Травматический мидриаз (разрыв сфинктера зрачка)
Ключевые моменты с первого взгляда
Заголовок раздела «Ключевые моменты с первого взгляда»1. Что такое травматический мидриаз (разрыв сфинктера зрачка)?
Заголовок раздела «1. Что такое травматический мидриаз (разрыв сфинктера зрачка)?»Травматический мидриаз — это состояние, при котором сфинктер зрачка разрывается под воздействием тупой силы, что приводит к расширению зрачка.
Сфинктер зрачка — это гладкая мышца, идущая кольцеобразно вдоль зрачкового края радужки и отвечающая за сужение зрачка под парасимпатическим контролем. При тупой травме этот сфинктер может физически разорваться, вызывая расширение зрачка. В зависимости от степени повреждения спектр варьирует от временной дисфункции до постоянного разрыва.
Повреждения радужки и зрачка вследствие тупой травмы представляют собой континуум нескольких состояний. В легчайшей форме возникает только травматический ирит (разрушение гематоофтальмического барьера из-за микротравмы ткани и миграция воспалительных клеток в переднюю камеру). При повреждении сфинктера зрачка возникает травматический мидриаз (расширение зрачка различной степени). При более тяжелых повреждениях возникает иридодиализ (смещение зрачка из-за разрыва корня радужки), а в самых тяжелых — рецессия угла и циклодиализ. Травматический мидриаз занимает среднее положение в этом континууме и нередко сочетается с другими повреждениями радужки.
Он возникает как осложнение тупой травмы глаза (травма мячом, удар кулаком, дорожно-транспортное происшествие, падение и т.д.), однако подробных эпидемиологических данных о частоте его возникновения нет. Типичными механизмами травмы являются спортивные травмы (бейсбол, теннис, футбол и т.д.), производственные травмы и падения в быту.
Во многих случаях спонтанное восстановление происходит в течение нескольких часов — максимум нескольких недель. Однако при сильном повреждении мидриаз может сохраняться. Этиотропного лечения самого травматического мидриаза не существует; при остаточном мидриазе рассматривается симптоматическое лечение (очки для близи, светозащитные очки, контактные линзы с радужкой) или пупиллопластика.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»
Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»При травматическом мидриазе основными субъективными симптомами являются снижение остроты зрения вблизи из-за нарушения аккомодации и светобоязнь.
В состоянии мидриаза через зрачок в глаз попадает большое количество света, что вызывает ощущение ослепления (светобоязнь). Кроме того, повреждение цилиарной мышцы или нарушение аккомодации затрудняет фокусировку на близких объектах (нарушение аккомодации). Это проявляется как снижение остроты зрения вблизи.
В зависимости от степени повреждения могут возникать такие осложнения, как гифема (травматическое кровоизлияние в переднюю камеру), травматический ирит, иридодиализ, рецессия угла, подвывих или вывих хрусталика. Эти осложнения являются дополнительными нарушениями зрительной функции.
Объективные признаки
Заголовок раздела «Объективные признаки»При биомикроскопии с помощью щелевой лампы наблюдается неровность края зрачка в виде зазубрин вследствие разрыва сфинктера зрачка. Расширенный зрачок не круглый, а имеет неправильную форму, соответствующую месту разрыва, что характерно.
Зрачковый рефлекс на свет и реакция на конвергенцию ослаблены или отсутствуют. Из-за физического разрыва сфинктера зрачок не сужается достаточно, даже если парасимпатический стимул сокращения передается.
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Диаметр зрачка | Мидриаз (часто неправильной формы, не круглый) |
| Зрачковый рефлекс на свет | Ослаблен до отсутствия |
| Реакция на ближнее расстояние | Ослаблена или отсутствует |
| Край зрачка | Неровность с выемками (место разрыва сфинктера) |
| Реакция на пилокарпин (1%) | Отсутствие реакции или ослабленная реакция |
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Виды тупой травмы
Заголовок раздела «Виды тупой травмы»Травматический мидриаз возникает при прямом ударе тупой силы по глазу. Типичные причины следующие:
- Спортивные травмы: прямой удар быстро летящих предметов, таких как мячи для бейсбола, тенниса, гольфа, футбола
- Физическое насилие: удары кулаком по лицу или глазу
- Дорожно-транспортные происшествия: столкновение с подушкой безопасности или внутренними элементами автомобиля
- Падения: удар лица о пол или землю
- Производственные травмы: столкновение с инструментами или механизмами
Сопутствующие повреждения
Заголовок раздела «Сопутствующие повреждения»При тупой травме повреждение сфинктера зрачка часто сопровождается повреждением нескольких внутриглазных структур. К часто сочетающимся повреждениям относятся гифема, травматический ирит, иридодиализ, рецессия угла передней камеры, повреждения хрусталика (подвывих, травматическая катаракта). Необходимо систематически проверять их наличие.
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Порядок осмотра
Заголовок раздела «Порядок осмотра»Диагноз травматического мидриаза ставится на основании комбинации анамнеза, проверки остроты зрения, исследования зрачков и осмотра с помощью щелевой лампы.
Наиболее важным моментом для проверки является наличие или отсутствие птоза и нарушений подвижности глазного яблока. Это напрямую связано с дифференциальной диагностикой мидриаза, вызванного параличом глазодвигательного нерва вследствие черепно-мозговой травмы, и должно быть обязательно оценено при первом осмотре.
Стандартный порядок осмотра следующий:
- Измерение диаметра зрачка невооруженным глазом: сравните диаметр зрачков обоих глаз и проверьте наличие неправильной формы.
- Проверка прямой реакции на свет и реакции на близкое расстояние с помощью фонарика: при травматическом мидриазе обе реакции ослаблены или отсутствуют.
- Swinging flashlight test (тест с качающимся фонариком): проверьте наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD).
- Инстилляция 1% пилокарпина гидрохлорида (1% Санпило®): если после закапывания зрачок не сужается или реакция ослаблена, это подтверждает повреждение сфинктера. Нормальный сфинктер сужается в ответ на холинергический препарат.
- Биомикроскопия с помощью щелевой лампы: проверьте наличие зазубренных неровностей края зрачка, а также осложнений, таких как гифема, ирит, иридодиализ.
Ключом к дифференциальной диагностике является наличие или отсутствие птоза и нарушений подвижности глазного яблока. При параличе глазодвигательного нерва мидриаз сопровождается птозом (опущение верхнего века) и нарушением подвижности глазного яблока (ограничение приведения, подъема и опускания). При травматическом мидриазе, как правило, птоз и нарушения подвижности глазного яблока отсутствуют. При сопутствующей черепно-мозговой травме приоритет отдается нейроофтальмологической оценке.
При травматическом мидриазе сфинктер зрачка физически разорван, поэтому даже при стимуляции парасимпатической нервной системы холинергическим препаратом (пилокарпином) сфинктер не может сократиться. Напротив, при зрачке Эди структура сфинктера сохранена, и даже более низкая концентрация (0,1%) пилокарпина вызывает миоз как реакцию гиперчувствительности (холинергическая гиперчувствительность). Это различие помогает в дифференциальной диагностике.
Дифференциальный диагноз
Заголовок раздела «Дифференциальный диагноз»| Заболевание | Дифференциально-диагностический признак |
|---|---|
| Паралич глазодвигательного нерва | Сопровождается птозом и нарушением движений глаз (ограничение аддукции, подъема и опускания). Важно проверить наличие черепно-мозговой травмы или цереброваскулярного заболевания в анамнезе. |
| Зрачок Эди | Вялая реакция на свет (тонический зрачок). Миоз при закапывании 0,1% пилокарпина вследствие холинергической гиперчувствительности. Травмы в анамнезе нет. |
| Медикаментозный мидриаз | Четкий анамнез использования или воздействия мидриатиков (атропин, циклопентолат, фенилэфрин и др.). |
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Лечение самого травматического мидриаза
Заголовок раздела «Лечение самого травматического мидриаза»Эффективного этиотропного лечения травматического мидриаза не существует. Поскольку это структурное повреждение из-за физического разрыва сфинктера, восстановление с помощью медикаментозной терапии затруднительно.
Основные принципы лечения заключаются в следующих двух пунктах.
- Уменьшение симптомов с помощью симптоматической терапии
- Лечение осложнений
Симптоматическая терапия
Заголовок раздела «Симптоматическая терапия»Симптоматическая терапия проводится для каждого из двух основных симптомов: снижения остроты зрения вблизи из-за нарушения аккомодации и светобоязни.
Коррекция снижения зрения вблизи: Для компенсации снижения аккомодационной способности назначаются очки для близи. Сила линз подбирается в зависимости от степени нарушения аккомодации.
Коррекция светобоязни: Использование солнцезащитных очков для ограничения избыточного поступления света. Кроме того, назначение цветных контактных линз (цветных КЛ) позволяет искусственно уменьшить зрачковое отверстие, что одновременно уменьшает светобоязнь и улучшает внешний вид.
Лечение осложнений
Заголовок раздела «Лечение осложнений»При выявлении осложнений проводится соответствующее лечение.
Травматический ирит: Использование стероидных глазных капель (Флуметолон 0,1–1%) и мидриатиков (атропин 0,5–1% для паралича аккомодации). Частота закапывания корректируется в зависимости от степени воспаления.
Гифема: Основой являются покой и управление положением тела (см. раздел о травматической гифеме).
Подвывих хрусталика и травматическая катаракта: В зависимости от степени тяжести выбирается наблюдение или хирургическое лечение.
Хирургические варианты при остаточном мидриазе
Заголовок раздела «Хирургические варианты при остаточном мидриазе»Если мидриаз сохраняется постоянно, а светобоязнь и нарушение зрения значительны, можно рассмотреть хирургическую пупиллопластику.
Пуппилопластика: Зрачок уменьшается с помощью внутриглазных швов радужки, таких как техника скользящего узла Зипсера, техника single-pass four-throw (SFT) или циркляж радужки (кисетный шов радужки). Обычно используется нить из полипропилена 10-0, выполняется около 8 проколов примерно на 0,5 мм внутрь от края зрачка, целевой диаметр зрачка составляет 3,5–4,5 мм [³]. Сообщается, что техника скользящего узла Зипсера показала наиболее значительное улучшение остроты зрения при травматическом мидриазе [⁴], а сравнительные исследования показывают, что техника SFT позволяет достичь аналогичных анатомических и функциональных результатов за более короткое время (около 22 минут против 30 минут) по сравнению с традиционными методами множественной лигатуры [⁵]. В последнее время также сообщается о новой методике иридопластики, сочетающей П-образный шов со скользящим узлом Зипсера [⁶]. Минимизация повреждения эндотелия роговицы является общей технической задачей.
Интраокулярная линза (ИОЛ) с радужкой: За рубежом накапливается опыт ее применения, но в настоящее время она не одобрена в России. В случаях тяжелого травматического мидриаза в сочетании с травматической катарактой она рассматривается как перспективный вариант лечения в будущем.
6. Патофизиология и подробные механизмы развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробные механизмы развития»Механика внутри глазного яблока при тупой травме
Заголовок раздела «Механика внутри глазного яблока при тупой травме»При воздействии тупой силы на глазное яблоко возникает следующая механическая цепочка:
Приложение внешней силы к глазу вызывает быстрое повышение давления в передней камере. Это приводит к растяжению лимба роговицы и быстрому перемещению водянистой влаги кзади и в угол. Это резкое перемещение водянистой влаги вместе с прямыми силами растяжения и отрыва, действующими на радужку и цилиарное тело, приводит к разрыву сфинктера зрачка.
При травмах мячом стенка глазного яблока деформируется, и на прилегающие изнутри радужку и цилиарное тело действуют комбинированные силы в направлении растяжения и отрыва от стенки. Это механическое напряжение вызывает микроскопические повреждения тканей, разрушается гематоофтальмический барьер, и в переднюю камеру мигрируют воспалительные клетки (травматический ирит). Одновременно повреждается сфинктер зрачка, что приводит к различной степени расширения зрачка (травматический мидриаз).
Согласно недавней патофизиологической гипотезе, в дополнение к классической модели передне-задней компрессии с экваториальным расширением (классическая теория Дюка-Эльдера), резкий поток жидкости в передней камере вследствие деформации роговицы, проходя через край зрачка кзади, создает горизонтальную механическую силу растяжения, разрывающую сфинктер зрачка [¹].
Континуум повреждения тканей
Заголовок раздела «Континуум повреждения тканей»Травматические нарушения радужки и зрачка образуют непрерывный спектр в зависимости от силы повреждения.
- Легкая степень: Только травматический ирит. Временное нарушение гематоофтальмического барьера. Повреждения сфинктера нет.
- Средняя степень: Травматический мидриаз. Частичный или полный разрыв сфинктера. Неправильная форма и расширение зрачка.
- Тяжелая степень: Иридодиализ (отрыв радужки). Разрыв корня радужки. Со смещением зрачка (→ см. раздел об отрыве корня радужки).
- Крайне тяжелая степень: Рецессия угла и цилиодиализ. Структурное разрушение трабекулярной сети и цилиарного тела. Риск вторичной глаукомы.
Механизм нарушения аккомодации
Заголовок раздела «Механизм нарушения аккомодации»Нарушения аккомодации, связанные с травматическим мидриазом, возникают вследствие повреждения или воспаления самой цилиарной мышцы, либо временного нарушения нервной передачи к цилиарной мышце. Цилиарное тело регулирует толщину хрусталика: при зрении вблизи цилиарная мышца сокращается, делая хрусталик более выпуклым. При нарушении этой функции становится трудно фокусироваться на близких объектах.
Разрыв сфинктера и лекарственная реактивность
Заголовок раздела «Разрыв сфинктера и лекарственная реактивность»Нормальный сфинктер сокращается под действием парасимпатомиметиков (пилокарпина). При травматическом мидриазе сфинктер физически разорван, поэтому даже введение холинергических препаратов не позволяет достичь достаточного миоза. Отсутствие или значительное ослабление миотической реакции после инстилляции 1% пилокарпина имеет диагностическое значение как функциональное доказательство этого структурного разрыва.
Прогноз и процесс восстановления
Заголовок раздела «Прогноз и процесс восстановления»Прогноз для зрения обычно благоприятный. Большинство случаев восстанавливаются в течение нескольких часов – максимум нескольких недель, но при тяжелом разрыве сфинктера мидриаз может сохраняться постоянно. При остаточном мидриазе сохраняются светобоязнь и нарушения аккомодации, а также возникают косметические проблемы (деформация зрачка). Однако даже в случаях длительного сохранения сообщалось об улучшении зрачковой реакции и аккомодации спустя несколько лет после травмы, поэтому симптомы не обязательно являются постоянными [²].
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы на будущее»Технические достижения в пупиллопластике
Инновации в технике внутриглазного шва радужки позволяют выполнять менее инвазивное и более точное сужение зрачка. Сочетание ультратонкой иглы (1,5 мм) со специальным иглодержателем минимизирует повреждение эндотелия роговицы. Сообщается о нескольких хирургических методах, таких как метод Сипсера и метод SFT, и важен выбор техники в зависимости от морфологии случая.
Искусственная радужка
За рубежом накапливается опыт использования устройств искусственной радужки при тяжелых повреждениях радужки или аниридии. Введение в глаз искусственной радужки из силикона может уменьшить светобоязнь и улучшить косметический вид. Хотя в Японии не одобрено, это один из перспективных вариантов для будущего внедрения.
Применение ИОЛ с радужкой
Для случаев травматического мидриаза, осложненного травматической катарактой, за рубежом сообщалось об одномоментной операции по удалению катаракты и уменьшению мидриаза с использованием интраокулярной линзы с радужкой. В настоящее время не одобрено в Японии, но привлекает внимание как комплексное хирургическое решение сложных травм переднего сегмента.
8. Ссылки
Заголовок раздела «8. Ссылки»- Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
- Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
- Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
- Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
- Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
- Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.