Travmatik midriyazis (İris sfinkter yırtığı)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Travmatik Midriyazis (Pupil Sfinkter Yırtığı) Nedir?
Section titled “1. Travmatik Midriyazis (Pupil Sfinkter Yırtığı) Nedir?”Travmatik midriyazis, künt travma ile pupil sfinkter kasının yırtılması sonucu midriyazis oluşması durumudur.
Pupil sfinkteri, irisin pupil kenarı boyunca halka şeklinde uzanan düz kastır ve parasempatik innervasyon altında pupili küçültme işlevini görür. Künt travmada bu sfinkter fiziksel olarak yırtılır ve pupil dilatasyonu oluşur. Hasarın derecesine göre geçici fonksiyon kaybından kalıcı yırtığa kadar sürekli bir durum söz konusudur.
Künt travmaya bağlı iris ve pupil hasarları bir süreklilik arz eder. En hafifinde sadece travmatik irit (mikroskobik doku hasarı, kan-aköz bariyer yıkımı ve ön kamarada inflamatuar hücre çıkışı) görülür; pupil sfinkteri hasarlandığında travmatik midriyazis (değişen derecelerde pupil dilatasyonu) oluşur. Daha şiddetli vakalarda iridodiyaliz (iris kökünün yırtılmasıyla pupil deplasmanı) ve en şiddetlilerinde açı gerilemesi ve siklodiyaliz meydana gelir. Travmatik midriyazis bu sürekliliğin ortasında yer alır ve sıklıkla diğer iris hasarlarıyla birlikte görülür.
Künt oküler travmanın (top travması, yumruk, trafik kazası, düşme vb.) bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar, ancak görülme sıklığına ilişkin ayrıntılı epidemiyolojik veri yoktur. Spor travmaları (beyzbol, tenis, futbol vb.), iş kazaları ve günlük yaşamda düşmeler tipik yaralanma mekanizmalarıdır.
Çoğu vakada birkaç saat ila en geç birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşme olur. Ancak hasar şiddetliyse midriyazis kalıcı olabilir. Travmatik midriyazisin kendisi için kesin bir tedavi yoktur; rezidüel midriyaziste semptomatik tedavi (yakın gözlüğü, güneş gözlüğü, iris desenli kontakt lens) veya pupiloplasti düşünülür.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Travmatik midriyaziste, akomodasyon bozukluğuna bağlı yakın görme azalması ve fotofobi ana subjektif belirtilerdir.
Midriyazis durumunda pupilden göz içine fazla miktarda ışık girer ve bu nedenle ışık rahatsız edici (fotofobi) olarak hissedilir. Ayrıca siliyer kas hasarı veya akomodasyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle yakındaki nesnelere odaklanmak zorlaşır (akomodasyon bozukluğu). Bu durum yakın görme azalması olarak hissedilir.
Hasarın derecesine bağlı olarak, hifema (travmatik ön kamara kanaması), travmatik iritis, iris diyalizi, açı gerilemesi, lens subluksasyonu veya luksasyonu gibi komplikasyonlar eşlik edebilir. Bu komplikasyonlar görme fonksiyonu üzerinde ek hasar oluşturur.
Objektif bulgular
Section titled “Objektif bulgular”Yarık lamba muayenesinde, pupil sfinkter rüptürüne bağlı pupil kenarında çentikli düzensizlik gözlenir. Dilate olmuş pupil yuvarlak değildir ve rüptür bölgesine göre düzensiz şekil göstermesi karakteristiktir.
Hem ışık refleksi hem de yakın refleksi azalmış veya kaybolmuştur. Sfinkter fiziksel olarak yırtıldığından, parasempatik yol aracılığıyla kasılma uyarısı ulaşsa bile pupil yeterince daralmaz.
| Bulgular | Özellikler |
|---|---|
| Pupil çapı | Dilate (çoğunlukla düzensiz ve yuvarlak olmayan) |
| Işık refleksi | Azalmış veya kaybolmuş |
| Yakın reaksiyon | Azalmış veya kaybolmuş |
| Pupil kenarı | Çentikli düzensizlik (sfinkter yırtılma bölgesi) |
| Pilokarpin (%1) damla yanıtı | Yanıtsız veya azalmış yanıt |
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Künt Travma Türleri
Section titled “Künt Travma Türleri”Travmatik midriyazis, künt kuvvetin göz küresine doğrudan çarpması sonucu oluşur. Yaygın nedenler şunlardır:
- Spor yaralanmaları: Beyzbol, tenis, golf, futbol topları gibi yüksek hızla gelen cisimlerin doğrudan çarpması
- Kişiler arası şiddet: Yumrukla yüz veya göz bölgesine darbe
- Trafik kazaları: Hava yastığı veya araç içi yapılarla çarpışma
- Düşme: Yüzün yere veya zemine çarpması
- İş kazaları: Alet veya makinelerle çarpışma
Eşlik Eden Yaralanmalar
Section titled “Eşlik Eden Yaralanmalar”Künt travmada pupil sfinkter hasarına sıklıkla birden fazla intraoküler yapıda hasar eşlik eder. Sık eşlik eden yaralanmalar arasında hifema, travmatik iritis, iridodiyaliz, açı resesyonu, lens hasarı (subluksasyon, travmatik katarakt) bulunur ve bunların varlığı sistematik olarak kontrol edilmelidir.
4. Tanı ve Muayene Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Muayene Yöntemleri”Muayene Prosedürü
Section titled “Muayene Prosedürü”Travmatik midriyazis tanısı, anamnez, görme keskinliği testi, pupil muayenesi ve yarık lamba muayenesinin kombinasyonu ile konur.
En önemli kontrol noktası pitoz ve göz hareket kısıtlılığının varlığı veya yokluğudur. Kafa travmasına bağlı okülomotor sinir felcine bağlı midriyazis ile ayırıcı tanıda doğrudan ilişkilidir, bu nedenle ilk muayenede mutlaka değerlendirilmelidir.
Standart muayene prosedürü aşağıdaki gibidir:
- Çıplak gözle pupil çapı ölçümü: Sağ ve sol pupil çaplarını karşılaştırın ve düzensizlik olup olmadığını kontrol edin.
- Kalem fener ile ışık refleksi ve yakın refleksi kontrolü: Travmatik midriyaziste her ikisi de azalmış veya kaybolmuştur.
- Swinging flashlight testi (dönüşümlü ışık refleksi testi): Rölatif afferent pupil defekti (RAPD) varlığını kontrol edin.
- %1 pilokarpin hidroklorür (%1 Sanpilo®) damla: Damla sonrası miyozis olmaması veya yanıtın azalması sfinkter hasarını doğrular. Normal sfinkter kolinerjik ajana yanıt olarak kasılır.
- Yarık lamba biyomikroskopisi: Pupil kenarında çentik benzeri düzensizlikler, hifema, iritis, iridodiyaliz gibi komplikasyonları kontrol edin.
Pitoz ve göz hareket kısıtlılığının varlığı veya yokluğu ayırıcı tanının anahtarıdır. Okülomotor sinir felcinde midriyazise ek olarak pitoz (üst göz kapağı düşüklüğü) ve göz hareket kısıtlılığı (addüksiyon, elevasyon, depresyon kısıtlılığı) eşlik eder. Travmatik midriyaziste prensip olarak pitoz ve göz hareket kısıtlılığı görülmez. Kafa travması eşlik ediyorsa nöro-oftalmolojik değerlendirme önceliklidir.
Travmatik midriyaziste, pupilla sfinkteri fiziksel olarak yırtıldığı için, kolinerjik ilaçlarla (pilokarpin) parasempatik uyarı yapılsa bile sfinkter kasılamaz. Buna karşılık Adie pupillasında sfinkterin yapısı korunmuştur ve daha düşük konsantrasyonda (%0.1) pilokarpin ile aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak miyozis oluşur (kolinerjik aşırı duyarlılık). Bu fark ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”| Hastalık | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Okülomotor Sinir Felci | Pitozis ve göz hareket kısıtlılığı (addüksiyon, elevasyon, depresyon) eşlik eder. Kafa travması veya serebrovasküler olay öyküsü önemlidir. |
| Adie Pupillası | Yavaş ışık refleksi (tonik pupil). %0.1 pilokarpin damlası ile kolinerjik aşırı duyarlılığa bağlı miyozis görülür. Travma öyküsü yoktur. |
| İlaca Bağlı Midriyazis | Midriyatik ilaç (atropin, siklopentolat, fenilefrin vb.) kullanımı veya maruziyet öyküsü belirgindir. |
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Travmatik Midriyazisin Kendisinin Tedavisi
Section titled “Travmatik Midriyazisin Kendisinin Tedavisi”Travmatik midriyazisin kendisi için etkili bir kesin tedavi yoktur. Sfinkterin fiziksel olarak yırtılmasına bağlı yapısal hasar olduğundan, ilaç tedavisi ile düzelmesi zordur.
Tedavinin temel prensipleri aşağıdaki iki noktadır:
- Semptomatik tedavi ile semptomların hafifletilmesi
- Komplikasyonların tedavisi
Semptomatik tedavi
Section titled “Semptomatik tedavi”Akomodasyon bozukluğuna bağlı yakın görme azalması ve fotofobi olmak üzere iki ana semptom için semptomatik tedavi uygulanır.
Yakın görme azalmasına yönelik yaklaşım: Akomodasyon fonksiyonundaki azalmayı telafi etmek için yakın gözlüğü reçete edilir. Derece, akomodasyon bozukluğunun şiddetine göre ayarlanır.
Fotofobiye yönelik yaklaşım: Aşırı ışık girişini sınırlamak için ışık geçirmez gözlük kullanılır. Ayrıca, kozmetik sorunlar da dahil olmak üzere, iris desenli kontakt lensler (renkli CL) reçete edilerek pupilla açıklığı yapay olarak küçültülebilir ve hem fotofobide azalma hem de görünümde iyileşme beklenebilir.
Komplikasyonların tedavisi
Section titled “Komplikasyonların tedavisi”Komplikasyonlar tespit edilirse her biri için tedavi uygulanır.
Travmatik iritis: Steroid damlalar (Fluorometholone %0.1-1) ve midriyatik damlalar (aynı zamanda sikloplejik olarak %0.5-1 atropin) kullanılır. Damla sıklığı inflamasyonun şiddetine göre ayarlanır.
Hiphema: Dinlenme ve pozisyon yönetimi temeldir (→ travmatik hiphema bölümüne bakınız).
Lens subluksasyonu ve travmatik katarakt: Şiddetine göre izlem veya cerrahi tedavi seçilir.
Kalıcı midriyazis için cerrahi seçenekler
Section titled “Kalıcı midriyazis için cerrahi seçenekler”Midriyazis kalıcı hale gelir ve fotofobi ile görme bozukluğu belirginse, cerrahi pupilloplasti (pupil küçültme) düşünülür.
Pupilloplasti: Siepser slip-knot yöntemi, single-pass four-throw (SFT) yöntemi ve iris serklajı (iris kese dikişi) gibi intraoküler iris sütür teknikleri ile pupilla küçültülür. 10-0 polipropilen sütür kullanılarak, pupilla kenarının yaklaşık 0.5 mm iç kısmına 8 adet sütür konulur ve genellikle hedef pupilla çapı 3.5-4.5 mm civarındadır[³]. Siepser slip-knot yönteminin travmatik midriyazis vakalarında en belirgin görme iyileşmesi sağladığı rapor edilmiştir[⁴] ve karşılaştırmalı çalışmalar, SFT yönteminin geleneksel çoklu bağlama yöntemleriyle eşdeğer anatomik ve görsel fonksiyon sonuçlarını daha kısa sürede (yaklaşık 22 dakikaya karşı 30 dakika) elde edebildiğini göstermiştir[⁵]. Son yıllarda, U-şekilli sütür ve Siepser kayma düğümünü birleştiren yeni bir iridoplasti yöntemi de rapor edilmiştir[⁶]. Kornea endotel hasarını en aza indirmek ortak bir teknik zorluktur.
İris destekli göz içi lensi (GİL): Yurt dışında kullanım deneyimi birikmekte olmasına rağmen, şu anda ülkemizde onaylanmamıştır. Travmatik katarakt ile birlikte görülen ileri travmatik midriyazis vakalarında gelecekteki bir tedavi seçeneği olarak umut vaat etmektedir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Künt Dış Kuvvetin Göz İçi Mekaniği
Section titled “Künt Dış Kuvvetin Göz İçi Mekaniği”Göze künt bir dış kuvvet uygulandığında, aşağıdaki mekanik zincirleme olaylar meydana gelir:
Göze kuvvet uygulandığında ön kamara içi basıncı hızla yükselir. Bu, korneal limbusun gerilmesine ve aköz hümörün arkaya ve açıya doğru ani hareketine neden olur. Bu ani aköz hümör hareketi ve iris ile siliyer cisim üzerindeki doğrudan germe ve ayırma kuvveti, pupilla sfinkterinin yırtılmasına yol açar.
Top yaralanmaları gibi durumlarda, göz duvarı deforme olur ve içe yapışık olan iris-siliyer cisme, germe yönünde ve göz duvarından ayırma yönünde birleşik kuvvetler uygulanır. Bu mekanik stres, ince doku hasarına, kan-aköz hümör bariyerinin bozulmasına ve ön kameraya inflamatuar hücrelerin göçüne (travmatik irit) neden olur. Aynı zamanda pupilla sfinkteri hasar görür ve değişen derecelerde pupilla dilatasyonu (travmatik midriyazis) meydana gelir.
Son yıllardaki patofizyolojik hipotezlere göre, ön-arka kompresyon ve ekvatoriyal genişlemeyi içeren geleneksel modele (Duke-Elder’ın klasik teorisi) ek olarak, kornea deformasyonuna bağlı ön kameradaki ani sıvı akışı, pupilla kenarından arkaya geçerken yatay yönde mekanik bir germe kuvveti oluşturarak pupilla sfinkterini yırtar[¹].
Doku Hasarının Sürekliliği
Section titled “Doku Hasarının Sürekliliği”Travmatik iris ve pupilla bozuklukları, hasar şiddetine göre sürekli bir spektrum oluşturur:
- Hafif: Sadece travmatik irit. Kan-aköz hümör bariyerinin geçici bozulması. Sfinkter hasarı yok
- Orta: Travmatik midriyazis. Sfinkterin kısmi veya tam yırtılması. Pupilla düzensizliği ve dilatasyonu
- Şiddetli: İridodiyaliz (iris ayrılması). İris kökünün yırtılması. Pupilla deviasyonu eşlik eder (→ İris kökü ayrılması bölümüne bakın)
- Çok şiddetli: Açı gerilemesi ve siliyer cisim ayrılması. Trabeküler ağ ve siliyer cismin yapısal tahribatı. Sekonder glokom riski
Akomodasyon Bozukluğunun Mekanizması
Section titled “Akomodasyon Bozukluğunun Mekanizması”Travmatik midriyazise eşlik eden akomodasyon bozukluğu, siliyer kasın kendisinin hasarı/enflamasyonu veya siliyer kasa sinir iletiminin geçici bozulmasından kaynaklanır. Siliyer cisim lens kalınlığını ayarlar; yakın görmede siliyer kas kasılarak lensi kalınlaştırır. Bu işlev bozulduğunda yakına odaklanma zorlaşır.
Sfinkter yırtılması ve ilaç yanıtı
Section titled “Sfinkter yırtılması ve ilaç yanıtı”Normal bir sfinkter, parasempatomimetik ilaçlarla (pilokarpin) kasılır. Travmatik midriyaziste sfinkter fiziksel olarak yırtıldığı için, ne kadar kolinerjik ilaç verilirse verilsin yeterli miyozis elde edilemez. %1 pilokarpin damla ile miyozis yanıtının alınamaması veya belirgin şekilde azalması, bu yapısal yırtılmanın fonksiyonel kanıtı olarak tanısal öneme sahiptir.
Prognoz ve iyileşme süreci
Section titled “Prognoz ve iyileşme süreci”Görme prognozu genellikle iyidir. Çoğu vaka birkaç saat ila en geç birkaç hafta içinde iyileşir, ancak sfinkter yırtılması şiddetliyse midriyazis kalıcı olabilir. Kalıcı midriyaziste fotofobi ve akomodasyon bozukluğu devam eder ve kozmetik sorunlar (düzensiz pupil) da ortaya çıkar. Uzun süreli kalıcı vakalarda bile yaralanmadan yıllar sonra pupil yanıtı ve akomodasyon fonksiyonunda iyileşme bildirilmiştir; semptomlar mutlaka kalıcı değildir[²].
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri”Pupiloplastide teknik ilerlemeler
İntraoküler iris sütür tekniğindeki yenilikler, daha az invaziv ve hassas pupil küçültmesini mümkün kılmaktadır. Çok küçük kavisli iğneler (1.5 mm) ve özel iğne tutucu kombinasyonu, kornea endoteline minimum hasarla cerrahi yapılmasını sağlamıştır. Siepser yöntemi, SFT yöntemi gibi çeşitli cerrahi teknikler bildirilmiştir ve vakanın şekline göre yöntem seçimi önemlidir.
Yapay iris
Ciddi iris hasarı ve aniridik gözler için yapay iris cihazlarının kullanım deneyimi yurt dışında birikmektedir. Silikon yapay irisin göz içine yerleştirilmesiyle fotofobi azaltılabilir ve kozmetik iyileşme de beklenir. Ülkemizde henüz onaylanmamış olsa da, gelecekte tanıtılması beklenen seçeneklerden biridir.
İrisli GİL uygulaması
Travmatik midriyazise travmatik kataraktın eşlik ettiği vakalarda, irisli göz içi lensi kullanılarak tek seferde katarakt cerrahisi ve pupil küçültmesi yapılması yurt dışında bildirilmiştir. Şu anda ülkemizde onaylanmamıştır, ancak kombine ön segment travmalarına kapsamlı bir cerrahi çözüm olarak dikkat çekmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
- Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
- Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
- Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
- Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
- Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.