Penangkapan pupil lensa intraokular (IOL capture)

Sekilas Poin Penting

Penangkapan pupil lensa intraokular (IOL capture) adalah komplikasi pasca operasi katarak di mana sebagian optik IOL keluar ke depan iris.
Sering terjadi setelah fiksasi ekstrakapsular, IOL jahit, atau IOL fiksasi intrascleral, dan risiko meningkat dengan injeksi gas bersamaan pada operasi vitrektomi.
Insidensi pada IOL jahit sklera dilaporkan sekitar 3,6% (18 dari 495 mata). ⁶⁾
Silau dan fotofobia dari tepi IOL adalah ciri khas, dan dampak pada ketajaman visual terkoreksi biasanya ringan.
Terapi lini pertama adalah dilatasi pupil dengan posisi telentang untuk reposisi spontan, dan pada kasus rekuren dilakukan reposisi bedah atau iridotomi laser.
Karena reverse pupillary block dapat menjadi faktor kekambuhan, evaluasi dan penanganan yang tepat sangat penting.
Jika bagian penyangga IOL menyentuh endotel kornea, reposisi segera diperlukan.

1. Apa itu penangkapan pupil lensa intraokular?

Kondisi di mana sebagian dari bagian optik lensa intraokular (IOL) yang tidak sepenuhnya terfiksasi di dalam kapsul menonjol ke depan iris disebut penangkapan pupil (pupillary capture). Ini sering terjadi setelah fiksasi ekstrakapsular atau penjahitan, tetapi bahkan pada fiksasi intrakapsular, bagian yang tidak tertutup oleh kapsul anterior dapat menonjol ke depan iris. Diketahui bahwa ini sering terjadi ketika gas disuntikkan selama operasi bersamaan dengan vitrektomi. Selain itu, setelah penjahitan IOL, cenderung kambuh, dan diduga bahwa reverse pupillary block mungkin menjadi penyebab dalam beberapa kasus.

Di era modern, karena fiksasi intrakapsular telah menjadi standar, frekuensi keseluruhan cenderung menurun, tetapi masih menjadi masalah pada kasus dengan ruptur kapsul posterior atau kasus tanpa kapsul setelah penjahitan atau fiksasi intrascleral. Insiden pada IOL yang dijahit ke sklera dilaporkan sebesar 18 dari 495 mata (3,6%), ⁶⁾ dan telah dicatat sebagai komplikasi lambat dalam studi follow-up jangka panjang dari pemasangan IOL yang dijahit bersamaan dengan vitrektomi. ¹⁾

Perlu dicatat bahwa pemasukan bagian optik IOL secara sengaja melalui kapsulotomi posterior kontinu (posterior CCC) ke dalam bukaan kapsul posterior, yang dikenal sebagai “posterior optic capture”, adalah prosedur yang disengaja untuk pencegahan katarak sekunder, dan berbeda dari penangkapan pupil yang tidak disengaja yang dibahas dalam artikel ini.

Hubungan dengan sindrom UGH

Ketika bagian penyangga IOL (haptik) bersentuhan langsung dengan iris atau jaringan sekitarnya karena fiksasi ekstrakapsular atau fiksasi asimetris, bagian penyangga menggesek iris secara mekanis (iris chafing), sehingga pigmen iris dilepaskan. Pigmen ini mengendap di trabekula, menyebabkan glaukoma pigmen, dan jika kerusakan iris parah, dapat disertai dengan iridosiklitis dan hifema. Rangkaian kondisi ini disebut sindrom uveitis-glaukoma-hifema (UGH; uveitis-glaucoma-hyphema). Memasukkan IOL akrilik satu potong (one-piece) ke dalam sulkus siliaris dikontraindikasikan karena dapat menyebabkan defek transiluminasi, dispersi pigmen, peningkatan tekanan intraokular, hifema berulang, dan peradangan. ⁷⁾

Q Berapa lama setelah operasi katarak penangkapan pupil terjadi?

Ketika vitrektomi simultan atau injeksi gas dilakukan, cenderung terjadi awal setelah operasi (hari hingga minggu). Setelah penjahitan IOL atau fiksasi intrascleral, dapat terjadi beberapa bulan hingga tahun setelah operasi, dan memiliki karakteristik mudah kambuh. Dalam studi oleh Vote et al., dilaporkan sebagai komplikasi lambat dalam follow-up jangka panjang setelah vitrektomi dengan penjahitan IOL. ¹⁾

2. Gejala utama dan temuan klinis

Foto slit-lamp menunjukkan bagian optik IOL yang sepenuhnya keluar di depan iris dan menempati area pupil

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

Pada foto slit-lamp, bagian optik IOL sepenuhnya keluar ke depan iris melewati tepi iris, mendorong jaringan iris ke belakang bagian optik. Ini sesuai dengan temuan slit-lamp untuk prolaps anterior bagian optik IOL (penangkapan pupil) yang dibahas di bagian “Gejala Utama dan Temuan Klinis”.

Gejala Subjektif

Silau dan fotofobia dari tepi IOL: Muncul secara khas akibat paparan tepi optik di area pupil. Dampak langsung pada ketajaman visual terkoreksi biasanya ringan.
Kelainan refraksi: Astigmatisme atau perubahan daya sferis sering terjadi akibat pergeseran IOL.
Peningkatan tekanan intraokular: Jika bagian optik yang prolaps menyebabkan blok pupil, tekanan intraokular dapat meningkat, menimbulkan gejala mirip serangan glaukoma sudut tertutup akut.
Penurunan ketajaman visual: Biasanya ringan, tetapi dapat menurun jika disertai sindrom UGH atau edema makula kistoid (CME). ⁶⁾
Deviasi pupil atau pupil tidak teratur: Bentuk pupil dapat berubah akibat interaksi antara IOL dan iris.

Temuan Klinis

Prolaps anterior bagian optik IOL: Mudah terlihat pada pemeriksaan slit-lamp setelah dilatasi pupil. Sebagian atau seluruh bagian optik teramati di depan iris.
Perubahan kedalaman bilik mata depan: Pada blok pupil terbalik, bilik mata depan menjadi lebih dalam dengan iris melengkung ke belakang, temuan yang khas.
Defek transiluminasi iris: Tanda gesekan iris oleh haptik IOL. Diperiksa sebagai tanda sindrom UGH.
Dispersi pigmen dan deposisi pigmen di bilik mata depan: Deposisi pigmen di trabekula menunjukkan sindrom UGH.
Hifema: Dapat terjadi berulang.
Edema kornea: Muncul jika haptik IOL menyentuh endotel kornea.

Q Apakah pengobatan diperlukan meskipun ketajaman visual tidak menurun?

Bahkan jika penglihatan tidak terpengaruh secara signifikan, pertimbangkan pengobatan jika terdapat fotofobia berat akibat tepi IOL atau peningkatan tekanan intraokular akibat blokade pupil. Jika bagian penyangga IOL menyentuh endotel kornea, reposisi segera diperlukan; jika dibiarkan, kerusakan endotel kornea dapat berkembang dan akhirnya menyebabkan keratopati bulosa.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab mendasar dari pupil capture adalah IOL yang tidak sepenuhnya terfiksasi di dalam kapsul lensa. Faktor risiko berikut telah dilaporkan.

Faktor Risiko	Mekanisme
Fiksasi ekstrakapsular atau fiksasi asimetris	IOL tidak sepenuhnya tertutup oleh kapsul
Penjahitan IOL di sulkus siliaris	Tanpa dukungan kapsul, rentan berulang
Fiksasi intrascleral (termasuk metode Yamane) ⁸⁾	Tanpa dukungan kapsul, masih ada goyangan IOL
Injeksi gas bersamaan dengan vitrektomi	Gas ekspansif mendorong IOL ke depan
Pasca vitrektomi ⁶⁾	Kehilangan dukungan IOL oleh vitreus + iris flaksid (flaccid iris)
Usia muda	Ekstensibilitas iris tinggi
Insersi IOL akrilik satu potong ke sulkus siliaris ⁷⁾	Iris chafing akibat tepi tajam anterior (kontraindikasi)
Posisi jahitan sklera kurang dari 2 mm dari limbus ⁶⁾	IOL terlalu dekat dengan iris

Dalam studi Kokame dkk., rekurensi secara signifikan lebih rendah pada kelompok dengan posisi jahitan sklera yang seragam 2 mm posterior dari limbus (p=0.025). ⁶⁾

Q Apa itu reverse pupillary block?

Kebalikan dari pupillary block normal, yaitu kondisi di mana tekanan bilik mata depan melebihi tekanan bilik mata belakang, dan tepi pupil melekat erat pada permukaan depan IOL sehingga berfungsi seperti katup. Terdapat temuan khas berupa bilik mata depan yang dalam dan iris melengkung ke belakang. Jika IOL menonjol ke depan iris, aliran aqueous humor dari depan ke belakang terhambat, meningkatkan tekanan bilik mata belakang dan membentuk lingkaran setan. Iridotomi laser (LI) efektif untuk menghilangkan perbedaan tekanan antara bilik mata depan dan belakang. ²⁾

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Metode Pemeriksaan	Isi Evaluasi	Poin Penting
Pemeriksaan slit-lamp	Hubungan posisi antara bagian optik IOL dan iris	Evaluasi cakupan bagian optik dalam keadaan midriasis. Periksa juga prolaps bagian haptik ke bilik mata depan.
Pengukuran tekanan intraokular	Peningkatan tekanan intraokular akibat blok pupil	Peningkatan akut memerlukan penanganan darurat
OCT segmen anterior	Penilaian objektif kedalaman bilik anterior, posisi IOL, dan lengkungan iris	Berguna untuk mengevaluasi blok pupil terbalik
Mikroskop ultrasonik biomikroskopi (UBM)	Hubungan posisi antara IOL, badan siliar, dan sulkus siliar	Konfirmasi posisi IOL yang dijahit atau difiksasi intrascleral
Mikroskopi spekular endotel kornea	Kepadatan sel endotel kornea	Evaluasi kerusakan endotel akibat kontak haptik IOL
Gonioskopi	Evaluasi pigmentasi dan sinekia anterior iris	Digunakan untuk mengevaluasi sindrom UGH

Diagnosis Banding

Dislokasi atau Jatuhnya IOL: Jika IOL sepenuhnya bergeser dari posisinya dan jatuh ke rongga vitreus, ditangani sebagai kondisi terpisah.
Sindrom UGH: Merupakan komplikasi terkait fiksasi pupil, tetapi dapat terjadi tanpa fiksasi pupil hanya karena kontak IOL.
Dekentrasi atau Tilt IOL: IOL bergeser di dalam kapsul tetapi tidak menonjol ke depan iris.
Serangan Glaukoma Sudut Tertutup Akut: Ditandai dengan peningkatan TIO, pendangkalan bilik mata depan, dan pupil midriasis fiks, tetapi setelah operasi IOL, penting untuk membedakannya dari fiksasi pupil.

Q Apakah OCT segmen anterior diperlukan untuk diagnosis fiksasi pupil?

Jika diagnosis jelas dengan slit lamp, tidak wajib, tetapi berguna untuk menilai blok pupil terbalik (peningkatan kedalaman bilik mata depan, kurvatura posterior iris) dan dokumentasi objektif posisi IOL. Terutama pada kasus berulang, evaluasi kuantitatif posisi IOL dengan OCT atau UBM membantu menentukan rencana tata laksana.

5. Terapi Standar

Terapi dipilih secara bertahap sesuai dengan kondisi onset, adanya perlengketan, dan frekuensi kekambuhan.

Langkah 1: Reposisi Konservatif (Onset Akut, Tanpa Perlengketan)

Setelah pemberian midriatik (tropikamid 1% + fenilefrin 2.5%), posisi telentang → coba reposisi spontan.
Efektif jika tidak ada perlengketan antara iris dan IOL.
Pada dislokasi IOL di bilik mata depan dengan blok pupil, gunakan midriatik (miotik kontraindikasi).

Langkah 2: Reposisi Bedah (Jika Tidak Terjadi Reposisi Spontan)

Melalui sideport, reposisi optik IOL ke belakang iris menggunakan kait atau spatula.
Jika iris dan kapsul tidak melekat erat, prosedur ini mudah dilakukan.
Teknik parasentesis jarum 30G di poliklinik: Di bawah anestesi tetes, dilakukan pungsi bilik mata depan dan injeksi bahan viskoelastik untuk mendorong IOL ke belakang. Kokame dkk. melaporkan 54 kali prosedur rawat jalan untuk 18 mata (3,6%) dari 495 mata dengan jepitan pupil, semuanya ditangani tanpa dibawa ke ruang operasi. ⁶⁾

Langkah 3: Pencegahan kekambuhan (kasus kekambuhan setelah IOL dijahit)

Setelah penjahitan IOL atau fiksasi intrascleral, bagian optik tidak tertutup oleh kapsul, sehingga jepitan pupil cenderung berulang.

Iridotomi laser (LI / iridektomi): Menghilangkan perbedaan tekanan antara bilik anterior dan posterior jika terlibat blok pupil terbalik. Sulit untuk menentukan indikasi, tetapi kadang efektif. ²⁾
Teknik jahitan (jahitan penahan): Jika kambuh setelah LI, pertimbangkan untuk memasang jahitan guna mencegah IOL keluar ke depan iris. Lin dkk. melaporkan jahitan loop persegi panjang, Kim dkk. melaporkan teknik jahitan tram-track. ^3,4)
Penyempitan pupil atau jahitan tambahan: Untuk kekambuhan berulang, kecilkan diameter pupil atau jalur di depan IOL untuk mencegah bagian optik keluar. Penekanan kekambuhan dengan jahitan polipropilena berflensa juga dilaporkan. ⁵⁾

Langkah 4: Penggantian IOL (kasus tidak dapat direposisi atau berat)

Hanya dilakukan jika penurunan fungsi penglihatan signifikan (karena invasif).
Jika iris dan kapsul melekat erat, atau dislokasi IOL ke bilik anterior berulang, pemulihan hanya dengan reposisi sulit, dan penggantian IOL diperlukan.
Jika haptik menonjol ke bilik anterior dan menyentuh endotel kornea, reposisi harus dilakukan secepat mungkin.
Metode fiksasi saat penggantian: Fiksasi sulkus siliaris IOL tiga potong dengan preservasi kapsulotomi anterior kontinu (CCC) dan penangkapan optik memberikan stabilitas yang unggul. ⁷⁾

Metode pengobatan	Indikasi	Catatan khusus
Midriasis + posisi telentang	Awitan akut, tanpa perlengketan	Pilihan pertama. Obat miotik kontraindikasi
Reposisi dengan kait/spatula	Kasus yang tidak dapat reposisi spontan	Dilakukan melalui port samping
Parasentesis jarum 30G ⁶⁾	Reposisi rawat jalan	Di bawah anestesi tetes, tidak perlu ruang operasi
Iridotomi laser ²⁾	Dicurigai blok pupil terbalik	Menghilangkan perbedaan tekanan bilik anterior-posterior
Metode jahitan ^{3, 4)}	Kasus yang kambuh setelah iridotomi	Jahitan fiksasi trans-skleral
Konstriksi iris dan jahitan tambahan⁵⁾	Kekambuhan berulang	Mengatur diameter pupil dan jalur lintasan
Penggantian IOL⁷⁾	Kasus tidak dapat direposisi atau berat	Hanya jika penurunan fungsi penglihatan signifikan

Pencegahan

Posisi fiksasi IOL jahit sklera: fiksasi 2 mm posterior dari limbus secara signifikan mengurangi kekambuhan (p=0.025).⁶⁾
Optik capture pada fiksasi sulkus siliaris: jika kapsulotomi anterior dipertahankan, memasukkan bagian optik ke dalam bukaan kapsulotomi meningkatkan stabilitas IOL.⁷⁾
IOL akrilik satu potong tidak boleh dimasukkan ke dalam sulkus siliaris (risiko iris chafing dan sindrom UGH).⁷⁾

Q Apa yang harus dilakukan jika kekambuhan berulang?

Setelah IOL jahit atau fiksasi intrascleral, kekambuhan sering terjadi. Pertama, coba atasi blok pupil terbalik dengan iridotomi laser²⁾. Jika masih kambuh, gunakan metode jahitan^3,4) atau jahitan tambahan⁵⁾ untuk mencegah IOL keluar ke depan iris. Dalam beberapa kasus, reposisi dapat dilakukan dengan teknik parasentesis jarum 30G di klinik tanpa membawa pasien ke ruang operasi.⁶⁾

6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

1. Ketidakstabilan fisik akibat fiksasi IOL yang buruk

Jika IOL tidak sepenuhnya terfiksasi di dalam kapsul, IOL akan bergerak maju mundur dengan gerakan mata, kedipan, dan perubahan posisi tubuh. Pada fiksasi ekstrakapsular, bagian penyangga berada di sulkus siliaris dan bagian optik tepat di belakang iris, sehingga penutupan oleh kapsul anterior tidak memadai. Sedikit pergeseran ke depan dapat menyebabkan bagian optik keluar melewati iris.

2. Dorongan ke depan oleh gas vitreus

Ketika gas disuntikkan bersamaan dengan operasi vitreus, gas yang mengembang mendorong IOL ke depan, menyebabkan bagian optik keluar di depan iris melewati bidang pupil. Setelah gas diserap, IOL kembali ke posisi semula, namun pada kasus dengan dukungan kapsul yang tidak memadai, kekambuhan lebih sering terjadi.

3. Relaksasi iris setelah vitrektomi

Setelah vitreus diangkat, dukungan IOL dari vitreus hilang sehingga IOL menjadi tidak stabil. Tanpa kapsul lensa, terjadi relaksasi iris (iridodonesis / flaccid iris), yang meningkatkan rentang gerak iris ke arah anteroposterior. Akibatnya, bagian optik lebih mudah keluar di depan iris saat pupil melebar. ⁶⁾

4. Blok pupil terbalik (reverse pupillary block)

Ketika tekanan bilik mata depan melebihi tekanan bilik mata belakang, tepi pupil menempel pada permukaan depan IOL dan bertindak seperti katup (blok pupil terbalik). Keluarnya IOL di depan iris menghalangi aliran aqueous humor dari bilik depan ke bilik belakang, sehingga tekanan bilik belakang semakin meningkat dalam lingkaran setan. Tanda khasnya adalah bilik depan yang dalam dan iris yang melengkung ke belakang. ²⁾

5. Mekanisme terjadinya sindrom UGH

Gesekan mekanis dari bagian penyangga IOL terhadap iris melepaskan pigmen iris. Pigmen tersebut mengendap di trabekula menyebabkan glaukoma pigmen, dan gesekan terus-menerus menyebabkan uveitis anterior serta hifema, yang berkembang menjadi sindrom UGH.

6. Pengaruh material dan desain IOL

Fiksasi sulkus siliaris pada IOL akrilik satu potong dengan tepi optik/haptik anterior yang tajam (sharp anterior optic/haptic edge) mudah menyebabkan defek transiluminasi iris dan dispersi pigmen. ⁷⁾ IOL tiga potong memiliki sudut haptik posterior sehingga risiko gesekan iris lebih rendah saat fiksasi sulkus siliaris. Diameter optik yang cukup (≥6,0 mm) dan panjang haptik berkontribusi pada stabilitas fiksasi sulkus siliaris.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Perkembangan teknik reposisi rawat jalan

Dalam teknik parasentesis jarum 30G oleh Kokame (2022), 18 mata (3,6%) dari 495 mata dengan fiksasi pupil dikelola melalui 54 prosedur rawat jalan. Semua kasus dilakukan dengan anestesi tetes tanpa rasa sakit, dan dapat menjadi alternatif yang efektif dalam situasi di mana akses ke ruang operasi terbatas. Juga ditunjukkan bahwa penempatan jahitan sklera 2 mm di belakang limbus secara signifikan mengurangi kekambuhan (p=0,025), menunjukkan pentingnya optimalisasi posisi fiksasi intraoperatif sebagai strategi pencegahan. ⁶⁾

Kemajuan dalam Fiksasi Intraskleral

Metode Yamane (fiksasi intraskleral berflensa, 2017) adalah teknik menggunakan jarum ganda untuk memfiksasi haptik IOL di dalam sklera. Keuntungannya dibandingkan metode jahitan konvensional adalah menghindari risiko erosi atau putusnya jahitan, namun tidak adanya dukungan kapsul sama dengan metode jahitan, sehingga risiko jebakan pupil masih ada. ⁸⁾ Konsep fiksasi intraskleral tanpa jahitan pertama kali dilaporkan oleh Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾, dan Agarwal (2008) ¹⁰⁾ mendeskripsikan metode fiksasi tanpa jahitan menggunakan lem fibrin. Insidensi jebakan pupil dan perbandingannya dengan metode jahitan merupakan topik penelitian di masa depan.

Optimalisasi Posisi Jahitan Sklera

Fiksasi 2 mm di belakang limbus telah terbukti secara signifikan mengurangi rekurensi jebakan pupil (p=0,025), dan pengumpulan data untuk standarisasi posisi fiksasi optimal diharapkan. ⁶⁾

Q Apakah jebakan pupil lebih jarang terjadi pada fiksasi intraskleral (metode Yamane)?

Fiksasi intraskleral menghindari komplikasi terkait jahitan (erosi dan putus) dibandingkan metode jahitan, namun tidak adanya dukungan kapsul sama, sehingga risiko jebakan pupil tetap ada. Data perbandingan langsung insidensi keduanya terbatas dan merupakan topik penelitian di masa depan. ⁸⁾

8. Referensi

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701