외상성 산동 (동공괄약근 파열)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 외상성 산동(동공괄약근 열상)이란?
섹션 제목: “1. 외상성 산동(동공괄약근 열상)이란?”외상성 산동은 둔탁한 외력에 의해 동공괄약근이 파열되어 산동 상태를 초래하는 병태입니다.
동공괄약근은 홍채의 동공연을 따라 환상으로 주행하는 평활근이며, 부교감신경 지배 하에 동공을 수축시키는 기능을 담당합니다. 둔탁한 외상에서는 이 괄약근이 물리적으로 파열되어 동공 산대가 발생합니다. 손상 정도에 따라 일과성 기능 부전부터 영구적 파열까지 연속적인 병태를 보입니다.
둔탁한 외상에 의한 홍채·동공 장애는 여러 병태가 연속체로 존재합니다. 가장 경미한 경우 외상성 홍채염(미세한 조직 손상에 의한 혈액-방수 장벽 파괴·전방 내 염증 세포 유출)만으로 그치고, 동공괄약근이 손상되면 외상성 산동(다양한 정도의 동공 산대)이 발생합니다. 더 중증이 되면 홍채 단절(홍채 뿌리 파열에 의한 동공 편위), 최중증에서는 각후퇴·모양체 해리를 초래합니다. 외상성 산동은 이 연속체의 중간에 위치하며, 다른 홍채 장애와 합병되는 경우도 적지 않습니다.
둔탁한 안외상(공 외상·주먹·교통사고·낙상 등)의 합병증으로 발생하지만, 상세한 발생 빈도에 대한 역학 데이터는 얻어지지 않았습니다. 스포츠 외상(야구·테니스·축구 등)이나 산업 재해, 일상생활에서의 낙상 등이 대표적인 수상 기전입니다.
많은 증례에서는 수시간~늦어도 수주 이내에 자연 회복됩니다. 그러나 손상이 강한 경우 산동 상태가 잔존할 수 있습니다. 외상성 산동 자체에 대한 근본 치료는 없으며, 잔류성 산동에는 대증 요법(근용 안경·차광 안경·홍채 무늬 콘택트렌즈)이나 동공 성형술을 검토합니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”외상성 산동에서는 조절 장애에 따른 근거리 시력 저하와 눈부심이 주요 자각 증상입니다.
산동 상태에서는 동공을 통해 많은 빛이 안구 내로 들어오기 때문에 빛이 눈부십니다(눈부심). 또한, 섬모체근의 손상이나 조절 기능 장애로 인해 가까운 물체에 초점을 맞추기 어려워집니다(조절 장애). 이것이 근거리 시력 저하로 자각됩니다.
손상 정도에 따라 전방 출혈(외상성 전방 출혈), 외상성 홍채염, 홍채 절단, 전방각 후퇴, 수정체 아탈구, 탈구 등이 합병될 수 있습니다. 이러한 합병증은 시 기능에 추가적인 장애가 됩니다.
타각 소견
섹션 제목: “타각 소견”세극등 현미경 검사에서는 동공괄약근의 파열로 인한 동공연의 절흔 모양 불규칙이 관찰됩니다. 산대된 동공은 원형이 아니며, 파열 부위에 따라 불규칙한 형태를 보이는 것이 특징적입니다.
대광 반사 및 근거리 반사는 모두 감소 또는 소실됩니다. 괄약근이 물리적으로 파열되었기 때문에 부교감 신경을 통한 수축 자극이 전달되어도 동공이 충분히 축소되지 않습니다.
| 소견 | 특징 |
|---|---|
| 동공 크기 | 산대(종종 불규칙/비원형) |
| 대광 반사 | 감소~소실 |
| 근거리 반응 | 감소~소실 |
| 동공연 | 절흔 모양 불규칙(괄약근 파열 부위) |
| 필로카르핀(1%) 점안 반응 | 무반응~반응 감소 |
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”둔상의 종류
섹션 제목: “둔상의 종류”외상성 산동은 둔한 외력이 안구에 직접 가해져 발생합니다. 대표적인 원인은 다음과 같습니다.
- 스포츠 손상: 야구, 테니스, 골프, 축구공 등 고속으로 날아오는 물체의 직접 충격
- 대인 폭력: 주먹에 의한 안면부 및 안구 타격
- 교통사고: 에어백이나 차량 내 구조물과의 충돌
- 낙상: 얼굴이 바닥이나 지면에 부딪힘
- 산업 재해: 공구나 기계류와의 충돌
동반 손상
섹션 제목: “동반 손상”둔상에서는 동공괄약근 손상과 동시에 여러 안내 구조가 손상되는 경우가 많습니다. 흔히 동반되는 손상으로는 전방출혈, 외상성 홍채염, 홍채해리, 각후퇴, 수정체 손상(아탈구, 외상성 백내장)이 있으며, 이들의 유무를 체계적으로 확인해야 합니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”진찰 절차
섹션 제목: “진찰 절차”외상성 산동의 진단은 문진, 시력 검사, 동공 검사, 세극등 검사의 조합으로 이루어집니다.
가장 중요한 확인 사항은 안검하수 및 안구운동 장애의 유무입니다. 두부 외상에 동반된 동안신경 마비로 인한 산동과의 감별에 직결되므로, 초진 시 반드시 평가합니다.
진찰의 표준 절차는 다음과 같습니다.
- 육안으로 동공 직경 측정: 좌우 동공 직경을 비교하고, 불규칙한 모양의 유무를 확인합니다.
- 펜라이트로 대광반사 및 근거리 반응 확인: 외상성 산동에서는 둘 다 감소 또는 소실됩니다.
- Swinging flashlight test (교대 점멸 대광반사 검사): 상대적 구심성 동공 장애(RAPD)의 유무를 확인합니다.
- 1% 필로카르핀 염산염(1% 산피로®) 점안: 점안 후 축동되지 않거나 반응이 감소하는 경우, 괄약근 손상을 확인할 수 있습니다. 정상 괄약근은 콜린작동약에 반응하여 축동됩니다.
- 세극등 현미경 검사: 동공 가장자리의 절흔 모양 불규칙, 전방출혈·홍채염·홍채해리 등의 합병증을 확인합니다.
외상성 산동에서는 동공괄약근이 물리적으로 파열되었기 때문에, 콜린작동약(필로카르핀)으로 부교감신경을 자극해도 괄약근이 수축할 수 없습니다. 이에 반해 Adie 동공에서는 괄약근 자체의 구조가 보존되어 있어, 더 낮은 농도(0.1%)의 필로카르핀에도 과민반응으로 축동됩니다(콜린작동약 과민). 이 차이가 감별에 도움이 됩니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 동안신경마비 | 안검하수 및 안구운동장애(내전, 상전, 하전 제한)를 동반합니다. 두부외상·뇌혈관장애의 병력 확인이 중요합니다. |
| Adie 동공 | 느린 대광반사(강직성 동공). 0.1% 필로카르핀 점안으로 콜린작동약 과민에 의한 축동을 보입니다. 외상력 없음. |
| 약물성 산동 | 산동약(아트로핀, 사이클로펜톨레이트, 페닐레프린 등)의 사용력·노출력이 명확합니다. |
5. 표준적인 치료법
섹션 제목: “5. 표준적인 치료법”외상성 산동 자체의 치료
섹션 제목: “외상성 산동 자체의 치료”외상성 산동 자체에 대한 효과적인 근본 치료법은 없습니다. 괄약근이 물리적으로 파열된 구조적 손상이므로 약물요법으로 회복시키는 것은 어렵습니다.
치료의 기본 방침은 다음 두 가지입니다.
- 대증요법을 통한 증상 완화
- 합병증 치료
대증요법
섹션 제목: “대증요법”조절 장애로 인한 근거리 시력 저하와 눈부심이라는 두 가지 주요 증상 각각에 대해 대증요법을 시행합니다.
근거리 시력 저하 대처: 조절 기능 저하를 보완하기 위해 근용 안경을 처방합니다. 도수는 조절 기능 장애 정도에 따라 조정합니다.
눈부심 대처: 과도한 빛 유입을 제한하기 위해 차광 안경을 사용합니다. 또한 미용적 문제를 포함하여 홍채 색깔 콘택트렌즈를 처방함으로써 동공 개구부를 인위적으로 축소하여 눈부심 완화와 외모 개선을 동시에 기대할 수 있습니다.
합병증 치료
섹션 제목: “합병증 치료”합병증이 확인된 경우 각각에 대한 치료를 시행합니다.
외상성 홍채염: 스테로이드 점안액(플루메토론 점안액 0.11%) 및 산동제(조절마비를 겸하여 0.51% 아트로핀 점안액)를 사용합니다. 염증 정도에 따라 점안 빈도를 조절합니다.
전방 출혈: 안정과 체위 관리가 기본입니다(→외상성 전방 출혈 항목 참조).
수정체 아탈구 및 외상성 백내장: 정도에 따라 관찰 또는 수술적 치료를 선택합니다.
잔류 산동에 대한 수술적 선택
섹션 제목: “잔류 산동에 대한 수술적 선택”산동 상태가 영구적이고 눈부심 및 시기능 장애가 심각한 경우, 외과적 동공 성형술을 고려합니다.
동공성형술(pupilloplasty): Siepser 미끄럼 매듭법, single-pass four-throw(SFT)법, 홍채 주머니 봉합술(iris cerclage) 등의 안내 홍채 봉합술을 통해 동공을 축소시킨다. 10-0 폴리프로필렌 봉합사를 사용하여 동공 가장자리에서 약 0.5 mm 안쪽으로 8군데 정도 통과시키며, 목표 동공 직경은 일반적으로 3.5~4.5 mm를 노린다[³]. Siepser 미끄럼 매듭법은 외상성 산동 증례에서 시력 개선 효과가 가장 현저했다고 보고되었으며[⁴], SFT법은 전통적인 다중 결찰법과 동등한 해부학적 및 시기능 결과를 더 짧은 시간(약 22분 대 30분)에 달성할 수 있다고 비교 연구에서 나타났다[⁵]. 최근에는 U자형 봉합과 Siepser 미끄럼 매듭을 결합한 새로운 홍채성형술도 보고되었다[⁶]. 각막 내피 손상을 최소화하는 것이 공통적인 기술적 과제이다.
홍채 부착 인공수정체(IOL): 해외에서는 사용 실적이 축적되고 있지만, 현재 국내에서는 승인되지 않았다. 심한 외상성 산동에 외상성 백내장이 합병된 증례에서 향후 치료 옵션으로 기대된다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”둔탁한 외력에 의한 안구 내 역학
섹션 제목: “둔탁한 외력에 의한 안구 내 역학”둔탁한 외력이 안구에 가해지면 다음과 같은 일련의 기계적 연쇄가 발생한다.
외력으로 인해 전방 내 압력이 급속히 상승한다. 이로 인해 각막 윤부가 신장되고 방수가 후방 및 각 방향으로 급격히 이동한다. 이 급격한 방수 이동과 홍채 및 섬모체에 대한 직접적인 신장력 및 박리력이 동공 괄약근의 파열을 초래한다.
공 외상 등에서는 안구벽이 변형되어 내측에 부착된 홍채 섬모체에 신장 방향과 안구벽에서 벗겨지는 방향의 복합적인 힘이 가해진다. 이 기계적 스트레스로 미세 조직 손상이 발생하고 혈액-방수 장벽이 파괴되어 전방 내로 염증 세포가 유출된다(외상성 홍채염). 동시에 동공 괄약근이 손상되어 다양한 정도의 동공 산대를 초래한다(외상성 산동).
최근의 병태 가설에서는 전후 방향 압축에 의한 적도부 확장이라는 기존 모델(Duke-Elder의 고전적 이론)에 더하여, 각막 변형에 따른 전방 내 급격한 액체 흐름이 동공 가장자리를 통해 후방으로 빠져나갈 때 수평 방향의 기계적 신장력이 동공 괄약근을 파열시킨다고 여겨진다[¹].
조직 손상의 연속체
섹션 제목: “조직 손상의 연속체”외상성 홍채 및 동공 장애는 손상 강도에 따라 연속적인 스펙트럼을 이룬다.
- 경도: 외상성 홍채염만 있음. 혈액-방수 장벽의 일시적 파괴. 괄약근 손상 없음.
- 중등도: 외상성 산동. 괄약근의 부분적~완전 파열. 동공 불규칙 및 산대.
- 중증: 홍채 박리(iridodialysis). 홍채 뿌리의 파열. 동공 편위를 동반함(→홍채 뿌리 박리 항목 참조).
- 최중증: 각 후퇴 및 섬모체 해리. 섬유주 및 섬모체의 구조적 파괴. 속발 녹내장 위험.
조절 장애의 기전
섹션 제목: “조절 장애의 기전”외상성 산동에 동반된 조절 장애는 모양체근 자체의 손상·염증 또는 모양체근으로의 신경 전달의 일시적 장애로 인해 발생합니다. 모양체는 수정체의 두께를 조절하는 기능을 하며, 근거리 주시 시 모양체근이 수축하여 수정체를 두껍게 만듭니다. 이 기능이 손상되면 근거리 초점 조절이 어려워집니다.
괄약근 파열과 약물 반응성
섹션 제목: “괄약근 파열과 약물 반응성”정상적인 괄약근은 부교감신경 자극제(필로카르핀)에 의해 수축합니다. 외상성 산동에서는 괄약근이 물리적으로 파열되어 있기 때문에 콜린성 약물을 투여해도 충분한 축동을 얻을 수 없습니다. 1% 필로카르핀 점안으로 축동 반응이 나타나지 않거나 현저히 감소하는 소견은 이러한 구조적 파열의 기능적 증거로서 진단적 의의가 있습니다.
예후와 회복 과정
섹션 제목: “예후와 회복 과정”시력 예후는 일반적으로 양호합니다. 대부분의 증례는 수시간에서 늦어도 수주 이내에 회복되지만, 괄약근의 파열이 심한 경우 산동 상태가 영구적일 수 있습니다. 잔류성 산동에서는 눈부심·조절 장애가 지속되고 미용적 문제(동공 부정형)도 발생합니다. 장기 잔존 예에서도 수상 후 수년이 지나 동공 반응·조절 기능의 개선이 보고되었으므로 증상이 영구적이라고 단정할 수는 없습니다[²].
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”동공 성형술의 기술적 진보
안내 홍채 봉합술의 기술 혁신으로 더욱 최소 침습적이고 정밀한 동공 축소가 가능해지고 있습니다. 초소형 만곡침(1.5mm)과 전용 침자 조합으로 각막 내피 손상을 최소화한 수술이 실현되고 있습니다. Siepser법·SFT법 등 여러 수술법이 보고되었으며, 증례의 형태에 따른 수술법 선택이 중요합니다.
인공 홍채
고도 홍채 손상·무홍채안에 대한 인공 홍채 장치 사용 실적이 해외에서 축적되고 있습니다. 실리콘 인공 홍채를 안내에 삽입하여 눈부심을 줄이고 미용적 개선도 기대할 수 있습니다. 국내에서는 미승인 상태이나 향후 도입이 기대되는 선택지 중 하나입니다.
홍채 부착 인공수정체의 응용
외상성 산동에 외상성 백내장이 합병된 증례에 대해 홍채 부착 인공수정체를 이용한 일차적 백내장 수술·산동 축소 동시 치료가 해외에서 보고되었습니다. 현재 국내에서는 미승인이나 복합적 전안부 외상에 대한 포괄적 외과적 해결책으로 주목받고 있습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
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