人工晶状体瞳孔夹持（IOL夹持）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼内透镜的瞳孔夹持？
Section titled “1. 什么是眼内透镜的瞳孔夹持？”瞳孔夹持是指未完全固定在囊袋内的眼内透镜（IOL）的光学部的一部分脱出到虹膜前的状态。它更容易发生在囊外固定或缝线固定后，但即使在囊袋内固定，未被前囊覆盖的部分也可能突出到虹膜前。已知在玻璃体手术联合气体注入时更容易发生。此外，IOL缝线固定后容易复发，推测有时是由反向瞳孔阻滞引起的。
在现代，由于囊袋内固定已成为标准，总体频率呈下降趋势，但在后囊破裂或无囊膜眼的缝线固定或巩膜内固定术后病例中仍然是一个问题。据报道，巩膜缝线固定IOL的发生率为495眼中18眼（3.6%），6) 在玻璃体手术同时植入缝线固定IOL的长期随访研究中也被记录为晚期并发症。1)
注意，通过后囊连续环形撕囊（posterior CCC）将IOL光学部有意嵌入后囊开口的“后囊光学部夹持”是为了预防后发性白内障而进行的有意操作，与本文讨论的意外瞳孔夹持不同。
与UGH综合征的关系
Section titled “与UGH综合征的关系”当IOL支撑部因囊外固定或不对称固定而直接接触虹膜或周围组织时，支撑部机械性摩擦虹膜（iris chafing），释放虹膜色素。这些色素沉积在小梁网，导致色素性青光眼，如果虹膜损伤严重，可能伴有虹膜睫状体炎和前房出血。这一系列病变称为葡萄膜炎-青光眼-前房出血（UGH）综合征。将单件式丙烯酸IOL固定在睫状沟可导致透照缺损、色素分散、眼压升高、反复前房出血和炎症，因此禁止植入睫状沟。7)
当联合玻璃体手术或气体注入后，术后早期（数天至数周）容易发生。缝线固定或巩膜内固定IOL后，可能在术后数月至数年发生，并具有复发倾向。在Vote等人的研究中，它被报告为玻璃体手术联合缝线固定IOL后的晚期并发症。1)
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
- IOL边缘的眩光与畏光感：光学部边缘暴露于瞳孔区时特征性出现。对矫正视力的直接影响通常轻微。
- 屈光异常：IOL偏位易导致散光或球镜度数变化。
- 眼压升高：脱出的光学部引起瞳孔阻滞时可导致眼压升高，呈现类似急性闭角型青光眼发作的症状。
- 视力下降：通常轻微，但合并UGH综合征或黄斑囊样水肿（CME）时可能下降。6)
- 瞳孔偏位或瞳孔变形：IOL与虹膜相互作用可导致瞳孔形态改变。
- IOL光学部虹膜前脱出：散瞳下裂隙灯显微镜检查易观察到。光学部部分或全部位于虹膜前方。
- 前房深度变化：合并反向瞳孔阻滞时，前房加深，虹膜向后弯曲，呈特征性表现。
- 虹膜透照缺损：IOL襻摩擦虹膜的表现。作为UGH综合征的体征确认。
- 色素播散与前房色素沉着：小梁网色素沉着提示UGH综合征。
- 前房积血：可能反复发生。
- 角膜水肿：IOL襻接触角膜内皮时出现。
即使视力未受到明显影响，若因IOL边缘导致严重畏光，或瞳孔阻滞引起眼压升高，也应考虑治疗。若IOL支撑部接触角膜内皮，需立即复位；否则角膜内皮损伤会进展，最终可能导致大疱性角膜病变。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”瞳孔夹持的根本原因是IOL未完全固定在晶状体囊袋内。已报告以下风险因素。
| 风险因素 | 机制 |
|---|---|
| 囊外固定/不对称固定 | IOL未被囊袋完全覆盖 |
| IOL睫状沟缝线固定 | 无囊袋支撑，易复发 |
| 巩膜内固定（包括Yamane法）8) | 无囊袋支撑，IOL仍有晃动 |
| 玻璃体手术联合气体填充 | 膨胀气体将IOL向前推 |
| 玻璃体切除术后6) | 玻璃体对IOL的支撑丧失 + 虹膜松弛 |
| 年轻患者 | 虹膜伸展性高 |
| 一片式丙烯酸IOL睫状沟植入7) | 前缘锐角导致的虹膜摩擦（禁忌） |
| 巩膜缝线位置距角膜缘小于2mm6) | IOL过于靠近虹膜 |
Kokame等人的研究中，巩膜缝线位置统一在角膜缘后2mm的组复发率显著较低（p=0.025）。6)
与正常瞳孔阻滞相反，这是一种前房压力超过后房压力，瞳孔缘紧贴IOL前表面形成瓣膜作用的状态。表现为前房加深、虹膜向后弯曲的特征性所见。当IOL移至虹膜前方时，房水从前房到后房的通路被阻断，后房压力进一步升高，形成恶性循环。激光虹膜切开术（LI）可有效消除前后房压力差。2)
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”| 检查方法 | 评估内容 | 要点 |
|---|---|---|
| 裂隙灯显微镜检查 | IOL光学部与虹膜的位置关系 | 散瞳下评估光学部覆盖情况。同时确认支撑襻脱入前房。 |
| 眼压测量 | 瞳孔阻滞引起的眼压升高 | 急性升高时需紧急处理 |
| 眼前段OCT | 客观评估前房深度、IOL位置和虹膜弯曲 | 有助于评估反向瞳孔阻滞 |
| 超声生物显微镜（UBM） | IOL与睫状体/睫状沟的位置关系 | 确认缝线固定或巩膜内固定IOL的位置 |
| 角膜内皮镜 | 角膜内皮细胞密度 | 评估IOL襻接触导致的内皮损伤 |
| 房角镜检查 | 评估色素沉着和周边虹膜前粘连 | 用于评估UGH综合征 |
- IOL脱位/坠落：当IOL完全移位并坠入玻璃体腔时，作为另一种病态处理。
- UGH综合征：是瞳孔夹持的相关并发症，但也可在没有瞳孔夹持的情况下仅因IOL接触而发生。
- IOL偏中心/倾斜：IOL在囊袋内偏移，但不伴有虹膜前脱出。
- 急性闭角型青光眼发作：表现为眼压升高、前房变浅、瞳孔散大固定；IOL术后需与瞳孔夹持鉴别。
如果裂隙灯显微镜检查诊断明确，则非必需，但对于评估反向瞳孔阻滞（前房深度增加、虹膜后弓）以及客观记录IOL位置有用。尤其在复发病例中，前段OCT或UBM对IOL位置的定量评估有助于确定治疗方案。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”根据发病情况、有无粘连及复发频率，逐步选择治疗。
步骤1：保守复位（急性发作、无粘连）
Section titled “步骤1：保守复位（急性发作、无粘连）”- 给予散瞳药（1%托吡卡胺+2.5%去氧肾上腺素）后，取仰卧位→尝试自然复位。
- 适用于虹膜与IOL无粘连的情况。
- 如果前房内IOL脱位导致瞳孔阻滞，应使用散瞳药（缩瞳药禁忌）。
步骤2：手术复位（自然复位失败时）
Section titled “步骤2：手术复位（自然复位失败时）”- 通过侧切口用钩或铲将IOL光学部复位至虹膜后方。
- 如果虹膜和囊袋没有明显粘连，操作很容易。
- 门诊30G针穿刺技术：在表面麻醉下进行前房穿刺，注入粘弹剂将IOL向后推回。Kokame等人对495眼中18眼（3.6%）的瞳孔夹持进行了54次门诊处理，全部无需进入手术室。6)
步骤3：预防复发（缝线固定IOL后的复发案例）
Section titled “步骤3：预防复发（缝线固定IOL后的复发案例）”IOL缝线固定或巩膜内固定后，光学部未被囊袋覆盖，因此瞳孔夹持容易反复发生。
- 激光虹膜切开术（LI / 虹膜切除术）：当存在反向瞳孔阻滞时，消除前后房之间的压力差。虽然判断困难，但有时有效。2)
- 缝线法（固定缝线）：如果LI后仍复发，考虑通过缝线防止IOL向虹膜前脱位。Lin等人报告了矩形环缝合法，Kim等人报告了轨道缝线技术。3,4)
- 虹膜收缩或附加缝合术：对于反复复发，缩小瞳孔或IOL前方的通道以防止光学部脱出。使用带法兰的聚丙烯缝线抑制复发也有报道。5)
步骤4：IOL置换（无法复位或严重病例）
Section titled “步骤4：IOL置换（无法复位或严重病例）”- 仅在视功能严重受损时进行（创伤大）。
- 如果虹膜和囊袋严重粘连，或IOL反复向前房脱位，仅靠复位难以恢复，需要IOL置换。
- 如果襻进入前房并接触角膜内皮，应尽快复位。
- 置换时的固定方法：三片式IOL的睫状沟固定和保留前囊连续环形撕囊的光学部夹持具有出色的稳定性。7)
| 治疗方法 | 适应症 | 备注 |
|---|---|---|
| 散瞳+仰卧位 | 急性发作，无粘连 | 首选。缩瞳药禁忌 |
| 钩/铲复位 | 无法自行复位的情况 | 通过侧切口进行 |
| 30G针前房穿刺6) | 门诊复位 | 表面麻醉下，无需手术室 |
| 激光虹膜切开术2) | 怀疑反向瞳孔阻滞 | 消除前后房压力差 |
| 缝线固定法3, 4) | 激光虹膜切开术后仍复发的病例 | 巩膜间固定缝线 |
| 虹膜缝合和附加缝合5) | 反复复位失败 | 调整瞳孔大小和通道 |
| IOL更换7) | 无法复位或严重病例 | 仅在视功能显著下降时 |
- 巩膜缝线固定IOL的固定位置：在距角膜缘后方2mm处固定可显著减少复发（p=0.025）。6)
- 睫状沟固定时的光学部嵌顿：如果前囊连续环形撕囊（CCC）完整，将光学部嵌入CCC开口可提高IOL稳定性。7)
- 不要将单件式丙烯酸IOL植入睫状沟（有虹膜摩擦和UGH综合征的风险）。7)
缝线固定IOL或巩膜内固定IOL后容易复发。首先尝试激光虹膜切开术解除反向瞳孔阻滞2)。如果仍然复发，可采用缝线张力法3,4)或附加缝合术5)防止IOL向前脱出至虹膜前。在某些情况下，可在门诊使用30G针头前房穿刺技术进行复位，无需进入手术室。6)
6. 病理生理学和详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学和详细发病机制”1. IOL固定不良导致的物理不稳定性
Section titled “1. IOL固定不良导致的物理不稳定性”当IOL未完全固定在囊袋内时，眼球运动、眨眼和体位变化会导致IOL前后摆动。在囊外固定中，支撑襻位于睫状沟，光学部紧贴虹膜后方，因此前囊的覆盖不足。轻微的前方移位即可使光学部越过虹膜而脱出。
2. 玻璃体气体向前推挤
Section titled “2. 玻璃体气体向前推挤”在联合玻璃体手术时注入气体，膨胀的气体将IOL向前推挤，导致光学部越过瞳孔平面脱位至虹膜前。气体吸收后IOL可能复位，但在囊膜支撑不足的病例中容易复发。
3. 玻璃体切除术后虹膜松弛
Section titled “3. 玻璃体切除术后虹膜松弛”玻璃体被切除后，IOL失去玻璃体的支撑而变得不稳定。在缺乏晶状体囊膜的情况下，会出现虹膜松弛（iridodonesis/flaccid iris），虹膜前后活动度增大。结果，散瞳时光学部更容易脱位至虹膜前。6)
4. 反向瞳孔阻滞
Section titled “4. 反向瞳孔阻滞”当前房压力超过后房压力时，瞳孔缘紧贴IOL前表面，起到活瓣作用（反向瞳孔阻滞）。IOL向前脱位阻断了房水从前房到后房的通路，形成后房压力进一步升高的恶性循环。典型表现为前房加深和虹膜向后弯曲。2)
5. UGH综合征的发生机制
Section titled “5. UGH综合征的发生机制”IOL支撑部件机械性摩擦虹膜，释放虹膜色素。色素沉积在小梁网导致色素性青光眼，持续摩擦则进展为合并虹膜睫状体炎和前房积血的UGH综合征。
6. IOL材料和设计的影响
Section titled “6. IOL材料和设计的影响”一片式丙烯酸IOL睫状沟固定时，锐利的前方光学部/襻边缘容易引起虹膜透照缺损和色素播散。7) 三片式IOL具有后倾襻角，睫状沟固定时虹膜摩擦风险较低。足够的光学部直径（≥6.0mm）和襻长度有助于睫状沟固定的稳定性。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”门诊复位技术的发展
Section titled “门诊复位技术的发展”Kokame等人（2022年）报道了30G针穿刺技术，在54次门诊操作中处理了495只眼中的18只眼（3.6%）的瞳孔夹持。所有操作均在表面麻醉下无痛完成，在手术室受限的情况下可作为有效的替代方案。将巩膜缝线位置设置在距角膜缘后方2mm处可显著降低复发率（p=0.025），表明优化术中固定位置作为预防策略非常重要。6)
巩膜内固定术的进展
Section titled “巩膜内固定术的进展”Yamane法（凸缘巩膜内固定，2017）采用双针技术将IOL襻固定在巩膜内。与传统的缝线法相比，其优点是可以避免缝线侵蚀或断裂的风险，但由于同样缺乏囊袋支持，瞳孔夹持的风险仍然存在。8) 无缝线巩膜内固定的概念由Gabor & Pavlidis（2007）9)首次报道，Agarwal（2008）10)描述了使用纤维蛋白胶的无缝线固定方法。瞳孔夹持的发生率以及与缝线法的比较是未来的研究课题。
巩膜缝线位置的优化
Section titled “巩膜缝线位置的优化”在距角膜缘后方2mm处固定已被证明能显著减少瞳孔夹持的复发（p=0.025），期望积累数据以标准化最佳固定位置。6)
巩膜内固定与缝线法相比可避免缝线相关并发症（侵蚀、断裂），但由于同样缺乏囊袋支持，瞳孔夹持的风险仍然存在。两者发生率的直接比较数据有限，有待未来研究。8)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
- 東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
- Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
- Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
- Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
- Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
- Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
- Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
- Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701