عنبیه یک بافت غشایی است که اتاق قدامی و خلفی را جدا میکند. ریشه عنبیه نازکترین قسمت عنبیه است و در برابر تروما مستعد پارگی است. در ترومای بلانت، افزایش فشار داخل اتاق قدامی باعث تغییر شکل دیواره چشم و اعمال نیروی کششی به عنبیه میشود. پارگی در ریشه عنبیه منجر به جداشدگی عنبیه (iridodialysis) و جابجایی مردمک میشود.
اگر شکاف در سمت صلبیهای تر از جداشدگی عنبیه در داخل جسم مژگانی ایجاد شود، به آن recession زاویه (angle recession) میگویند. اگر جسم مژگانی از صلبیه جدا شود، cyclodialysis رخ میدهد. در ترومای نافذ، عنبیه ممکن است از محل پارگی قرنیه-صلبیه بیرون بزند.
آسیب به اسفنکتر مردمک باعث میدریاز تروماتیک میشود. رفلکس نوری کاهش یافته یا از بین میرود. در صورت باقی ماندن علائم، ترمیم با بخیه عنبیه و مردمکسازی انجام میشود.
اگر جداشدگی عنبیه کوچک و بدون علامت باشد، معمولاً پیگیری کافی است. اما اگر جداشدگی وسیع با انحراف مردمک، دوبینی تک چشمی یا فوتوفوبی وجود داشته باشد، ترمیم جراحی لازم است. همچنین اغلب با خونریزی اتاق قدامی و recession زاویه همراه است، بنابراین پیگیری طولانیمدت فشار چشم مهم است.
فوتوفوبیا (نورگریزی) به دلیل ورود بیش از حد نور به چشم به دلیل افزایش یا جابجایی قطر مردمک ایجاد میشود. دوبینی یک چشمی به دلیل مسیر نوری غیرطبیعی از ناحیه نقص عنبیه رخ میدهد. کاهش بینایی اغلب به دلیل افزایش انحرافات مرتبه بالا یا آب مروارید تروماتیک همزمان و خونریزی زجاجیه است.
| یافته | ویژگی |
|---|---|
| دیالیز عنبیه | شکاف هلالی یا نیمههلالی |
| میدریاز تروماتیک | میدریاز متوسط با شکل نامنظم |
| خونریزی اتاق قدامی | نشاندهنده احتمال رکود زاویه |
در دیالیز عنبیه، شکاف هلالی یا نیمههلالی با میکروسکوپ اسلیت لامپ مشاهده میشود. ممکن است افتادگی زجاجیه به دلیل پارگی زونولهای Zinn نیز دیده شود. اگر پس از ترومای بلانت، جابجایی مردمک خفیف و خونریزی اتاق قدامی وجود داشته باشد، باید به رکود زاویه یا سیکلودایالیز مشکوک شد. در ترومای نافذ، اگر عنبیه در محل پارگی گیر افتاده یا افتادگی داشته باشد، مردمک به سمت آن جهت جابجا میشود.
شایعترین علت ترومای بلانت است. شامل توپ ورزشی، مشت، شاخه، اشیاء پرتابشده و غیره میشود. در ترومای نافذ، افتادگی عنبیه به همراه پارگی قرنیه-صلبیه رخ میدهد.
آسیب عنبیه در حین جراحی آب مروارید نیز میتواند علت باشد 1). مردمک کوچک مهمترین عامل خطر برای آسیب عنبیه حین عمل است 1). مصرف سیستمیک مسدودکنندههای گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک باعث سندرم عنبیه شل حین عمل (IFIS) شده و خطر افتادگی عنبیه را افزایش میدهد 1). فراوانی IFIS یا افتادگی عنبیه 0.5 تا 2.0% و فراوانی آسیب عنبیه-جسم مژگانی 0.6 تا 1.2% گزارش شده است 1).
معاینه با لامپ شکاف
جداشدگی عنبیه: به صورت نقص هلالی شکل عنبیه مشاهده میشود. با ترانسایلیومینیشن میتوان نقص عبور نور در ریشه عنبیه را تشخیص داد2).
ارزیابی مردمک: قطر، شکل، جهت و درجه جابجایی مردمک ثبت میشود. وجود یا عدم وجود رفلکس نوری و پاسخ به داروهای گشادکننده مردمک بررسی میشود.
آسیبهای همراه: وجود لرزش عدسی، پارگی کپسول قدامی و بیرونزدگی زجاجیه ارزیابی میشود.
گونیوسکوپی و تصویربرداری
گونیوسکوپی: افزایش فاصله از ریشه عنبیه تا خار صلبیه و بزرگ شدن نوار مژگانی ارزیابی میشود2). مقایسه با چشم مقابل مهم است. در صورت وجود خونریزی اتاق قدامی، به دلیل خطر خونریزی مجدد، انجام نمیشود.
میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی و OCT سگمان قدامی: برای مشاهده از ریشه عنبیه تا جسم مژگانی مفید است. جداشدگیهای کوچک جسم مژگانی ممکن است تنها با گونیوسکوپی به سختی قابل تشخیص باشند2).
ابتدا درمان محافظهکارانه برای خونریزی اتاق قدامی اولویت دارد. استراحت و قطرههای گشادکننده مردمک (آتروپین) جذب خونریزی را تسریع میکند. اگر جداشدگی عنبیه کوچک و بدون علامت باشد، نیازی به جراحی نیست.
در صورت جابجایی شدید مردمک با کاهش بینایی، فوتوفوبی یا دوبینی تک چشمی، اندیکاسیون جراحی وجود دارد. هرچه قطر مردمک بزرگتر باشد، انحرافات مرتبه بالاتر افزایش مییابد و قطر بیش از ۴ میلیمتر به طور معنیداری بینایی را کاهش میدهد. اگر پس از کاشت لنز داخل چشمی با استفاده از قطرههای تنگکننده مردمک و کشش عنبیه، گشادی مردمک حدود ۶ میلیمتر یا بیشتر باقی بماند، پلاستی مردمک همزمان انجام میشود.
قبل از عمل، عنبیه با استفاده از پنس در اتاق قدامی کشیده میشود و موقعیت بخیه شبیهسازی میگردد. این عمل خود نیز اثر انقباض مردمک دارد.
| روش جراحی | ویژگی |
|---|---|
| روش Siepser | گره زدن خارج چشمی، عمل ساده |
| روش SFT | با یک عمل گره زدن کامل میشود |
| روش McCannel | گره زدن معمولی خارج چشمی امکانپذیر است |
روش گره لغزنده Siepser اصلاحشده: یک سوزن با خمیدگی کم از پورت جانبی وارد میشود، عنبیه به عرض ۲-۳ میلیمتر برداشته شده و از پورت جانبی مقابل خارج میگردد. نخ کشیده شده با قلاب به صورت حلقه درآمده و از اولین پورت جانبی به خارج چشم آورده میشود و با تکنیک گره لغزنده Siepser گره زده میشود. از نخ پرولن ۹-۰ یا ۱۰-۰ استفاده میشود.
روش Single-pass Four-throw (SFT): در این روش، انتهای دیگر نخ چهار بار از داخل حلقه نخی که از پورت جانبی خارج شده است عبور داده شده و گره زده میشود. مزیت آن این است که عمل گره زدن داخل و خارج اتاق قدامی تنها یک بار انجام میشود.
روش McCannel: یک سوزن بلند از برش اصلی وارد میشود و هر دو لبه عنبیه و لیمبوس را یکباره سوراخ میکند. دو انتهای نخ کشیده شده و مانند بخیه معمولی در خارج چشم گره زده میشود. مزیت آن سادگی تکنیک گره زدن است.
سرکلاژ عنبیه: روشی برای بخیه زدن مداوم اطراف عنبیه در موارد پارگی وسیع عنبیه است. عمل داخل اتاق قدامی پیچیده بوده و دشواری بالایی دارد.
تکنیک سوزن استقبال (سوزن نازک ۳۰ گیج): در مواردی که عبور نخ با سوزن بلند دشوار است استفاده میشود. با سوزن استقبال، عنبیه از طریق قرنیه سوراخ شده و با سوزن بلند قفل شده و بیرون کشیده میشود. این امکان عبور دقیق نخ در موقعیت مورد نظر را فراهم میکند.
خود عمل بخیه عنبیه اغلب در عرض چند ده دقیقه کامل میشود. اگر همزمان با جراحی آب مروارید یا کاشت لنز داخل چشمی انجام شود، زمان اضافی به آن افزوده میشود. زمان جراحی بسته به روش جراحی و میزان آسیب عنبیه متفاوت است.
اگر فقط آسیب عنبیه وجود داشته باشد، مردمکسازی اغلب باعث بهبود فوتوفوبی و بهبود بینایی میشود. در مواردی که پس از کوفتگی چشم، بخیه عنبیه و کاشت لنز داخل چشمی انجام شده، بهبود دید اصلاحشده به 1.2 گزارش شده است. با این حال، اگر آسیب شبکیه یا عصب بینایی همزمان وجود داشته باشد، ترمیم عنبیه به تنهایی محدودیتهایی در بهبود بینایی دارد.
هنگامی که نیروی بلانت به کره چشم وارد میشود، فشار داخل اتاق قدامی به شدت افزایش مییابد. دیواره چشم تغییر شکل میدهد و نیروی کششی و جداشدگی بر روی عنبیه و جسم مژگانی که به داخل چسبیدهاند اعمال میشود. ریشه عنبیه نازکترین بخش عنبیه است و بیشترین آسیبپذیری را دارد.
اگر پارگی در ریشه عنبیه رخ دهد، منجر به دیالیز عنبیه میشود. اگر پارگی بین عضله حلقوی (مولر) و عضله طولی (بروکه) جسم مژگانی رخ دهد، منجر به رکود زاویه میشود. در رکود زاویه، جسم مژگانی همراه با عنبیه به سمت عقب جابجا میشود. علاوه بر این، اگر جسم مژگانی در سمت صلبیه از صلبیه جدا شود، منجر به دیالیز جسم مژگانی میشود و یک مسیر خروجی برای زلالیه ایجاد میکند که منجر به افت فشار چشم میشود.
آسیب به اسفنکتر مردمک علت مستقیم میدریاز تروماتیک است. حتی آسیب بافتی جزئی نیز سد خونی-زلالیه را تخریب میکند و سلولهای التهابی به داخل اتاق قدامی مهاجرت میکنند (عنبیهالتهاب تروماتیک). خونریزی اتاق قدامی ناشی از آسیب عروق زاویه است و محصولات تخریب گلبولهای قرمز خروج زلالیه را مسدود کرده و باعث افزایش موقت فشار چشم (گلوکوم سلولهای کفآلود) میشود.
بخیه داخل چشمی عنبیه با استفاده از سوزن بسیار کوچک خمیده (1.5 میلیمتر) و نگهدارنده سوزن مخصوص گزارش شده است. در مقایسه با روش خارج چشمی با سوزن بلند سنتی، بخیه دقیقتری امکانپذیر است و آسیب عنبیه کمتر است. مزیت آن این است که حتی اگر سوزن در اتاق قدامی عمودی بایستد، آسیب به اندوتلیوم قرنیه به حداقل میرسد.
عنبیه مصنوعی به عنوان یک گزینه درمانی برای موارد آسیب گسترده عنبیه یا مواردی که بخیه عنبیه مناسب نیست، امیدوارکننده است و تجربه استفاده در خارج از کشور انباشته شده است، اما در حال حاضر در داخل کشور تأیید نشده است. لنزهای داخل چشمی همراه با عنبیه نیز در حال توسعه هستند و میتوانند گزینه جدیدی برای چشمهای بدون عنبیه یا آسیب شدید عنبیه باشند.
مردمکسازی با بخیه عنبیه روش مفیدی است، اما مدیریت صحیح عنبیه و ارزیابی اندیکاسیون مهم است. در موارد آسیب گسترده، باید عنبیه مصنوعی در نظر گرفته شود.
