L’iride è un tessuto membranoso che separa la camera anteriore da quella posteriore. La radice dell’iride è la parte più sottile e si lacera facilmente in caso di trauma. In un trauma contusivo, la pressione endoculare aumenta, la parete oculare si deforma e sull’iride agisce una forza di stiramento. Se la radice dell’iride si rompe, si verifica un’iridodialisi e la pupilla si sposta.
Se si forma una fessura leggermente più sclerale dell’iridodialisi, nel corpo ciliare, si tratta di una recessione angolare. Se il corpo ciliare si stacca dalla sclera più sclerale, si tratta di una ciclodialisi. Nei traumi perforanti, l’iride può protrudere attraverso la ferita corneosclerale.
Se lo sfintere pupillare viene danneggiato, si verifica una midriasi traumatica. Il riflesso fotomotore è ridotto o assente. Per queste lesioni dell’iride, se i sintomi persistono, si esegue una riparazione mediante sutura dell’iride e pupilloplastica.
Se l’iridodialisi è piccola e asintomatica, spesso è sufficiente l’osservazione. Tuttavia, se l’iridodialisi è estesa con deviazione pupillare, o in caso di diplopia monoculare o fotofobia, è necessaria la riparazione chirurgica. Inoltre, spesso sono associate ipema o recessione angolare, quindi è importante il monitoraggio a lungo termine della pressione intraoculare.
La fotofobia è causata da un eccessivo ingresso di luce nell’occhio a causa di un aumento o di una deviazione del diametro pupillare. La diplopia monoculare si verifica a causa di un percorso luminoso anomalo attraverso un’area di difetto irideo. La riduzione dell’acuità visiva è spesso dovuta a un aumento delle aberrazioni di ordine superiore o a una concomitante cataratta traumatica/emorragia vitreale.
| Reperto | Caratteristica |
|---|---|
| Dialisi iridea | Fessura a forma di mezzaluna o semilunare |
| Mydriasi traumatica | Mydriasi moderata di forma irregolare |
| Iphema | Suggerisce un recesso angolare associato |
Nella dialisi iridea, con la lampada a fessura si osserva una fessura a forma di mezzaluna o semilunare. Può essere presente anche un prolasso vitreale dovuto a rottura delle zonule di Zinn. In caso di trauma contusivo con lieve deviazione pupillare e iphema, sospettare un recesso angolare o una ciclodialisi. In caso di trauma perforante, se c’è incarceramento o prolasso dell’iride nella ferita, la pupilla devia in quella direzione.
Il trauma contusivo è la causa più comune. Include palloni sportivi, pugni, rami, oggetti volanti, ecc. Nel trauma perforante, si verifica un prolasso irideo con una ferita corneosclerale.
Anche una lesione iridea durante un intervento di cataratta può essere una causa 1). La pupilla stretta è il fattore di rischio più importante per la lesione iridea intraoperatoria 1). La somministrazione sistemica di alfa-1-bloccanti provoca la sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS), aumentando il rischio di prolasso irideo 1). La frequenza di IFIS o prolasso irideo è riportata tra lo 0,5 e il 2,0% e quella delle lesioni iridee/ciliari tra lo 0,6 e l’1,2% 1).
Esame con lampada a fessura
Dialisi iridea: osservata come un difetto irideo a forma di mezzaluna. La transilluminazione può rilevare un difetto di trasmissione luminosa alla radice dell’iride 2).
Valutazione pupillare: registrare diametro, forma, direzione e grado di deviazione della pupilla. Verificare la presenza del riflesso fotomotore e la risposta ai midriatici.
Lesioni associate: valutare la presenza di facodonesi, rottura capsulare anteriore o prolasso vitreale.
Gonioscopia e imaging
Gonioscopia: valutare l’aumento della distanza tra la radice dell’iride e lo sperone sclerale e l’allargamento della banda ciliare 2). Il confronto con l’occhio controlaterale è importante. In presenza di ifema, evitare la gonioscopia a causa del rischio di risanguinamento.
Microscopia ultrasonica biomicroscopica e OCT del segmento anteriore: utili per osservare la regione dalla radice dell’iride al corpo ciliare. Piccole dialisi ciliari possono essere difficili da rilevare con la sola gonioscopia 2).
Innanzitutto, dare priorità al trattamento conservativo dell’ifema. Il riposo e l’instillazione di colliri midriatici (atropina) favoriscono il riassorbimento dell’ifema. Se la dialisi iridea è di piccola estensione e asintomatica, non è necessario l’intervento chirurgico.
L’intervento chirurgico è indicato in caso di deviazione pupillare significativa con riduzione dell’acuità visiva, fotofobia o diplopia monoculare. Maggiore è il diametro pupillare, maggiori sono le aberrazioni di ordine superiore; un diametro superiore a 4 mm riduce significativamente l’acuità visiva. Se dopo l’inserimento dell’IOL, con miotici e trazione iridea, persiste una midriasi di circa 6 mm o più, si esegue una pupilloplastica nello stesso intervento.
Prima dell’intervento, si estende l’iride nella camera anteriore con una pinzetta e si simula la posizione della sutura. Questa manovra ha di per sé anche un effetto di costrizione pupillare.
| Tecnica | Caratteristiche |
|---|---|
| Metodo di Siepser | Annodamento extraoculare, manovra semplice |
| Metodo SFT | Completato in una singola operazione di annodamento |
| Metodo di McCannel | Annodamento normale possibile all’esterno dell’occhio |
Metodo del nodo scorrevole di Siepser modificato: Inserire un ago leggermente curvo attraverso il port laterale, sollevare l’iride per una larghezza di 2-3 mm e farlo uscire dal port laterale opposto. Estrarre il filo con un uncino per formare un cappio, farlo uscire dall’occhio attraverso il primo port laterale e annodare con la tecnica del nodo scorsoio di Siepser. Utilizzare filo di prolene 9-0 o 10-0.
Metodo a passaggio singolo e quattro giri (SFT): È un metodo in cui l’altra estremità del filo viene fatta passare quattro volte all’interno del cappio del filo estratto dal port laterale per annodarlo. Il vantaggio è che l’operazione di annodamento all’interno e all’esterno della camera anteriore viene eseguita in una sola volta.
Metodo di McCannel: Inserire un ago lungo attraverso l’incisione principale e perforare l’iride e il limbo alle due estremità in un unico movimento. Estrarre le due estremità del filo e annodarle all’esterno dell’occhio come per una sutura normale. Il vantaggio è che la tecnica di annodamento è facile da comprendere.
Cerchiaggio dell’iride: È un metodo di sutura continua intorno all’iride per lacerazioni estese dell’iride. La manipolazione all’interno della camera anteriore è complessa e il livello di difficoltà è elevato.
Tecnica dell’ago di recupero (ago sottile 30 gauge): Utilizzata quando è difficile far passare il filo con un ago lungo. Perforare l’iride attraverso la cornea con l’ago di recupero, bloccarlo con l’ago lungo ed estrarlo. Ciò consente un passaggio preciso del filo nella posizione desiderata.
La procedura di sutura dell’iride stessa spesso si completa in alcune decine di minuti. Se eseguita contemporaneamente a un intervento di cataratta o all’impianto di IOL, si aggiunge quel tempo. La durata dell’operazione varia in base alla tecnica e all’estensione del danno all’iride.
In caso di trauma isolato all’iride, la pupilloplastica spesso migliora la fotofobia e la vista. Esiste un rapporto di un caso in cui, dopo una contusione oculare, sono state eseguite sutura dell’iride e impianto di IOL, raggiungendo un’acuità visiva corretta di 1,2. Tuttavia, in presenza di danni retinici o neuropatia ottica associati, la sola riparazione dell’iride ha limiti nel miglioramento della vista.
Quando una forza esterna contundente viene applicata all’occhio, la pressione intraoculare aumenta bruscamente. La parete oculare si deforma e sull’iride e sul corpo ciliare adesi internamente agiscono forze di stiramento e distacco. La radice dell’iride è la parte più sottile dell’iride e la più suscettibile a danni.
Se la rottura avviene alla radice dell’iride, si tratta di iridodialisi. Se la rottura avviene tra il muscolo circolare (muscolo di Müller) e il muscolo longitudinale (muscolo di Brücke) del corpo ciliare, si tratta di recessione angolare. Nella recessione angolare, il corpo ciliare si è spostato posteriormente insieme all’iride. Inoltre, se il corpo ciliare si stacca dalla sclera sul lato sclerale, si tratta di dialisi del corpo ciliare, creando una via di deflusso dell’umore acqueo e portando a ipotonia oculare.
Il danno allo sfintere pupillare è la causa diretta della midriasi traumatica. Anche un danno tissutale minimo può distruggere la barriera emato-acquea, portando alla fuoriuscita di cellule infiammatorie nella camera anteriore (irite traumatica). L’ipema deriva da lesioni vascolari dell’angolo, e i prodotti di degradazione dei globuli rossi possono ostruire il deflusso dell’umore acqueo, causando un aumento transitorio della pressione intraoculare (glaucoma a cellule schiumose).
È stata riportata una tecnica di sutura intraoculare dell’iride utilizzando un microago molto curvo (1,5 mm) e un portaghi speciale. Rispetto alla tecnica extraoculare convenzionale con ago lungo, consente una sutura più precisa e minori danni all’iride. Anche se l’ago si raddrizza in camera anteriore, ha il vantaggio di minimizzare i danni all’endotelio corneale.
L’iride artificiale è atteso come opzione terapeutica per casi di danno esteso all’iride o non adatti alla sutura dell’iride. All’estero sono stati accumulati risultati di utilizzo, ma attualmente non è approvato in Giappone. Sono anche in fase di sviluppo IOL con iride, che potrebbero rappresentare una nuova opzione per occhi aniridici o con gravi danni all’iride.
La pupilloplastica mediante sutura dell’iride è un metodo utile, ma è importante maneggiare l’iride con cura e valutare correttamente l’indicazione. Nei casi di danno esteso, si dovrebbe prendere in considerazione un iride artificiale.
