虹膜外傷修復

一目了然的要點

1. 什麼是虹膜外傷修復？

虹膜是分隔前房和後房的膜狀組織。虹膜根部是虹膜最薄的部分，外傷時容易斷裂。鈍性外傷導致前房內壓升高時，眼球壁變形，虹膜受到伸展力。虹膜根部斷裂則形成虹膜斷裂，瞳孔發生移位。

若在虹膜根部稍靠鞏膜側的睫狀體內形成裂隙，則為隅角後退。若更靠鞏膜側睫狀體從鞏膜剝離，則為睫狀體分離。穿孔性外傷時，虹膜可能從角鞏膜裂傷處脫出。

瞳孔括約肌損傷會導致外傷性散瞳。對光反射減弱或消失。對於這些虹膜損傷，若症狀持續存在，則透過虹膜縫合和瞳孔成形術進行修復。

Q 虹膜外傷可以置之不理嗎？

如果虹膜斷裂範圍小且無自覺症狀，通常觀察即可。但若斷裂範圍大伴有瞳孔偏位，或出現單眼複視、畏光，則需要手術修復。此外，常合併前房出血或隅角後退，因此長期監測眼壓很重要。

2. 主要症狀和臨床所見

Kevin C Firl, Sandra R Montezuma. Chronic post-operative iris prosthesis endophthalmitis in a patient with traumatic aniridia: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Nov 9;16:197. Figure 1. PMCID: PMC5103383. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

眼前段照片顯示虹膜組織大面積缺損和瞳孔周圍明顯變形。顯示外傷後虹膜支撐結構喪失，可評估適合虹膜重建的解剖損傷程度。

自覺症狀

畏光是由於瞳孔增大或偏移導致光線過度進入眼內所致。單眼複視是由虹膜缺損處的異常光路引起。視力下降通常由高階像差增加或併發的外傷性白內障/玻璃體出血導致。

臨床所見

所見	特徵
虹膜根部斷離	新月形或半月形裂隙
外傷性瞳孔散大	不規則的中度散大
前房積血	提示合併隅角後退

虹膜根部斷離時，裂隙燈顯微鏡下可見新月形或半月形裂隙。也可能伴有Zinn小帶斷裂導致的玻璃體脫出。鈍挫傷後瞳孔偏移輕微且伴有前房積血時，應懷疑隅角後退或睫狀體分離。穿孔性外傷時，若裂傷處有虹膜嵌頓或脫出，瞳孔會向該方向偏移。

3. 原因與風險因素

鈍挫傷是最常見的原因。包括球類運動的球、拳頭、樹枝、飛來物等。穿孔性外傷時，角鞏膜裂傷伴有虹膜脫出。

白內障手術中的虹膜損傷也是原因之一¹⁾。小瞳孔是術中虹膜損傷最重要的風險因素¹⁾。全身使用α1腎上腺素受體阻斷劑可引起術中虹膜鬆弛症候群（IFIS），增加虹膜脫出的風險¹⁾。IFIS或虹膜脫出的發生率為0.5%～2.0%，虹膜/睫狀體損傷的發生率為0.6%～1.2%¹⁾。

4. 診斷與檢查方法

裂隙燈顯微鏡檢查

虹膜根部斷裂：觀察為新月形虹膜缺損。透照法可檢測虹膜根部的透光缺損²⁾。

瞳孔評估：記錄瞳孔直徑、形狀、偏移方向及程度。檢查對光反射是否存在及對散瞳藥的反應。

合併損傷：評估有無水晶體震顫、前囊破裂、玻璃體脫出。

隅角鏡及影像學檢查

隅角鏡檢查：評估虹膜根部至鞏膜突的距離增加及睫狀體帶增寬²⁾。與對側眼比較很重要。存在前房出血時，因再出血風險應避免檢查。

超音波生物顯微鏡及前段OCT：有助於觀察虹膜根部至睫狀體。小的睫狀體分離可能僅透過隅角鏡檢查難以發現²⁾。

5. 標準治療方法

保守治療

首先優先對前房出血進行保守治療。休息並使用散瞳藥（阿托品）點眼促進前房出血吸收。如果虹膜根部斷裂範圍小且無症狀，則無需手術。

虹膜縫合的適應症與術前評估

當瞳孔偏移嚴重導致視力下降、畏光或單眼複視時，有手術適應症。瞳孔直徑越大，高階像差越增加，超過4mm被認為會顯著降低視力。如果使用縮瞳藥和虹膜牽引後，IOL植入後仍殘留約6mm以上的散瞳，則同時進行瞳孔成形術。

術前在前房內用鑷子伸展虹膜，模擬縫合位置。此操作本身也具有縮瞳作用。

手術技術

術式	特點
Siepser法	眼外結紮，操作簡便
SFT法	一次結紮操作完成
McCannel法	可在眼外進行常規結紮

改良Siepser滑動結法：從側切口插入弱彎針，挑起虹膜2~3mm寬，從對側側切口穿出。將拉出的線做成環狀，從最初側切口引出眼外，用Siepser滑結技術結紮。使用9-0或10-0聚丙烯縫線。

單次四結（SFT）法：將從側切口拉出的線環內，另一線端穿過4次後結紮的方法。優點是前房內外結紮操作僅需一次。

McCannel法：從主切口插入長針，一次性穿刺兩側虹膜和角膜緣。拉出兩端線，在眼外像常規縫合一樣結紮。優點是結紮技術易於理解。

虹膜環紮術：針對廣泛虹膜斷裂，在虹膜周圍連續縫合的方法。前房內操作複雜，難度較高。

迎針（30G薄壁針）技術：當長針穿線困難時使用。用迎針從角膜穿刺虹膜，與長針鎖定後拔出。可精確穿線至目標位置。

Q 虹膜縫合手術需要多長時間？

虹膜縫合操作本身通常可在幾十分鐘內完成。如果與白內障手術或人工水晶體植入同時進行，則需要額外的時間。手術時間因術式和虹膜損傷範圍而異。

Q 手術後視力能恢復多少？

如果僅為單純的虹膜外傷，瞳孔成形術通常能改善畏光並提高視力。有報告稱，眼挫傷後行虹膜縫合和人工水晶體植入的病例術後矯正視力達到1.2。但如果合併視網膜損傷或視神經病變，僅靠虹膜修復對視力的改善有限。

6. 病理生理學與詳細發病機制

當鈍性外力作用於眼球時，前房內壓力急劇升高。眼球壁變形，對附著於內側的虹膜睫狀體產生拉伸和剝離力。虹膜根部是虹膜最薄的部分，最易受損。

如果虹膜根部斷裂，則導致虹膜離斷。如果在睫狀體環狀肌（Müller肌）和縱行肌（Brücke肌）之間斷裂，則導致隅角後退。隅角後退表現為虹膜和睫狀體向後移位。此外，如果在鞏膜側睫狀體從鞏膜上剝離，則導致睫狀體分離，形成房水流出通道，導致低眼壓。

瞳孔括約肌損傷是外傷性散瞳的直接原因。即使微小的組織損傷也會破壞血-房水屏障，導致發炎細胞進入前房（外傷性虹膜炎）。前房積血由隅角血管損傷引起，紅血球分解產物可阻塞房水流出，導致一過性眼壓升高（血影細胞性青光眼）。

7. 最新研究與未來展望

有報導使用超小彎針（1.5mm）和專用持針器進行眼內虹膜縫合術。與傳統的長針眼外操作相比，它可以實現更精確的縫合，減少虹膜損傷。即使針在前房內垂直豎起，也能將角膜內皮的損傷降至最低。

人工虹膜有望作為廣泛虹膜損傷或不適合虹膜縫合病例的治療選擇，在國外已有使用經驗，但目前在日本尚未獲批。帶虹膜隔人工水晶體也在開發中，可能成為無虹膜眼或嚴重虹膜損傷的新選擇。

虹膜縫合瞳孔成形術是一種有用的方法，但正確處理虹膜和準確判斷適應症很重要。對於廣泛損傷的病例，應考慮人工虹膜。

8. 參考文獻

ESCRS. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.