虹膜修复术（虹膜缝合术·瞳孔成形术）

本病的要点

• 虹膜修复术是修复先天性虹膜缺损、外伤或白内障术后虹膜损伤的统称，采用自体虹膜缝合和成形术。
• 主要术式使用聚丙烯缝线，通过虹膜伸展、穿线、打结三个步骤进行。
• 代表性的打结方法有Siepser滑结法²⁾、McCannel法³⁾和单次通过四结（SFT）法⁴⁾三种。
• 如果虹膜组织足够残留，则选择虹膜缝合术。广泛损伤或虹膜萎缩的病例适用人工虹膜装置。
• 带虹膜的人工晶体和人工虹膜目前在日本尚未获得药事批准，虹膜缝合术不需要特殊器械，是一种容易选择的方法。
• 目标瞳孔大小应设定在抑制畏光和眩光的同时不干扰眼底检查的范围。瞳孔过大容易导致高阶像差和对比度下降等问题⁵⁾。
• 由IFIS（术中虹膜松弛综合征）引起的α₁受体阻滞剂诱导的虹膜萎缩变性是不可逆的，术前停药也无法预防。

1. 什么是虹膜修复术？

虹膜修复术是修复先天性、外伤性或术后虹膜缺损和损伤的外科手术的总称。本文重点介绍保留患者自身虹膜组织的缝合和成形术（瞳孔成形术、虹膜成形术）。

虹膜修复术和人工虹膜装置的选择取决于残留虹膜组织的数量和质量。如果虹膜组织足够残留，则选择自体虹膜缝合术；对于广泛虹膜损伤或萎缩无法缝合的病例，适用人工虹膜装置（参见另一篇文章）。带虹膜的人工晶体和人工虹膜目前在日本尚未获得药事批准，而虹膜缝合术不需要特殊器械，是一种相对容易选择的术式。

虹膜损伤的部位分类（AAO PPP）¹⁾：

• 瞳孔缘部（括约肌损伤）：散瞳固定、瞳孔不规则
• 中间部（中周边缺损）：位于括约肌周边但未达根部的缺损
• 根部（虹膜根部离断）：从虹膜根部脱离

流行病学

独立的流行病学数据不存在。日本每年约进行160万例白内障手术，虹膜损伤并发症的确切频率未知，但IFIS的患病率据报道约占所有白内障手术的1-2%。

Q 虹膜修复术与人工虹膜装置有何不同？

A

虹膜修复术是通过缝合和成形患者自身残留的虹膜组织来重建瞳孔的手术。适用于虹膜组织足够残留的情况，无需特殊器械，目前在日本无需使用需要药事批准的人工装置即可实施。另一方面，人工虹膜装置适用于广泛虹膜损伤或虹膜萎缩无法缝合的病例（包括无虹膜症）。强行缝合只会导致虹膜断裂并造成不必要的创伤，因此适应症的分支很重要。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

• 畏光及近视力障碍：因虹膜缺损或不可逆性散瞳，外界光线直接入射，降低患者满意度。
• 单眼复视：不规则瞳孔导致光路分散。
• 瞳孔变形及散瞳固定：白内障术后也成为美容问题。
• 视力下降：瞳孔过大时，高阶像差和眩光增加，对比敏感度可能下降 ⁵⁾。

临床所见（按原因分类）

原因	典型表现	并发症
先天性虹膜缺损	下方（颞下侧）虹膜缺损，瞳孔缘处最宽	小眼球、白内障、脉络膜缺损、青光眼、视网膜脱离
外伤性	虹膜撕裂/虹膜根部离断、前房积血	晶状体脱位、房角后退、白内障
白内障术后	瞳孔变形/透照不良、虹膜夹持	人工晶状体偏位、角膜内皮损伤
IFIS后遗症	虹膜萎缩、透照性虹膜缺损	麻痹性瞳孔散大、高阶像差增加

Q 虹膜损伤的症状如果置之不理会怎样？

A

畏光和眩光持续存在，生活质量下降。瞳孔过大时容易产生高阶像差和对比度下降⁵⁾。此外，瞳孔不规则会导致单眼复视持续存在。眼底检查时散瞳困难，可能延误黄斑和视网膜疾病的早期发现。先天性虹膜缺损中，脉络膜缺损区内可能发生视网膜裂孔或脱离，因此定期眼底检查很重要。

3. 原因和风险因素

先天性因素

• 眼杯裂闭合不全（胚胎期发育异常）。眼杯从上方包裹眼球内容物，最终在下方闭合，因此典型缺损位于下方（鼻下侧）。
• 也可能作为CHARGE综合征（缺损、心脏缺陷、后鼻孔闭锁、生长迟缓、生殖器/泌尿系统异常、耳部异常）的症状之一被发现。
• 并发症：小眼球、小角膜、视神经缺损、白内障、晶状体脱位、青光眼、视网膜脱离。

后天性因素

• 外伤性：钝挫伤（眼挫伤）、穿孔伤导致虹膜根部离断、括约肌断裂。
• 手术相关¹⁾：
  • 虹膜误吸（虹膜卷入超声乳化针头周围）。
  • 虹膜脱出至切口（IFIS时或切口构建不良时）。
  • 瞳孔扩张装置（虹膜钩、扩张环）导致的过度牵拉或撕裂。
  • 括约肌切开术。
  • 虹膜夹持：人工晶体脱位至虹膜前，导致瞳孔变形。
• 药物性IFIS：α₁受体阻滞剂（坦索罗辛为代表）→瞳孔开大肌萎缩变性（不可逆）。术前停药也无法预防。
• 炎症后：葡萄膜炎后的虹膜萎缩和虹膜后粘连。

4. 诊断与检查方法

虹膜缝合术术前评估所需的检查如下所示。

检查	目的	详细
裂隙灯显微镜检查	评估虹膜缺损	缺损的位置、大小和形态。有无透光性缺损。
眼前段OCT（AS-OCT）	详细评估虹膜结构和前房角	确认虹膜厚度、缺损范围及IOL位置。
眼底检查	评估并发症	确认脉络膜缺损、视网膜缺损和视神经缺损（先天性病例）。
角膜内皮细胞检查	术前基线	通过镜面显微镜测量角膜内皮细胞密度
眼压测量	确认是否合并青光眼	术后眼压升高风险评估
用药史采集	确定引起IFIS的药物	α₁受体阻滞剂（坦索罗辛等）用药史确认最为重要
全身检查	确认先天性综合征	评估相关疾病如CHARGE综合征（心脏病、后鼻孔闭锁、听力损失）

术前模拟：以虹膜缩缝环为标志，确认缝合位置，术前评估结扎时虹膜能否无张力地收拢。

5. 标准治疗方法

本节是本文的核心部分，详细描述虹膜缝合术的操作步骤。

5-A. 治疗算法

保守治疗

有色隐形眼镜（美容性CL）

散瞳药物自然复位（虹膜嵌顿时：尝试仰卧位自然复位）

观察（轻度瞳孔变形且症状轻微时）

虹膜缝合术（瞳孔成形术）

适应症：部分虹膜缺损、麻痹性瞳孔散大（IFIS后遗症或青光眼发作后）、虹膜组织足够残留

缝合材料：10-0/9-0聚丙烯（Prolene）缝线

特点：无需特殊器械，在日本易于选择

人工虹膜装置（→另文）

适应症：广泛虹膜损伤、虹膜萎缩无法缝合、先天性无虹膜症

注意：人工虹膜和虹膜固定型IOL目前在日本尚未获批（截至2024年）

强行缝合有虹膜撕裂风险；广泛损伤病例应考虑人工虹膜装置

5-B. 虹膜缝合术的操作

缝合材料

• 使用聚丙烯缝线（Prolene）（降解少）
• 10-0或9-0 Prolene：MANI公司IOL缝线带针、Alcon公司PAIR PAK
• 眼内虹膜缝合时，使用带细针的非吸收缝线，尽量减少前房内操作，避免接触角膜内皮和晶状体¹⁾²⁾

步骤1：虹膜拉伸

• 用OVD（眼用粘弹剂）形成前房后，使用可插入前房的镊子将虹膜向瞳孔中心方向拉伸
• 推荐镊子：河合式前囊膜镊（夹持面平坦→虹膜损伤最小）、MAXGRIP®（Alcon公司）玻璃体镊
• 带孔型（如池田式前囊膜镊）容易造成虹膜损伤，不适用
• 模拟缝合位置，确认结扎时虹膜能否无张力地拉拢
• 注意虹膜根部过度张力：有房角离断的风险
• 在麻痹性散瞳病例中，全周拉伸虹膜本身具有瞳孔缩小效果

步骤2：穿线

根据情况从以下三种方法中选择。

• 长针法：从侧切口插入长针，穿刺虹膜近端→远端
• 迎针法（30G薄壁针）：角膜穿刺→虹膜穿刺→与长针锁定→拔出。操作性好，准确性高，针孔最小化
• 眼内法（细针）：从侧切口将细针放入前房，直接缝合虹膜边缘。缩短前房内针操作，避免接触角膜内皮和晶状体¹⁾²⁾

步骤3：打结

打结方法	原理	特点
Siepser滑结技术2)	仅通过侧切口进行。用钩子或镊子将虹膜上的缝线拉出形成环，然后将线端穿过环两次，在眼外打结。	打结位置自由度大。需注意，随意拉线可能损伤虹膜。
McCannel法3)	从主切口用长针穿刺虹膜两端和角巩膜缘，然后在眼外打双结。	当切口与打结位置接近时易于操作。操作简单。
SFT法（单次通过四圈）4)	将线端穿过环四次，一次完成打结。	高效，前房内外的打结操作一次完成。

缝合数量与目标瞳孔直径

• 虹膜部分缺损：在缺损部位缝合1~2针。
• 麻痹性瞳孔缩小：首先缝合6点和12点方向（易于穿线），效果不充分时随时追加。
• 目标瞳孔直径：约4mm弱
• 瞳孔过大时，高阶像差和对比度下降容易成为问题，因此调整到兼顾症状和眼底观察便利性的直径⁵⁾。
• 外伤眼、视网膜脱离眼：考虑到术后眼底检查，有时设定为约5mm。

5-C. 虹膜缺损修复术

传统方法（上方健康瞳孔缘切开或缺损下方单纯缝合）常遗留瞳孔不规则或偏位。改良术式有以下方法。

• Cionni法⁶⁾：在缺损内切开瞳孔括约肌，然后缝合邻近的健康虹膜。提高瞳孔的圆度。
• Ogawa法⁷⁾：在缺损内切除瞳孔括约肌，然后缝合健康虹膜。瞳孔不规则或偏位较少。

5-D. IOL相关虹膜修复

• 瞳孔夹持或囊袋夹持：可通过侧切口用钩或铲进行复位。
• 虹膜夹持：如果虹膜和IOL没有粘连，尝试散瞳加仰卧位自然复位。不成功则进行手术复位。
• 瞳孔夹持复发：如果涉及反向瞳孔阻滞，虹膜切除术有效。
• 即使虹膜切除术后仍复发：也有从巩膜到对侧巩膜穿过固定线的方法。

5-E. 同时手术的判断

• 如果IOL植入后，使用缩瞳药和虹膜牵引仍残留约6mm以上的散瞳，则考虑同时进行瞳孔成形术。
• 当多重手术使手术复杂化或难以决策时：考虑分期瞳孔成形术
• 外伤后，大约在受伤后2周左右，可进行PEA + IOL植入 + 虹膜缝合的同期手术

5-F. 虹膜缝合的非适应症

对于广泛虹膜损伤或虹膜萎缩的病例，强行缝合只会导致虹膜撕裂并增加不必要的创伤。此类病例适合人工虹膜装置，请参考Prosthetic-Iris-Devices文章。

Q 虹膜缝合术能否与白内障手术同时进行？

A

如果IOL植入后使用缩瞳药和虹膜牵引后仍残留约6mm以上的散瞳，则适合同期手术进行瞳孔成形。外伤后，大约在受伤后2周左右，可进行PEA + IOL + 虹膜缝合的同期手术。但如果手术复杂或难以决策，选择分期手术更为安全。

Q 如果虹膜缝合不成功会怎样？

A

对于广泛虹膜损伤或严重虹膜萎缩的病例，缝合本身可能困难或不可能。强行缝合可能导致虹膜撕裂，进一步损伤虹膜组织。此类病例可选择植入人工虹膜装置。在日本，人工虹膜目前尚未获批，因此需要在专业机构进行处理。

6. 病理生理学与详细发病机制

先天性虹膜缺损的发生机制

视杯从上方包裹应成为眼球内容物的组织，最终在下方闭合。如果胚胎期闭合不全，则会在下方（鼻下侧）出现典型的虹膜缺损。可能伴有睫状体缺损、脉络膜缺损和视神经缺损。先天性虹膜缺损伴有Zinn小带缺损时，晶状体不稳定，使白内障手术困难。

外伤性虹膜损伤的机制

钝挫伤时，眼球变形导致虹膜根部离断（iridodialysis）和括约肌断裂。穿通伤时，发生虹膜直接损伤和脱出。

医源性虹膜损伤的机制 ¹⁾

• 浅前房时虹膜误吸、超声乳化针头振动引起的虹膜搅动
• 伤口构建不良导致虹膜脱出
• 瞳孔扩张装置过度拉伸→括约肌撕裂
• 括约肌坏死：可能发生于眼内炎、TASS或眼压急剧升高时

IFIS的病理生理

α₁肾上腺素受体阻滞剂（如坦索罗辛）可诱发瞳孔开大肌萎缩变性。这种变性是不可逆的，术前停药也无法预防。变性的虹膜脆弱，术中损伤风险高，可能导致术后瞳孔变形。

7. 并发症与预后

术中并发症

• 虹膜根部过度牵拉→出血（多可自行消退）及房角后退
• 虹膜撕裂（残留组织过短无法缝合）
• 角膜内皮细胞损伤（长针在前房内操作所致）

术后并发症

• 瞳孔变形残留或复发
• 眼压升高
• 角膜内皮细胞计数减少
• 前房炎症
• 缝线暴露或退化（长期）

病例报告的预后数据

• 病例1（眼挫伤，74岁男性）：行PEA+IOL+虹膜缝合术。术后4个月，视力0.8（矫正1.2），瞳孔直径约5mm，瞳孔基本居中，无畏光。角膜内皮细胞丢失率1.8%。
• 病例2（外伤性瞳孔散大，57岁男性）：行PEA+IOL+虹膜粘连分离+虹膜切开+虹膜缝合术。术后6个月，矫正视力1.0，瞳孔圆形且基本居中。

先天性虹膜缺损的预后

视力通常良好，但如果缺损累及黄斑，则视力不良。脉络膜缺损内或边缘的视网膜裂孔可能导致视网膜脱离，常预后不良。先天性缺损合并白内障时，常伴有小眼球、晶状体悬韧带缺损和瞳孔散大不良，手术困难。有报道称，虹膜缺损的改良术式（Cionni法、Ogawa法）可改善瞳孔的圆度和居中程度⁶⁾⁷⁾。

Q 虹膜修复术后视力能改善多少？

A

病例报告显示术后矫正视力可达1.0至1.2的良好结果。但视力改善程度取决于虹膜损伤的原因、范围以及合并的眼部疾病（如视网膜疾病、角膜内皮障碍等）。虹膜修复的主要治疗效果往往是减轻畏光和眩光、消除单眼复视以及改善外观，而非视力改善。先天性缺损累及黄斑时，视力改善有限。

8. 参考文献

1. Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47(4):522-532. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000411. PMID:32925648.
2. Siepser SB. The closed chamber slipping suture technique for iris repair. Ann Ophthalmol. 1994;26(3):71-72. PMID:7944159.
3. Alpar JJ. Use of the Ethicon 1713 suture for McCannel suturing. J Am Intraocul Implant Soc. 1985;11(3):296-298. PMID:4008325.
4. Narang P, Agarwal A, Agarwal A, et al. Twofold technique of nonappositional repair with single-pass four-throw pupilloplasty for iridodialysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1413-1420. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.006. PMID:30292471.
5. Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji Y. Influence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(4):1334-1338. PMID: 16565365. doi:10.1167/iovs.05-1154.
6. Cionni RJ, Karatza EC, Osher RH, Shah M. Surgical technique for congenital iris coloboma repair. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1913-1916. PMID: 17081895. doi:10.1016/j.jcrs.2006.08.017.
7. Ogawa T, Inatani M, Takihara Y, et al. Congenital iris coloboma repair with excision of colobomatous sphincter muscle. J Cataract Refract Surg. 2021;47(8):1088-1091. PMID: 32947385. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000440.