L’iris est un tissu membraneux qui sépare la chambre antérieure et la chambre postérieure. La racine de l’iris est la partie la plus fine et la plus susceptible de se déchirer lors d’un traumatisme. Lors d’un traumatisme contondant, la pression intraoculaire augmente, la paroi oculaire se déforme et une force d’étirement s’exerce sur l’iris. Si la racine de l’iris se rompt, il en résulte une iridodialyse et la pupille se déplace.
Si une fissure se produit légèrement plus du côté scléral que l’iridodialyse, dans le corps ciliaire, il s’agit d’un recessus de l’angle. Si le corps ciliaire se détache de la sclère plus du côté scléral, il s’agit d’une cyclodialyse. Dans les traumatismes perforants, l’iris peut faire saillie par la plaie cornéosclérale.
Si le sphincter pupillaire est endommagé, une mydriase traumatique se produit. Le réflexe photomoteur est diminué ou absent. En cas de lésions de l’iris avec symptômes persistants, une réparation par suture de l’iris et pupilloplastie est réalisée.
Si l’iridodialyse est de petite taille et asymptomatique, une simple surveillance est souvent suffisante. Cependant, si l’iridodialyse est étendue avec une déviation pupillaire, ou en cas de diplopie monoculaire ou de photophobie, une réparation chirurgicale est nécessaire. De plus, comme une hyphéma ou un recessus de l’angle sont souvent associés, une surveillance à long terme de la pression intraoculaire est importante.
La photophobie est causée par une entrée excessive de lumière dans l’œil due à une augmentation ou à une déviation du diamètre pupillaire. La diplopie monoculaire survient en raison d’un trajet lumineux anormal à travers une zone de déficit irien. La baisse de l’acuité visuelle est souvent due à une augmentation des aberrations d’ordre élevé ou à une cataracte traumatique ou une hémorragie du vitré associée.
| Signe | Caractéristique |
|---|---|
| Dialyse irienne | Fente en forme de croissant ou de demi-lune |
| Mydriase traumatique | Mydriase modérée de forme irrégulière |
| Hyphéma | Suggère un recessus de l’angle associé |
Dans la dialyse irienne, une fente en forme de croissant ou de demi-lune est observée à la lampe à fente. Un prolapsus du vitré dû à une rupture des zonules de Zinn peut également être présent. En cas de traumatisme contondant avec une légère déviation pupillaire et un hyphéma, il faut suspecter un recessus de l’angle ou une cyclodialyse. En cas de traumatisme perforant, s’il y a un incarcération ou un prolapsus de l’iris au niveau de la plaie, la pupille est déviée dans cette direction.
Le traumatisme contondant est la cause la plus fréquente. Il comprend les ballons de sports, les coups de poing, les branches, les projectiles, etc. Dans les traumatismes perforants, un prolapsus irien survient avec une plaie cornéosclérale.
Une lésion irienne pendant une chirurgie de la cataracte peut également être une cause 1). La pupille étroite est le facteur de risque le plus important de lésion irienne peropératoire 1). L’administration systémique d’alpha-1-bloquants provoque un syndrome de l’iris flasque peropératoire (IFIS), augmentant le risque de prolapsus irien 1). La fréquence de l’IFIS ou du prolapsus irien est rapportée entre 0,5 et 2,0 %, et celle des lésions iriennes ou ciliaires entre 0,6 et 1,2 % 1).
Examen à la lampe à fente
Iridodialyse : observée comme un défaut irien en forme de croissant. La transillumination peut détecter un défaut de transmission lumineuse à la racine de l’iris 2).
Évaluation pupillaire : enregistrer le diamètre, la forme, la direction et le degré de déviation de la pupille. Vérifier la présence du réflexe photomoteur et la réponse aux mydriatiques.
Lésions associées : évaluer la présence de phacodonnèse, de rupture capsulaire antérieure ou de prolapsus vitréen.
Gonioscopie et imagerie
Gonioscopie : évaluer l’augmentation de la distance entre la racine de l’iris et l’éperon scléral, ainsi que l’élargissement de la bande ciliaire 2). La comparaison avec l’œil controlatéral est importante. En présence d’hyphema, éviter la gonioscopie en raison du risque de resaignement.
Microscopie ultrasonique biomicroscopique et OCT du segment antérieur : utiles pour observer la région allant de la racine de l’iris au corps ciliaire. Les petites dialyses ciliaires peuvent être difficiles à détecter par la seule gonioscopie 2).
Prioriser d’abord le traitement conservateur de l’hyphema. Le repos et l’instillation de collyres mydriatiques (atropine) favorisent la résorption de l’hyphema. Si l’iridodialyse est de petite étendue et asymptomatique, la chirurgie n’est pas nécessaire.
La chirurgie est indiquée en cas de déviation pupillaire importante entraînant une baisse d’acuité visuelle, une photophobie ou une diplopie monoculaire. Plus le diamètre pupillaire est grand, plus les aberrations d’ordre élevé augmentent ; un diamètre supérieur à 4 mm réduit significativement l’acuité visuelle. Si, après insertion de l’IOL, une mydriase d’au moins 6 mm persiste sous l’effet de myotiques et de traction irienne, une pupilloplastie est réalisée lors de la même intervention.
Avant l’opération, on étend l’iris dans la chambre antérieure à l’aide d’une pince et on simule la position de la suture. Cette manipulation a également un effet de constriction pupillaire.
| Technique | Caractéristiques |
|---|---|
| Méthode de Siepser | Nouage extraoculaire, manipulation simple |
| Méthode SFT | Terminé en une seule opération de nouage |
| Méthode de McCannel | Nouage normal possible à l’extérieur de l’œil |
Méthode du nœud coulant modifié de Siepser : Insérez une aiguille légèrement courbée par la port latérale, soulevez l’iris sur 2 à 3 mm de large et faites-la sortir par la port latérale opposée. Tirez le fil avec un crochet pour former une boucle, faites-la sortir de l’œil par la première port latérale, et nouez avec la technique du nœud coulant de Siepser. Utilisez du fil Prolène 9-0 ou 10-0.
Méthode à passage unique et quatre tours (SFT) : Il s’agit d’une méthode dans laquelle l’autre extrémité du fil est passée quatre fois dans la boucle du fil tiré par la port latérale pour le nouer. L’avantage est que l’opération de nouage à l’intérieur et à l’extérieur de la chambre antérieure est effectuée en une seule fois.
Méthode de McCannel : Insérez une aiguille longue par l’incision principale, et percez l’iris et le limbe aux deux extrémités en une seule fois. Tirez les deux extrémités du fil et nouez-les à l’extérieur de l’œil comme pour une suture normale. L’avantage est que la technique de nouage est facile à comprendre.
Cerclage de l’iris : Il s’agit d’une méthode de suture continue autour de l’iris pour les déchirures étendues de l’iris. La manipulation dans la chambre antérieure est complexe et le niveau de difficulté est élevé.
Technique de l’aiguille de récupération (aiguille fine de calibre 30) : Utilisée lorsqu’il est difficile de passer le fil avec une aiguille longue. Percez l’iris à travers la cornée avec l’aiguille de récupération, verrouillez-la avec l’aiguille longue et retirez-la. Cela permet un passage précis du fil à l’emplacement souhaité.
La procédure de suture de l’iris elle-même est souvent terminée en quelques dizaines de minutes. Si elle est réalisée en même temps qu’une chirurgie de la cataracte ou une insertion d’IOL, ce temps s’ajoute. La durée de l’opération varie en fonction de la technique et de l’étendue des lésions de l’iris.
En cas de traumatisme isolé de l’iris, la pupilloplastie améliore souvent la photophobie et la vision. Il existe un rapport de cas où une acuité visuelle corrigée de 1,2 a été obtenue après suture de l’iris et insertion d’IOL suite à une contusion oculaire. Cependant, en cas de lésions rétiniennes ou de neuropathie optique associées, la réparation de l’iris seule a des limites pour améliorer la vision.
Lorsqu’une force externe contondante est appliquée à l’œil, la pression intraoculaire augmente brusquement. La paroi oculaire se déforme, et des forces d’étirement et de décollement agissent sur l’iris et le corps ciliaire qui y sont attachés. La racine de l’iris est la partie la plus fine de l’iris et la plus susceptible d’être endommagée.
Si la rupture se produit à la racine de l’iris, il s’agit d’une iridodialyse. Si la rupture se produit entre le muscle circulaire (muscle de Müller) et le muscle longitudinal (muscle de Brücke) du corps ciliaire, il s’agit d’un recul de l’angle. Le recul de l’angle indique que le corps ciliaire s’est déplacé vers l’arrière avec l’iris. De plus, si le corps ciliaire se détache de la sclère du côté scléral, il s’agit d’une dialyse du corps ciliaire, créant une voie d’écoulement de l’humeur aqueuse et entraînant une hypotension oculaire.
Les lésions du sphincter pupillaire sont la cause directe de la mydriase traumatique. Même des lésions tissulaires minimes peuvent détruire la barrière hémato-aqueuse, entraînant la migration de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure (iritis traumatique). L’hyphema résulte de lésions vasculaires de l’angle, et les produits de dégradation des globules rouges peuvent obstruer l’écoulement de l’humeur aqueuse, provoquant une augmentation transitoire de la pression intraoculaire (glaucome à cellules spumeuses).
Une technique de suture intraoculaire de l’iris utilisant une micro-aiguille très courbée (1,5 mm) et un porte-aiguille spécial a été rapportée. Par rapport à la technique extracamérulaire conventionnelle avec une aiguille longue, elle permet une suture plus précise et moins de dommages à l’iris. Même si l’aiguille se redresse dans la chambre antérieure, elle présente l’avantage de minimiser les dommages à l’endothélium cornéen.
L’iris artificiel est attendu comme option thérapeutique pour les cas de lésions étendues de l’iris ou ceux inadaptés à la suture de l’iris. Bien que des résultats d’utilisation soient accumulés à l’étranger, il n’est pas encore approuvé au Japon. Des IOL avec iris intégré sont également en développement, et pourraient constituer une nouvelle option pour les yeux aniridiques ou avec des lésions sévères de l’iris.
La pupilloplastie par suture de l’iris est une méthode utile, mais il est important de manipuler l’iris avec soin et de juger correctement de l’indication. Dans les cas de lésions étendues, un iris artificiel doit être envisagé.
