La luxation du cristallin artificiel (intraocular lens; IOL) est un terme général désignant le déplacement de l’IOL implantée lors d’une chirurgie de la cataracte de sa position normale de fixation dans l’œil. L’incidence cumulative des luxations tardives intrasacculaires est d’environ 0,5 à 3 %, survenant le plus souvent 6 à 12 ans après la chirurgie de la cataracte11).
Le déplacement de l’IOL est classé en trois catégories :
Décentration/inclinaison : La partie optique est décentrée par rapport à l’axe visuel en raison d’une fixation inadéquate, comme une insertion asymétrique de l’IOL. Elle n’évolue pas vers une chute.
Luxation (subluxation) : L’IOL est déplacée tout en restant attachée à une partie des zonules de Zinn ou du sac cristallinien. Il y a un mouvement de l’IOL et un risque de chute.
Chute : L’IOL est complètement détachée des zonules ou du sac et tombe sur la rétine.
La luxation se divise en luxation intrasacculaire (l’IOL reste dans le sac capsulaire) et luxation extrasacculaire (l’IOL sort du sac). La luxation intrasacculaire survient lorsque la rupture des zonules progresse et que l’IOL s’enfonce vers l’arrière, et environ 40 % des cas sont dus à une détérioration des zonules causée par le syndrome de pseudo-exfoliation.
Selon le moment d’apparition, on distingue la luxation précoce (dans les 3 mois suivant l’implantation) et la luxation tardive (après 3 mois). La luxation précoce est due à une mauvaise fixation peropératoire de l’IOL ou à une rupture capsulaire/zonulaire. La luxation tardive est principalement causée par une insuffisance zonulaire progressive et une contraction capsulaire antérieure.
Selon les statistiques de l’hôpital Fujigaoka de l’Université Showa, l’incidence de la luxation du cristallin était de 16 yeux sur 1639 (environ 1,0 %), et les facteurs associés étaient : 50,0 % après iridotomie au laser, 25,0 % antécédents de contusion oculaire, 18,8 % syndrome de pseudo-exfoliation (XFS), 12,5 % syndrome de Marfan.
QCombien de temps après la chirurgie de la cataracte une luxation de l'IOL peut-elle survenir ?
A
La luxation précoce dans les 3 mois postopératoires est souvent due à des facteurs liés à la technique chirurgicale. En revanche, la luxation tardive peut survenir plusieurs années à plusieurs décennies après l’opération en raison d’une insuffisance zonulaire progressive. En présence de facteurs de fond tels que le syndrome de pseudo-exfoliation ou la rétinite pigmentaire, un suivi à long terme est nécessaire.
Images à la lampe à fente, à la gonioscopie et à l'OCT du segment antérieur montrant un complexe d'IOL déplacé vers l'avant dans une luxation d'IOL
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
À la lampe à fente, on observe un œdème cornéen et un amincissement de la chambre antérieure ; à la gonioscopie, les structures de l’angle sont difficiles à voir. L’OCT du segment antérieur montre le déplacement antérieur du complexe d’IOL et l’iridodialyse, illustrant les signes cliniques de la luxation d’IOL.
Baisse de l’acuité visuelle : due à une erreur de réfraction causée par le déplacement/inclinaison de l’IOL ou à la sortie de la partie optique de la zone pupillaire.
Diplopie monoculaire : due à l’exposition du bord de l’IOL dans la zone pupillaire.
Éblouissement et halos : phénomènes lumineux désagréables causés par le bord de l’IOL.
Oscillopsie : la vision change avec les changements de position du corps en raison du mouvement de l’IOL.
Douleur oculaire et céphalées : dues à une fermeture intermittente de l’angle ou à une inflammation.
En cas de luxation légère, un déplacement de l’IOL est observé dans la zone pupillaire. En cas de luxation sévère, l’IOL est observée en dehors de la zone pupillaire. Il n’est pas rare que la position change avec les changements de position du corps.
Sans dilatation, les mouvements oculaires et les clignements permettent d’observer l’oscillation de l’IOL, ce qui est utile pour le diagnostic de luxation légère. Même si les zonules inférieures sont rompues, si les zonules supérieures sont intactes, l’IOL peut sembler en position normale à l’examen à la lampe à fente en position assise. En décubitus dorsal, l’IOL s’incline et s’affaisse vers l’arrière, il est donc important de vérifier l’état en décubitus dorsal sous microscope chirurgical avant l’opération.
Dans les cas de liquéfaction vitréenne importante ou d’œil aphake, l’IOL peut tomber dans la cavité vitréenne, présentant des signes similaires à ceux d’un œil aphake (forte hypermétropie).
En cas de luxation de l’IOL dans la chambre antérieure, les complications graves suivantes peuvent survenir :
Lésion endothéliale cornéenne : le contact de l’IOL avec la cornée peut provoquer une kératopathie bulleuse6)
Glaucome par bloc pupillaire : l’IOL obstrue la pupille, entraînant une élévation brutale de la pression intraoculaire6)
Uvéite et hyphéma : inflammation due à l’irritation de l’iris
Sim et al. (2022) ont rapporté un cas de luxation antérieure séquentielle de l’IOL dans les deux yeux chez une femme de 64 ans atteinte de rétinite pigmentaire6). L’œil droit présentait une kératopathie bulleuse due à une lésion endothéliale cornéenne, et l’œil gauche un glaucome par bloc pupillaire (PIO 50 mmHg), tous deux ayant nécessité l’explantation de l’IOL.
La luxation de l’IOL résulte d’une défaillance du support du sac capsulaire et des zonules. Les facteurs de risque sont multiples.
Facteurs ophtalmologiques
Syndrome exfoliatif (PXF) : facteur le plus fréquent. Les zonules s’affaiblissent progressivement. Il représente environ 40 % des luxations intrasacculaires.
Rétinite pigmentaire : associée à une fragilité zonulaire, la prévalence de luxation postopératoire de l’IOL est rapportée entre 9 et 10 %6).
Antécédents de vitrectomie : lésion zonulaire lors de la vitrectomie périphérique ou perte du support vitréen.
Myopie forte : peut être associée à une fragilité zonulaire. La liquéfaction vitréenne contribue également.
Inflammation intraoculaire chronique : dans les uvéites, il faut surveiller l’affaiblissement des zonules et les luxations tardives in-the-bag. 8)
Facteurs systémiques et externes
Traumatisme : une déformation du globe oculaire due à un traumatisme contondant peut rompre les zonules. C’est la cause la plus fréquente de luxation du cristallin lorsque la cause est évidente.
Syndrome de Marfan : maladie du tissu conjonctif due à une mutation du gène FBN1. Environ 60 % des cas présentent une ectopie du cristallin, souvent vers le haut.
Dermatite atopique : les frottements oculaires répétés endommagent les zonules.
Homocystinurie : trouble congénital du métabolisme des acides aminés. Provoque une ectopie bilatérale du cristallin (souvent vers le bas).
La faiblesse des zonules de Zinn est problématique dans le syndrome de pseudo-exfoliation, les antécédents de vitrectomie, la myopie forte, etc., augmentant le risque de complications pendant la chirurgie de la cataracte et de luxation tardive de l’IOL. 7, 8, 9)
Le principal mécanisme de luxation tardive est la contraction capsulaire antérieure (phimosis capsulaire). Après une capsulotomie curviligne continue (CCC), les cellules épithéliales du cristallin au bord de la capsulotomie prolifèrent et se transforment en myofibroblastes. Lorsque cette force de contraction dépasse la force centrifuge des zonules, la contraction de l’ouverture capsulaire progresse. La fréquence et la sévérité du syndrome de contraction capsulaire antérieure varient selon le type d’IOL et les conditions oculaires sous-jacentes 10). Les facteurs de risque de contraction capsulaire antérieure comprennent un petit diamètre de CCC, une faiblesse des zonules, le syndrome de pseudo-exfoliation, la rétinite pigmentaire, l’inflammation intraoculaire chronique et la myopie forte. Le choc de la capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG pour la cataracte secondaire peut également déclencher une subluxation.
QQu'est-ce que le syndrome de pseudo-exfoliation ? Quel est son lien avec la luxation de l'IOL ?
A
Le syndrome de pseudo-exfoliation (PXF) est une maladie liée à l’âge caractérisée par le dépôt de matériel pseudo-exfoliatif blanc sur l’iris, la surface du cristallin et l’angle. Les zonules s’affaiblissent progressivement, ce qui en fait le principal facteur de risque de luxation intra-sacculaire de l’IOL après une chirurgie de la cataracte, représentant environ 40 % des luxations intra-sacculaires. Elle est souvent associée à une mauvaise dilatation pupillaire et à un glaucome.
Le diagnostic de luxation de l’IOL repose sur l’examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire. Les 4 éléments suivants sont vérifiés :
Position de la partie optique et des haptiques de l’IOL
État de la zonule de Zinn
État du sac capsulaire
Présence de tremblement (oscillation) de l’IOL
Pour différencier luxation et chute, et pour la planification chirurgicale, l’évaluation en décubitus dorsal sous microscope opératoire est essentielle. Souvent, l’IOL qui se trouvait dans la zone pupillaire en position assise s’incline et s’enfonce vers l’arrière en décubitus dorsal.
Même si l’IOL est visible à la lampe à fente, chez les patients présentant une liquéfaction vitréenne importante, l’IOL peut ne plus être visible sous microscope opératoire. L’examen du fond d’œil est essentiel ; une chute de l’IOL dans la cavité vitréenne entraîne une forte hypermétropisation.
Pour les IOL multifocales ou toriques, même un léger déplacement peut réduire considérablement les performances optiques, justifiant une intervention chirurgicale précoce.
Le diagnostic préopératoire doit déterminer s’il s’agit d’une luxation intrasacculaire ou extrasacculaire, comment soulever l’IOL au-dessus de l’iris, l’étendue de la vitrectomie, et les instruments nécessaires pour l’extraction et la fixation.
Subluxation du cristallin (œil non opéré) : Déplacement congénital ou traumatique du cristallin. Peut survenir bilatéralement dans le syndrome de Marfan ou l’homocystinurie. L’antécédent de chirurgie de la cataracte est le premier élément de différenciation.
Baisse d’acuité visuelle due à une cataracte secondaire : La position de l’IOL est généralement normale. Amélioration par capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG.
Baisse de fonction visuelle due à une opacité vitréenne : Absence d’anomalie de position du segment antérieur et de l’IOL ; confirmation de l’opacité vitréenne par examen du fond d’œil et échographie en mode B.
Mano et al. (2021) ont rapporté une mesure longitudinale de l’angle d’inclinaison de l’IOL par OCT à source balayée chez un patient en phase terminale de syndrome exfoliatif avec luxation de l’IOL et élévation de la pression intraoculaire, avec des angles de 6,6°, 7,9° et 8,7° à 1, 4 et 6 mois postopératoires respectivement4).
En cas de subluxation légère de l’IOL avec peu d’impact sur l’acuité visuelle et sans lésion des tissus environnants, la surveillance est une option. Les cas de pseudophacodonese sans luxation inférieure sont souvent asymptomatiques. La vision est corrigée par réfraction et un suivi strict est effectué.
Selon le degré de déplacement, un simple repositionnement peut suffire. La capture pupillaire, la capture capsulaire, la luxation antérieure d’une anse, ou l’asymétrie de fixation postopératoire précoce peuvent être corrigées par un crochet ou une spatule via un port latéral.
Guidage vers la pupille : (1) Soulever avec un crochet via un port latéral limbique, (2) Pousser vers le haut avec une pince via la pars plana
IOL tombé : Soulever avec une pince de vitrectomie après vitrectomie totale. Il est également possible de le faire flotter jusqu’au plan irien avec du perfluorocarbone liquide (LPFC)
IOL en PMMA : Extraire par une incision d’environ 6,5 mm adaptée à la partie optique
IOL pliable : Couper ou plier en deux dans l’œil et extraire par une petite incision de 3 à 3,5 mm
Pour protéger l’endothélium cornéen, utiliser un dispositif viscoélastique oculaire (OVD) lors du déplacement et de l’extraction de l’IOL.
Une méta-analyse en réseau de 2018 a confirmé que les trois méthodes (fixation irienne, transsclérale et intrasclérale) présentent une efficacité équivalente (AAO PPP). 7) Il est recommandé de réduire la puissance de l’IOL fixé dans le sulcus ciliaire de 0,5 à 1,0 D par rapport à la valeur calculée pour la fixation capsulaire. 7) La fixation dans le sulcus ciliaire d’un IOL monofocal acrylique monobloc est contre-indiquée en raison des risques d’abrasion irienne, de dispersion pigmentaire et de décentration de l’IOL. 7)
Fixation intrasclérale (méthode de Yamane)
Principe : Créer un tunnel scléral avec une aiguille de calibre 30, passer l’haptique d’un IOL trois pièces à travers et former une bride par cautérisation. Pas de suture ni d’adhésif. 12)
Avantages : Résection conjonctivale minimale, peu invasive. Favorable à la réalisation concomitante d’une chirurgie du glaucome4).
IOL recommandé : Les IOL à haptiques en PVDF (comme CT Lucia 602) offrent une meilleure durabilité.
Principales complications : Augmentation de la pression intraoculaire, inclinaison de l’IOL, capture optique, hémorragie vitréenne, œdème maculaire cystoïde (CME), érosion conjonctivale de l’haptique, endophtalmie7)
Fixation transsclérale par suture
Principe : Fixer l’IOL dans le sulcus ciliaire avec des sutures. Réalisée par voie ab interno ou ab externo.
Fils de suture : 10-0 polypropylène (traditionnel), 9-0 polypropylène, CV-8 Gore-Tex (haute résistance à la traction).
Défi : Avec le 10-0 polypropylène, il existe un risque de rupture du fil en moyenne après 4 à 6,5 ans.
Principales complications : Luxation récurrente du LIO, inclinaison, hémorragie intraoculaire, décollement de rétine, exposition/érosion/rupture du nœud de suture7)
Lentille de chambre antérieure et fixation irienne
LCA : Type à boucle ouverte flexible. L’évaluation de la profondeur de la chambre antérieure et de l’angle est essentielle. Certains rapports recommandent d’éviter chez les moins de 50 ans.
Fixation par suture irienne : Lentille à clip irien ou suture de McCannel. Attention au risque de lésion endothéliale cornéenne.
Avec un LIO multi-pièces en matériau résistant à la pliure comme le polyfluorure de vinylidène (PVDF), il est possible de refixer le LIO luxé directement dans la cavité vitréenne à la sclère. Dans les cas de luxations récurrentes du LIO ou de mauvais état de l’iris ou de la sclère, un échange vers un LCA peut être envisagé en dernier recours2).
Mano et al. (2021) ont réalisé simultanément une fixation intrasclérale à bride (méthode de Yamane) et une trabéculectomie chez une femme de 88 ans atteinte de syndrome exfoliatif terminal (PIO 47 mmHg)4). L’extraction du LIO a été effectuée par une incision en L inféro-temporale (direction 8 heures), préservant la conjonctive supérieure pour la trabéculectomie. À 6 mois postopératoires, l’acuité visuelle corrigée est passée de 0,2 à 0,4 et la PIO à 8 mmHg, avec une évolution favorable.
QTout LIO luxé nécessite-t-il une chirurgie ?
A
En cas de subluxation légère sans impact significatif sur la vision et sans lésion des tissus environnants, une surveillance est possible. Corriger la vision par réfraction et surveiller régulièrement. Cependant, comme une progression est possible, consulter rapidement un ophtalmologiste en cas de changement des symptômes.
QUn IOL multifocal luxé peut-il être réutilisé ?
A
Si l’IOL n’est pas endommagé et que sa puissance est appropriée, une réutilisation (repositionnement) par fixation sclérale est possible. Eom et al. (2022) ont utilisé la technique du cable tie pour fixer un IOL multifocal à anse en C par quatre points de flange, restaurant une bonne acuité visuelle de loin et de près 5). C’est également plus avantageux financièrement qu’un échange d’IOL.
Le mécanisme de la luxation d’IOL repose sur l’affaiblissement et la rupture de la zonule de Zinn. La zonule est un ensemble de fibres qui suspendent le cristallin au corps ciliaire ; le tableau clinique varie selon l’étendue de la rupture.
Rupture partielle : selon l’étendue, il peut y avoir un mouvement du cristallin (IOL), un iridodonésis et une chambre antérieure peu profonde.
Rupture complète : l’IOL tombe dans la cavité vitréenne ou fait saillie dans la chambre antérieure.
Insuffisance zonulaire dans le syndrome d’exfoliation
Dans le syndrome d’exfoliation, des dépôts de matériel exfoliatif se forment sur l’iris, la surface du cristallin, l’angle et la surface du corps ciliaire. Ce matériel s’accumule directement sur la zonule, entraînant un affaiblissement progressif des fibres avec l’âge. Une mauvaise dilatation pupillaire est fréquente, ce qui augmente la difficulté de la chirurgie de la cataracte.
Luxation tardive par contraction capsulaire antérieure
Après une capsulotomie antérieure curviligne continue (CCC), les cellules épithéliales du cristallin au bord de la capsulotomie prolifèrent et se transforment en myofibroblastes. Si la force contractile centripète générée par ces cellules dépasse la force centrifuge de la zonule, une phimosis capsulaire (contraction de l’ouverture capsulaire) se produit. La prolifération des cellules épithéliales due à la cataracte secondaire augmente le poids de l’IOL et du sac capsulaire, ce qui accroît encore le stress sur la zonule. 8)9)
Chez les patients atteints de rétinite pigmentaire, la prévalence de la luxation d’IOL est rapportée entre 9 et 10 % 6). On suppose que des substances toxiques provenant de la rétine dégénérée endommagent directement la zonule. Un mécanisme proposé implique une rupture de la barrière hémato-oculaire, entraînant une augmentation des cytokines dans l’humeur aqueuse, ce qui favorise la prolifération des cellules épithéliales du cristallin et accélère la contraction capsulaire antérieure 6).
Il s’agit d’une maladie héréditaire du tissu conjonctif à transmission autosomique dominante due à une mutation du gène FBN1. Outre les atteintes squelettiques (grande taille, arachnodactylie, scoliose) et cardiovasculaires (anévrisme aortique, dissection), environ 60 % des cas présentent une ectopie du cristallin. La luxation est souvent vers le haut ou vers le haut et le côté temporal. Il existe également un risque élevé de cristallin sphérique, de myopie forte, de décollement de rétine et de glaucome.
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports de phase de recherche)
La fixation sclérale des IOL réduit la prédictibilité réfractive : seulement environ 50 % des patients atteignent ±0,5 D, contre 72 % pour la fixation dans le sac. La lentille à ajustement lumineux (Light Adjustable Lens, LAL) est une IOL dont la puissance peut être ajustée après l’opération par exposition aux ultraviolets.
Ma et al. (2023) ont réalisé une fixation sclérale intra-haptique (ISHF) par trocart d’une LAL chez une femme de 53 ans présentant une subluxation bilatérale du cristallin1). Après l’opération, la puissance a été ajustée pour obtenir une micro-monovision, et une acuité visuelle non corrigée de 20/20 a été atteinte dans les deux yeux. L’application de la LAL à la fixation sclérale est une approche qui pourrait surmonter la principale faiblesse de l’ISHF : l’erreur de prédiction réfractive.
Simplification de la technique par la variante basée sur le trocart
Bever et al. (2021) ont rapporté une variante consistant à laisser intentionnellement tomber l’IOL sur la rétine et à saisir directement l’extrémité de l’haptique avec une pince de calibre 27 pour la faire sortir de la sclère3). Cette technique élimine le besoin de manipulation au niveau du plan irien et est sûre et efficace pour les chirurgiens expérimentés en vitréorétinienne. Dans 4 yeux, la stabilité du cristallin et un bon centrage ont été obtenus dans tous les cas.
Refixation d’une IOL multifocale par la méthode du cable tie
Eom et al. (2022) ont rapporté une fixation sclérale intra-haptique à 4 points par flanque d’une IOL multifocale subluxée à haptiques en C-loop et double C-loop, en utilisant la méthode du cable tie avec du polypropylène 6-0 5). En formant une boucle de suture en forme de cable tie, la fixation est assurée à la jonction optique-haptique. Dans les deux cas, un bon centrage de l’IOL et une bonne acuité visuelle de loin et de près ont été obtenus.
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