การซ่อมแซมม่านตา (การเย็บม่านตา, การสร้างรูปรับม่านตา)

การซ่อมแซมม่านตาเป็นคำศัพท์ทั่วไปสำหรับขั้นตอนการผ่าตัดที่แก้ไขความบกพร่องของม่านตาแต่กำเนิด จากอุบัติเหตุ หรือหลังการผ่าตัดต้อกระจก โดยการเย็บและสร้างรูปม่านตาของผู้ป่วยเอง
ขั้นตอนหลักใช้ไหม prolene (polypropylene) และดำเนินการในสามขั้นตอน: การยืดม่านตา การร้อยไหม และการผูกปม
วิธีการผูกปมที่เป็นตัวแทนคือวิธีปมเลื่อน Siepser²⁾, วิธี McCannel³⁾ และวิธี SFT (single-pass four-throw)⁴⁾
หากเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่เพียงพอ จะเลือกการเย็บม่านตา ในกรณีที่เสียหายกว้างขวางหรือม่านตาฝ่อ อุปกรณ์ม่านตาเทียมเป็นข้อบ่งชี้
เลนส์แก้วตาเทียมที่มีม่านตาและม่านตาเทียมในปัจจุบันยังไม่ได้รับการอนุมัติทางการแพทย์ในญี่ปุ่น ในขณะที่การเย็บม่านตาไม่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์พิเศษและเป็นวิธีที่เลือกได้ง่าย
เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาเป้าหมายถูกกำหนดในช่วงที่ไม่รบกวนการตรวจอวัยวะภายในตา ขณะที่ลดอาการกลัวแสงและแสงจ้า หากรูม่านตาใหญ่เกินไป ความคลาดเคลื่อนลำดับสูงและการลดความคมชัดมักเป็นปัญหา⁵⁾
การฝ่อของม่านตาที่เกิดจากยาต้าน α₁ เนื่องจาก IFIS (กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด) เป็นแบบถาวรและไม่สามารถป้องกันได้แม้จะหยุดยาก่อนการผ่าตัด

1. การซ่อมแซมม่านตาคืออะไร?

การซ่อมแซมม่านตา (iris repair surgery) เป็นคำศัพท์ทั่วไปสำหรับขั้นตอนการผ่าตัดที่แก้ไขความบกพร่องของม่านตาแต่กำเนิด จากอุบัติเหตุ หรือหลังการผ่าตัดต้อกระจก บทความนี้เน้นที่การเย็บและสร้างรูปม่านตาของผู้ป่วยเอง (pupilloplasty, iridoplasty) ซึ่งสงวนเนื้อเยื่อม่านตาของผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้ระหว่างการซ่อมแซมม่านตาและอุปกรณ์ม่านตาเทียมขึ้นอยู่กับปริมาณและคุณภาพของเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่ หากเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่เพียงพอ จะเลือกการเย็บม่านตาของผู้ป่วยเอง ในกรณีที่เสียหายกว้างขวางหรือม่านตาฝ่อจนไม่สามารถเย็บได้ อุปกรณ์ม่านตาเทียม (ดูบทความแยก) เป็นข้อบ่งชี้ เลนส์แก้วตาเทียมที่มีม่านตาและม่านตาเทียมในปัจจุบันยังไม่ได้รับการอนุมัติทางการแพทย์ในญี่ปุ่น และการสร้างรูม่านตาโดยการเย็บม่านตาที่ไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษเป็นขั้นตอนที่เลือกได้ค่อนข้างง่าย

การจำแนกประเภทการบาดเจ็บของม่านตาตามตำแหน่ง (AAO PPP) ¹⁾:

ขอบรูม่านตา (ความเสียหายของกล้ามเนื้อหูรูด): รูม่านตาขยายคงที่หรือรูปทรงไม่สม่ำเสมอ
ส่วนกลาง (ข้อบกพร่องบริเวณกลาง-รอบนอก): ข้อบกพร่องที่อยู่ไกลจากกล้ามเนื้อหูรูดแต่ไม่ถึงโคนม่านตา
โคนม่านตา (iridodialysis): การหลุดของม่านตาออกจากโคน

ระบาดวิทยา

ไม่มีข้อมูลทางระบาดวิทยาอิสระ มีการผ่าตัดต้อกระจกประมาณ 1.6 ล้านครั้งต่อปีในญี่ปุ่น และความถี่ที่แน่นอนของภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บของม่านตายังไม่เป็นที่ทราบ แต่ความชุกของ IFIS รายงานว่าอยู่ที่ประมาณ 1-2% ของการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมด

Q ความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดซ่อมแซมม่านตาและอุปกรณ์ม่านตาเทียมคืออะไร?

การผ่าตัดซ่อมแซมม่านตาเป็นขั้นตอนการสร้างรูม่านตาขึ้นใหม่โดยการเย็บและปรับรูปเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่ของผู้ป่วย เหมาะสมเมื่อมีเนื้อเยื่อม่านตาเหลือเพียงพอ ไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ และสามารถทำได้ในญี่ปุ่นโดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์เทียมที่ต้องได้รับการอนุมัติจากหน่วยงานกำกับดูแล ในทางกลับกัน อุปกรณ์ม่านตาเทียมใช้ในกรณีที่ม่านตาได้รับความเสียหายอย่างกว้างขวางหรือม่านตาฝ่อซึ่งไม่สามารถเย็บได้ (รวมถึงภาวะไม่มีม่านตา) หากพยายามเย็บ ม่านตาอาจฉีกขาดและทำให้เกิดการบาดเจ็บโดยไม่จำเป็น ดังนั้นการแยกข้อบ่งชี้จึงมีความสำคัญ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

กลัวแสงและความบกพร่องในการมองเห็นระยะใกล้: ข้อบกพร่องของม่านตาหรือรูม่านตาขยายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ทำให้แสงภายนอกเข้าสู่ตาโดยตรง ลดความพึงพอใจของผู้ป่วย
ภาพซ้อนตาเดียว: การกระจายของเส้นทางแสงเนื่องจากรูม่านตาไม่สม่ำเสมอ
รูม่านตาผิดรูปและขยายคงที่: ปัญหาด้านความสวยงามหลังการผ่าตัดต้อกระจก
การมองเห็นลดลง: รูม่านตาที่ใหญ่เกินไปอาจเพิ่มความคลาดเคลื่อนลำดับสูงและแสงจ้า ซึ่งอาจลดความไวต่อคอนทราสต์ ⁵⁾

อาการแสดงทางคลินิก (จำแนกตามสาเหตุ)

สาเหตุ	ลักษณะที่พบโดยทั่วไป	ภาวะแทรกซ้อน
คอโลโบมาที่มีมาแต่กำเนิด	รอยบกพร่องของม่านตาส่วนล่าง (ด้านขมับล่าง) กว้างที่สุดที่ขอบรูม่านตา	ลูกตาเล็ก ต้อกระจก คอโลโบมาของคอรอยด์ ต้อหิน จอประสาทตาลอก
จากการบาดเจ็บ	ม่านตาฉีกขาด ม่านตาหลุด เลือดออกในช่องหน้าลูกตา	เลนส์เคลื่อน มุมลูกตาฉีก ต้อกระจก
หลังผ่าตัดต้อกระจก	รูม่านตาผิดรูป การส่องผ่านแสงไม่ดี ม่านตาติด	เลนส์แก้วตาเทียมเยื้องศูนย์ เยื่อบุกระจกตาเสียหาย
ผลที่ตามมาของ IFIS	ม่านตาฝ่อ รอยบกพร่องของม่านตาที่ส่องผ่านแสงได้	รูม่านตาขยายแบบอัมพาต ความคลาดเคลื่อนลำดับสูงเพิ่มขึ้น

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากปล่อยอาการบาดเจ็บของม่านตาไว้โดยไม่รักษา?

อาการกลัวแสงและแสงจ้ายังคงอยู่ ทำให้คุณภาพชีวิตประจำวันลดลง ในกรณีที่รูม่านตาใหญ่เกินไป จะเกิดความคลาดเคลื่อนลำดับสูงและการลดลงของคอนทราสต์ได้ง่าย ⁵⁾ นอกจากนี้ยังมีภาพซ้อนตาเดียวจากรูม่านตาที่ไม่สม่ำเสมอ การขยายรูม่านตาทำได้ยากในการตรวจอวัยวะภายในลูกตา ทำให้การตรวจพบโรคจอประสาทตาและจุดรับภาพช้าลง ในกรณีคอโลโบมาที่มีมาแต่กำเนิด อาจเกิดรอยฉีกขาดและจอประสาทตาลอกภายในรอยขาดของคอรอยด์ ดังนั้นการตรวจอวัยวะภายในลูกตาเป็นประจำจึงสำคัญ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยแต่กำเนิด

การปิดของรอยแยกแก้วนำแสงไม่สมบูรณ์ (ความผิดปกติของการเจริญในระยะตัวอ่อน) เนื่องจากถุงแก้วนำแสงล้อมรอบเนื้อหาของลูกตาจากด้านบนและปิดในที่สุดทางด้านล่าง รอยบกพร่องโดยทั่วไปจึงอยู่ที่ส่วนล่าง (ด้านล่าง-จมูก)
บางครั้งพบเป็นอาการหนึ่งของ CHARGE syndrome (คอโลโบมา, หัวใจบกพร่อง, ช่องเปิดหลังจมูกตีบตัน, การเจริญเติบโตช้า, ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์/ทางเดินปัสสาวะ, ความผิดปกติของหู)
ภาวะแทรกซ้อน: ตาเล็ก, กระจกตาเล็ก, ความบกพร่องของเส้นประสาทตา (คอโลโบมา), ต้อกระจก, เลนส์เคลื่อน, ต้อหิน, จอประสาทตาลอก

ปัจจัยที่เกิดขึ้นภายหลัง

จากการบาดเจ็บ: การบาดเจ็บแบบทื่อ (ฟกช้ำตา), การฉีกขาดของรากม่านตา (iridodialysis) จากการบาดเจ็บทะลุ, การฉีกขาดของกล้ามเนื้อหูรูด
สาเหตุจากการผ่าตัด ¹⁾:
- การดูดม่านตาโดยไม่ตั้งใจ (ม่านตาติดรอบปลายหัวโฟโค)
- ม่านตายื่นออกทางแผลผ่าตัด (ในกรณี IFIS หรือการสร้างแผลที่ไม่ดี)
- การยืดหรือฉีกขาดมากเกินไปจากอุปกรณ์ขยายรูม่านตา (ตะขอม่านตา, ห่วง)
- การตัดกล้ามเนื้อหูรูด (sphincterotomy)
- การขังของม่านตา (iris capture): เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อนออกมาด้านหน้าม่านตาทำให้รูม่านตาผิดรูป
IFIS ที่เกิดจากยา: ยากลุ่ม α₁-blockers (tamsulosin เป็นตัวแทน) → กล้ามเนื้อขยายม่านตาฝ่อและเสื่อม (ไม่สามารถกลับคืนได้) ไม่สามารถป้องกันได้แม้จะหยุดยาก่อนผ่าตัด
หลังการอักเสบ: ม่านตาฝ่อและม่านตาติดหลัง (posterior synechiae) หลังม่านตาอักเสบ (uveitis)

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ต่อไปนี้คือการตรวจที่จำเป็นสำหรับการประเมินก่อนผ่าตัดเย็บม่านตา

การตรวจ	วัตถุประสงค์	รายละเอียด
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp)	ประเมินความบกพร่องของม่านตา	ตำแหน่ง ขนาด และรูปร่างของความบกพร่อง การมีอยู่ของความบกพร่องแบบโปร่งแสง (transillumination defects)
OCT ส่วนหน้า (AS-OCT)	ประเมินโครงสร้างม่านตาและมุมช่องหน้าอย่างละเอียด	ยืนยันความหนาของม่านตา ขอบเขตความบกพร่อง และตำแหน่งของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL)
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (fundus)	ประเมินภาวะแทรกซ้อน	ยืนยันความบกพร่องของคอรอยด์ ความบกพร่องของจอประสาทตา และคอโลโบมาของเส้นประสาทตา (ในกรณีที่มีมาแต่กำเนิด)
การตรวจเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา	ค่าพื้นฐานก่อนผ่าตัด	วัดความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดสเปกคิวลาร์
วัดความดันลูกตา	ยืนยันภาวะต้อหินร่วม	ประเมินความเสี่ยงของความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด
ซักประวัติการใช้ยา	ระบุยาที่เป็นสาเหตุของ IFIS	การยืนยันประวัติการใช้ยาต้าน α₁ (เช่น แทมซูโลซิน) มีความสำคัญสูงสุด
การตรวจร่างกายอย่างละเอียด	ยืนยันกลุ่มอาการแต่กำเนิด	ประเมินโรคที่เกี่ยวข้อง เช่น CHARGE syndrome (โรคหัวใจ, โพรงจมูกตีบตัน, การสูญเสียการได้ยิน)

การจำลองก่อนผ่าตัด: ใช้วงแหวนรัดม่านตาเป็นจุดอ้างอิง ยืนยันตำแหน่งเย็บ และประเมินว่าม่านตาสามารถดึงเข้ามาได้ง่ายหรือไม่เมื่อผูกปมก่อนผ่าตัด

5. การรักษามาตรฐาน

ส่วนนี้เป็นหัวใจของบทความนี้ ซึ่งอธิบายรายละเอียดเทคนิคการเย็บม่านตา

5-A. ขั้นตอนการรักษา

การจัดการแบบประคับประคอง

คอนแทคเลนส์เพื่อความสวยงาม (cosmetic CL)

การจัดตำแหน่งเองด้วยยาขยายรูม่านตา (ในกรณีม่านตาติด: พยายามจัดตำแหน่งเองในท่านอนหงาย)

การสังเกตอาการ (รูม่านตาผิดรูปเล็กน้อยและมีอาการน้อย)

การเย็บซ่อมม่านตา (Pupilloplasty)

ข้อบ่งชี้: ม่านตาขาดบางส่วน, รูม่านตาขยายแบบอัมพาต (ผลจาก IFIS หรือภาวะต้อหินเฉียบพลัน), เนื้อม่านตาที่เหลือเพียงพอ

วัสดุเย็บ: ไหมโพลีโพรพิลีน 10-0/9-0 (Prolene)

ลักษณะเด่น: ไม่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ, เลือกใช้ได้ง่ายในญี่ปุ่น

อุปกรณ์ม่านตาเทียม (→ บทความแยก)

ข้อบ่งชี้: ม่านตาเสียหายเป็นบริเวณกว้าง, ม่านตาฝ่อที่ไม่สามารถเย็บได้, ภาวะไม่มีม่านตาตั้งแต่กำเนิด

หมายเหตุ: ม่านตาเทียมและเลนส์แก้วตาเทียมที่มีม่านตายังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่น ณ ปัจจุบัน (ปี 2024)

การเย็บแบบฝืนอาจเสี่ยงต่อการฉีกขาดของม่านตา; ในกรณีที่เสียหายเป็นบริเวณกว้าง ควรพิจารณาอุปกรณ์ม่านตาเทียม

5-B. เทคนิคการเย็บซ่อมม่านตา

วัสดุเย็บ

ใช้ไหม prolene (ไหมโพลีโพรพิลีน) (เสื่อมสภาพน้อย)
ไหม prolene 10-0 หรือ 9-0: ไหมพร้อมเข็มสำหรับเย็บ IOL ของ Mani, PAIR PAK ของ Alcon
ในการเย็บม่านตาภายในลูกตา ใช้ไหมไม่ละลายกับเข็มขนาดเล็กเพื่อลดการจัดการภายในช่องหน้าม่านตาและหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับเอ็นโดทีเลียมกระจกตาและเลนส์¹⁾²⁾

ขั้นตอนที่ 1: การยืดม่านตา

หลังจากสร้างช่องหน้าม่านตาด้วย OVD (สารหนืดยืดหยุ่นทางตา) ให้ยืดม่านตาไปทางศูนย์กลางของรูม่านตาโดยใช้คีมที่สามารถสอดเข้าไปในช่องหน้าม่านตาได้
คีมที่แนะนำ: คีมแคปซูลหน้าชนิด Kawai (พื้นผิวจับเรียบ → ทำลายม่านตาน้อยที่สุด), คีมวุ้นตา MAXGRIP® (Alcon)
ชนิดที่มีรู (เช่น คีมแคปซูลหน้า Ikeda) ไม่เหมาะสมเพราะทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ม่านตาได้ง่าย
จำลองตำแหน่งเย็บและตรวจสอบว่าสามารถดึงม่านตาเข้ามาได้โดยไม่ต้องออกแรงมากเมื่อผูกปม
ระวังการตึงมากเกินไปที่โคนม่านตา: เสี่ยงต่อการฉีกขาดของมุมตา
ในกรณีม่านตาขยายจากอัมพาต การยืดม่านตารอบเส้นรอบวงมีผลทำให้รูม่านตาหดตัวได้เอง

ขั้นตอนที่ 2: การร้อยไหม

เลือกหนึ่งในสามวิธีต่อไปนี้ตามสถานการณ์

วิธีเข็มยาว: สอดเข็มยาวจากพอร์ตด้านข้างและแทงผ่านปลายใกล้ → ปลายไกลของม่านตา
วิธีเข็มรับ (เข็มบาง 30 gauge): แทงกระจกตา → แทงม่านตา → ล็อกกับเข็มยาว → ดึงออก ความสามารถในการจัดการดีและแม่นยำสูง สามารถลดรูเข็มให้เล็กที่สุด
วิธีภายในลูกตา (เข็มขนาดเล็ก): สอดเข็มเล็กจากพอร์ตด้านข้างเข้าไปในช่องหน้าม่านตาและเย็บขอบม่านตาโดยตรง ลดการเคลื่อนไหวของเข็มภายในช่องหน้าม่านตาให้สั้นลงและหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับเอ็นโดทีเลียมกระจกตาและเลนส์¹⁾²⁾

ขั้นตอนที่ 3: การผูกปม

วิธีการผูกปม	หลักการ	ลักษณะเฉพาะ
เทคนิคปมเลื่อนของ Siepser²⁾	ทำผ่านพอร์ตด้านข้างเท่านั้น ดึงไหมบนม่านตาด้วยตะขอ/คีมเพื่อสร้างห่วง จากนั้นสอดปลายไหมผ่านห่วงสองครั้งแล้วดึงออกนอกตาเพื่อผูก	มีความยืดหยุ่นสูงในตำแหน่งผูกปม ต้องระวังเพราะการดึงไหมโดยไม่ระมัดระวังอาจทำให้ม่านตาเสียหาย
วิธี McCannel³⁾	เข็มยาวแทงผ่านปลายทั้งสองของม่านตาและลิมบัสผ่านแผลหลัก จากนั้นผูกปมคู่นอกตา	ทำได้ง่ายเมื่อแผลอยู่ใกล้ตำแหน่งผูกปม ขั้นตอนง่าย
วิธี SFT (single-pass four-throw)⁴⁾	สอดปลายไหมผ่านห่วงสี่ครั้งเพื่อผูกปมให้เสร็จในครั้งเดียว	มีประสิทธิภาพเพราะการผูกปมภายในและภายนอกช่องหน้าม่านตาเสร็จในขั้นตอนเดียว

จำนวนตำแหน่งเย็บและขนาดรูม่านตาเป้าหมาย

ม่านตาบกพร่องบางส่วน: เย็บ 1-2 ตำแหน่งบริเวณที่บกพร่อง
ม่านตาหดตัวแบบอัมพาต: ขั้นแรก เย็บที่ตำแหน่ง 6 นาฬิกาและ 12 นาฬิกา (ง่ายต่อการร้อยไหม) จากนั้นเพิ่มไหมเย็บเพิ่มเติมหากผลไม่เพียงพอ
ขนาดรูม่านตาเป้าหมาย: ประมาณน้อยกว่า 4 มม.
หากรูม่านตาใหญ่เกินไป อาจทำให้เกิดปัญหาเช่น ความคลาดเคลื่อนลำดับสูงและความคมชัดลดลง ดังนั้นจึงปรับขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเพื่อให้สมดุลระหว่างอาการและความสะดวกในการตรวจอวัยวะภายในตา⁵⁾
ตาที่ได้รับบาดเจ็บหรือจอประสาทตาลอก: บางครั้งตั้งไว้ประมาณ 5 มม. โดยคำนึงถึงการตรวจอวัยวะภายในตาหลังผ่าตัด

5-C. การซ่อมแซมคอโลโบมาของม่านตา

วิธีการดั้งเดิม (กรีดขอบรูม่านตาปกติด้านบนหรือเย็บแบบง่ายใต้คอโลโบมา) มักทำให้รูม่านตาไม่สม่ำเสมอหรือเบี่ยงเบน เทคนิคที่ปรับปรุงแล้วรวมถึง:

วิธี Cionni⁶⁾: กรีดกล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตาภายในคอโลโบมา → เย็บม่านตาปกติที่ติดกับรอยกรีด ช่วยเพิ่มความกลมของรูม่านตา
วิธี Ogawa⁷⁾: ตัดกล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตาภายในคอโลโบมา → เย็บม่านตาปกติ ลดความไม่สม่ำเสมอหรือการเบี่ยงเบนของรูม่านตา

5-D. การซ่อมแซมม่านตาที่เกี่ยวข้องกับเลนส์แก้วตาเทียม

การติดของรูม่านตาหรือถุงเลนส์: สามารถจัดตำแหน่งใหม่ด้วยตะขอหรือเครื่องมือผ่านทางเข้าด้านข้าง
การติดของม่านตา: หากม่านตาไม่ยึดติดกับเลนส์แก้วตาเทียม ให้ลองจัดตำแหน่งใหม่ตามธรรมชาติโดยขยายรูม่านตาและนอนหงาย หากไม่สำเร็จ ให้ทำการจัดตำแหน่งโดยการผ่าตัด
การกลับเป็นซ้ำของการติดรูม่านตา: หากเกิดจากภาวะรูม่านตาอุดตันแบบกลับด้าน การตัดม่านตาบางส่วนได้ผล
หากกลับเป็นซ้ำแม้หลังตัดม่านตา: มีวิธีการร้อยไหมยึดจากตาขาวไปยังตาขาวด้านตรงข้าม

5-E. การตัดสินใจผ่าตัดพร้อมกัน

หากยังคงมีรูม่านตาขยายประมาณ 6 มม. หรือมากกว่าหลังจากใส่เลนส์แก้วตาเทียมร่วมกับยาหดรูม่านตาและการดึงม่านตา ให้พิจารณาทำศัลยกรรมตกแต่งรูม่านตาในการผ่าตัดเดียวกัน
หากการผ่าตัดหลายอย่างทำให้การผ่าตัดซับซ้อนหรือตัดสินใจยาก: พิจารณาการสร้างรูปานตาแบบสองระยะ
หลังการบาดเจ็บ การผ่าตัดพร้อมกัน PEA + ใส่ IOL + เย็บม่านตาอาจทำได้ประมาณ 2 สัปดาห์หลังได้รับบาดเจ็บ

5-F. กรณีที่ไม่เหมาะสมสำหรับการเย็บม่านตา

ในกรณีที่ม่านตาเสียหายเป็นบริเวณกว้างหรือม่านตาฝ่อเอง การเย็บแบบฝืนอาจทำให้ม่านตาฉีกขาดและเพิ่มการบาดเจ็บที่ไม่จำเป็น กรณีเหล่านี้เป็นข้อบ่งชี้สำหรับอุปกรณ์ม่านตาเทียม ดูบทความ อุปกรณ์ม่านตาเทียม

Q สามารถผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกับการเย็บม่านตาได้หรือไม่?

หากหลังจากใส่ IOL แล้ว ใช้ยาหดรูปานตาและดึงม่านตาแล้วยังคงมีรูปานตาขยายประมาณ 6 มม. ขึ้นไป การสร้างรูปานตาในการผ่าตัดพร้อมกันจึงเหมาะสม หลังการบาดเจ็บ การผ่าตัดพร้อมกัน PEA + IOL + เย็บม่านตาอาจทำได้ประมาณ 2 สัปดาห์หลังได้รับบาดเจ็บ อย่างไรก็ตาม หากการผ่าตัดซับซ้อนหรือตัดสินใจยาก การเลือกผ่าตัดสองระยะจะปลอดภัยกว่า

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากการเย็บม่านตาไม่สำเร็จ?

ในกรณีที่ม่านตาเสียหายเป็นบริเวณกว้างหรือม่านตาฝ่อรุนแรง การเย็บนั้นยากหรือเป็นไปไม่ได้ การเย็บแบบฝืนอาจทำให้ม่านตาฉีกขาดและทำลายเนื้อเยื่อม่านตาเพิ่มเติม ในกรณีเหล่านี้ การปลูกถ่ายอุปกรณ์ม่านตาเทียมเป็นทางเลือก ในญี่ปุ่น เนื่องจากม่านตาเทียมยังไม่ได้รับการอนุมัติในปัจจุบัน จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาในสถานพยาบาลเฉพาะทาง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเกิดม่านตาขาดแต่กำเนิด

ถ้วยตา (optic cup) จะห่อหุ้มเนื้อเยื่อที่จะกลายเป็นเนื้อหาของลูกตาจากด้านบน และสุดท้ายจะปิดที่ด้านล่าง หากการปิดนี้ไม่สมบูรณ์ในช่วงตัวอ่อน จะเกิดม่านตาขาดแบบปกติที่ด้านล่าง (ด้านล่างจมูก) อาจร่วมกับขาดซิลิอารีบอดี้ ขาดคอรอยด์ และขาดประสาทตา หากม่านตาขาดแต่กำเนิดร่วมกับการขาดโซนูลของ Zinn เลนส์จะไม่เสถียรและการผ่าตัดต้อกระจกจะยากขึ้น

กลไกการบาดเจ็บของม่านตาจากอุบัติเหตุ

ในการบาดเจ็บแบบทื่อ จะเกิดการฉีกขาดของรากม่านตา (iridodialysis) และการแตกของกล้ามเนื้อหูรูดเนื่องจากการเสียรูปของลูกตา ในการบาดเจ็บแบบทะลุ จะเกิดการบาดเจ็บโดยตรงและการยื่นออกมาของม่านตา

กลไกการบาดเจ็บของม่านตาจากการรักษาทางการแพทย์ ¹⁾

การดูดม่านตาโดยไม่ตั้งใจในช่องหน้าม่านตาตื้น การสั่นของม่านตาจากการสั่นของปลายหัวฟาโค
ม่านตายื่นออกมาเนื่องจากการสร้างแผลที่ไม่ดี
การยืดขยายอุปกรณ์ขยายรูม่านตามากเกินไป → กล้ามเนื้อหูรูดฉีกขาด
เนื้อตายของกล้ามเนื้อหูรูด: อาจเกิดขึ้นในเยื่อบุตาอักเสบ, TASS, หรือความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน

พยาธิสรีรวิทยาของ IFIS

ยาปิดกั้นตัวรับ α₁-adrenergic (เช่น tamsulosin) ทำให้กล้ามเนื้อขยายม่านตาฝ่อและเสื่อม การเสื่อมนี้ไม่สามารถกลับคืนได้และไม่สามารถป้องกันได้แม้จะหยุดยาก่อนผ่าตัด ม่านตาที่เสื่อมจะเปราะบางและมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บระหว่างผ่าตัด ซึ่งอาจนำไปสู่รูม่านตาผิดรูปหลังการบาดเจ็บของม่านตา

7. ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรค

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด

การดึงรากม่านตามากเกินไป → เลือดออก (มักหายเอง) หรือมุมตาแยก
ม่านตาฉีกขาด (ถ้าเนื้อเยื่อที่เหลือสั้นเกินไป จะทนต่อการเย็บไม่ได้)
ความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา (เนื่องจากการใช้เข็มยาวในช่องหน้าม่านตา)

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

รูม่านตาผิดรูปที่คงอยู่หรือกลับเป็นซ้ำ
ความดันลูกตาสูง
จำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาลดลง
การอักเสบในช่องหน้าม่านตา
การโผล่หรือเสื่อมสภาพของไหมเย็บ (ระยะยาว)

ข้อมูลพยากรณ์โรคจากรายงานผู้ป่วย

รายงานผู้ป่วยที่ 1 (ฟกช้ำตา, ชายอายุ 74 ปี): ทำ PEA + IOL + เย็บม่านตา หลัง 4 เดือน: การมองเห็น 0.8 (แก้ไขแล้ว 1.2), เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาประมาณ 5 มม., รูม่านตาเกือบกึ่งกลาง, ไม่มีอาการกลัวแสง อัตราการลดลงของจำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา 1.8%
รายงานผู้ป่วยที่ 2 (รูม่านตาเบี่ยงเบนจากบาดเจ็บ, ชายอายุ 57 ปี): ทำ PEA + IOL + ปลดพังผืดม่านตา + กรีดม่านตา + เย็บม่านตา หลัง 6 เดือน: การมองเห็นที่แก้ไขแล้ว 1.0, รูม่านตากลมและเกือบกึ่งกลาง

พยากรณ์โรคของคอลโลโบมาม่านตาแต่กำเนิด

การมองเห็นมักดี แต่ถ้าข้อบกพร่องลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง การมองเห็นจะแย่ลง จอประสาทตาลอกอาจเกิดขึ้นจากจอประสาทตาฉีกขาดภายในหรือที่ขอบของคอลโลโบมาคอรอยด์ และพยากรณ์โรคมักไม่ดี เมื่อต้อกระจกร่วมกับคอลโลโบมาแต่กำเนิด มักมีลูกตาเล็ก, ข้อบกพร่องของโซนูลาร์ Zinn และการขยายรูม่านตาไม่ดี ทำให้การผ่าตัดยาก มีรายงานว่าเทคนิคที่ปรับปรุงสำหรับคอลโลโบมาม่านตา (วิธี Cionni, วิธี Ogawa) ช่วยเพิ่มความกลมและการวางตำแหน่งกึ่งกลางของรูม่านตา ⁶⁾⁷⁾

Q การมองเห็นดีขึ้นเท่าใดหลังการผ่าตัดซ่อมแซมม่านตา?

ในรายงานผู้ป่วย มีรายงานผลลัพธ์ที่ดีด้วยการมองเห็นที่แก้ไขแล้ว 1.0–1.2 หลังผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ระดับการมองเห็นที่ดีขึ้นขึ้นอยู่กับสาเหตุและขอบเขตของการบาดเจ็บที่ม่านตาและโรคตาร่วม (โรคจอประสาทตา, ความผิดปกติของเยื่อบุผนังกระจกตา ฯลฯ) ผลการรักษาหลักของการซ่อมแซมม่านตามักเป็นการลดอาการกลัวแสงและแสงจ้า, การหายไปของภาพซ้อนตาเดียว และการปรับปรุงด้านความสวยงาม มากกว่าการมองเห็นที่ดีขึ้น ในคอลโลโบมาแต่กำเนิดที่มีข้อบกพร่องลามถึงจอประสาทตาส่วนกลาง การมองเห็นที่ดีขึ้นมีจำกัด

8. เอกสารอ้างอิง

Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47(4):522-532. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000411. PMID:32925648.
Siepser SB. The closed chamber slipping suture technique for iris repair. Ann Ophthalmol. 1994;26(3):71-72. PMID:7944159.
Alpar JJ. Use of the Ethicon 1713 suture for McCannel suturing. J Am Intraocul Implant Soc. 1985;11(3):296-298. PMID:4008325.
Narang P, Agarwal A, Agarwal A, et al. Twofold technique of nonappositional repair with single-pass four-throw pupilloplasty for iridodialysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1413-1420. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.006. PMID:30292471.
Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji Y. Influence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(4):1334-1338. PMID: 16565365. doi:10.1167/iovs.05-1154.
Cionni RJ, Karatza EC, Osher RH, Shah M. Surgical technique for congenital iris coloboma repair. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1913-1916. PMID: 17081895. doi:10.1016/j.jcrs.2006.08.017.
Ogawa T, Inatani M, Takihara Y, et al. Congenital iris coloboma repair with excision of colobomatous sphincter muscle. J Cataract Refract Surg. 2021;47(8):1088-1091. PMID: 32947385. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000440.