İris, ön ve arka kamarayı ayıran zar şeklinde bir dokudur. İris kökü en ince kısımdır ve travmada kolayca yırtılır. Künt travmada ön kamara basıncının artmasıyla göz duvarı deforme olur ve irise gerilme kuvveti uygulanır. İris kökünde yırtılma iridodiyalize ve pupil deplasmanına yol açar.
İridodiyalizden biraz daha skleral tarafta siliyer cisim içinde bir yarık oluşursa açı resesyonu (angle recession) meydana gelir. Daha skleral tarafta siliyer cismin skleradan ayrılması siklodiyalizdir. Delici travmalarda irisin korneoskleral yırtıktan prolabe olması mümkündür.
Pupil sfinkterinin hasarı travmatik midriyazise neden olur. Işık refleksi azalır veya kaybolur. Bu iris hasarlarında semptomlar devam ediyorsa iris sütürü ve pupilloplasti ile onarım yapılır.
İridodiyaliz küçük ve semptomsuzsa genellikle takip yeterlidir. Ancak geniş iridodiyaliz, pupil deviasyonu, monoküler diplopi veya fotofobi varsa cerrahi onarım gerekir. Ayrıca sıklıkla ön kamara kanaması ve açı resesyonu eşlik ettiğinden göz içi basıncının uzun süreli takibi önemlidir.
Fotofobi, pupilla çapının artması veya yer değiştirmesi nedeniyle göze aşırı ışık girmesi sonucu oluşur. Tek gözde çift görme, iris defektinden kaynaklanan anormal ışık yolu nedeniyle oluşur. Görme azalması genellikle yüksek dereceli aberasyonların artması veya eşlik eden travmatik katarakt ve vitreus kanamasına bağlıdır.
| Bulgular | Özellikler |
|---|---|
| İris diyalizi | Hilal veya yarım ay şeklinde yarık |
| Travmatik midriyazis | Düzensiz şekilli orta derecede midriyazis |
| Ön kamara kanaması | Açı resesyonu birlikteliğini düşündürür |
İris diyalizinde yarık lamba mikroskobunda hilal veya yarım ay şeklinde yarık gözlenir. Zinn zonüllerinin yırtılmasına bağlı vitreus prolapsusu da görülebilir. Künt travma sonrası pupil deviasyonu hafif ve ön kamara kanaması varsa, açı resesyonu veya siklodiyalizden şüphelenilir. Perforan travmada, yırtık bölgesinde iris inkarserasyonu veya prolapsusu varsa, pupil o yöne deviye olur.
En sık neden künt travmadır. Spor topu, yumruk, dal, uçan cisimler vb. içerir. Perforan travmada, korneoskleral yırtığa eşlik eden iris prolapsusu oluşur.
Katarakt cerrahisi sırasında iris hasarı da neden olabilir 1). Küçük pupil, intraoperatif iris hasarı için en önemli risk faktörüdür 1). Sistemik alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri, intraoperatif floppy iris sendromuna (IFIS) neden olur ve iris prolapsusu riskini artırır 1). IFIS veya iris prolapsusu sıklığı %0.5-2.0, iris-siliyer cisim hasarı sıklığı %0.6-1.2 olarak bildirilmiştir 1).
Yarık lamba muayenesi
İris diyalizi: Hilal şeklinde iris defekti olarak gözlenir. Transillüminasyon ile iris kökünde ışık geçiş defekti tespit edilebilir2).
Pupil değerlendirmesi: Pupil çapı, şekli, deviasyon yönü ve derecesi kaydedilir. Işık refleksinin varlığı ve midriyatiklere yanıt kontrol edilir.
Eşlik eden yaralanmalar: Lens subluksasyonu, ön kapsül rüptürü ve vitreus prolapsusu varlığı değerlendirilir.
Gonyoskopi ve görüntüleme
Gonyoskopi: İris kökünden skleral mahmuza kadar olan mesafenin artışı ve siliyer bant genişlemesi değerlendirilir2). Diğer gözle karşılaştırma önemlidir. Ön kamara kanaması varlığında tekrar kanama riski nedeniyle yapılmaz.
Ultrason biyomikroskopisi ve ön segment OCT: İris kökünden siliyer cisme kadar olan bölgenin gözlemlenmesinde faydalıdır. Küçük siliyer cisim ayrılmaları sadece gonyoskopi ile tespit edilmesi zor olabilir2).
Öncelikle ön kamara kanamasına yönelik konservatif tedavi uygulanır. İstirahat ve midriyatik damlalar (atropin) ile kanamanın emilimi teşvik edilir. İris diyalizi küçük ve semptomsuzsa cerrahi gerekmez.
Belirgin pupil deviasyonu, görme azalması, fotofobi veya monoküler diplopi varlığında cerrahi endikedir. Pupil çapı büyüdükçe yüksek aberasyonlar artar ve 4 mm’nin üzerinde görme anlamlı şekilde azalır. Miyotikler ve iris traksiyonu ile GİL yerleştirilmesinden sonra yaklaşık 6 mm veya daha fazla midriyazis kalırsa, eş zamanlı pupiloplasti yapılır.
Ameliyat öncesinde ön kamarada forseps kullanılarak iris gerilir ve dikiş pozisyonu simüle edilir. Bu işlemin kendisi de pupilla daraltıcı etkiye sahiptir.
| Yöntem | Özellik |
|---|---|
| Siepser yöntemi | Göz dışında bağlama, işlem basit |
| SFT yöntemi | Tek bağlama işlemiyle tamamlanır |
| McCannel yöntemi | Göz dışında normal bağlama mümkün |
Modifiye Siepser Kayma Düğümü Yöntemi: Yan porttan hafif kavisli bir iğne sokulur, iris 2-3 mm genişlikte kaldırılır ve karşı yan porttan çıkarılır. Kanca ile çekilen iplik halka haline getirilir ve ilk yan porttan göz dışına çıkarılır, Siepser kayma düğümü tekniği ile bağlanır. 9-0 veya 10-0 prolen iplik kullanılır.
Tek Geçişli Dört Atış (SFT) Yöntemi: Yan porttan çıkarılan iplik halkasının içinden diğer iplik ucu dört kez geçirilerek bağlanır. Ön kamara içi ve dışı bağlama işleminin tek seferde yapılması avantajı vardır.
McCannel Yöntemi: Uzun iğne ana kesiden sokulur ve irisin her iki kenarı ile limbusu tek seferde deler. İki iplik ucu çekilir ve göz dışında normal dikiş gibi bağlanır. Bağlama tekniğinin anlaşılır olması avantajdır.
İris serklajı: Geniş iris yırtıklarında irisin çevresine sürekli dikiş atma yöntemidir. Ön kamara içi işlem karmaşık olup zorluk derecesi yüksektir.
Karşılama iğnesi (30 gauge ince iğne) tekniği: Uzun iğne ile iplik geçirmenin zor olduğu durumlarda kullanılır. Karşılama iğnesi ile korneadan iris delinir, uzun iğne ile kilitlenerek çekilir. Hedeflenen pozisyona hassas iplik geçişi mümkün olur.
İris dikiş işleminin kendisi genellikle birkaç on dakika içinde tamamlanır. Katarakt ameliyatı veya GİL yerleştirilmesi ile aynı anda yapılırsa bu süreye ek süre eklenir. Ameliyat süresi, cerrahi tekniğe ve iris hasarının kapsamına göre değişir.
Sadece iris travması varsa, pupilloplasti ile fotofobi düzelir ve görme genellikle iyileşir. Göz kontüzyonu sonrası iris dikişi ve GİL yerleştirilmesi yapılan bir olguda düzeltilmiş görme keskinliğinin 1.2’ye ulaştığı bildirilmiştir. Ancak eşlik eden retina hasarı veya optik sinir hasarı varsa, sadece iris onarımı ile görme iyileşmesi sınırlıdır.
Göze künt bir kuvvet uygulandığında ön kamara içi basıncı aniden yükselir. Göz duvarı deforme olur ve içe yapışık olan iris-siliyer cisme germe ve ayırma kuvvetleri etki eder. İris kökü, irisin en ince kısmıdır ve en kolay hasar gören bölgedir.
İris kökünde yırtılma olursa iris diyalizi meydana gelir. Siliyer cismin sirküler kası (Müller kası) ile longitudinal kası (Brücke kası) arasında yırtılma olursa açı gerilemesi meydana gelir. Açı gerilemesinde, iris ile birlikte siliyer cisim arkaya doğru yer değiştirmiş durumdadır. Ayrıca skleral tarafta siliyer cisim skleradan ayrılırsa siliyer cisim diyalizi oluşur ve aköz hümör için bir çıkış yolu oluşarak hipotoniye yol açar.
Pupil sfinkterinin hasarı, travmatik midriyazisin doğrudan nedenidir. Küçük doku hasarı bile kan-aköz hümör bariyerini bozar ve ön kameraya inflamatuar hücreler göç eder (travmatik irit). Ön kamara kanaması, açı bölgesindeki damar hasarı nedeniyle oluşur ve eritrositlerin yıkım ürünleri aköz hümör çıkışını engelleyerek geçici göz içi basıncı yükselmesine (köpük hücreli glokom) neden olabilir.
Çok küçük kavisli iğne (1.5 mm) ve özel iğne tutucu kullanılarak intraoküler iris dikişi bildirilmiştir. Geleneksel uzun iğne ile ekstraoküler manipülasyona kıyasla daha hassas dikiş mümkündür ve iris hasarı daha azdır. İğne ön kamerada dik dursa bile kornea endotel hasarını en aza indirme avantajına sahiptir.
Yapay iris, geniş iris hasarı veya iris dikişine uygun olmayan olgular için bir tedavi seçeneği olarak umut vaat etmektedir ve yurtdışında kullanım deneyimi birikmiştir, ancak şu anda ülkemizde onaylanmamıştır. İrisli GİL’ler de geliştirilmektedir ve aniridik gözler veya ileri iris hasarı için yeni bir seçenek olabilir.
İris dikişi ile pupilloplasti yararlı bir yöntemdir, ancak irisin kullanımı ve endikasyon kararının doğru bir şekilde yapılması önemlidir. Geniş hasar olgularında yapay iris düşünülmelidir.
