홍채 복원술(홍채 봉합술·동공 성형술)

홍채 복원술은 선천성 홍채 결손, 외상 또는 백내장 수술 후 홍채 손상을 자가 홍채 봉합 및 성형술로 복원하는 수술법의 총칭입니다.
주요 수술법은 봉합 재료로 폴리프로필렌 실을 사용하며, 홍채 신장 → 실 통과 → 결찰의 3단계로 시행합니다.
대표적인 결찰법은 Siepser 미끄럼 매듭법²⁾, McCannel법³⁾, 단일 통과 4회 감기(SFT)법⁴⁾의 세 가지입니다.
홍채 조직이 충분히 남아 있는 경우 홍채 봉합술이 선택됩니다. 광범위한 손상 또는 홍채 위축의 경우 인공 홍채 장치가 적응됩니다.
홍채 고정형 인공수정체 및 인공 홍채는 현재 일본에서 약사 승인이 없으며, 홍채 봉합술은 특별한 기구를 필요로 하지 않아 선택하기 쉬운 방법입니다.
목표 동공 크기는 눈부심과 섬광을 억제하면서 안저 검사를 방해하지 않는 범위로 설정합니다. 동공이 너무 크면 고차 수차나 대비 감소가 문제가 되기 쉽습니다⁵⁾.
IFIS(수술 중 홍채 이완 증후군)에 의한 α₁ 차단제 유발 홍채 위축 변성은 비가역적이며, 수술 전 약물 중단으로도 예방할 수 없습니다.

1. 홍채 복원술이란?

홍채 복원술(iris repair surgery)은 선천성 또는 외상이나 수술 후 발생한 홍채 결손 및 손상을 외과적으로 복원하는 수술법의 총칭입니다. 이 글에서는 환자 자신의 홍채 조직을 보존한 봉합 및 성형술(동공 성형술, 홍채 성형술)에 초점을 맞춥니다.

홍채 복원술과 인공 홍채 장치의 적응은 홍채 조직의 잔존량과 질에 따라 결정됩니다. 홍채 조직이 충분히 남아 있는 경우 자가 홍채 봉합술이 선택되며, 광범위한 홍채 손상이나 홍채가 위축되어 봉합이 불가능한 경우 인공 홍채 장치(별도 문서 참조)가 적응됩니다. 홍채 고정형 인공수정체 및 인공 홍채는 현재 일본에서 약사 승인이 없으며, 특별한 기구를 필요로 하지 않는 홍채 봉합에 의한 동공 성형은 비교적 선택하기 쉬운 수술법입니다.

홍채 손상의 부위별 분류 (AAO PPP) ¹⁾:

동공연부 (괄약근 손상): 산동 고정, 불규칙 동공
중간부 (중주변 결손): 괄약근보다 주변이지만 근부에는 도달하지 않는 결손
근부 (홍채근부이단): 홍채 근부로부터의 분리

역학

독립적인 역학 데이터는 존재하지 않습니다. 일본에서 백내장 수술은 연간 약 160만 안구에서 시행되며, 홍채 손상 합병증의 정확한 빈도는 알려져 있지 않지만, IFIS의 유병률은 전체 백내장 수술의 약 1~2%로 보고됩니다.

Q 홍채 복원술과 인공 홍채 장치의 차이점은 무엇입니까?

홍채 복원술은 환자 자신의 잔여 홍채 조직을 봉합하고 성형하여 동공을 재건하는 수술입니다. 홍채 조직이 충분히 남아 있는 경우에 적응되며, 특별한 기구가 필요하지 않고, 현재 일본에서는 약사 승인이 필요한 인공 장치를 사용하지 않고 시행할 수 있습니다. 반면, 인공 홍채 장치는 광범위한 홍채 손상 또는 홍채 위축으로 봉합이 불가능한 증례(무홍채증 포함)에 적응됩니다. 억지로 봉합하면 홍채가 파열되어 불필요한 침습만 가해지므로 적응증의 분기가 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

눈부심 및 근거리 장애: 홍채 결손이나 비가역적 산동으로 인해 외부 빛이 직접 입사하여 환자 만족도가 저하됩니다.
단안 복시: 불규칙 동공에 의한 광로의 분산
동공 변형 및 산동 고정: 백내장 수술 후 미용적 문제도 됩니다.
시력 저하: 동공이 너무 크면 고차 수차와 눈부심이 증가하고 대비 감도가 저하될 수 있습니다 ⁵⁾.

임상 소견 (원인별)

원인	전형적 소견	합병증
선천성 홍채 결손	하측 (관자놀이 아래쪽) 홍채 결손, 동공연에서 가장 넓음	소안구증, 백내장, 맥락막 결손, 녹내장, 망막박리
외상성	홍채 열상/홍채 뿌리 분리, 전방 출혈	수정체 탈구, 전방각 후퇴, 백내장
백내장 수술 후	동공 변형/투과 조명 불량, 홍채 포착	인공수정체 편위, 각막 내피 손상
IFIS 후유증	홍채 위축, 투과성 홍채 결손	마비성 산동, 고차 수차 증가

Q 홍채 손상 증상을 방치하면 어떻게 됩니까?

눈부심과 섬광이 지속되어 일상 생활의 질이 저하됩니다. 너무 큰 동공에서는 고차 수차와 대비 감소가 발생하기 쉽습니다⁵⁾. 또한 불규칙한 동공으로 인한 단안 복시가 지속됩니다. 안저 검사 시 산동이 어려워져 황반 및 망막 질환의 조기 발견이 지연될 우려가 있습니다. 선천성 결손에서는 맥락막 결손 내에 망막 열공 및 박리가 발생할 수 있으므로 정기적인 안저 검사가 중요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

선천적 요인

눈잔금의 폐쇄 부전 (태생기 발생 이상). 눈잔은 안구 내용물을 위에서 감싸듯 둘러싸고 최종적으로 아래쪽에서 닫히므로, 전형적인 결손은 아래쪽 (비측 아래)에 존재합니다.
CHARGE 증후군 (결손, 심장 결함, 후비공 폐쇄, 성장 지연, 생식기/비뇨기 이상, 귀 이상)의 한 증상으로 발견되기도 합니다.
합병증: 소안구증, 소각막증, 시신경 결손, 백내장, 수정체 탈구, 녹내장, 망막 박리.

후천적 요인

외상성: 둔상 (안구 타박상), 관통상으로 인한 홍채근부 이탈, 괄약근 파열.
수술 관련 ¹⁾:
- 홍채 오흡인 (초음파 팁 주변 홍채 감김).
- 절개창으로의 홍채 탈출 (IFIS 시 또는 불량한 창상 구조 시).
- 동공 확장 장치 (홍채 고리, 링)에 의한 과도한 신전 또는 열상.
- 괄약근 절개술.
- 홍채 포착: 인공수정체가 홍채 앞으로 탈출하여 동공 변형을 초래합니다.
약물 유발 IFIS: α₁-차단제(탐술로신이 대표적) → 동공산대근 위축 변성(비가역적). 수술 전 약물 중단으로도 예방 불가.
염증 후: 포도막염 후 홍채 위축 및 홍채 후유착.

4. 진단 및 검사 방법

홍채 봉합술의 수술 전 평가에 필요한 검사는 다음과 같습니다.

검사	목적	세부 사항
세극등 현미경 검사	홍채 결손 평가	결손의 위치, 크기 및 형태. 투과성 결손 유무.
전안부 OCT (AS-OCT)	홍채 구조 및 전방각의 상세 평가	홍채 두께, 결손 범위 및 IOL 위치 확인.
안저 검사	합병증 평가	맥락막 결손, 망막 결손 및 시신경 결손 확인(선천성 경우).
각막 내피 세포 검사	수술 전 기준치	경면현미경을 이용한 각막 내피 세포 밀도 측정
안압 측정	녹내장 동반 확인	수술 후 안압 상승 위험 평가
약물 병력 청취	IFIS 유발 약물 확인	α₁ 차단제(탐술로신 등) 복용력 확인이 가장 중요
전신 검사	선천성 증후군 확인	CHARGE 증후군 등 관련 질환(심장 질환, 후비공 폐쇄, 난청) 평가

수술 전 시뮬레이션: 홍채 축소 봉합환을 기준점으로 삼아 봉합 위치를 확인하고, 결찰 시 홍채가 무리 없이 모일 수 있는지 수술 전에 평가한다.

5. 표준 치료법

이 섹션은 이 글의 핵심 부분이며, 홍채 봉합술의 술기를 상세히 설명한다.

5-A. 치료 알고리즘

보존적 관리

착색 콘택트렌즈 (미용 CL)

산동제에 의한 자연 정복 (홍체 포획 시: 앙와위에서 자연 정복 시도)

경과 관찰 (경미한 동공 변형으로 증상이 경미한 경우)

홍체 봉합술 (동공 성형술)

적응증: 부분 홍체 결손, 마비성 산동 (IFIS 후유증 또는 녹내장 발작 후), 홍체 조직 충분히 잔존

봉합 재료: 10-0/9-0 폴리프로필렌 (Prolene) 봉합사

특징: 특별한 기구 불필요, 일본에서 선택하기 쉬움

인공 홍체 장치 (→ 별도 문서)

적응증: 광범위 홍체 손상, 봉합 불가능한 홍체 위축, 선천성 무홍체증

주의: 인공 홍체 및 홍체 고정형 IOL은 현재 일본에서 미승인 (2024년 기준)

무리한 봉합은 홍체 파열 위험이 있으므로, 광범위 손상 예에서는 인공 홍체 장치를 고려

5-B. 홍체 봉합술의 술기

봉합 재료

프롤렌(폴리프로필렌) 봉합사 사용(분해 적음)
10-0 또는 9-0 프롤렌: MANI IOL 봉합용 바늘 부착 봉합사, Alcon PAIR PAK
안내 홍채 봉합 시 가는 바늘의 비흡수성 봉합사를 사용하여 전방 내 조작을 최소화하고 각막 내피 및 수정체와의 접촉을 피합니다¹⁾²⁾

1단계: 홍채 신전

OVD(안용 점탄제)로 전방을 형성한 후, 전방 내 삽입 가능한 겸자로 홍채를 동공 중심 방향으로 신전합니다
추천 겸자: 가와이식 전낭 겸자(평평한 집게면 → 홍채 손상 최소), MAXGRIP®(Alcon) 유리체 겸자
구멍이 있는 타입(이케다식 전낭 겸자 등)은 홍채 손상을 일으키기 쉬우므로 부적합
봉합 위치를 시뮬레이션하고 결찰 시 홍채가 무리 없이 당겨질 수 있는지 확인합니다
홍채 뿌리에 과도한 장력 주의: 섬유각 분리의 위험이 있습니다
마비성 산동 증례에서는 홍채를 전주 신전함으로써 신전 조작 자체에 동공 축소 효과가 있습니다

2단계: 봉합사 통과

상황에 따라 다음 세 가지 방법 중에서 선택합니다.

장침법: 사이드 포트를 통해 긴 바늘을 삽입하여 홍채 근위단→원위단을 천자합니다
맞잡기 바늘법(30게이지 얇은 벽 바늘): 각막 천자→홍채 천자→긴 바늘과 잠금→빼냄. 조작성이 좋고 정확성이 높습니다. 바늘 구멍을 최소화할 수 있습니다
안내법(가는 바늘): 사이드 포트를 통해 가는 바늘을 전방 내로 넣고 홍채 변연을 직접 봉합합니다. 전방 내 바늘 조작을 짧게 하고 각막 내피 및 수정체와의 접촉을 피합니다¹⁾²⁾

3단계: 결찰

결찰법	원리	특징
Siepser 미끄럼 매듭법²⁾	측면 절개창만을 통해 시행. 홍채 위의 봉합사를 갈고리/겸자로 빼내어 고리를 만든 후, 끝을 고리 안으로 두 번 통과시켜 안구 밖에서 결찰.	결찰 위치의 자유도가 높음. 봉합사를 무리하게 당기면 홍채 손상이 발생할 수 있으므로 주의 필요.
McCannel법³⁾	주 절개창을 통해 긴 바늘로 홍채 양 끝과 윤부를 천자한 후, 안구 밖에서 이중 결찰.	절개창과 결찰 위치가 가까운 경우 시행하기 쉬움. 간단한 조작.
SFT법(single-pass four-throw)⁴⁾	고리 안으로 끝을 네 번 통과시켜 한 번에 결찰 완료.	전방 내외의 결찰 조작이 한 번으로 끝나 효율적.

봉합 개수와 목표 동공 직경

홍채 부분 결손: 결손 부위에 1~2곳 봉합.
마비성 동공축소: 먼저 6시와 12시 방향을 봉합하고(통사하기 쉬움), 효과가 불충분하면 추가합니다.
목표 동공 직경: 약 4mm 미만
동공이 너무 크면 고차 수차와 대비 감소가 문제가 되기 쉬우므로, 증상과 안저 관찰의 용이성을 균형 있게 하는 직경으로 조정합니다⁵⁾.
외상안, 망막박리안: 수술 후 안저 검사를 고려하여 약 5mm로 설정하는 경우도 있습니다.

5-C. 홍채 결손 복원술

기존 방법(상방 건강 동공연 절개 또는 결손 하방 단순 봉합)은 종종 동공 불규칙이나 편위를 남깁니다. 개선된 술식으로 다음과 같은 방법이 있습니다.

Cionni법⁶⁾: 결손 내에서 동공 괄약근을 절개한 후 인접한 건강 홍채를 봉합합니다. 동공의 원형도가 향상됩니다.
Ogawa법⁷⁾: 결손 내에서 동공 괄약근을 절제한 후 건강 홍채를 봉합합니다. 동공 불규칙이나 편위가 적습니다.

5-D. IOL 관련 홍채 복원

동공 포착 또는 낭 포착: 사이드 포트를 통해 후크나 스패툴라로 위치 정복이 가능합니다.
홍채 포착: 홍채와 IOL이 유착되지 않았다면 산동과 앙와위로 자연 정복을 시도합니다. 회복되지 않으면 관혈적 정복을 시행합니다.
동공 포착 재발: 역동공 차단이 관여하는 경우 홍채 절제술이 효과적입니다.
홍채 절제술 후에도 재발하는 경우: 공막에서 반대쪽 공막까지 고정 봉합사를 통과시키는 방법도 있습니다.

5-E. 동시 수술의 판단

IOL 삽입 후 축동제와 홍채 견인으로 약 6mm 이상의 산동이 남으면 동시 수술로 동공 성형을 고려합니다.
다중 수술로 수술이 복잡해지거나 판단이 어려운 경우: 2단계 동공성형술 고려
외상 후 약 2주 후를 기준으로 PEA + IOL 삽입 + 홍채 봉합 동시 수술이 시행되기도 함

5-F. 홍채 봉합의 비적응증

광범위한 홍채 손상이나 홍채 자체가 위축된 증례에서는 억지로 봉합하면 홍채가 파열되어 불필요한 침습만 가해집니다. 이러한 증례는 인공 홍채 장치의 적응증이며, Prosthetic-Iris-Devices 문서를 참조하십시오.

Q 홍채 봉합술과 동시에 백내장 수술을 할 수 있습니까?

IOL 삽입 후 축동제와 홍채 견인을 시행해도 약 6mm 이상의 산동이 남는 경우, 동시 수술로 동공 성형이 적응됩니다. 외상 후에는 손상 후 약 2주 후를 기준으로 PEA + IOL + 홍채 봉합 동시 수술이 시행되기도 합니다. 단, 수술이 복잡해지거나 판단이 어려운 경우 2기 수술을 선택하는 것이 안전합니다.

Q 홍채 봉합이 잘 되지 않으면 어떻게 됩니까?

광범위한 홍채 손상이나 홍채 위축이 심한 증례에서는 봉합 자체가 어렵거나 불가능합니다. 억지로 봉합하면 홍채가 파열되어 홍채 조직을 더 손상시킬 위험이 있습니다. 이러한 증례에서는 인공 홍채 장치의 이식이 선택지가 됩니다. 일본에서는 현재 인공 홍채가 승인되지 않았으므로 전문적인 시설에서의 대응이 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

선천성 홍채 결손의 발생 기전

안배는 안구 내용물이 될 조직을 위에서부터 감싸듯이 둘러싸고 최종적으로 아래쪽에서 닫힙니다. 태생기에 이 폐쇄가 불완전하면 전형적인 홍채 결손이 아래쪽(비측 아래)에 발생합니다. 모양체 결손, 맥락막 결손, 시신경 결손을 동반할 수 있습니다. 선천성 홍채 결손에서 Zinn 소대 결손을 동반하는 경우 수정체가 불안정해져 백내장 수술이 어려워집니다.

외상성 홍채 손상의 기전

둔상에서는 안구 변형에 의한 홍채 뿌리 박리(iridodialysis)와 괄약근 파열이 발생합니다. 관통상에서는 홍채의 직접 손상 및 탈출이 발생합니다.

의인성 홍채 손상의 기전 ¹⁾

얕은 전방에서의 홍채 오흡인, 초음파 팁 진동에 의한 홍채 교반
불량한 창상 구조로 인한 홍채 탈출
동공 확장 장치의 과도한 신전 → 괄약근 파열
괄약근 괴사: 안내염, TASS, 급격한 안압 상승 시 발생 가능

IFIS의 병태생리

α₁-아드레날린 수용체 차단제(탐술로신 등)가 동공 산대근의 위축성 변성을 유발합니다. 이 변성은 비가역적이며, 수술 전 약물 중단으로도 예방할 수 없습니다. 변성된 홍채는 취약하여 수술 중 손상 위험이 높고, 홍채 손상 후 동공 변형으로 이어질 수 있습니다.

7. 합병증과 예후

수술 중 합병증

홍채 뿌리의 과도한 견인 → 출혈(대부분 자연 소실) 및 각도 후퇴
홍채 파열(잔여 조직이 너무 짧아 봉합 불가)
각막 내피 세포 손상(긴 바늘의 전방 내 조작으로 인한)

수술 후 합병증

동공 변형의 잔존 또는 재발
안압 상승
각막 내피 세포 수 감소
전방 염증
봉합사 노출 또는 변질 (장기)

증례 보고에 의한 예후 데이터

증례 1 (안타박, 74세 남성): PEA + IOL + 홍채 봉합술 시행. 4개월 후 시력 0.8 (교정 1.2), 동공 직경 약 5mm, 동공 거의 중앙, 눈부심 없음. 각막내피세포 감소율 1.8%.
증례 2 (외상성 동공 산대, 57세 남성): PEA + IOL + 홍채 유착 박리 + 홍채 절개 + 홍채 봉합술 시행. 6개월 후 교정시력 1.0, 동공 원형이며 거의 중앙.

선천성 홍채 결손의 예후

시력은 양호한 경우가 많지만, 결손이 황반부까지 미치면 시력이 나빠집니다. 맥락막 결손 내부나 가장자리의 망막 열공으로 인한 망막 박리가 발생할 수 있으며, 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다. 선천성 결손에 백내장이 동반되는 경우, 소안구, Zinn 소대 결손, 산동 불량을 동반하는 경우가 많아 수술이 어렵습니다. 홍채 결손의 개선 수술법(Cionni법, Ogawa법)으로 동공의 원형도와 중심화가 향상된다는 보고가 있습니다⁶⁾⁷⁾.

Q 홍채 복원술 후 시력은 어느 정도 개선됩니까?

증례 보고에서는 수술 후 교정시력 1.0~1.2의 양호한 성적이 보고되었습니다. 그러나 시력 개선 정도는 홍채 손상의 원인, 범위 및 동반된 안질환(망막 질환, 각막내피 장애 등)에 따라 달라집니다. 홍채 복원의 주요 치료 효과는 시력 개선보다는 눈부심 및 섬광 감소, 단안 복시 소실, 미용적 개선인 경우가 많습니다. 선천성 결손에서 황반부까지 결손이 미치는 경우 시력 개선에 한계가 있습니다.

8. 참고문헌

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