Capture pupillaire du cristallin artificiel (IOL capture)

Points clés en un coup d’œil

La capture pupillaire du cristallin artificiel (capture d’IOL) est une complication postopératoire de la cataracte où une partie de l’optique de l’IOL fait saillie devant l’iris.
Elle survient plus fréquemment après fixation extra-capsulaire, IOL suturée ou IOL à fixation intrasclérale, et le risque augmente avec l’injection de gaz simultanée lors d’une vitrectomie.
L’incidence rapportée pour les IOL suturées à la sclère est d’environ 3,6 % (18 yeux sur 495). ⁶⁾
L’éblouissement et la photophobie dus au bord de l’IOL sont caractéristiques, et l’impact sur l’acuité visuelle corrigée est généralement minime.
La réduction spontanée par dilatation pupillaire et position couchée est le traitement de première intention ; en cas de récidive, une réduction chirurgicale ou une iridotomie au laser est réalisée.
Un bloc pupillaire inverse peut être un facteur de récidive, une évaluation et une prise en charge appropriées sont donc importantes.
Si la partie de support de l’IOL entre en contact avec l’endothélium cornéen, une réduction urgente est nécessaire.

1. Qu’est-ce que la capture pupillaire du cristallin artificiel ?

L’état dans lequel une partie de la partie optique d’un cristallin artificiel (IOL) non complètement fixé dans le sac capsulaire fait saillie devant l’iris est appelé capture pupillaire (pupillary capture). Cela se produit souvent après une fixation extra-capsulaire ou une suture, mais même en cas de fixation intra-capsulaire, la partie non recouverte par la capsule antérieure peut faire saillie devant l’iris. On sait que cela se produit souvent lorsqu’un gaz est injecté lors d’une chirurgie combinée de vitrectomie. De plus, après la suture de l’IOL, les récidives sont fréquentes et on pense qu’un bloc pupillaire inverse (reverse pupillary block) peut en être la cause.

De nos jours, la fixation intra-capsulaire étant standardisée, la fréquence globale tend à diminuer, mais elle reste un problème dans les cas de rupture de la capsule postérieure ou d’absence de capsule après suture ou fixation intra-sclérale. L’incidence rapportée pour les IOL suturées à la sclère est de 18 yeux sur 495 (3,6 %) ⁶⁾, et elle est également documentée comme une complication tardive dans une étude de suivi à long terme de l’insertion d’IOL suturées lors d’une vitrectomie simultanée. ¹⁾

Notez que la « capture optique postérieure », qui consiste à insérer intentionnellement la partie optique de l’IOL dans l’ouverture de la capsule postérieure par une capsulotomie curviligne continue postérieure (posterior CCC) pour prévenir la cataracte secondaire, est une technique intentionnelle et distincte de la capture pupillaire accidentelle traitée dans cet article.

Relation avec le syndrome UGH

Lorsque la partie de support (haptique) de l’IOL entre en contact direct avec l’iris ou les tissus environnants en raison d’une fixation extra-capsulaire ou asymétrique, la partie de support de l’IOL frotte mécaniquement l’iris (iris chafing), libérant ainsi le pigment de l’iris. Ce pigment se dépose dans le trabéculum, provoquant un glaucome pigmentaire, et si les lésions de l’iris sont graves, une iridocyclite et une hémorragie de la chambre antérieure peuvent survenir. Cette série de conditions est appelée syndrome uvéite-glaucome-hyphéma (UGH). La fixation d’un IOL acrylique monopièce dans le sulcus ciliaire peut provoquer des trous de transillumination, une dispersion pigmentaire, une augmentation de la pression intraoculaire, des hémorragies récurrentes de la chambre antérieure et une inflammation ; son insertion dans le sulcus ciliaire est donc contre-indiquée. ⁷⁾

Q Combien de temps après la chirurgie de la cataracte la capture pupillaire survient-elle ?

Elle survient souvent tôt (quelques jours à quelques semaines) après une vitrectomie simultanée ou une injection de gaz. Après une IOL suturée ou une IOL à fixation intra-sclérale, elle peut survenir de quelques mois à plusieurs années après la chirurgie et a tendance à récidiver. Dans l’étude de Vote et al., elle a été rapportée comme une complication tardive lors du suivi à long terme après vitrectomie et IOL suturée. ¹⁾

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Photographie à la lampe à fente montrant la partie optique de l'IOL complètement sortie devant l'iris et occupant la zone pupillaire

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

Sur une photographie à la lampe à fente, la partie optique de la LIO est complètement sortie au-delà du bord de l’iris et fait saillie vers l’avant de l’iris, le tissu irien étant repoussé derrière la partie optique. Cela correspond à la constatation à la lampe à fente de la luxation antérieure de la partie optique de la LIO (capture pupillaire) traitée dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».

Symptômes subjectifs

Éblouissement et photophobie liés au bord de la LIO : apparaissent de manière caractéristique lorsque le bord de la partie optique est exposé dans la zone pupillaire. L’impact direct sur l’acuité visuelle corrigée est généralement minime.
Erreur de réfraction : des modifications de l’astigmatisme et de la puissance sphérique dues à la décentration de la LIO sont fréquentes.
Augmentation de la pression intraoculaire : si la partie optique luxée provoque un blocage pupillaire, la pression intraoculaire peut augmenter, entraînant des symptômes similaires à ceux d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle.
Baisse de l’acuité visuelle : généralement légère, mais peut survenir en cas de syndrome UGH ou d’œdème maculaire cystoïde (OMC) associé. ⁶⁾
Déviation pupillaire et pupille irrégulière : la forme de la pupille peut être modifiée par l’interaction entre la LIO et l’iris.

Signes cliniques

Luxation antérieure de la partie optique de la LIO : facilement visible à l’examen à la lampe à fente sous dilatation. Une partie ou la totalité de la partie optique est observée en avant de l’iris.
Modification de la profondeur de la chambre antérieure : en cas de bloc pupillaire inverse, la chambre antérieure devient profonde et l’iris se courbe vers l’arrière, un signe caractéristique.
Défauts de transillumination de l’iris : signe de frottement de l’iris par les éléments de soutien de la LIO. À rechercher comme signe du syndrome UGH.
Dispersion pigmentaire et dépôts pigmentaires dans la chambre antérieure : les dépôts pigmentaires sur le trabéculum suggèrent un syndrome UGH.
Hémorragie de la chambre antérieure : peut survenir de manière récurrente.
Œdème cornéen : apparaît lorsque les éléments de soutien de la LIO sont en contact avec l’endothélium cornéen.

Q Un traitement est-il nécessaire même si l'acuité visuelle ne diminue pas ?

Même si la vision n’est pas significativement affectée, un traitement doit être envisagé en cas de photophobie sévère due au bord de la LIO ou d’augmentation de la pression intraoculaire par bloc pupillaire. Si la partie de support de la LIO est en contact avec l’endothélium cornéen, une reposition urgente est nécessaire ; sans traitement, la décompensation endothéliale cornéenne peut progresser et conduire à une kératopathie bulleuse.

3. Causes et facteurs de risque

La cause fondamentale de la capture pupillaire est que la LIO n’est pas complètement fixée dans le sac capsulaire. Les facteurs de risque suivants ont été rapportés.

Facteur de risque	Mécanisme
Fixation extracapsulaire ou asymétrique	La LIO n’est pas complètement recouverte par le sac
Suture de la LIO dans le sulcus ciliaire	Pas de support capsulaire, récidive fréquente
Fixation intrasclérale (y compris la méthode de Yamane) ⁸⁾	Pas de support capsulaire, mobilité résiduelle de la LIO
Injection de gaz simultanée lors de la vitrectomie	Le gaz expansif pousse la LIO vers l’avant
Post-vitrectomie ⁶⁾	Perte du support vitréen de la LIO + iris flasque
Jeunes patients	Extensibilité élevée de l’iris
Insertion dans le sulcus ciliaire d’un IOL acrylique monopièce ⁷⁾	Frottement de l’iris dû au bord antérieur tranchant (contre-indiqué)
Position de suture sclérale à moins de 2 mm du limbe ⁶⁾	IOL trop proche de l’iris

Dans l’étude de Kokame et al., le groupe où la position de suture sclérale était uniformisée à 2 mm en arrière du limbe présentait significativement moins de récidives (p = 0,025). ⁶⁾

Q Qu'est-ce que le bloc pupillaire inverse ?

Contrairement au bloc pupillaire normal, la pression de la chambre antérieure dépasse celle de la chambre postérieure, et le bord pupillaire adhère à la face antérieure de l’IOL, agissant comme une valve. On observe un approfondissement de la chambre antérieure et une courbure postérieure de l’iris. Si l’IOL fait saillie en avant de l’iris, le flux d’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers la postérieure est bloqué, augmentant encore la pression postérieure, créant un cercle vicieux. L’iridotomie au laser (LI) est efficace pour résoudre le gradient de pression entre les chambres antérieure et postérieure. ²⁾

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Méthode d’examen	Évaluation	Points clés
Examen à la lampe à fente	Relation de position entre la partie optique de l’IOL et l’iris	Évaluer la couverture de la partie optique sous mydriase. Vérifier également la hernie de la partie de support dans la chambre antérieure.
Mesure de la pression intraoculaire	Augmentation de la pression intraoculaire due au bloc pupillaire	Urgence en cas d’élévation aiguë
OCT du segment antérieur	Évaluation objective de la profondeur de la chambre antérieure, de la position du LIO et de la courbure de l’iris	Utile pour l’évaluation du bloc pupillaire inversé
Microscopie ultrasonore (UBM)	Relation de position entre le LIO, le corps ciliaire et le sulcus ciliaire	Confirmation de la position du LIO suturé ou fixé dans la sclère
Microscopie spéculaire de l’endothélium cornéen	Densité des cellules endothéliales cornéennes	Évaluation des lésions endothéliales dues au contact avec la partie de support du LIO
Gonioscopie	Évaluation de la pigmentation et des synéchies antérieures de l’iris	Utilisée pour l’évaluation du syndrome UGH

Diagnostic différentiel

Luxation/chute de l’IOL : lorsque l’IOL est complètement déplacé et tombe dans la cavité vitréenne, il est géré comme une entité distincte.
Syndrome UGH : complication associée à la capture pupillaire, mais peut survenir sans capture pupillaire par simple contact avec l’IOL.
Décentration/inclinaison de l’IOL : l’IOL est déplacé dans le sac capsulaire mais sans extrusion en avant de l’iris.
Crise aiguë de fermeture de l’angle : se présente avec une augmentation de la pression intraoculaire, un amincissement de la chambre antérieure et une mydriase fixe ; après chirurgie de l’IOL, le diagnostic différentiel avec la capture pupillaire est important.

Q L'OCT du segment antérieur est-il nécessaire pour diagnostiquer la capture pupillaire ?

Il n’est pas indispensable si le diagnostic est évident à la lampe à fente, mais il est utile pour évaluer le bloc pupillaire inversé (augmentation de la profondeur de la chambre antérieure, courbure postérieure de l’iris) et pour documenter objectivement la position de l’IOL. En particulier dans les cas récurrents, l’OCT du segment antérieur ou l’UBM pour une évaluation quantitative de la position de l’IOL aide à déterminer la stratégie thérapeutique.

5. Traitement standard

Le traitement est choisi par étapes en fonction des symptômes, de la présence d’adhérences et de la fréquence des récidives.

Étape 1 : Repositionnement conservateur (début aigu, sans adhérence)

Après administration de mydriatiques (tropicamide 1% + phényléphrine 2,5%), placer le patient en décubitus dorsal → tenter un repositionnement spontané.
Efficace si l’iris et l’IOL ne sont pas adhérents.
En cas de luxation de l’IOL dans la chambre antérieure avec bloc pupillaire, utiliser des mydriatiques (les miotiques sont contre-indiqués).

Étape 2 : Repositionnement chirurgical (si le repositionnement spontané échoue)

Repositionner la partie optique de l’IOL derrière l’iris à l’aide d’un crochet ou d’une spatule par une incision latérale.
La procédure est facile si l’iris et le sac ne sont pas fortement adhérents.
Technique de paracentèse à l’aiguille 30G en ambulatoire : sous anesthésie topique, ponction de la chambre antérieure et injection de substance viscoélastique pour repousser le LIO vers l’arrière. Kokame et al. ont géré 54 procédures ambulatoires pour 18 yeux (3,6%) sur 495 yeux avec capture pupillaire, sans transfert en salle d’opération. ⁶⁾

Étape 3 : Prévention des récidives (cas récurrents après LIO suturé)

Après suture du LIO ou fixation intrasclérale, l’optique n’est pas recouverte par le sac, ce qui favorise les captures pupillaires répétées.

Iridotomie laser (LI / iridectomie) : Élimine la différence de pression entre les chambres antérieure et postérieure en cas de bloc pupillaire inverse. Difficile à décider mais parfois efficace. ²⁾
Technique de suture de maintien (fil de retenue) : En cas de récidive après LI, envisager un fil pour empêcher la hernie antérieure du LIO. Lin et al. ont rapporté une suture en boucle rectangulaire, Kim et al. une technique de tram-track suture. ^3,4)
Suture de constriction pupillaire / suture supplémentaire : Pour les récidives répétées, réduire le diamètre pupillaire ou le passage antérieur du LIO pour empêcher la hernie de l’optique. La suppression des récidives par suture en polypropylène à flange a également été rapportée. ⁵⁾

Étape 4 : Échange du LIO (cas irréductibles ou graves)

À réaliser uniquement en cas de baisse visuelle significative (procédure invasive).
Si l’iris et le sac sont fortement adhérents ou si la luxation antérieure du LIO se répète, la réduction seule est difficile et un échange du LIO est nécessaire.
Si les haptiques font saillie dans la chambre antérieure et touchent l’endothélium cornéen, réduire dès que possible.
Méthode de fixation lors de l’échange : la fixation sulcus d’un LIO 3 pièces avec conservation du capsulorhexis antérieur et capture optique offre une meilleure stabilité. ⁷⁾

Traitement	Indication	Remarques
Mydriase + décubitus dorsal	Apparition aiguë, sans adhérences	Premier choix. Les myotiques sont contre-indiqués
Repositionnement par crochet/spatule	Cas où la reposition spontanée est impossible	Réalisé par une incision latérale
Paracentèse à l’aiguille 30G⁶⁾	Repositionnement en ambulatoire	Sous anesthésie topique, salle d’opération non nécessaire
Iridotomie au laser²⁾	Suspicion de bloc pupillaire inversé	Élimine la différence de pression entre les chambres antérieure et postérieure
Technique de suture transsclérale^{3, 4)}	Cas de récidive après iridotomie au laser	Fil de maintien transscléral
Suture de constriction de l’iris et suture supplémentaire⁵⁾	Récidive répétée	Ajustement du diamètre pupillaire et du passage
Échange de l’IOL⁷⁾	Cas irréductibles ou graves	Uniquement si la fonction visuelle est significativement diminuée

Mesures préventives

Position de fixation de l’IOL suturée à la sclère : la fixation à 2 mm en arrière du limbe réduit significativement les récidives (p = 0,025).⁶⁾
Capture optique lors de la fixation dans le sulcus ciliaire : si la capsulorhexis antérieure est préservée, l’encastrement de la partie optique dans l’ouverture de la CCC améliore la stabilité de l’IOL.⁷⁾
Ne pas insérer d’IOL acrylique monopièce dans le sulcus ciliaire (risque d’irritation de l’iris et de syndrome UGH).⁷⁾

Q Que faire en cas de récidive répétée ?

Les récidives sont fréquentes après IOL suturée ou à fixation sclérale. Essayez d’abord une iridotomie au laser pour lever le bloc pupillaire inversé²⁾. Si la récidive persiste, traitez par une technique de cerclage pour empêcher l’IOL de passer devant l’iris^3,4) ou par une suture supplémentaire⁵⁾. Une paracentèse à l’aiguille 30G en consultation peut parfois réduire l’IOL sans transfert au bloc opératoire⁶⁾.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

1. Instabilité physique due à une mauvaise fixation de l’IOL

Lorsque l’IOL n’est pas complètement fixée dans le sac capsulaire, les mouvements oculaires, les clignements et les changements de position provoquent un mouvement antéro-postérieur de l’IOL. En fixation extracapsulaire, les haptiques sont dans le sulcus ciliaire et l’optique juste derrière l’iris, ce qui entraîne un recouvrement insuffisant par la capsule antérieure. Un léger déplacement antérieur peut faire saillir l’optique au-delà de l’iris.

2. Poussée antérieure par le gaz vitréen

Lors d’une injection de gaz combinée à une vitrectomie, le gaz en expansion pousse le cristallin artificiel (IOL) vers l’avant, provoquant la sortie de la partie optique devant l’iris à travers la pupille. Après absorption du gaz, l’IOL se repositionne, mais en cas de support capsulaire insuffisant, les récidives sont fréquentes.

3. Relâchement irien après vitrectomie

L’ablation du vitré supprime le soutien vitréen de l’IOL, la rendant instable. En l’absence de capsule cristallinienne, un relâchement de l’iris (iridodonèse / iris flasque) se produit, augmentant la mobilité antéropostérieure de l’iris. En conséquence, lors de la dilatation pupillaire, la partie optique peut facilement se déplacer devant l’iris. ⁶⁾

4. Bloc pupillaire inverse (reverse pupillary block)

Lorsque la pression de la chambre antérieure dépasse celle de la chambre postérieure, le bord pupillaire adhère à la face antérieure de l’IOL, agissant comme une valve (bloc pupillaire inverse). La sortie de l’IOL devant l’iris obstrue le flux d’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers la chambre postérieure, créant un cercle vicieux où la pression postérieure augmente encore. On observe un approfondissement de la chambre antérieure et une courbure postérieure de l’iris. ²⁾

5. Mécanisme du syndrome UGH

Le frottement mécanique des éléments de soutien de l’IOL contre l’iris libère du pigment irien. Le dépôt de pigment dans le trabéculum provoque un glaucome pigmentaire, et le frottement continu entraîne une iridocyclite et une hémorragie de la chambre antérieure, évoluant vers le syndrome UGH.

6. Influence du matériau et du design de l’IOL

La fixation dans le sulcus ciliaire d’un IOL acrylique monopièce avec un bord antérieur tranchant (sharp anterior optic/haptic edge) peut provoquer des défauts de transillumination irienne et une dispersion pigmentaire. ⁷⁾ Les IOL tripièces, avec un angle haptique postérieur, présentent un risque moindre d’irritation irienne lors de la fixation dans le sulcus. Un diamètre optique suffisant (≥6,0 mm) et une longueur haptique adéquate contribuent à la stabilité de la fixation dans le sulcus.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Développement des techniques de repositionnement en consultation externe

La technique de paracentèse à l’aiguille 30G de Kokame et al. (2022) a permis de gérer 18 cas de capture pupillaire sur 495 yeux (3,6 %) lors de 54 procédures ambulatoires. Tous les cas ont été réalisés sans douleur sous anesthésie topique, offrant une alternative efficace même en cas d’accès limité à la salle d’opération. Il a également été démontré que le fait de placer la suture sclérale à 2 mm en arrière du limbe réduit significativement les récidives (p = 0,025), soulignant l’importance de l’optimisation de la position de fixation peropératoire comme stratégie préventive. ⁶⁾

Progrès de la fixation intrasclérale

La méthode de Yamane (fixation intrasclérale à bride, 2017) est une technique utilisant une double aiguille pour fixer l’haptique de l’IOL dans la sclère. L’avantage par rapport à la suture traditionnelle est d’éviter les risques d’érosion et de rupture du fil de suture, mais l’absence de support capsulaire est la même que pour la suture, donc le risque de capture pupillaire persiste. ⁸⁾ Le concept de fixation intrasclérale sans suture a été rapporté pour la première fois par Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾, et Agarwal (2008) ¹⁰⁾ a décrit une méthode de fixation sans suture utilisant de la colle de fibrine. L’incidence de la capture pupillaire et sa comparaison avec la suture sont des sujets d’étude futurs.

Optimisation de la position de la suture sclérale

Il a été démontré que la fixation à 2 mm en arrière du limbe réduit significativement la récidive de la capture pupillaire (p = 0,025), et l’accumulation de données pour standardiser la position de fixation optimale est souhaitée. ⁶⁾

Q La capture pupillaire est-elle moins fréquente avec la fixation intrasclérale (méthode de Yamane) ?

La fixation intrasclérale évite les complications liées au fil de suture (érosion, rupture) par rapport à la suture, mais l’absence de support capsulaire est la même, donc le risque de capture pupillaire persiste. Les données de comparaison directe de l’incidence entre les deux sont limitées et constituent un sujet d’étude futur. ⁸⁾

8. Références

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701