A íris é um tecido membranoso que separa as câmaras anterior e posterior. A raiz da íris é a parte mais fina e propensa a ruptura por trauma. No trauma contuso, a pressão da câmara anterior aumenta, deformando a parede ocular e aplicando força de estiramento na íris. Se a raiz se rompe, ocorre iridodiálise e a pupila se desloca.
Se ocorrer uma fissura no corpo ciliar um pouco mais escleral que a iridodiálise, resulta em recessão angular (angle recession). Se o corpo ciliar se descolar da esclera mais escleralmente, ocorre ciclodiálise (cyclodialysis). No trauma penetrante, a íris pode prolapsar através da ferida córneo-escleral.
Lesão do esfíncter pupilar causa midríase traumática. O reflexo fotomotor diminui ou desaparece. Nessas lesões da íris, se os sintomas persistirem, realiza-se sutura da íris ou cerclagem pupilar para reparo.
Se a iridodiálise for pequena e assintomática, a observação geralmente é suficiente. Porém, se for extensa com desvio pupilar, ou houver diplopia monocular/fotofobia, o reparo cirúrgico é necessário. Frequentemente há hifema e recessão angular associados, sendo importante o acompanhamento da pressão intraocular a longo prazo.
A fotofobia ocorre devido à entrada excessiva de luz no olho causada pelo aumento do diâmetro pupilar ou desvio. A diplopia monocular ocorre devido a um trajeto anormal da luz através de um defeito da íris. A diminuição da acuidade visual é frequentemente causada por aumento de aberrações de alta ordem ou catarata traumática concomitante ou hemorragia vítrea.
| Achado | Característica |
|---|---|
| Diálise da íris | Fenda em forma de crescente ou meia-lua |
| Midríase traumática | Midríase moderada de formato irregular |
| Hifema | Sugere recessão angular concomitante |
Na diálise da íris, observa-se uma fenda em forma de crescente ou meia-lua à lâmpada de fenda. Pode-se observar também prolapso vítreo associado à ruptura das zônulas de Zinn. Se o desvio pupilar for mínimo com hifema após trauma contuso, suspeite de recessão angular ou diálise do corpo ciliar. Em trauma penetrante, se houver encarceramento ou prolapso da íris no local da laceração, a pupila desvia nessa direção.
O trauma contuso é a causa mais comum. Inclui bolas esportivas, punhos, galhos e objetos voadores. Em trauma penetrante, o prolapso da íris ocorre com laceração córneo-escleral.
A lesão da íris também pode ocorrer durante a cirurgia de catarata 1). A pupila pequena é o fator de risco mais importante para lesão intraoperatória da íris 1). A administração sistêmica de bloqueadores alfa-1 adrenérgicos causa a síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS), aumentando o risco de prolapso da íris 1). A frequência de IFIS ou prolapso da íris é relatada como 0,5–2,0%, e lesão da íris/corpo ciliar como 0,6–1,2% 1).
Exame com Lâmpada de Fenda
Diálise da Íris: Observada como um defeito em forma de crescente na íris. A transiluminação pode detectar defeitos de transmissão de luz na raiz da íris 2).
Avaliação da Pupila: Registre o diâmetro, forma, direção e grau de desvio da pupila. Verifique o reflexo fotomotor e a resposta a midriáticos.
Lesões Associadas: Avalie a presença de facodonese, ruptura da cápsula anterior ou prolapso vítreo.
Gonioscopia e Exames de Imagem
Gonioscopia: Avalie o aumento da distância da raiz da íris ao esporão escleral e alargamento da faixa ciliar 2). A comparação com o olho contralateral é importante. Na presença de hemorragia na câmara anterior, evite o exame devido ao risco de ressangramento.
Ultrassonografia Biomicroscópica (UBM) e OCT de Segmento Anterior: Úteis para observar a área da raiz da íris ao corpo ciliar. Pequenas diálises ciliares podem ser difíceis de detectar apenas com gonioscopia 2).
Primeiro, priorize o tratamento conservador para hemorragia na câmara anterior. Repouso e colírios midriáticos (atropina) promovem a absorção da hemorragia. Se a diálise da íris for limitada e assintomática, a cirurgia não é necessária.
A cirurgia é indicada quando há desvio pupilar grande com baixa acuidade visual, fotofobia ou diplopia monocular. Quanto maior o diâmetro pupilar, maiores as aberrações de alta ordem, e a acuidade visual é considerada significativamente reduzida quando o diâmetro excede 4 mm. Se após a inserção do LIO com mióticos e tração da íris permanecer midríase de cerca de 6 mm ou mais, realiza-se a plastia pupilar no mesmo procedimento.
Pré-operatoriamente, a íris é esticada na câmara anterior com uma pinça para simular a posição da sutura. Essa manobra em si tem um efeito miótico (contração pupilar).
| Técnica | Características |
|---|---|
| Método de Siepser | Amarrar fora do olho, procedimento simples |
| Método SFT | Concluído com uma única amarração |
| Método de McCannel | Possível amarrar normalmente fora do olho |
Método do Nó Deslizante Modificado de Siepser (Modified Siepser Sliding Knot): Uma agulha levemente curva é inserida através do portal lateral, a íris é capturada com 2-3 mm de largura e trazida para fora pelo portal lateral oposto. O fio é puxado com um gancho para formar uma alça, então é exteriorizado pelo primeiro portal lateral e amarrado com a técnica de nó corrediço de Siepser. Usa-se fio de prolene 9-0 ou 10-0.
Método de Passagem Única com Quatro Voltas (Single-pass Four-throw, SFT): A outra extremidade do fio é passada quatro vezes através da alça do fio puxado do portal lateral e então amarrada. A vantagem é que a amarração dentro e fora da câmara anterior é feita uma única vez.
Método de McCannel: Uma agulha longa é inserida pela incisão principal, e ambas as extremidades da íris e do limbo são perfuradas de uma só vez. As duas extremidades do fio são puxadas e amarradas fora do olho como em uma sutura normal. A vantagem é que a técnica de amarração é fácil de entender.
Cerclagem da íris: Método de sutura contínua ao redor da íris para casos de diálise extensa da íris. O procedimento intra-câmara anterior é complexo e de alta dificuldade.
Técnica da agulha de recepção (agulha fina 30 gauge): Usada quando é difícil passar o fio com uma agulha longa. A íris é perfurada através da córnea com uma agulha de recepção, que é então travada com a agulha longa e puxada para fora. Isso permite a passagem precisa do fio na posição desejada.
O procedimento de sutura da íris em si geralmente é concluído em algumas dezenas de minutos. Se realizado simultaneamente com cirurgia de catarata ou implante de LIO, o tempo adicional é adicionado. O tempo cirúrgico varia de acordo com a técnica e a extensão do dano à íris.
Se for apenas lesão isolada da íris, a formação da pupila melhora a fotofobia e frequentemente melhora a visão. Há relatos de casos que alcançaram acuidade visual corrigida de 1,2 após sutura da íris e implante de LIO em casos de contusão ocular. No entanto, se houver lesão retiniana ou do nervo óptico associada, o reparo da íris isoladamente tem limitações na melhora da visão.
Quando uma força contusa é aplicada ao olho, a pressão intraocular na câmara anterior aumenta abruptamente. A parede ocular se deforma, e forças de estiramento e descolamento atuam sobre a íris e o corpo ciliar aderidos internamente. A raiz da íris é a parte mais fina da íris e a mais suscetível a danos.
Se houver ruptura na raiz da íris, ocorre iridodiálise. Se houver ruptura entre o músculo circular ciliar (músculo de Müller) e o músculo longitudinal (músculo de Brücke), ocorre recessão angular. Na recessão angular, a íris e o corpo ciliar se deslocam posteriormente. Além disso, se o corpo ciliar se descolar da esclera no lado escleral, ocorre diálise do corpo ciliar, criando uma via de saída do humor aquoso e causando hipotonia.
O dano ao esfíncter da pupila é a causa direta da midríase traumática. Mesmo dano tecidual microscópico destrói a barreira hemato-aquosa, causando migração de células inflamatórias para a câmara anterior (irite traumática). A hifema ocorre devido a dano vascular no ângulo, e os produtos de degradação dos eritrócitos podem obstruir o fluxo de saída do humor aquoso e causar aumento temporário da pressão intraocular (glaucoma de células espumosas).
Foi relatada a sutura intraocular da íris usando uma agulha muito pequena e curva (1,5 mm) e um porta-agulha especial. Em comparação com a manipulação extraocular com agulhas longas convencionais, diz-se que permite uma sutura mais precisa e menos dano à íris. Mesmo que a agulha fique na vertical dentro da câmara anterior, o dano ao endotélio corneano pode ser minimizado.
A íris artificial é uma opção de tratamento promissora para casos de dano extenso da íris ou casos inadequados para sutura da íris, e a experiência de uso tem se acumulado no exterior, mas atualmente não é aprovada no país. Lentes intraoculares com íris também estão sendo desenvolvidas, podendo ser uma nova opção para olhos anirídicos ou com dano grave da íris.
A formação da pupila por sutura da íris é um método útil, mas é importante manusear a íris e determinar a indicação com precisão. Em casos de dano extenso, a íris artificial deve ser considerada.
