裂隙灯显微镜检查
虹膜外伤修复
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是虹膜外伤修复？
Section titled “1. 什么是虹膜外伤修复？”虹膜是分隔前房和后房的膜状组织。虹膜根部是虹膜最薄的部分，外伤时容易断裂。钝性外伤导致前房内压升高时，眼球壁变形，虹膜受到伸展力。虹膜根部断裂则形成虹膜离断，瞳孔发生移位。
若在虹膜根部稍靠巩膜侧的睫状体内形成裂隙，则为房角后退。若更靠巩膜侧睫状体从巩膜剥离，则为睫状体分离。穿孔性外伤时，虹膜可能从角巩膜裂伤处脱出。
瞳孔括约肌损伤会导致外伤性散瞳。对光反射减弱或消失。对于这些虹膜损伤，若症状持续存在，则通过虹膜缝合和瞳孔成形术进行修复。
Q
虹膜外伤可以置之不理吗？
A
如果虹膜离断范围小且无自觉症状，通常观察即可。但若离断范围大伴有瞳孔偏位，或出现单眼复视、畏光，则需要手术修复。此外，常合并前房出血或房角后退，因此长期监测眼压很重要。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Kevin C Firl, Sandra R Montezuma. Chronic post-operative iris prosthesis endophthalmitis in a patient with traumatic aniridia: a case report. BMC Ophthalmol. 2016 Nov 9;16:197. Figure 1. PMCID: PMC5103383. License: CC BY.
畏光是由于瞳孔增大或偏位导致光线过度进入眼内所致。单眼复视是由于虹膜缺损处的异常光路引起。视力下降通常由高阶像差增加或并发的外伤性白内障/玻璃体出血导致。
| 所见 | 特征 |
|---|---|
| 虹膜根部离断 | 新月形或半月形裂隙 |
| 外伤性瞳孔散大 | 不规则的中度散大 |
| 前房积血 | 提示合并房角后退 |
虹膜根部离断时，裂隙灯显微镜下可见新月形或半月形裂隙。也可能伴有Zinn小带断裂导致的玻璃体脱出。钝挫伤后瞳孔偏位轻微且伴有前房积血时，应怀疑房角后退或睫状体分离。穿孔性外伤时，若裂伤处有虹膜嵌顿或脱出，瞳孔会向该方向偏位。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”钝挫伤是最常见的原因。包括球类运动的球、拳头、树枝、飞来物等。穿孔性外伤时，角巩膜裂伤伴有虹膜脱出。
白内障手术中的虹膜损伤也是原因之一1)。小瞳孔是术中虹膜损伤最重要的风险因素1)。全身使用α1肾上腺素受体阻滞剂可引起术中虹膜松弛综合征（IFIS），增加虹膜脱出的风险1)。IFIS或虹膜脱出的发生率为0.5%～2.0%，虹膜/睫状体损伤的发生率为0.6%～1.2%1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”房角镜及影像学检查
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”首先优先对前房出血进行保守治疗。休息并使用散瞳药（阿托品）滴眼促进前房出血吸收。如果虹膜根部离断范围小且无症状，则无需手术。
虹膜缝合的适应证与术前评估
Section titled “虹膜缝合的适应证与术前评估”当瞳孔偏位严重导致视力下降、畏光或单眼复视时，有手术适应证。瞳孔直径越大，高阶像差越增加，超过4mm被认为会显著降低视力。如果使用缩瞳药和虹膜牵引后，IOL植入后仍残留约6mm以上的散瞳，则同时进行瞳孔成形术。
术前在前房内用镊子伸展虹膜，模拟缝合位置。此操作本身也具有缩瞳作用。
| 术式 | 特点 |
|---|---|
| Siepser法 | 眼外结扎，操作简便 |
| SFT法 | 一次结扎操作完成 |
| McCannel法 | 可在眼外进行常规结扎 |
改良Siepser滑动结法：从侧切口插入弱弯针，挑起虹膜2~3mm宽，从对侧侧切口穿出。将拉出的线做成环状，从最初侧切口引出眼外，用Siepser滑结技术结扎。使用9-0或10-0聚丙烯缝线。
单次四结（SFT）法：将从侧切口拉出的线环内，将另一线端穿过4次后结扎的方法。优点是前房内外结扎操作仅需一次。
McCannel法：从主切口插入长针，一次性穿刺两侧虹膜和角膜缘。拉出两端线，在眼外像常规缝合一样结扎。优点是结扎技术易于理解。
虹膜环扎术：针对广泛虹膜离断，在虹膜周围连续缝合的方法。前房内操作复杂，难度较高。
迎针（30G薄壁针）技术：当长针穿线困难时使用。用迎针从角膜穿刺虹膜，与长针锁定后拔出。可精确穿线至目标位置。
Q
虹膜缝合手术需要多长时间？
A
虹膜缝合操作本身通常可在几十分钟内完成。如果与白内障手术或人工晶体植入同时进行，则需要额外的时间。手术时间因术式和虹膜损伤范围而异。
Q
手术后视力能恢复多少？
A
如果仅为单纯的虹膜外伤，瞳孔成形术通常能改善畏光并提高视力。有报告称，眼挫伤后行虹膜缝合和人工晶体植入的病例术后矫正视力达到1.2。但如果合并视网膜损伤或视神经病变，仅靠虹膜修复对视力的改善有限。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”当钝性外力作用于眼球时，前房内压力急剧升高。眼球壁变形，对附着于内侧的虹膜睫状体产生拉伸和剥离力。虹膜根部是虹膜最薄的部分，最易受损。
如果虹膜根部断裂，则导致虹膜离断。如果在睫状体环状肌（Müller肌）和纵行肌（Brücke肌）之间断裂，则导致房角后退。房角后退表现为虹膜和睫状体向后移位。此外，如果在巩膜侧睫状体从巩膜上剥离，则导致睫状体分离，形成房水流出通道，导致低眼压。
瞳孔括约肌损伤是外伤性散瞳的直接原因。即使微小的组织损伤也会破坏血-房水屏障，导致炎症细胞进入前房（外伤性虹膜炎）。前房积血由房角血管损伤引起，红细胞分解产物可阻塞房水流出，导致一过性眼压升高（血影细胞性青光眼）。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”有报道使用超小弯针（1.5mm）和专用持针器进行眼内虹膜缝合术。与传统的长针眼外操作相比，它可以实现更精确的缝合，减少虹膜损伤。即使针在前房内垂直竖起，也能将角膜内皮的损伤降至最低。
人工虹膜有望作为广泛虹膜损伤或不适合虹膜缝合病例的治疗选择，在国外已有使用经验，但目前在日本尚未获批。带虹膜隔人工晶体也在开发中，可能成为无虹膜眼或严重虹膜损伤的新选择。
虹膜缝合瞳孔成形术是一种有用的方法，但正确处理虹膜和准确判断适应症很重要。对于广泛损伤的病例，应考虑人工虹膜。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- ESCRS. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.