İris Kökü Ayrılması

1. İridodiyaliz Nedir?

İridodiyaliz, iris kökünün yırtılarak siliyer cisim ve skleral mahmuzdan ayrılması durumudur. İris kökü, irisin en ince kısmıdır ve künt travma sırasında gerilme kuvvetinin yoğunlaşmasıyla kolayca yırtılır.

İris Diyalizi (İridodiyaliz)

Hasar Bölgesi: İrisin siliyer cisim yapışma yerinde yırtılması

Başlıca Etkileri: Pupil deviasyonu, ışık saçılması, tek gözde çift görme

Yarık Lamba Bulgusu: Hilal veya yarım ay şeklinde yarık

Açı Gerilemesi (Angle Recession)

Hasar Bölgesi: Siliyer cismin sirküler ve longitudinal kasları arasında yarık

Başlıca Etkileri: Göz içi basınç dalgalanmaları, uzun vadede glokom riski

Yarık Lamba Bulgusu: Açının genişlemesi, siliyer bantın büyümesi

Siklodiyaliz

Hasar bölgesi: Siliyer cismin skleradan ayrılması

Ana etki: Düşük göz içi basıncı (anormal aköz hümör drenaj yolu oluşumu)

Yarık lamba bulgusu: Gonyoskopi ile doğrudan gözlem, UBM ile doğrulama

Yırtılma genişliğine göre klinik sınıflandırma

Sınıflandırma	Özellik	Ana belirtiler
Sınırlı ayrılma	Ayrılma alanı dar, pupilla şekline etkisi sınırlı	Az semptom, bazen asemptomatik
Geniş ayrılma	Pupil deviasyonu eşlik eder	Görme azalması, tek gözde çift görme, fotofobi

Epidemiyoloji

Künt göz travmasının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Sebep olan dış kuvvet spor topu, yumruk, trafik kazası, uçan cisimler gibi çeşitlidir. Sıklıkla hifema ve açı gerilemesi ile birlikte görülür ve kapsamlı değerlendirme gerektirir.

Q İris ayrılması tedavi edilmezse sorun olur mu?

Ayrılma alanı küçükse ve semptom yoksa genellikle takip yeterlidir. Ancak ayrılma alanı geniş ve pupil deviasyonu eşlik ediyorsa veya tek gözde çift görme ve fotofobi devam ediyorsa cerrahi onarım gerekir. Ayrıca sıklıkla hifema ve açı gerilemesi eşlik ettiğinden, göz içi basıncının uzun süreli takibi zorunludur.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Travmatik iris kökü ayrılması ve hifema (ön segment fotoğrafı)

Lee WK, Aljic S, Barry P, Ganti L. Traumatic Iridodialysis Associated With Hyphema Secondary to Injury From a Bungee Cord. Cureus. 2021 Feb 8;13(2):e13280. Figure 1. PMCID: PMC7949672. License: CC BY.

Künt travma sonrası sol göz ön segment fotoğrafında, alt limbusta iris kökü ayrılması (mavi ok), midriyazis ve hifema (yıldız) görülmektedir. Bu, metnin “Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan iris kökü ayrılmasının üç belirtisine (iris yarığı, pupil deviasyonu, hifema) karşılık gelir.

Subjektif belirtiler

Fotofobi, pupil çapının artması veya deviasyonu nedeniyle göze aşırı ışık girmesiyle oluşur. Yırtık alanı geniş ve pupil deviasyonu eşlik ediyorsa, görme azalması ve tek gözde çift görmeye neden olabilir. Görme azalması genellikle yüksek dereceli aberasyonların artmasına veya eşlik eden travmatik katarakt ve vitreus kanamasına bağlıdır.

Klinik bulgular

Bulgular	Özellikler
İris ayrılması	Hilal veya yarım ay şeklinde yarık (yarık lambada görülür)
Pupil deviasyonu	Ayrılma tarafına deviasyon, asimetrik pupil şekli
Ön kamara kanaması	Açı gerilemesinin eşlik ettiğini düşündürür. Kanama miktarına bağlı olarak görünürlük azalır.
Vitreus prolapsusu	Zinn zonülü rüptürü eşlik ettiğinde görülür.

Yarık lamba biyomikroskopisinde hilal veya yarım ay şeklinde bir yarık gözlenir. Zinn zonülü rüptürüne bağlı vitreus prolapsusu da görülebilir. Künt travma sonrası ön kamara kanaması varsa, açı gerilemesi veya siliyer cisim ayrılmasından şüphelenilir.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Künt travma

En sık nedendir. Top (beyzbol, tenis, squash vb.), yumruk, ağaç dalı veya uçan cisimlerle göze doğrudan darbe tipik yaralanma mekanizmasıdır.

Penetran travma

Korneoskleral laserasyonla birlikte iris prolapsusu sonucu iris kökü hasar görür. Laserasyon bölgesinde iris inkarserasyonu varsa pupilla o yöne doğru deviye olur.

İyatrojenik (katarakt cerrahisi sırasında iris hasarı)

Katarakt cerrahisi sırasında iris hasarı da neden olabilir¹⁾. Küçük pupilla, intraoperatif iris hasarı için en önemli risk faktörüdür¹⁾. Alfa-1 adrenerjik reseptör blokerlerinin (tamsulosin vb., benign prostat hiperplazisi veya hipertansiyonda kullanılır) sistemik kullanımı intraoperatif floppy iris sendromuna (IFIS) yol açar ve iris prolapsusu riskini artırır¹⁾. IFIS veya iris prolapsusu sıklığı %0.5-2.0, iris-siliyer cisim hasarı sıklığı %0.6-1.2 olarak bildirilmiştir¹⁾.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Yarık Lamba Muayenesi

İris Diyalizinin Tespiti: Hilal şeklinde iris defekti olarak gözlenir. Transillüminasyon ile iris kökünde ışık geçiş defekti tespit edilebilir²⁾.

Pupil Değerlendirmesi: Pupil çapı, şekli, deviasyon yönü ve derecesi kaydedilir. Işık refleksinin varlığı ve midriyatik ilaçlara yanıt kontrol edilir.

Eşlik Eden Yaralanmalar: Lens subluksasyonu, ön kapsül rüptürü ve vitreus prolapsusu varlığı değerlendirilir.

Gonyoskopi ve Görüntüleme

Gonyoskopi: İris kökünden skleral mahmuza kadar olan mesafenin artışı ve siliyer bandın genişlemesi değerlendirilir²⁾. Diğer gözle karşılaştırma önemlidir. Ön kamara kanamasının gerilemesinden 1-2 hafta sonra yapılır.

Ultrasonik Biyomikroskopi (UBM) ve Ön Segment OCT: İris kökünden siliyer cisme kadar olan bölgenin incelenmesinde faydalıdır. Küçük siliyer diyalizler sadece gonyoskopi ile tespit edilmesi zor olabilir²⁾.

Tanısal Noktalar

Ön kamara kanamasının olduğu akut dönemde tam değerlendirme genellikle zordur. Kanama geriledikten sonra tekrar yarık lamba ve gonyoskopi muayenesi yapılarak diyalizin boyutu, açı gerilemesinin derecesi ve siliyer diyaliz varlığı değerlendirilir. Travmanın şiddetine bağlı olarak fundus muayenesi, OCT ve ultrason B-scan ile retina ve vitreusta eşlik eden yaralanmalar kontrol edilir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Konservatif Tedavi

Öncelikle ön kamara kanamasına yönelik konservatif tedavi uygulanır. Dinlenme ve midriyatik damlalar (atropin) ile üveitin yatıştırılması ve ön kamara kanamasının emilimi teşvik edilir. Steroid damlalar (betametazon fosfat %0.1 vb.) ile inflamasyon baskılanır. İris diyalizi küçük ve semptomsuzsa cerrahi gerekmez.

Cerrahi Endikasyonlar

Geniş ayrılma ve pupil deviasyonu olan ve aşağıdakilerden herhangi birinin bulunduğu durumlarda iris sütürasyonu endikedir:

Görme azalması (yüksek dereceli aberasyon artışına bağlı)
Tek gözde çift görme
Günlük yaşamı etkileyen fotofobi

Pupil çapı 4 mm’yi aştığında yüksek dereceli aberasyonların belirgin şekilde arttığı ve görme azalmasına yol açtığı bildirilmiştir. Miyotik ilaçlar ve iris traksiyonuna rağmen GİL implantasyonu sonrası pupil çapı 6 mm veya daha fazla dilate kalırsa, katarakt cerrahisi ile eş zamanlı pupiloplasti yapılır.

Cerrahi Teknik

Ameliyat öncesinde ön kamarada forseps ile iris gerilerek sütür pozisyonu simüle edilir. Bu manevranın kendisi de pupil daraltıcı etkiye sahiptir. Sütür materyali olarak 9-0 veya 10-0 prolen (polipropilen) iplik kullanılır.

Yöntem	Özellikler
Modifiye Siepser Sliding Knot Yöntemi	Yan porttan iris 2-3 mm genişliğinde alınır ve göz dışında bağlanır. İşlem nispeten basittir. 9-0/10-0 prolen iplik kullanılır
Single-pass Four-throw (SFT) Yöntemi	Dışarı çekilen iplik halkasına iplik ucu 4 kez geçirilerek bağlanır. Ön kamara içi ve dışı işlemler tek seferde tamamlanır
McCannel Yöntemi	Uzun iğne ana kesiden sokulur ve iris ile limbus tek seferde delinir. Göz dışında normal bağlama mümkündür. Anlaşılması kolay bir teknik
İris sirkülajı	Geniş ayrılmalarda iris çevresine sürekli sütür. Ön kamara içi işlem karmaşık ve zorluk derecesi yüksektir.
Karşılama iğnesi (30G ince iğne) tekniği	İplik geçirmenin zor olduğu durumlarda kullanılır. Karşılama iğnesi ile kornea tarafından iris delinir ve uzun iğne ile kilitlenir. Doğru pozisyona iplik geçirme mümkün olur.

Pupil çapını yaklaşık 4 mm veya daha küçük yapmak ve pupili merkeze yerleştirmek hedeflenir.

Q İris sütür ameliyatı ne kadar sürer?

İris sütür işleminin kendisi genellikle birkaç on dakika içinde tamamlanır. Katarakt ameliyatı veya GİL yerleştirilmesi ile aynı anda yapılırsa bu süre eklenir. Ameliyat süresi, cerrahi yönteme ve iris hasarının yaygınlığına ve ayrılma derecesine göre değişir.

Q Ameliyat sonrası görme ne kadar düzelir?

Sadece iris travması varsa, pupil oluşumu ile fotofobi azalır ve görme genellikle iyileşir. Görme prognozu genellikle iyidir, ancak eşlik eden retina hasarı, vitreus kanaması, travmatik katarakt veya optik sinir hasarı varsa, sadece iris onarımı ile iyileşme sınırlıdır. Ameliyat sonrası nihai görme, eşlik eden hasarların varlığına ve ciddiyetine bağlıdır.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Göze künt bir kuvvet uygulandığında ön kamara içi basınç hızla yükselir. Korneal limbus gerilir ve aköz hümör arkaya ve açıya doğru hareket ederek irise güçlü bir germe kuvveti uygular. İris kökü, irisin en ince kısmı olduğu için bu germe kuvvetine en duyarlıdır ve kökte yırtılma (iris kökü ayrılması) meydana gelir.

Hasar iris kökünden skleral tarafa doğru yayılırsa aşamalı hasar şekilleri oluşur. Siliyer cismin sirküler kası (Müller kası) ile longitudinal kası (Brücke kası) arasında yırtılma olursa açı gerilemesi (angle recession) meydana gelir ve göz içi basıncı dalgalanmaları oluşur. Ayrıca skleral tarafta siliyer cisim skleradan ayrılırsa siklodiyaliz (cyclodialysis) meydana gelir ve ön kamaradan suprakoroidal boşluğa aköz hümör çıkışı için yeni bir yol oluşarak hipotoniye neden olur.

Kan-aköz hümör bariyeri ince doku hasarı ile yıkıldığında, ön kamaraya inflamatuar hücreler göç ederek travmatik iritis oluşur. Ön kamara kanaması, açıdaki damar hasarı nedeniyle oluşur. Eritrositlerin yıkım ürünleri (hemosiderin vb.) trabeküler ağı tıkayarak aköz hümör çıkışını engelleyebilir ve geçici göz içi basıncı yükselmesine (köpük hücreli glokom) neden olabilir.

Açı gerilemesi sadece akut dönemde göz içi basıncını artırmakla kalmaz, aynı zamanda uzun vadede glokom gelişme riskini de artırır. Travma sonrası yıllar ila on yıllar sonra geç başlangıçlı glokom (açı gerilemesi glokomu) gelişebileceğinden, uzun süreli göz içi basıncı yönetimi ve düzenli kontroller önemlidir.

Q Uzun vadede nelere dikkat edilmelidir?

Açı gerilemesi durumunda, travmadan yıllar ila on yıllar sonra açı gerilemesi glokomu gelişebilir. Düzenli göz içi basıncı ölçümü ve görme alanı testi gereklidir. Göz içi basıncı yükselmesi fark edilmez ve tedavi edilmezse geri dönüşümsüz görme alanı hasarı ilerler. Travma sonrası semptom olmasa bile yılda en az bir kez düzenli göz muayenesi yaptırmak önemlidir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri

Çok küçük kavisli iğne (1.5 mm) ve özel iğne tutucu kullanılarak göz içi iris sütürü rapor edilmiştir. Geleneksel uzun iğne ile yapılan göz dışı manevralara kıyasla, daha hassas sütür atılmasını sağlar ve ön kamarada iris hasarını azaltır. İğne ön kamarada dik dursa bile kornea endotel hasarını en aza indirme avantajına sahiptir.

Yapay iris (aniridi için iris protezi), geniş iris hasarı olan veya iris sütürünün uygun olmadığı vakalar için yurt dışında kullanım geçmişine sahiptir, ancak şu anda ülkemizde onaylanmamıştır. İris diyaframlı GİL (iris-diaphragm IOL) de geliştirilmiştir ve aniridik gözler veya ciddi iris hasarı için yeni bir tedavi seçeneği olabilir.

8. Kaynaklar

ESCRS. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024. PMCID: PMC12577578.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.