La réparation de l’iris (iris repair surgery) est un terme générique désignant les techniques chirurgicales qui réparent les défauts ou lésions de l’iris congénitaux, traumatiques ou postopératoires. Cet article se concentre sur les sutures et plasties utilisant le propre tissu irien du patient (pupilloplastie, iridoplastie).
L’indication de la réparation de l’iris par rapport à un dispositif d’iris artificiel dépend de la quantité et de la qualité du tissu irien restant. Si le tissu irien est suffisamment préservé, la suture de l’iris propre est choisie ; en cas de lésion étendue ou d’atrophie rendant la suture impossible, un dispositif d’iris artificiel (voir article séparé) est indiqué. Les implants IOL avec iris artificiel ne sont pas encore approuvés au Japon, et la pupilloplastie par suture de l’iris, qui ne nécessite pas d’instruments spéciaux, est une technique relativement accessible.
Classification des lésions de l’iris par site (AAO PPP) 1) :
Il n’existe pas de données épidémiologiques indépendantes. Environ 1,6 million de chirurgies de la cataracte sont réalisées chaque année au Japon, et la fréquence exacte des lésions de l’iris compliquant la chirurgie est inconnue, mais la prévalence du syndrome IFIS est rapportée à environ 1 à 2 % de toutes les chirurgies de la cataracte.
La réparation de l’iris est une intervention qui reconstruit la pupille en suturant et en remodelant le tissu irien restant du patient. Elle est indiquée lorsqu’il reste suffisamment de tissu irien, ne nécessite pas d’instruments spéciaux et peut être réalisée au Japon sans utiliser de dispositifs artificiels nécessitant une approbation réglementaire. En revanche, les dispositifs d’iris artificiel sont indiqués pour les lésions étendues de l’iris ou l’atrophie irienne où la suture est impossible (y compris l’aniridie). Forcer une suture pourrait déchirer l’iris et causer des dommages inutiles, d’où l’importance de bien choisir l’indication.
| Cause | Signes typiques | Complications |
|---|---|---|
| Colobome congénital | Défaut irien inférieur (temporal inférieur), plus large au bord pupillaire | Microphtalmie, cataracte, colobome choroïdien, glaucome, décollement de rétine |
| Traumatique | Déchirure irienne, iridodialyse, hyphéma | Luxation du cristallin, cyclodialyse, cataracte |
| Post-chirurgie de la cataracte | Déformation pupillaire, mauvaise transparence, capture irienne | Décentration du LIO, lésion endothéliale cornéenne |
| Séquelles d’IFIS | Atrophie irienne, colobome irien par transparence | Mydriase paralytique, augmentation des aberrations d’ordre supérieur |
La photophobie et l’éblouissement persistent, réduisant la qualité de vie. Une pupille trop large entraîne facilement des aberrations d’ordre élevé et une diminution du contraste 5). De plus, une pupille irrégulière provoque une diplopie monoculaire persistante. L’examen du fond d’œil devient difficile en raison d’une dilatation pupillaire insuffisante, ce qui peut retarder la détection précoce des maladies maculaires et rétiniennes. Dans le colobome congénital, des déchirures et décollements de la rétine peuvent survenir dans la zone de déficit choroïdien, d’où l’importance d’un examen régulier du fond d’œil.
Facteurs congénitaux
Facteurs acquis
Les examens nécessaires à l’évaluation préopératoire de la suture irienne sont présentés ci-dessous.
| Examen | Objectif | Détails |
|---|---|---|
| Examen à la lampe à fente | Évaluation du défaut irien | Localisation, taille et forme du défaut. Présence de défauts de transillumination. |
| OCT du segment antérieur (AS-OCT) | Évaluation détaillée de la structure irienne et de l’angle de la chambre antérieure | Confirmation de l’épaisseur irienne, de l’étendue du défaut et de la position du LIO. |
| Examen du fond d’œil | Évaluation des complications | Confirmation des colobomes choroïdiens, rétiniens et du nerf optique (en cas de congénital). |
| Examen des cellules endothéliales cornéennes | Bilan préopératoire de base | Mesure de la densité des cellules endothéliales par microscopie spéculaire |
| Mesure de la pression intraoculaire | Confirmation de la présence d’un glaucome | Évaluation du risque d’élévation postopératoire de la pression intraoculaire |
| Recueil des antécédents médicamenteux | Identification des médicaments responsables du SIIF | La vérification des antécédents de prise d’alpha-1 bloquants (tamsulosine, etc.) est primordiale |
| Examen systémique | Confirmation des syndromes congénitaux | Évaluation des maladies associées (cardiopathies, atrésie des choanes, surdité) comme le syndrome CHARGE |
Simulation préopératoire : En utilisant l’anneau de cerclage irien comme repère, vérifier l’emplacement des points de suture et évaluer en préopératoire si l’iris peut être rapproché sans difficulté lors de la ligature.
Cette section est le cœur de cet article et décrit en détail la technique de la suture de l’iris.
Prise en charge conservatrice
Lentilles de contact cosmétiques (cosmetic CL)
Réduction spontanée par mydriatiques (en cas de capture irienne : tentative de réduction spontanée en décubitus dorsal)
Surveillance (en cas de déformation pupillaire légère avec symptômes mineurs)
Suture irienne (pupilloplastie)
Indications : colobome irien partiel, mydriase paralytique (séquelles de IFIS, après crise de glaucome), tissu irien suffisamment préservé
Matériel de suture : fil de polypropylène (Prolène) 10-0/9-0
Caractéristiques : aucun instrument spécial requis, facilement disponible au Japon
Dispositif d'iris artificiel (→ article séparé)
Indications : lésion irienne étendue, atrophie irienne rendant la suture impossible, aniridie congénitale
Attention : au Japon, les iris artificiels et les implants avec iris ne sont pas encore approuvés (en 2024)
Une suture forcée risque de déchirer l’iris ; en cas de lésion étendue, envisager un dispositif d’iris artificiel
Choisir parmi les trois méthodes suivantes en fonction de la situation.
| Méthode de ligature | Principe | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Technique du nœud coulant de Siepser2) | Réalisée uniquement par les ports latéraux. Le fil sur l’iris est tiré avec un crochet/pince pour former une boucle → l’extrémité est passée deux fois dans la boucle et serrée à l’extérieur de l’œil | Grande liberté de positionnement du nœud. Attention : tirer brusquement sur le fil peut endommager l’iris |
| Méthode de McCannel3) | Une aiguille longue traverse les deux extrémités de l’iris et le limbe par l’incision principale → double nœud à l’extérieur de l’œil | Facile à réaliser lorsque l’incision et le site de ligature sont proches. Manipulation simple |
| Méthode SFT (single-pass four-throw)4) | L’extrémité est passée quatre fois dans la boucle pour terminer la ligature en un seul passage | Efficace car la ligature intra- et extra-camérulaire est réalisée en une seule fois |
Les méthodes conventionnelles (incision du bord pupillaire sain supérieur ou suture simple sous le colobome) laissent souvent une pupille irrégulière ou décentrée. Les techniques modifiées comprennent les suivantes.
En cas de lésion irienne étendue ou d’atrophie de l’iris, une suture forcée peut entraîner une déchirure de l’iris et une morbidité inutile. Ces cas relèvent d’un dispositif d’iris artificiel ; voir l’article Prosthetic-Iris-Devices.
Si, après insertion de la LIO, l’utilisation de myotiques et de traction irienne laisse une mydriase d’au moins 6 mm, une pupilloplastie simultanée est indiquée. En cas de traumatisme, une chirurgie simultanée de PEA + LIO + suture irienne peut être réalisée environ 2 semaines après la blessure. Cependant, si la chirurgie devient complexe ou en cas de doute, il est plus sûr d’opter pour une chirurgie en deux temps.
En cas de lésion irienne étendue ou d’atrophie sévère de l’iris, la suture peut être difficile ou impossible. Une suture forcée peut déchirer l’iris et endommager davantage le tissu irien. Dans ces cas, l’implantation d’un dispositif d’iris artificiel est une option. Au Japon, l’iris artificiel n’étant pas encore approuvé, une prise en charge dans un établissement spécialisé est nécessaire.
La cupule optique entoure les tissus destinés à former le contenu du globe oculaire en les enveloppant par le haut, et se ferme finalement en bas. Si cette fermeture est incomplète pendant la période embryonnaire, un colobome irien typique apparaît en bas (nasal inférieur). Il peut être associé à un colobome ciliaire, choroïdien ou du nerf optique. En cas de colobome irien congénital avec déficit de la zonule de Zinn, le cristallin devient instable, rendant la chirurgie de la cataracte difficile.
Dans les traumatismes contondants, la déformation du globe oculaire provoque une iridodialyse ou une rupture du sphincter. Dans les traumatismes perforants, une lésion directe ou une hernie de l’iris se produit.
Les α1-bloquants (tamsulosine, etc.) induisent une atrophie et une dégénérescence du muscle dilatateur de la pupille. Cette dégénérescence est irréversible et ne peut être évitée par l’arrêt préopératoire du médicament. L’iris dégénéré est fragile, ce qui augmente le risque de lésions peropératoires et peut entraîner une déformation pupillaire après une lésion de l’iris.
L’acuité visuelle est souvent bonne, mais elle devient mauvaise si le colobome s’étend à la macula. Un décollement de rétine peut survenir en raison de déchirures rétiniennes à l’intérieur ou en bordure du colobome choroïdien, et le pronostic est souvent défavorable. Lorsque la cataracte est associée à un colobome congénital, la chirurgie est souvent difficile en raison de la microphtalmie, de l’absence de zonule de Zinn et d’une mauvaise dilatation pupillaire. Des techniques améliorées de colobome irien (méthode de Cionni, méthode d’Ogawa) ont été rapportées pour améliorer la rondeur et la centration de la pupille6)7).
Les rapports de cas font état de bons résultats avec une acuité visuelle corrigée postopératoire de 1,0 à 1,2. Cependant, le degré d’amélioration de l’acuité visuelle dépend de la cause et de l’étendue des lésions iriennes, ainsi que des maladies oculaires associées (maladies rétiniennes, troubles endothéliaux cornéens, etc.). Les principaux effets thérapeutiques de la réparation irienne sont souvent la réduction de la photophobie et de l’éblouissement, la disparition de la diplopie monoculaire et l’amélioration esthétique, plutôt que l’amélioration de l’acuité visuelle. En cas de colobome congénital avec atteinte maculaire, l’amélioration de l’acuité visuelle est limitée.
