10년에 6~20%가 녹내장을 발병합니다. 안외상의 과거력이 있는 경우 증상이 없더라도 정기적인 안압, 전방각, 시신경 유두의 경과 관찰이 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

급성기 안압 상승에서는 각막 부종으로 인한 시야 흐림, 안통, 오심을 자각합니다. 전방출혈을 동반하는 경우 시력 저하와 눈부심이 발생합니다. 안압의 급격한 상승에서는 두통·구토를 일으킬 수 있으며, 급성 폐쇄각 녹내장 발작으로 오인될 수 있습니다. 만성기 고안압은 무증상으로 진행되어 시야 장애가 진행된 후에 발견되는 경우가 많습니다.

전방각 후퇴 자체에 의한 자각 증상은 없습니다. 전방출혈이 합병되면 그에 따른 증상을 나타냅니다. 섬모체 해리가 광범위하게 발생하면 저안압 황반증으로 인한 시력 저하를 인정할 수 있습니다.

임상 소견

전방출혈: 둔상의 가장 흔한 합병증입니다. 경증에서는 세극등 현미경으로 전방 내에 미량의 혈액을 인정하는 정도지만, 중등증에서는 수평면(니보)을 나타냅니다. 중증에서는 전방에 혈액 덩어리가 가득 차서 선홍색에서 암적색·흑색까지 변화합니다. 출혈이 전방 전체를 차지하여 흑갈색으로 된 것은 8볼 전방출혈(블랙볼 전방출혈)이라고 불리며, 지속되는 경우 조기 외과적 개입이 필요합니다.

전방출혈의 중증도는 일반적으로 Grade I(전방의 1/3 미만), Grade II(1/3~1/2), Grade III(1/2 이상), Grade IV(전체, 8 ball)로 분류됩니다. 등급이 높을수록 이차 출혈, 고안압, 각막 혈색소 침착의 합병 빈도가 높아집니다. 니보의 높이는 매일 기록하여 출혈량의 변화를 객관적으로 파악합니다. 육안으로는 선홍색의 신선 출혈에서 시간이 지남에 따라 암적색, 흑갈색으로 변화하고, 최종적으로는 황등색의 피브린 덩어리로 관찰됩니다.

각후퇴: 각경 검사에서 섬모체대의 확장으로 관찰됩니다. 홍채 뿌리에서 공막 융기까지의 거리가 증가하고, 섬모체 부분이 짙은 회색의 넓은 띠 모양으로 보입니다. 섬모체의 종주근과 윤상근 사이의 파열에서 기인합니다.

각막 혈색소 침착: 심한 전방출혈에 고안압이 지속되면 각막 뒷면이 혈액으로 염색됩니다. 출혈이 소실된 후에도 시력 장애를 남길 수 있으므로 조기에 전방 세척이 필요합니다.

고스트 세포: 유리체 출혈 후 1~4주에 변성된 적혈구가 카키색 소포로 전방에 나타납니다. 다량인 경우 위전방축농을 형성합니다.

섬모체 해리: 섬모체가 공막에서 박리된 상태입니다. 방수가 맥락막상강으로 유출되어 지속성 저안압을 초래합니다. 지속되면 저안압 황반병증을 유발합니다.

홍채 해리: 홍채 뿌리가 공막 융기에서 박리된 상태입니다. 세극등 현미경 검사에서 초승달 모양이나 반달 모양의 틈으로 관찰됩니다. 파열 범위가 넓고 동공 편위를 동반하면 시력 저하나 단안 복시의 원인이 됩니다. 종종 Zinn 소대 파열에 따른 유리체 탈출도 합병됩니다.

외상성 산동: 둔탁한 외력에 의한 동공 괄약근의 파열로 동공이 산대됩니다. 대광 반응과 근거리 반응 모두 감소 또는 소실됩니다. 1% 필로카르핀 염산염 점안에 무반응 또는 반응 감소를 보입니다. 세극등 현미경 검사에서 동공 가장자리의 절흔 모양 불규칙을 관찰합니다. 두부 외상에 의한 동안 신경 마비와의 감별이 중요하며, 안검 하수와 안구 운동 장애의 유무를 확인합니다.

수정체 이상: 수정체 진탕(phacodonesis)으로 인지되는 아탈구, 완전 탈구, 외상성 백내장을 동반할 수 있습니다. 수정체 탈구는 동공 블록이나 수정체 용해 녹내장의 원인이 됩니다.

안압의 이상성: 수상 직후에는 섬모체의 방수 생성 기능 저하로 안압이 경미하게 감소할 수 있지만, 이후 각후퇴로 인해 파열된 섬모체 혈관의 혈액 성분이 섬유주를 폐쇄시켜 급격한 안압 상승을 나타냅니다. 수상 후 경과에 따라 저안압, 정상, 고안압 중 어느 상태도 취할 수 있다는 점이 본증의 특징입니다.

둔탁한 안외상에 특징적인 소견

다음은 둔탁한 안외상 후 각후퇴와 병존하기 쉬운 소견입니다.

소견	부위	의의
홍채 괄약근 파열	홍채	외상의 직접적인 징후
포시우스 환	수정체 전낭	홍채 색소 전사흔
홍채 분리	홍채 뿌리	중증 외상의 지표
전방 출혈	전방	각도 후퇴와 높은 빈도로 동반
고스트 세포	전방	유리체 출혈 후 1~4주

Q 각도 후퇴는 어떻게 확인하나요?

기본 진단은 각도경 검사로 섬모체대의 확장을 확인하는 것입니다. 홍채 뿌리에서 공막 융기까지의 거리가 증가하고 섬모체대가 넓고 짙은 회색 띠로 관찰됩니다. 생리적으로 섬모체대가 넓은 눈도 있으므로 반대편 건강한 눈과의 비교가 필수적입니다. 초음파 생체현미경(UBM)과 전안부 OCT도 보조적으로 사용됩니다. 그러나 전방 출혈이 남아 있는 동안은 재출혈 위험이 있으므로 출혈이 가라앉을 때까지 각도경 검사는 피합니다.

3. 원인 및 위험 요인

둔상에 의한 안압 상승 기전

조기 발병 기전

전방출혈: 적혈구, 피브린, 혈소판이 섬유주를 폐쇄합니다.

섬유주 파괴: 기계적 손상으로 방수 유출 저항이 급격히 증가합니다.

외상성 홍채염: 염증 세포의 누출이 섬유주에서 저항을 증가시킵니다.

맥락막 출혈: 후방의 점유 효과로 수정체와 홍채가 전방으로 이동하여 폐쇄각을 유발합니다.

지연성 기전

각후퇴 녹내장: 섬유주의 반흔화로 방수 유출이 만성적으로 감소합니다²⁾.

고스트 세포 녹내장: 변성 적혈구가 섬유주를 폐쇄합니다. 유리체 출혈 후 1~4주에 발생합니다²⁾.

용혈성 녹내장: 유리 헤모글로빈과 대식세포가 섬유주를 폐쇄합니다(드물게).

헤모시데린 녹내장: 철의 섬유주 세포에 대한 독성 작용에 의한 것입니다(매우 드물게).

관통상에 의한 안압 상승 기전

관통상에서는 전방출혈이나 수정체 탈구에 더하여 다음 기전이 관여합니다.

홍채 후유착에 따른 동공 차단
수정체 용해성 녹내장
상피내성장 (epithelial downgrowth)
철침착증 (siderosis bulbi)으로 인한 섬유주 손상 (안내 이물질 잔류 시)
장기간의 얕은 전방으로 인한 홍채전방유착

화학 외상 및 방사선 외상

알칼리나 강산에 의한 화학 외상에서는 염증으로 인한 동공차단, 홍채전방유착, 섬유주 조직 자체의 염증 및 반흔화가 안압 상승의 원인이 됩니다. 특히 알칼리 외상은 안내 깊은 곳까지 침투성이 높아 심각한 전안부 손상과 속발녹내장을 일으키기 쉽습니다. 방사선 외상에서는 망막허혈로 인한 신생혈관녹내장이 발생할 수 있습니다.

녹내장화의 위험 인자

둔상 후 전방각후퇴에서 녹내장으로의 이행 위험을 높이는 인자는 다음과 같습니다.

후퇴 범위: 180도 이상 (저자에 따라 240도 이상)
전방각 색소 침착 증가
기저 안압 상승
수정체 편위
반대안의 녹내장 소견: 전방각후퇴녹내장 환자의 약 50%가 반대안에도 개방각녹내장을 발병한다는 보고가 있으며, 원래 녹내장에 걸리기 쉬운 소인을 가진 눈에서 외상이 과정을 가속화한다는 가설이 있습니다 ⁵⁾

Q 전방각후퇴가 있으면 반드시 녹내장이 되나요?

각후퇴가 있다고 해서 반드시 녹내장이 발생하는 것은 아닙니다. 각후퇴 증례 중 녹내장으로 이행하는 것은 약 6%로 보고됩니다⁷⁾. 그러나 180도 이상의 광범위한 후퇴, 색소 침착 증가, 기준 안압 상승 등이 위험을 높입니다. 손상 후 수년에서 10년 이상 경과하여 지연성으로 발병할 수도 있으므로 장기적인 안압 모니터링이 필수적입니다²⁾³⁾.

4. 진단 및 검사 방법

Life (Basel). 2023 Aug 27;13(9):1814. Figure 2. PMCID: PMC10532958. License: CC BY.

상방과 하방의 각을 나란히 보여주는 각경 사진입니다. 하방 각의 비정상적인 개대가 화살표로 표시되어 있으며, 각후퇴의 진단 소견을 구체적으로 이해할 수 있습니다.

기본 검사

문진에서 손상 기전 (외력의 방향, 강도, 손상 시간), 과거력, 투약력 (항응고제 사용 여부), 전신 질환 (겸상 적혈구증 가족력, 출혈 소인)을 청취합니다.

기본 검사로 시력 검사, 대광 반사 검사, 비접촉식 또는 압평 안압계에 의한 안압 측정, 세극등 현미경 검사를 시행합니다. 전방 출혈의 양, 수정체 위치 이상, 홍채 절단 유무, 전방 내 염증 세포 및 플레어의 정도를 확인합니다. 전방 출혈이 다량인 경우 반대안의 간접 반응도 확인합니다. Seidel 검사 (플루오레세인 도포 하 각막 윤부 누출 관찰)로 각막 천공을 배제합니다.

안저 검사는 동공 산대에 의한 출혈 유발을 피하기 위해 초진 시에는 생리적 산대 하 또는 무산대 안저 카메라로 평가합니다. 유리체 출혈, 망막 진탕 (commotio retinae), 맥락막 파열, 망막 박리 유무를 평가합니다.

고도의 결막 부종, 전방 출혈, 저안압, 결막하 출혈이 있는 경우 안구 파열을 의심하고 즉시 영상 검사 (CT)를 시행합니다. 과도한 안구 압박을 피해야 하며, 압평 안압계나 초음파 생체 현미경 (UBM)은 원칙적으로 사용하지 않습니다.

각경 검사

각후퇴의 진단은 각경 검사가 표준입니다. 섬모체대의 확대와 홍채 뿌리에서 공막 융기까지의 거리 증가를 확인합니다. 반대안 (비손상안)과의 비교가 필수입니다⁴⁾. 정상안에서도 섬모체대가 넓을 수 있으므로, 건강한 쪽 눈과 나란히 관찰함으로써 비로소 병적인 확대를 확인할 수 있습니다.

일상 진료에서는 간접 각경 (Goldmann 각경, Zeiss 사면경)이 사용됩니다. 각 개대도의 평가에는 Shaffer-Kanski 분류, Scheie 분류, Spaeth 분류가 사용됩니다. Shaffer-Kanski 분류에서는 각 개대도를 0~~4도로 나타내며, 4도 (35~~45도)는 각 폐쇄 가능성이 없는 최대 개대, 0도 (관찰 불능)는 폐쇄 상태를 나타냅니다. 직접 각경 (Koeppe, Swan-Jacob 등)은 수술 시나 유아 진찰에 사용됩니다.

전방각경 검사에서는 개방도, 색소 침착 정도 외에도 주변 홍채 전방 유착(PAS), 삼파올레지선(Sampaolesi line), 전방각 신생혈관, 잔류 실리콘 오일, 전방각 결절, 전방 출혈, 전방각 후퇴, 전방각 형성 이상, 녹내장 수술 후 전방각 변화 등의 소견도 상세히 기록한다. 외상안에서는 전방각의 색소 침착 증가가 자주 관찰되며, 이는 녹내장화의 위험 인자 중 하나로 간주된다.

전방 출혈이 남아 있는 동안은 재출혈 위험이 있으므로 손상 후 1~2주간 전방각경 검사를 피한다. 출혈이 소실된 후 상세한 전방각 평가를 시행한다.

영상 검사

검사	적응증	주의점
CT / X선	안내 이물 탐색	금속 이물 검출에 유용
MRI	비금속 이물 평가	철 함유 이물이 의심되는 경우 금기
B모드 초음파	전방 출혈로 안저 관찰이 불가능할 때	외래에서 간편하게 시행 가능
초음파생체현미경(UBM)	섬모체해리 및 섬모체부종 평가	접촉식, 관통성 외상 시 금기
전안부 OCT	전방각 구조의 정량적 평가	비접촉·안전, 섬모체 관찰 불가

UBM은 홍채뿌리에서 섬모체까지의 미세 구조를 관찰할 수 있어 섬모체해리 및 전방각후퇴 평가에 유용하다. 전안부 OCT는 비접촉·비침습적이며 해상도가 우수하지만 섬모체 관찰은 어렵다.

감별 진단

단안성 개방각 녹내장을 보이는 경우, 다음 질환과의 감별이 중요하다.

스테로이드 녹내장 (단안성 점안 스테로이드 사용력)
UGH 증후군 (포도막염-녹내장-전방출혈 증후군)
ICE 증후군 (홍채각막내피증후군)
경동맥해면정맥동루
가성박리 녹내장
색소성 녹내장
망막모세포종 (소아, 비외상성 전방출혈과의 감별)

녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 속발성 개방각 녹내장 중 섬유주에 방수 유출 저항의 주된 부위가 있는 것으로 외상, 포도막염, 수정체 물질, 안내 이물 등이 언급되어 있습니다⁴⁾. 동 가이드라인에서는 각경검사에서 “외상성 변화로 해리나 모양체대의 폭이 넓어지는 소견(각후퇴)이 보인다”고 명시되어 있으며, 각경검사의 중요성이 강조되고 있습니다⁴⁾.

본증의 진단에는 안압 상승 기전의 동정과 원인 질환의 특정이 중요하며, 원인 질환의 치료가 치료 전략의 첫걸음입니다. 여러 기전이 병존하는 경우가 많기 때문에 전방출혈, 홍채염, 수정체 이상, 망막 타박, 맥락막 파열 등 안구 전체의 외상성 변화를 포괄적으로 평가할 필요가 있습니다.

장기 추적 관찰의 고려사항

둔상성 안외상 병력이 있는 환자에서는 수상 후 적어도 연 1회의 안압 측정, 각경검사, 시신경 유두 평가, 시야 검사를 지속하는 것이 권장됩니다. 특히 180도 이상의 각후퇴가 있는 증례에서는 평생에 걸친 경과 관찰이 바람직합니다. 반대측 안의 안압 및 시신경 변화에도 주의를 기울여야 합니다.

OCT(광간섭단층촬영)를 이용한 망막신경섬유층(RNFL) 두께 및 유두주위 신경절세포복합체(GCC) 두께 측정은 초기 시야 이상에 선행하여 녹내장성 시신경증을 검출할 수 있으므로 장기 추적에 유용합니다. 시야 검사는 Humphrey 24-2 또는 30-2 SITA Standard를 표준으로 하여 연 1~2회 시행합니다. 안압은 진찰 시의 단회 측정으로는 일중 변동을 반영할 수 없으므로, 이상치나 진행이 의심되는 증례에서는 일중 변동 측정을 시행합니다.

5. 표준적인 치료법

급성기의 보존적 치료 (전방출혈 관리)

외상성 전방출혈에서는 안정과 약물 요법이 주체가 됩니다. 좌위 또는 침대 머리 부분을 30~~45도 거상하여 안정을 유지합니다. 격렬한 운동을 금지하고, 소아나 전방출혈의 니보가 전방의 1/3~~1/2을 초과하는 증례에서는 입원 치료가 바람직합니다.

급성기의 약물 요법은 다음 처방을 기본으로 합니다.

산동약: 아트로핀 점안액 (1%) 1일 1회 취침 전 (소염 및 각에 대한 스트레스 경감)
스테로이드 점안: 베타메타손 (0.1% Rinderon) 1일 4회
지혈약: 카르바조크롬 (Adona 정 30mg) 3정 분할 3회 매 식후
안압 하강약 (안압 상승 시):
- 베타 차단제: 티몰롤 (0.5% Timoptol) 1일 2회
- 탄산탈수효소 억제제: 아세타졸아미드(250mg 다이아목스) 2정, 1일 2회
- 칼륨 보충: 아스파라긴산칼륨(300mg 아스파라) 2정, 1일 2회
고삼투압제: 안압 급상승 시 만니톨 정맥주사

필로카르핀 염산염은 절대 금기이다. 염증을 악화시킬 뿐만 아니라, 전방각을 넓혀 출혈 증가 및 재출혈을 유발하고 악성 녹내장을 일으킬 위험이 있다. 프로스타글란딘 관련 약물도 급성 염증을 강화할 수 있으므로 급성기에는 피한다.

산동제(아트로핀) 사용 목적은 섬모체근 마비로 인한 통증 감소, 전방각에 대한 기계적 스트레스 감소, 그리고 홍채후유착 예방이다. 과도한 산동으로 인한 주변 전방각 협소화를 피하기 위해, 다른 강력한 산동제보다 아트로핀이 일차 선택이다.

국소 부신피질 스테로이드 점안(베타메타손 등)은 홍채염 진정, 섬유주 염증 억제, 재출혈 예방에 기여한다. 그러나 스테로이드 반응 양성자에서는 안압 상승을 초래하므로, 투여 시작 후 자주 안압을 측정한다. 안압 상승이 확인되면 로테프레드놀이나 플루오로메톨론 같은 약한 스테로이드로 전환을 고려한다.

안압 허용 기간의 기준

건강한 젊은 환자에서는 안압 50 mmHg이면 5일, 35 mmHg이면 7일이 시신경에 대한 위험이 허용되는 기간으로 간주된다. 이미 녹내장성 시신경병증이 있는 경우, 전방출혈이 심한 경우, 각막혈염의 위험이 있는 경우에는 위 기간을 기다리지 않고 신속히 전방세척을 시행한다.

전방세척의 적응증과 시기

다음의 경우에 외과적 전방세척을 시행한다.

최대 약물 치료에도 안압 조절 불량
전방 전체를 차지하는 출혈(8볼 혈안)이 지속
각막혈염의 징후
재출혈

전방세척의 시기는 재출혈 가능성이 적고 혈괴가 어느 정도 안조직에서 분리되는 수상 후 4일째가 적합하다. 수기로는 각막 측면 포트를 통해 전방 관류 바늘(심코 바늘)을 사용한다. 혈괴가 크고 단단한 경우 겸자로 제거하거나 유리체 절제기로 절제·흡인한다.

재출혈은 손상 후 3~7일에 발생하기 쉬우며, 발생률은 5~10%로 보고됩니다²⁾. 재출혈은 초기 출혈보다 양이 많을 수 있으며 합병증 위험도 증가합니다. 항섬유소용해제(예: 트라넥삼산) 사용이 재출혈 예방에 효과적이라는 보고가 있지만, 시력 예후에 미치는 영향은 명확하지 않습니다²⁾.

만성기 치료

외상 후 염증이 가라앉은 후의 안압 상승은 섬유주 흉터 및 홍채 앞유착과 관련됩니다. 여러 안압하강제로 조절이 불량한 경우 수술 적응증이 됩니다³⁾.

약물 요법

방수 생성 억제제: 베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제, 알파2 작용제가 효과적입니다.

프로스타글란딘 유사체: 급성 염증 진정 후 사용 가능합니다. 포도막공막 유출로를 증가시켜 기능 부전의 섬유주를 우회하는 장점이 있습니다²⁾.

금기: 필로카르핀(축동제)은 전방각 후퇴를 악화시키므로 사용 금기입니다.

레이저 치료

아르곤 레이저 섬유주성형술(ALT): 장기적인 안압 하강에 실패하는 보고가 있습니다.

선택적 레이저 섬유주성형술(SLT): IRIS 레지스트리 560명 분석에서 18개월 시점 실패율이 48%였습니다. 일반(41%)보다 높은 비율입니다⁵⁾.

수술 요법

섬유주절제술(MMC 병용): 안압 하강에 성공한 예가 있습니다. 그러나 여과포 부전 위험이 높습니다.

녹내장 배액 장치: Ahmed 밸브, Baerveldt 임플란트가 선택지가 됩니다¹⁾³⁾.

섬모체 파괴술: 시력 예후가 제한된 말기 예에 대한 대체 수단입니다.

외상이나 반복 수술로 인해 결막이 유착 및 흉터화되어 있어 여과 수술이 어려운 경우가 많습니다. Ahmed 녹내장 밸브나 Baerveldt 녹내장 임플란트 같은 튜브 션트 수술이 일차 선택이 되는 경우도 있습니다³⁾. 난치성 예에서는 섬모체 파괴술(경공막 섬모체 광응고술, 내시경하 섬모체 광응고술)도 선택지가 됩니다.

고스트 세포 녹내장에서는 안압 하강제에 더하여 전방 세척 및 유리체 절제술로 고스트 세포를 제거하는 것이 바람직합니다²⁾. 수정체 탈구나 손상이 있는 경우 수정체 적출이 필요합니다. 동공 차단이 있는 경우 레이저 홍채 절개술이나 수정체 적출술을 병행합니다.

외상안에서는 결막 및 테논낭의 반흔화와 전안부의 해부학적 변화가 동반되는 경우가 많아, 수술의 난이도는 일반 녹내장 수술보다 높습니다. 수술 전 결막 가동성 평가, 홍채·수정체·섬모체 구조 평가, 기존 창상 및 인공수정체 고정 상태 파악이 계획 단계에서 중요합니다. 수술 중 소견에 따른 유연한 술식 선택과 수술 후 장기 관리 체계 확보가 예후를 좌우합니다.

섬모체 해리(cyclodialysis cleft)로 인한 저안압의 치료

섬모체 해리에 의한 지속성 저안압에 대해서는 우선 보존적으로 약물 요법을 시행합니다.

아트로핀 점안액(1%) 1일 1회 취침 전
플루오로메톨론 점안액(0.1% 플루메트론) 1일 4회

약물 요법으로 호전되지 않는 경우 외과적 치료를 고려합니다. 해리 부위에 대한 아르곤 레이저 광응고술, 섬모체 투열 응고술, 경공막 냉동 응고술, 공막 버클링 수술, 섬모체 해리부 직접 봉합, 전부 유리체 절제술 등이 선택됩니다. 저안압 황반병증이 지속되는 경우 신속한 외과적 개입이 시력 예후를 개선합니다.

소규모(1~2시 방향)의 섬모체 해리는 자연 폐쇄나 약물 요법으로 호전되기도 하지만, 광범위한 해리에서는 수동적 경과 관찰만으로는 치유가 어렵습니다. 최근에는 전부 유리체 절제술과 가스 탐포네이드 병용, 봉합에 의한 직접 폐쇄, 내부에서의 내시경 레이저 광응고술 등 저침습적 술기가 보고되고 있습니다. 치료법 선택은 해리 범위, 안내 상태, 각막 투명성을 고려하여 결정합니다.

Q 전방 출혈의 재출혈은 언제 발생하기 쉽습니까?

재출혈은 손상 후 3~~7일에 발생하기 쉬우며, 발생률은 5~~10%로 보고됩니다²⁾. 초기 혈괴가 수축·용해되기 시작하는 시기와 일치합니다. 재출혈은 초기 출혈보다 다량인 경우가 많고 합병증 위험도 증가합니다. 안정 유지, 산동제 투여, 항응고제 중단 검토가 중요합니다. 소아나 전방 출혈이 전방의 1/3~1/2을 초과하는 경우 입원 관리가 바람직합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

둔상의 역학

둔상 시 안구벽이 변형되어 내측에 부착된 홍채섬모체에 신장력이나 안구벽에서 벗겨지는 방향의 힘이 가해진다. 미세한 조직 손상으로 혈액-방수 장벽이 파괴되고 전방 내로 염증 세포가 유출된다. 동공괄약근이 손상되면 외상성 산동이 발생한다.

가장 손상되기 쉬운 부위는 홍채가 섬모체에 부착하는 얇은 부분이다. 여기서 파열되면 홍채박리가 되어 동공이 변위된다. 약간 공막 쪽의 섬모체 내에 균열이 생기면 전방각후퇴(angle recession)가 되고, 더 공막 쪽에서 섬모체가 공막에서 박리되면 섬모체해리(cyclodialysis)가 된다. 이러한 병변에서는 특히 전방출혈이 발생하기 쉽다.

전방각후퇴의 발생 기전

둔성 외력에 의해 전방 내압이 급격히 상승하면 각막윤부의 신전과 방수의 후방 및 전방각으로의 이동이 발생한다. 이로 인해 홍채뿌리에 견인력이 가해져 섬모체근의 종주근(Brücke근)과 윤상근(Müller근) 사이에서 파열이 발생한다. 즉 전방각후퇴는 섬모체가 홍채와 함께 후방으로 이동한 상태이며, 전방각해리라고도 한다.

외력이 충분히 큰 경우 섬모체동맥이 파열되어 전방출혈이 발생한다. 외상성 전방출혈에서 전방각후퇴 발생률이 60~100%로 높은 이유는 이 공통된 발생 기전에 있다. 즉 전방각후퇴와 전방출혈은 독립된 병변이 아니라 동일한 외력에 의한 연속적인 조직 손상으로 이해된다. 섬모체 내 동맥 파열로 전방 내 급격한 출혈이 발생하고, 단시간에 전방 내압이 상승하여 반대측 각막내피에도 이차적 손상을 줄 수 있다.

손상 부위는 조직학적으로 다음과 같은 특징을 나타낸다. 섬모체 윤상근(Müller근)은 내측(수정체 쪽)에, 종주근(Brücke근)은 외측(공막 쪽)에 위치한다. 두 근육 사이에는 결합조직층이 존재하며, 이곳이 역학적으로 가장 취약한 부위가 된다. 둔성 외력은 안구의 전후 단축과 그에 따른 적도부 확장을 유발하여 섬모체에 강한 전단력을 가한 결과, 이 결합조직층에서 균열이 발생한다.

안압 상승의 기전

급성기

전방출혈에 따른 적혈구·피브린·혈소판에 의한 섬유주 폐쇄
슐렘관의 직접적 손상에 의한 조기 안압 스파이크
염증 산물과 세포 잔해에 의한 방수 유출 저항 증가

만성기

섬유주·슐렘관의 반흔화·섬유화에 의한 방수 유출 저항의 만성적 증가
섬모체근의 공막돌기에 대한 긴장 상실로 인한 슐렘관 협착
섬유주를 덮는 유리막(glassy membrane) 증식
홍채전유착에 의한 이차적 전방각 폐쇄

EGS 가이드라인은 둔상에 의한 이차성 개방각 녹내장으로 섬유주 손상, 반흔화, 염증, 적혈구 및 파편에 의한 폐쇄, 전방각 후퇴, 수정체 유발 녹내장을 열거하고 있습니다²⁾. 외상 후 매우 긴 시간이 지나 안압 상승이 발생할 수 있다는 점이 강조됩니다²⁾. 조직학적으로 전방각 후퇴 증례의 섬유주에 불연속적인 유리막양 물질이 증식하는 것이 관찰되며, 이 구조가 장기적으로 방수 유출 저항을 증가시키는 것으로 생각됩니다.

섬유주의 반흔화는 손상 후 점진적으로 진행되며, 손상 직후 정상이었던 방수 유출 기능이 수년에서 수십 년에 걸쳐 저하됩니다. 따라서 손상 직후 안압이 정상이더라도 미래의 녹내장 발생을 배제할 수 없습니다. 정기적인 안압 측정과 시신경 및 시야 평가가 장기 관리의 핵심입니다.

고스트 세포 녹내장의 기전

유리체 출혈 후 적혈구가 수주 동안 유리체 내에 머무르면 세포 내용물의 대부분이 흡수되어 변성 헤모글로빈(하인츠 소체)만 포함하는 중공의 세포체(고스트 세포)가 됩니다. 고스트 세포는 정상 적혈구에 비해 변형 능력이 저하되어 섬유주를 통과하지 못하고 폐쇄를 유발합니다²⁾. 전유리체면이 파괴되어 유리체와 전방 사이에 교통이 있는 경우 고스트 세포가 전방으로 이동합니다. 전방 내는 높은 산소 분압과 빠른 순환으로 인해 전방 출혈만으로는 고스트 세포가 형성되기 어렵습니다²⁾.

수정체 관련 녹내장

외상으로 인한 수정체낭 파열로 수정체 물질이 누출되면 섬유주에 침착되어 안압이 상승합니다(수정체 용해성 녹내장). 수정체 피질을 탐식한 대식세포에 의한 섬유주 폐쇄가 주요 기전입니다. 수정체 단백질에 대한 III형 알레르기 반응(수정체 아나필락시스 녹내장)도 발생할 수 있습니다.

관통성 외상 특유의 기전

상피 내성장(epithelial downgrowth)은 관통창을 통해 전방 내로 침입한 상피 세포가 섬유주, 각막 내피, 홍채 앞면을 덮어 방수 유출을 방해합니다. 치료는 매우 어렵고, 병변 조직의 절제와 냉동 요법이 선택되기도 하지만 예후는 불량합니다.

섬유 내성장(fibrous downgrowth)은 관통창을 통해 섬유아세포가 전방 내로 증식하는 병태이며, 상피 내성장보다 진행은 느리지만 마찬가지로 난치성입니다.

철침착증(siderosis bulbi)은 철을 함유한 안내 이물에서 용출된 철 이온이 섬유주 세포, 수정체 상피, 망막색소상피 등의 세포에 독성을 미치는 전층성 병태입니다. 특히 섬유주에 침착되면 만성적인 방수 유출 장애를 유발합니다. 전기생리검사(ERG)에서 b파 진폭 감소가 조기에 나타나며, 전층성 손상의 지표가 됩니다. 안내 이물의 조기 적출이 예방적으로 중요합니다.

섬모체 해리에 의한 저안압 황반병증

섬모체 해리에서는 섬모체에서 맥락막상강으로의 방수 배출 경로(포도막공막 유출로의 측로)가 형성되어 지속적인 저안압을 초래합니다. 지속되면 망막맥락막 주름과 황반 부종을 유발하여 저안압 황반병증(hypotony maculopathy)으로 시력 장애를 일으킵니다. 해리 부위의 폐쇄에는 섬모체 봉합, 투열 응고, 유리체 절제술 등의 외과적 치료가 필요합니다.

저안압 황반병증의 발병 기전으로는 안압 저하에 따른 안구벽 변형으로 망막하액 이동, 맥락막 주름, 시신경 유두 부종이 발생하여 황반부의 광수용체 기능이 손상됩니다. 안압이 6 mmHg 미만으로 수주간 지속되면 비가역적 시력 저하를 초래할 수 있으므로 조기 진단과 치료가 중요합니다. 치료 목표는 안압을 10 mmHg 이상으로 회복시키고 해부학적 변화의 진행을 막는 것입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

Ahmed 녹내장 밸브의 섬모체 고랑 삽입법

외상성 녹내장은 여러 기전이 복합적으로 관여하므로, 개별 증례에 따른 안압 상승 원인 확인과 치료 전략이 필요합니다²⁾. 최근 Ahmed 녹내장 밸브(AGV)의 튜브를 섬모체 고랑(ciliary sulcus)에 삽입하는 술기가 전방 삽입에 비해 각막 내피 세포 감소가 적다는 장점이 있다고 보고되었습니다¹⁾. 그러나 기존의 단순 삽입법에서는 Asaoka 등에 따르면 46%가 한 번의 시도로 성공하지 못했고, 4.4%는 섬모체 고랑 삽입 자체가 불가능했다고 합니다¹⁾.

Nitta 등(2023)은 23G 바늘로 만든 확실한 가이드 채널을 이용하는 4-0 나일론 가이드법을 보고했습니다¹⁾. 이 방법은 21G/23G 바늘 가이드법과 비교하여 수평 삽입으로 홍채 간섭 위험이 낮고, 유리체강으로의 오삽입 위험을 배제할 수 있는 장점이 있습니다. 산동 불량안이나 안내렌즈 동요안에서도 정확한 섬모체 고랑 삽입이 가능합니다¹⁾.

증례 보고 (Nitta 등 2023)¹⁾: 88세 여성의 각후퇴 녹내장 증례에 본 술식을 시행하였다. 가성박리증후군을 동반하여 산동 불량(최대 동공 직경 3.5 mm)과 경도의 IOL 흔들림이 관찰되었다. 수술 전 안압은 40 mmHg였으나, 수술 후 1개월째 안압 10 mmHg(점안약 없음)를 달성하였고, 각막내피세포밀도의 감소는 관찰되지 않았다.

향후 과제

외상성 녹내장 관리에서는 다음 영역에서 임상 연구의 진전이 기대된다.

각후퇴 정도와 녹내장 발병 위험의 예측 모델 구축
전방출혈 후 섬유주 손상의 비침습적 평가법 개발
외상안에 대한 최적의 수술 전략 확립 (튜브 션트 vs 여과 수술 vs MIGS)
고스트 세포 녹내장의 조기 중재 기준 명확화
최소침습 녹내장 수술(MIGS)의 외상성 녹내장으로의 적응증 확대
생체모방 소재를 이용한 섬유주 재건의 기초 연구
인공지능을 이용한 각도 이미지 자동 분석 및 각후퇴 검출
유전적 감수성과 외상성 녹내장 발병의 연관성 규명 (반대안 녹내장 발병 기전)

이러한 연구 동향은 손상 후 개인 맞춤 의학과 장기 예후 개선에 기여할 것으로 기대된다.

8. 참고 문헌

Nitta K, Akiyama H. A New Technique Using a 4-0 Nylon Thread as a Guide for Easy and Precise Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Implant Into Ciliary Sulcus. Cureus. 2023;15(2):e34854.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
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