El desplazamiento del lente intraocular (LIO) es un término general para las condiciones en las que el LIO insertado durante la cirugía de cataratas se desplaza de su posición normal de fijación dentro del ojo. La incidencia acumulada de desplazamiento tardío dentro del saco capsular se reporta entre 0.5-3%, ocurriendo con mayor frecuencia 6-12 años después de la cirugía de cataratas 11).
El desplazamiento del LIO se clasifica en los siguientes tres tipos:
Descentración/inclinación: La óptica se desplaza del eje visual debido a una fijación deficiente como inserción asimétrica, sin progresión a caída.
Desplazamiento (subluxación): El LIO se desplaza mientras aún está unido a parte de las zónulas o cápsula del cristalino, con movimiento del LIO y riesgo de caída.
Caída: El LIO se desprende completamente de las zónulas o la cápsula y cae sobre la retina.
La luxación se clasifica además en luxación intracapsular (el LIO se luxa mientras aún está envuelto en el saco capsular) y luxación extracapsular (el LIO se luxa después de salir del saco). La luxación intracapsular ocurre cuando la rotura de la zónula progresa y el LIO se hunde posteriormente, y la degeneración zonular debida al síndrome de exfoliación representa aproximadamente el 40% de los casos.
Según el momento de aparición, la luxación que ocurre dentro de los 3 meses posteriores a la inserción del LIO se denomina luxación temprana, y la que ocurre después de 3 meses se denomina luxación tardía. La luxación temprana es causada por una fijación deficiente del LIO durante la cirugía o ruptura del saco capsular o las zónulas. La luxación tardía se debe principalmente a insuficiencia zonular progresiva y contracción de la cápsula anterior.
Según las estadísticas del Hospital Fujigaoka de la Universidad Showa, la incidencia de luxación del cristalino fue de 16 de 1639 ojos (aproximadamente 1.0%), y los factores asociados fueron: después de iridotomía con láser 50.0%, antecedentes de contusión ocular 25.0%, síndrome de exfoliación (XFS) 18.8% y síndrome de Marfan 12.5%.
Q¿Cuánto tiempo después de la cirugía de cataratas ocurre la luxación del LIO?
A
La luxación temprana dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía a menudo resulta de factores de manipulación quirúrgica. Por otro lado, la luxación tardía puede desarrollarse varios años a más de una década después de la cirugía debido a insuficiencia zonular progresiva. Se requiere un seguimiento a largo plazo cuando existen factores subyacentes como el síndrome de exfoliación o la retinitis pigmentosa.
Imágenes de lámpara de hendidura, gonioscopia y OCT de segmento anterior que muestran el complejo de lente intraocular desplazado anteriormente en la luxación del LIO
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
El examen con lámpara de hendidura muestra edema corneal y cámara anterior poco profunda; la gonioscopia revela estructuras angulares oscurecidas. La OCT de segmento anterior demuestra el desplazamiento anterior del complejo del LIO y la indentación del iris, indicando hallazgos clínicos de luxación del LIO.
Disminución de la agudeza visual: Causada por error refractivo debido al desplazamiento/inclinación del LIO, o porque la parte óptica se sale del área pupilar.
Diplopía monocular: Ocurre cuando el borde del LIO queda expuesto en el área pupilar.
Deslumbramiento y halos: Fenómenos fotóticos incómodos causados por el borde del LIO.
Oscilopsia: Debido al bamboleo del LIO, la apariencia cambia con los cambios de posición corporal.
Dolor ocular y cefalea: Ocurren con el cierre angular intermitente o la inflamación.
En casos leves, se observa desplazamiento del LIO dentro del área pupilar. En casos graves, el LIO se observa fuera del área pupilar. No es infrecuente que la posición cambie con los cambios posturales.
La oscilación del LIO se puede observar con movimientos oculares o parpadeo bajo condiciones no midriáticas, lo que es útil para diagnosticar luxación leve. Incluso si las zónulas inferiores están rotas, si las superiores están adheridas, el LIO puede parecer en posición normal en el examen con lámpara de hendidura en posición sentada. En decúbito supino, el LIO se inclina y se hunde posteriormente, por lo que se debe confirmar la posición supina bajo el microscopio quirúrgico antes de la cirugía.
En casos con licuefacción vítrea significativa o en ojos afáquicos, el LIO puede caer a la cavidad vítrea, presentando hallazgos similares a la afaquia (hipermetropía alta).
Cuando el LIO se luxa hacia la cámara anterior, pueden ocurrir las siguientes complicaciones graves:
Daño endotelial corneal: El LIO contacta la córnea, causando queratopatía bullosa6)
Glaucoma por bloqueo pupilar: El LIO ocluye la pupila, causando un aumento rápido de la presión intraocular6)
Uveítis e hifema: Inflamación por irritación del iris
Sim et al. (2022) reportaron un caso de luxación anterior secuencial del LIO en ambos ojos de una mujer de 64 años con retinitis pigmentosa6). El ojo derecho desarrolló queratopatía bullosa por daño endotelial corneal, y el ojo izquierdo desarrolló glaucoma por bloqueo pupilar (PIO 50 mmHg); ambos requirieron explantación del LIO.
La luxación del LIO ocurre debido a la falla de la función de soporte del saco capsular y las zónulas. Los factores de riesgo son diversos.
Factores Oculares
Síndrome de pseudoexfoliación (PXF): El factor más frecuente. Las zónulas se debilitan progresivamente. Representa aproximadamente el 40% de las luxaciones dentro del saco.
Antecedentes de vitrectomía: Daño zonular durante la vitrectomía periférica o pérdida del soporte vítreo.
Miopía alta: Puede asociarse con debilidad zonular. La licuefacción vítrea también contribuye.
Inflamación intraocular crónica: En afecciones como la uveítis, se debe tener cuidado con la debilidad zonular y la luxación tardía dentro del saco. 8)
Factores sistémicos y externos
Traumatismo: El traumatismo contuso causa deformación del globo ocular y rotura de las zónulas. Es la causa más común de luxación del cristalino cuando la causa es clara.
Síndrome de Marfan: Enfermedad del tejido conectivo causada por mutaciones en el gen FBN1. Alrededor del 60% de los casos presentan subluxación del cristalino, a menudo hacia arriba.
Dermatitis atópica: El frotamiento repetido de los ojos daña las zónulas.
Homocistinuria: Trastorno congénito del metabolismo de los aminoácidos. Causa subluxación bilateral del cristalino (a menudo hacia abajo).
La debilidad zonular es problemática en condiciones como el síndrome de exfoliación, antecedentes de vitrectomía y miopía alta, aumentando el riesgo de complicaciones durante la cirugía de cataratas y la luxación tardía del LIO. 7, 8, 9)
El mecanismo principal de la luxación tardía es la contracción de la cápsula anterior (fimosis capsular). Después de la capsulorrexis curvilínea continua (CCC), las células epiteliales del cristalino en el borde de la capsulotomía proliferan y se transforman en miofibroblastos. Cuando esta fuerza contráctil supera la fuerza centrífuga de las zónulas, la contracción de la abertura de la capsulotomía progresa. La frecuencia y gravedad del síndrome de contracción capsular anterior varían según el tipo de LIO y el antecedente ocular. 10) Los factores de riesgo de contracción capsular anterior incluyen CCC de diámetro pequeño, debilidad zonular, síndrome de exfoliación, retinitis pigmentosa, inflamación intraocular crónica y miopía alta. El impacto de la capsulotomía posterior con láser Nd:YAG para la opacificación capsular posterior también puede desencadenar la subluxación.
Q¿Qué es el síndrome de exfoliación? ¿Cómo se relaciona con la luxación del LIO?
A
El síndrome de exfoliación (síndrome de pseudoexfoliación; PXF) es una enfermedad relacionada con la edad en la que se deposita material exfoliativo blanco en el iris, la superficie del cristalino y el ángulo. Las zónulas se debilitan progresivamente, lo que lo convierte en el factor de riesgo más importante para la luxación intra capsular del LIO después de la cirugía de cataratas, representando aproximadamente el 40% de las luxaciones intra capsulares. A menudo se acompaña de mala dilatación pupilar y glaucoma.
El diagnóstico de luxación del LIO se basa en la microscopía con lámpara de hendidura bajo midriasis. Se evalúan los siguientes cuatro puntos:
Posición de la óptica y los hápticos del LIO
Estado de las zónulas
Estado del saco capsular
Presencia de oscilación (temblor) del LIO
Para el diagnóstico diferencial entre luxación y caída, y para la planificación quirúrgica, es esencial la evaluación en decúbito supino bajo microscopio quirúrgico. Un LIO que se encuentra en el área pupilar en posición sentada a menudo se inclina y se hunde posteriormente en posición supina.
Incluso si se puede confirmar el LIO con una lámpara de hendidura, en casos con licuefacción vítrea significativa, el LIO puede no ser visible directamente bajo el microscopio quirúrgico. El examen de fondo de ojo es esencial, y si el LIO cae a la cavidad vítrea, mostrará un fuerte desplazamiento hipermétrope.
Para los LIO multifocales y tóricos, incluso un desplazamiento muy leve puede degradar significativamente el rendimiento óptico, por lo que se debe considerar una intervención quirúrgica temprana.
El diagnóstico preoperatorio requiere determinar si la luxación es intracapsular o extracapsular, cómo levantar el LIO sobre el iris, la extensión de la vitrectomía y los instrumentos necesarios para la extracción y fijación.
Subluxación del cristalino (ojo no operado): Desplazamiento congénito o traumático del cristalino. Puede ocurrir bilateralmente en el síndrome de Marfan o la homocistinuria. El antecedente de cirugía de cataratas es el primer paso en la diferenciación.
Pérdida visual por opacificación de la cápsula posterior: La posición del LIO suele ser normal. Mejora con capsulotomía posterior con láser Nd:YAG.
Deterioro visual por opacidad vítrea: Sin anomalías en el segmento anterior ni en la posición del LIO; la opacidad vítrea se confirma mediante examen de fondo de ojo y ecografía modo B.
Mano y cols. (2021) reportaron un caso de luxación de LIO y presión intraocular elevada en etapa terminal del síndrome de exfoliación, midiendo el ángulo de inclinación del LIO a lo largo del tiempo mediante OCT de fuente de barrido, que fue de 6.6°, 7.9° y 8.7° a los 1, 4 y 6 meses postoperatorios, respectivamente 4).
Si la subluxación del LIO es leve, tiene poco efecto sobre la visión y no causa daño a los tejidos circundantes, la observación es una opción. Los casos con pseudofacodonesis pero sin luxación inferior a menudo permanecen asintomáticos. Se realiza corrección visual con métodos refractivos y monitorización estrecha.
Dependiendo del grado de desplazamiento, a veces solo es necesario el reposicionamiento. El atrapamiento pupilar, el atrapamiento capsular, la luxación del asa a la cámara anterior y la fijación asimétrica postoperatoria temprana se pueden reposicionar con un gancho o espátula a través de un puerto lateral.
Maniobras hacia la pupila: (1) Levantar con un gancho desde un puerto lateral limbal, (2) Empujar hacia arriba con un pick desde la pars plana
LIO caído: Recoger con pinzas de vitrectomía tras vitrectomía total. También se puede flotar hasta el plano del iris con perfluorocarbono líquido (LPFC).
LIO de PMMA: Extraer a través de una incisión de aproximadamente 6.5 mm acorde al tamaño del óptico.
LIO plegable: Cortar por la mitad o plegar dentro del ojo, luego extraer a través de una pequeña incisión de 3–3.5 mm.
Para proteger el endotelio corneal, use un dispositivo viscoso quirúrgico oftálmico (OVD) durante la manipulación y extracción del LIO.
Un metaanálisis en red de 2018 confirmó que la fijación al iris, la fijación transescleral y la fijación intraescleral muestran una eficacia equivalente (AAO PPP). 7) Se recomienda reducir la potencia del LIO para la fijación en el surco ciliar en 0.5–1.0 D respecto al valor calculado para bolsa capsular. 7) Nótese que la fijación en el surco ciliar de un LIO acrílico monobloque está contraindicada debido al riesgo de roce del iris, dispersión de pigmento y descentración del LIO. 7)
Fijación intraescleral (técnica de Yamane)
Principio: Crear un túnel escleral con una aguja de calibre 30, pasar el háptico de un LIO de tres piezas a través de él y formar un flange mediante cauterización. Sin suturas ni adhesivos. 12)
Ventajas: Mínima disección conjuntival, menos invasivo. Favorable para cirugía combinada de glaucoma. 4)
LIO recomendado: Los LIO con hápticos de PVDF (p. ej., CT Lucia 602) ofrecen una durabilidad superior.
Principales complicaciones: Elevación de la presión intraocular, inclinación del LIO, captura del óptico, hemorragia vítrea, edema macular quístico (CME), erosión conjuntival del háptico, endoftalmitis. 7)
Fijación transescleral con sutura
Principio: Fijar el LIO al surco ciliar con suturas. Se realiza mediante abordaje ab interno o ab externo.
Suturas: polipropileno 10-0 (convencional), polipropileno 9-0, Gore-Tex CV-8 (alta resistencia a la tracción).
Desafío: Con polipropileno 10-0, existe riesgo de rotura de la sutura en un promedio de 4 a 6.5 años.
Complicaciones principales: reluxación del LIO, inclinación, hemorragia intraocular, desprendimiento de retina, exposición/erosión/rotura del nudo de sutura7)
Lente de cámara anterior / Fijación iridiana
LIO de CA: Tipo de asa abierta flexible. Es esencial evaluar la profundidad de la cámara anterior y el ángulo. Algunos informes recomiendan evitarlo en pacientes menores de 50 años.
Fijación con sutura iridiana: Lente con clip iridiano o técnica de sutura de McCannel. Tenga en cuenta el riesgo de daño endotelial corneal.
Si se utiliza un LIO multipieza de un material menos quebradizo como el fluoruro de polivinilideno (PVDF), es posible refijar el LIO luxado directamente dentro de la cavidad vítrea a la esclerótica. En casos de reluxación repetida del LIO o mal estado del iris/esclerótica, finalmente se puede optar por el intercambio a un LIO de CA2).
Mano y cols. (2021) realizaron simultáneamente la técnica de Yamane (fijación intraescleral con flange) y trabeculectomía en una mujer de 88 años con síndrome de exfoliación terminal (PIO 47 mmHg)4). La extracción del LIO se realizó a través de una incisión en L inferotemporal (a las 8 en punto), preservando la conjuntiva superior para la trabeculectomía. A los 6 meses postoperatorios, la agudeza visual corregida mejoró de 0.2 a 0.4 y la PIO fue de 8 mmHg, indicando una evolución favorable.
Q¿Todo LIO luxado requiere cirugía?
A
La subluxación leve sin impacto visual significativo ni daño a los tejidos circundantes puede ser observada. Corrija la visión con refracción y monitorice regularmente. Sin embargo, debido a la posibilidad de progresión, los pacientes deben consultar a un oftalmólogo de inmediato si los síntomas cambian.
Q¿Se puede reutilizar un LIO multifocal luxado?
A
Si el LIO no está dañado y la potencia es adecuada, es posible la reutilización (reposicionamiento) mediante fijación escleral. Eom et al. (2022) utilizaron el método de brida para fijar un LIO multifocal de háptico en asa C con fijación de brida de cuatro puntos y restauraron una buena agudeza visual de lejos y de cerca 5). También es más rentable que el intercambio del LIO.
El mecanismo de luxación del LIO se basa en el debilitamiento o la rotura de las zónulas de Zinn. Las zónulas son fibras que suspenden el saco capsular del cristalino desde el cuerpo ciliar, y la presentación clínica varía según la extensión de la rotura.
Rotura parcial: Según la extensión de la rotura, se produce inestabilidad del cristalino (LIO), iridodonesis y cámara anterior poco profunda.
Rotura circunferencial completa: El LIO cae a la cavidad vítrea o se luxa hacia la cámara anterior.
Insuficiencia zonular en el síndrome de pseudoexfoliación
En el síndrome de pseudoexfoliación, se deposita material exfoliativo en el iris, la superficie del cristalino, el ángulo y la superficie del cuerpo ciliar. Este material se acumula directamente en las zónulas, lo que provoca un debilitamiento progresivo de las fibras con la edad. A menudo se acompaña de mala dilatación pupilar, lo que aumenta la dificultad de la cirugía de cataratas.
Luxación tardía debida a contracción de la cápsula anterior
Después de la capsulorrexis curvilínea continua (CCC), las células epiteliales del cristalino en el borde de la capsulotomía proliferan y se transdiferencian en miofibroblastos. Cuando la fuerza contráctil centrípeta generada por estas células supera la fuerza centrífuga de las zónulas, se produce fimosis capsular (contracción de la abertura de la capsulotomía). La proliferación de células epiteliales debida a la opacificación de la cápsula posterior aumenta el peso del LIO y del saco capsular, lo que aumenta aún más el estrés sobre las zónulas. 8)9)
En pacientes con retinitis pigmentosa, la prevalencia de luxación del LIO se reporta entre el 9 y el 10% 6). Se presume un daño directo a las zónulas por sustancias tóxicas de la retina degenerada. También se ha propuesto un mecanismo en el que la ruptura de la barrera hematoocular aumenta las citocinas en el humor acuoso, promoviendo la proliferación de células epiteliales del cristalino y acelerando la contracción de la cápsula anterior 6).
El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario del tejido conectivo autosómico dominante causado por mutaciones en el gen FBN1. Además de las manifestaciones esqueléticas (estatura alta, aracnodactilia, escoliosis) y cardiovasculares (aneurisma aórtico, disección), aproximadamente el 60% de los casos presentan ectopia lentis. La luxación suele ser hacia arriba o hacia arriba-temporal. También existe un alto riesgo de esferofaquia, miopía alta, desprendimiento de retina y glaucoma.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Los LIO fijados a la esclera tienen una predecibilidad refractiva reducida, con solo aproximadamente el 50% de los pacientes dentro de ±0.5 D en comparación con el 72% para la fijación en el saco capsular. El lente ajustable con luz (Light Adjustable Lens; LAL) es un LIO cuya potencia puede ajustarse postoperatoriamente mediante exposición a luz ultravioleta.
Ma y cols. (2023) realizaron una fijación escleral intraháptica (ISHF) basada en trócar de un LAL en una mujer de 53 años con subluxación bilateral del cristalino1). El ajuste de potencia postoperatorio se realizó con el objetivo de micro-monovisión, logrando una agudeza visual no corregida de 20/20 en ambos ojos. La aplicación del LAL a la fijación escleral es un enfoque que puede superar el error de predicción refractiva, la mayor debilidad de la ISHF.
Simplificación de la técnica mediante modificación basada en trócar
Bever y cols. (2021) reportaron una modificación en la que el LIO se deja caer intencionalmente sobre la retina y la punta del háptico se agarra directamente con una pinza de 27 gauge y se extrae a través de la esclera 3). Esta técnica elimina la necesidad de manipulación en el plano del iris y es segura y eficiente para cirujanos experimentados en cirugía vitreorretiniana. En cuatro ojos, todos lograron estabilidad del lente y buen centrado.
Refijación de LIO multifocales mediante la técnica de brida de cable
Eom y cols. (2022) reportaron la fijación escleral intrascleral de cuatro puntos con flange de LIO multifocales subluxados con hápticos de asa en C y doble asa en C utilizando la técnica de brida de cable con polipropileno 6-0 5). Al formar un lazo de la sutura en forma de brida de cable, se logra una fijación segura en la unión óptica-háptico. Ambos casos lograron un buen centrado del LIO y agudeza visual de lejos y de cerca.
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